CC BY
164
Пробл туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 3-4.
9. Шилова М.В. Туберкулез у подростков в России / М.В. Шилова, Л.В. Лебедева // Рос. педиатрич. журн. - 2010. -№ 3. - С. 4-10.
10. Amat-Roze J.M. Les cossets humans et lair environment
face aux risqua climatiques J.M. Amat-Roze // Med. et malad. infec. - 1999. - № 5. - P. 277-284.
11. Schlüter P.J. Weather temperatures and sudden infant death syndrome / P.J. Schluter // J. Epidemiology and Community Health. - 1998. - № 1. - P. 27-33.
© ПЛЕХАНОВА М.А., МОРДЫК А.В., ПАЦУЛА Ю.И. УДК 616-002.5-022-053.2-078:615.37
ГАММА-ИНТЕРФЕРОН В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
М.А. Плеханова, А.В. Мордык, Ю.И. Пацула Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И . Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н., проф. А. В. Лысов, Городская детская клиническая больница № 2 им. В.П. Бисяриной, Омск, гл. врач - С.В. Быструшкин.
Резюме. С целью определения уровня ИФН-у спонтанного и индуцированного проведено настоящее исследование для диагностики туберкулезной инфекции у 116 детей, больных туберкулезом, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) и не инфицированных. Определение уровня ИФН-у имеет диагностическое значение только при стимуляции туберкулином для оценки активности специфического процесса, а определение уровня пролиферации лимфоцитов туберкулином позволяет оценить уровень напряженности специфического клеточного иммунного ответа, что дает возможность специфические иммунологические тесты использовать как дополнительные в ранней диагностике туберкулезной инфекции у детей.
Ключевые слова: туберкулезная инфекция, специфические иммунологические тесты, дети.
Применение в диагностике туберкулеза у детей современных иммунологических тестов в комплексе с уже имеющимися методами позволяет адекватно оценить активность туберкулезной инфекции [1, 2, 7]. Согласно современным данным, одним из маркеров функционального состояния иммунокомпетентных клеток является цитокиновый спектр [5, 6, 7]. Среди Т-цитокинов важное значение имеет гамма-интерферон (ИФН-у), стимулирующий макрофаги, а также способствующий презентации антигена, что ведет к накоплению СD4+-Т-лимфоцитов и/ или цитотоксических Т-лимфоцитов [5]. Данные о высоком содержании ИФН-у-продуцирующих лимфоцитов у больных активным туберкулезом позволяют считать, что количество ИФН-у-продуцирующих клеток может являться мерой микобактериальной нагрузки и использоваться для диагностики туберкулеза.
С целью определения уровня ИФН-у спонтанного и индуцированного проведено настоящее исследование для диагностики туберкулезной инфекции у детей.
Материалы и методы Исследование проводилось на базе иммунологической лаборатории МУЗ «Городская детская клиническая боль-
Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: [email protected].
Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: [email protected].
Пацула Юрий Иванович - врач иммунологической лаборатории, Городская детская клиническая больница № 2 им. В.П. Бисяриной; e-mail: [email protected].
ница № 2 им. В.П. Бисяриной», противотуберкулезного диспансера (БУЗ ОО «КПТД № 4») и специализированной детской туберкулезной клинической больнице (БУЗ ОО «СДТКБ»). Обследовано 116 детей в возрасте 0-17 лет (средний возраст 8,8±0,5 лет). Было сформировано 4 группы сравнения. В 1-ю группу вошло 34 ребенка (29,3%), поступивших в специализированную детскую туберкулезную клиническую больницу города Омска при установлении диагноза туберкулеза органов дыхания. Во 2-ю группу вошло 19 детей (16,4%) в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, в 3-ю - инфицированные микобактериями туберкулеза (МБТ) более 1 года - 55 детей (47,4%). В 4-ю группу включили не вакцинированных БЦЖ - 8 детей (6,9%).
