CC BY
156
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Функциональные аспекты
при восстановлении жевательной группы зубов
Акмалова Г.М.
к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава
Восстановление жевательных зубов прямым методом с использованием композиционных пломбировочных материалов является неотъемлемой составной частью современной стоматологии и получило общее признание [11,14,15,16].
Одной из задач эстетической стоматологии является правильное восстановление анатомической формы окклюзион-ной поверхности зуба, учитывая ее морфологические характеристики [3]. Эта проблема имеет не только эстетический, но и функциональный аспект.
Если рассматривать структуру зубного ряда как единую систему, то, очевидно, что каждый зуб, являясь ее неотъемлемым элементом, служит эффективному выполнению ею своих функциональных задач. Анализ взаимодействия зубных рядов верхней и нижней челюстей показывает наличие еще более сложных связей, направленных на обеспечение правильного функционирования всей системы в целом. Утрата или же изменение одного из элементов влечет за собой соответствующее изменение всей системы в целом.
По данным Боровского Е.В. (2001) в 45% случаев врачи-стоматологи восстанавливают жевательную поверхность зубов без учета анатомии окклюзионной поверхности [1].
При этом функциональные характеристики «отреставрированного участка» зубочелюстной системы изменяются, что приводит к нарушению функциональной окклюзии.
Окклюзия - это динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, которая регулирует контакты зубов друг с другом в условиях нормальной или нарушенной функции [2,4,5,9,10,12,13,17].
К основным компонентам жевательной системы относятся жевательные мышцы, ВНЧС, зубы, взаимодействие которых координируется и контролируется ЦНС. В результате такого сложного взаимодействия происходит движение нижней челюсти.
Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом.
Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает дисталь-ное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ ее движения.
Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в сторону в пределах контактов между зубами.
Когда эти функции суставов и зубов находятся в состоянии гармонии, происходит оптимальное функционирование нервно-мышечного аппарата. Это позволяет нижней челюсти выполнять произвольные и рефлекторные движения в пределах границ ее движения. В этих пределах осуществляются такие функции, как жевание, глотание, произнесение звуков.
Чаще всего причиной нарушения функционального равновесия жевательной системы являются зубы или нервно-мышечный аппарат. Правильный межбугорковый контакт между зубами при стабильном вертикальном и горизонтальном положении верхней и нижней челюстей является необходимым условием для функциональной гармонии. Нарушение такого контакта может предотвращать или ограничивать смыкание нижней челюсти с верхней в устойчивом дистальном положении. Кроме того, оно может мешать плавному движению нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контакта между зубами. Такое состояние называют «дисгармонией окклюзии» [2,4,5].
Одним из главных «факторов окклюзии» (фактор, который влияет на характер контакта боковых зубов во время движения нижней челюсти) являются элементы морфологии жевательной поверхности боковых зубов - это высота бугров, глубина ямок, направление краевых выступов и бороздок, а также угол наклона скатов бугров [2]. Каждая из морфологических единиц имеет свои очертания, свою направленность, продольные и поперечные оси. Особенности окклюзионного рельефа поверхностей боковых зубов необходимо учитывать при реставрациях для гармоничного введения их в окклюзию.
При восстановлении первого премоляра верхней челюсти нужно помнить, что щёчный бугорок должен быть больше и выше нёбного. Форма коронки напоминает закругленный прямоугольник. Центральная фиссура, разделяющая бугорки у мезиального конца, должна разделяться на щёчную и нёбную для формирования промежуточно - мезиального бугорка, который является признаком верхнего первого премоляра.
Второй премоляр верхней челюсти по форме почти не отличается от первого, но меньших размеров. Жевательная поверхность имеет два бугра одинаковой величины. У всех верхних премоляров восстановленные щёчные бугорки должны быть более острыми, а нёбные сглаженными.
У первого премоляра нижней челюсти коронка округлой формы, жевательная поверхность образована 2 буграми, из которых щечный значительно больше язычного, что придает наклон коронки зуба в полость рта. Бугры разделяет небольшая бороздка, которая всегда расположена ближе к язычному бугру. У передней и задней поверхностей бугры соединяются эмалевыми валиками. В других случаях от середины щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его на жевательной поверхности образуются две ямки.