Специфический иммунный ответ оценивали модифицированной реакцией бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином с использованием микрокультур цельной крови без выделения лимфоцитов [3]. У всех детей проводили оценку спонтанного уровня ИФН-у в контроле и уровня ИФН-у после стимуляции лимфоцитов туберкулином [4].
Для анализа и оценки полученных данных были использованы методы описательной статистики. Проводили расчет среднего значения и стандартную ошибку среднего, дисперсионный анализ. Достоверность различий между группами определяли с помощью критерия Стьюдента и непараметрическими методами. Различия считали досто-
34
Сибирское медицинское обозрение, 2011, 6
верными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostat и Statistica v. 6 для персональных ЭВМ.
Результаты и обсуждение Среди детей 1-й группы, с впервые выявленным туберкулезом, в половине случаев регистрировали первичные формы туберкулеза: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) у 12 детей (35,3%) и первичный туберкулезный комплекс (ПТК) у 5 детей (14,7%); у остальных детей - вторичные формы: инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) у 15 детей (44,1%) и туберкулезный плеврит у 2 детей (5,9%). Несмотря на впервые выявленный специфический процесс, в 6 случаях (17,6%) ИТЛ был выявлен в фазе уплотнения (формирования туберкулемы), в 1 случае (2,9%) плеврит в фазе осумкования, ТВЛУ и ПТК в 6 случаях (17,6%) в фазе неполной кальцинации и в 4 случаях (11,8%) выявили туберкулез в фазе распада и с бактериовыделе-нием, что свидетельствовало о поздней диагностике туберкулеза у каждого второго ребенка. Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции остается проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По результатам туберкулино-диагностики у детей с впервые выявленным туберкулезом средний размер инфильтрата составил 13,5±0,7 мм. Гипе-рергическую реакцию на туберкулин отметили в 7 случаях (20,6%), выраженную нормергическую реакцию в 6 случаях (17,6%). В одном случае (2,9%) регистрировали сомнительную реакцию на туберкулин, при этом специфический процесс у ребенка был с распадом и с бактериовыделением. По результатам оценки специфического иммунного ответа средний уровень пролиферации лимфоцитов на туберкулин у всех детей 1-й группы составил 1269,6±145,1 имп/мин (доверительный интервал 974,5-1564,8 имп/мин), по уровню индекса стимуляции 9,4±1,1 (доверительный интервал 7,2-11,7). При оценке специфического иммунного ответа в мРБТЛ, в зависимости от генеза заболевания, достоверных различий не установили, так при первичных процессах среднее значение уровня пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином было 1243,1±234,9 имп/мин, при вторичных - 1293,2±183,8 имп/мин (р = 0,866); показатель индекса стимуляции при первичных формах туберкулеза был 8,9±1,6, при вторичных - 9,9±1,6 (р = 0,677). Учитывая, что у части детей туберкулез был установлен поздно, при формировании остаточных изменений, не исключали и возможность снижения активности, поэтому провели оценку специфического иммунного ответа в зависимости от фазы туберкулезного процесса, так у детей с впервые выявленным туберкулезом в фазе уплотнения, в фазе неполной кальцинации, на этапе формирования туберкулемы и осумкования плеврита средний уровень показателя мР-БТЛ с ППД-Л был 1510,5±135,3 имп/мин, при выявлении в фазе инфильтрации и распада уровень пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином был даже ниже, что свидетельствовало об угнетении иммунного ответа, но достоверно не различался и составил 1079,5±174,5 имп/
мин (р = 0,143); по индексу стимуляции показатели также не имели различий (10,7±2,0; 8,4±1,3, соответственно; р = 0,319). Результаты туберкулинодиагностики при выявлении туберкулеза не зависимо от фазы процесса (14,3±0,7 мм; 12,8±1,1 мм, р = 0,265), свидетельствовали о сохранении активности, что подтверждали и результаты специфических иммунных тестов.
С целью уточнения активности специфического процесса оценили и уровень ИФН-у, показатель спонтанного уровня ИФН-у, как показывают исследования, не имеет диагностического значения, в данном случае у всех детей с впервые выявленным туберкулезом средний уровень показателя составил 65,25±13,0 пг/мл (доверительный интервал 38,8-97,7 пг/мл). При стимуляции туберкулином средний уровень ИФН-у составил 731,1±251,4 пг/мл (доверительный интервал 219,6-1242,5 пг/мл), по индексу стимуляции средний уровень показателя был 14,7±3,0 (доверительный интервал 8,6-20,8), что соответствовало уровню активного специфического процесса. Дополнительно проанализировали уровень ИФН-у у детей с впервые выявленным туберкулезом в разные фазы специфического процесса, достоверных различий выявлено не было (р = 0,527). Так, в фазе инфильтрации, при распаде средний уровень показателя при стимуляции туберкулином составил 960±445,4 пг/мл (доверительный интервал 24,1-1895,8 пг/мл), по индексу стимуляции 13,0±2,7 (доверительный интервал 7,4-18,6); в фазе уплотнения, неполной кальцинации, в стадии формирования туберкулемы и осумкования плеврита
- 441,1±61,1 пг/мл (доверительный интервал 310,2-572,1 пг/мл) и 16,9±6,0 (доверительный интервал 4,1-29,8), соответственно. В зависимости от генеза туберкулеза, также не выявили достоверных различий (р = 0,585). Так, при первичных формах туберкулеза средний уровень ИФН-у с ППД-Л составил 1070,4±526,9 пг/мл (доверительный интервал 0-9484,7 пг/мл), по индексу стимуляции 13,0±3,2 (доверительный интервал 6,2-19,7); при вторичных формах
- 429,4±50,4 пг/мл (доверительный интервал 323-535,9 пг/ мл) и 16,3±5,0 (доверительный интервал 5,8-26,9), соответственно.
Анализируя результаты специфического иммунологического обследования у детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, во 2-й группе установили высокий уровень клеточного иммунного ответа при отсутствии активности специфического процесса, средний уровень пролиферации лимфоцитов на туберкулин был 1272,2±180,5 имп/мин (доверительный интервал 892,91651,5 имп/мин), по индексу стимуляции 8,0±0,8 (доверительный интервал 6,2-9,7). При этом показатели не имели достоверных различий с аналогичными показателями в 1-й группе (р = 0,991; р = 0,376, соответственно). Уровень ИФН-у без стимуляции во 2-й группе был 187,3±110,8 пг/ мл и достоверно не различался с результатами 1-й группы, р = 0,152. При стимуляции туберкулином средний уровень ИФН-у у пациентов 2-й группы был 372,6±107,5 пг/
мл (достоверный интервал 146,8-598,4 пг/мл), по индексу стимуляции 3,5±0,5 (доверительный интервал 2,4-4,5) и достоверно различался по индексу стимуляции ИФН-у с ППД-Л детей с впервые выявленным туберкулезом (р = 0,007).
Сравнивая показатели специфического иммунного ответа с показателями детей, инфицированных МБТ более одного года (3-я группа), были установлены достоверные различия, так средний уровень пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином был 930,7±79,1 имп/ мин (с 1-й группой р = 0,028; с 2-й группой р = 0,049), по индексу стимуляции мРБТЛ с ППД-Л 6,1±0,4 (с 1-й группой р = 0,002; с 2-й группой р = 0,037). По уровню ИФН-у с ППД-Л отметили достоверные различия только с 1-й группой, так средний уровень ИФН-у с ППД-Л у детей, инфицированных МБТ более 1 года, был 260,4±23,6 пг/мл (с 1-й группой р = 0,02; с 2-й группой р = 0,135), по индексу стимуляции - 3,2±0,2 (с 1-й группой р = 0,000; с 2-й группой р = 0,66), что свидетельствовало о снижении активации клеточного иммунного ответа и отсутствия активности специфического ответа у ранее инфицированных МБТ. Показатель уровня ИФН-у без стимуляции достоверно не различался в группах сравнения, так средний уровень ИФН-у в 3-й группе был 85±5,8 пг/мл (с 1-й группой -р = 0,12; с 2-й группой - р = 0,12).
По результатам специфического иммунологического исследования у детей, не вакцинированных БЦЖ и не инфицированных МБТ (4-я группа сравнения) установили наиболее низкие показатели. В мРБТЛ с ППД-Л не выражена пролиферация лимфоцитов на туберкулин, средний уровень показателя составил 229,3±45,7 имп/мин, индекс стимуляции был на уровне 1,4±0,1, что подтверждало отсутствие стимуляции специфическим митогеном и был достоверно ниже, чем в группах сравнения (с 1-й группой р = 0,001; с 2-й группой р = 0,000; с 3-й группой р = 0,000). При оценке ИФН-у установили одинаковый уровень показателя при стимуляции и без стимуляции туберкулином, что также подтверждало отсутствие туберкулезной инфекции, при этом уровень ИФН-у с ППД-Л был достоверно ниже, чем во всех группах сравнения, так ИФН-у спонтанный составил 87,8±23,3 пг/мл, с туберкулином - 79,9±10,7 пг/ мл, индекс стимуляции ИФН-у с ППД-Л - 1,15±0,1 (доверительный интервал 0,8-1,5) (с 1-й группой р = 0,036; с 2-й группой р = 0,007; с 3-й группой р = 0,002).
Заключение
Определение уровня ИФН-у имеет диагностическое значение только при стимуляции туберкулином для оценки активности специфического процесса, при этом определение уровня пролиферации лимфоцитов туберкулином позволяет оценить уровень напряженности специфического клеточного иммунного ответа, что дает возможность данные специфические иммунологические тесты использовать как дополнительные в ранней диагностике туберкулезной инфекции.
INTERFERON-GAMMA IN DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN
М. A. Plehanova, А. V. Mordyk, U.I. Pacula Omsk state medical academy, the rector, The Omsk City children's hospital № 2 of V.P. Bisjarinoj
Abstract. We studied 116 children with tuberculosis disease, infected and not infected by mycobacterium tuberculosis by detecting spontaneous and inductive INF-y level. Level of the INF-y is diagnostically significant for specific process only after tuberculin stimulation. The rate of lymphocytes proliferation after tuberculin estimates the intensity of specific cell immune response. The specific immunological tests may be used as additional tests in early tuberculosis infection diagnostics in children
Key words: tuberculosis infection, specific immunological tests, children.
Литература
1. Ефремова С. Н. Оценка уровня специфической сенсибилизации организма ребенка и других показателей иммунитета у детей в период лечения туберкулеза вну-тригрудных лимфатических узлов / С.Н. Ефремова, И.Ф. Довгалюк, И.Я. Сахарова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 12. - С. 22-26.
2. Ефремова С.Н. Показатели иммунного статуса при оценке активности специфического процесса у инфицированных микобактериями туберкулеза детей и больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов / С.Н. Ефремова, И.Ф. Довгалюк, И.Я. Сахарова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 48-51.
3. Патент № 2315315 Рос. Федерация. Способ ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей / Л.И. Ве-ремеевич, А.В. Лысов, Ю.И. Пацула, М.А. Плеханова, Н.В. Соботюк. - № 2005110511/15. -Опубл. - 20.01.2008.-Бюл. 2. - 3 с.
4. Приоритетная справка № 2011 110 673 от 21.03.11 г. Способ оценки активности туберкулеза у детей и подростков / А.В. Мордык, М.А. Плеханова, Ю.И. Пацула.
5. Тюлькова Т.Е. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции / Т.Е. Тюлькова [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 11. - С. 48-55.
6. Тюлькова Т.Е. Изменения иммунной системы детей старшей возрастной группы при первичных и вторичных формах туберкулезной инфекции / Т.Е. Тюлькова [и др.] // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 51-55.
7. Хасанова Р.Р. Роль цитокинов в модуляции субпопу-ляционного состава лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких / Р.Р. Хасанова [и др.] // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 3. - С. 31-35.