Второй премоляр нижней челюсти по размерам превышает первый премоляр этой же челюсти. Жевательная поверхность состоит из двух почти одинаково развитых бугров, которые соединены в центре эмалевым валиком. Между буграми лежит глубокая борозда; часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Щечная поверхность такая
■ терапевтическая стоматология
же, как и у первого премоляра, контактные поверхности несколько большего размера и выпуклые. Благодаря хорошо развитому щечному бугру жевательная поверхность имеет наклон в полость рта.
Первый моляр верхней челюсти - самый большой зуб. Жевательная поверхность зуба имеет форму закругленного ромба и образована 4 буграми, отделенными фиссурами. Одна из фис-сур, начинаясь на передней поверхности, пересекает жевательную и переходит на щечную, где продолжается до середины коронки. Этой бороздой отделяется передний щечный бугор. Вторая борозда начинается на задней поверхности, переходит на жевательную, а затем на язычную, отделяя заднеязычный бугор. Третья фиссура соединяет две первые, определяя остальные бугры. На переднеязычном бугре обычно имеется аномальный (добавочный) бугорок (tuberculum anomale Carabeffi), который никогда не достигает жевательной поверхности.
Форма коронки второго моляра верхней челюсти, как и форма жевательной поверхности, имеет четыре варианта -два варианта с 4 буграми и два - с 3 буграми. При первом варианте форма коронки и жевательной поверхности такая же, как и в первом моляре. Отличие заключается в отсутствии добавочного бугорка. Этот вариант встречается у европейцев в 45 % случаев.
Второй вариант - коронка удлинена в мезиально-дисталь-ном направлении и напоминает вытянутую призму с хорошо выраженными 4 буграми. Хорошо определяется мезиально-щечная и дистально-язычная фиссуры и слабо-промежуточная.
Третий вариант - коронка также вытянута в длину, но имеется 3 хорошо выраженных бугра, расположенных по прямой линии и разделенных фиссурами. Четвертый вариант - коронка, как и жевательная поверхность, имеет треугольную форму, образованную тремя буграми: 1 язычный, 2 щечных. Вариант встречается примерно в 52 % случаев.
При реставрации моляров верхней челюсти необходимо восстанавливать нёбные бугорки закруглёнными, мощными, без дополнительных фиссур; щёчные бугорки должны быть более заострёнными с дополнительным моделированием добавочных фиссур.
Третий моляр верхней челюсти характеризуются непостоянной формой и величиной, но чаще бывает меньшего размера. Коронка имеет обычно 3 бугра, несколько реже - 4, но может быть и 5 - 6 бугров.
Первый моляр нижней челюсти имеет жевательную поверхность, которая образована 5 буграми за счет двух пересекающихся фиссур, проходящих в мезиально-дистальном и щечно-язычном направлениях и дополнительной бороздки в задне-щечном участке жевательной поверхности. Такое расположение бороздок образует на жевательной поверхности 5 бугров: 3 щечных и 2 язычных.
Второй моляр нижней челюсти несколько меньше первого. Форму жевательной поверхности определяют две фиссуры. Одна из них проходит в мезиально-дистальном направлении, разделяя щечные и язычные бугры. Фиссуры заканчиваются углублениями, которые ограничены эмалевыми валиками на месте перехода жевательной поверхности в мезиальную и дистальную. Вторая фиссура проходит в языч-но-щечном направлении и, в большинстве случаев, достигает слепой ямки на средине щечной поверхности.
Третьи моляры нижней челюсти могут быть разной формы. Чаще жевательная поверхность состоит из 4 бугров, но нередко встречаются и 5-бугорковые зубы. Наблюдались случаи, когда зуб имел 6-7 бугров.
При восстановлении моляров нижней челюсти необходимо учитывать, что язычные бугорки являются направляющими, они должны быть более заострёнными, с дополнительными фиссурами. Щёчные бугорки - сглаженными и мощными. Так же необходимо обратить внимание на анатомические образования, которые играют важную роль для клинической практики. В первую очередь, на наличие экватора зуба (сферической поверхности) на щечной и контактных поверхностях, который необходим, чтобы исключить травму десны во время пережевывания пищи. На жевательной поверхности, на границе перехода ее в мезиальную или дистальную существует эмалевый валик. Значимость его обусловлена тем, что он предупреждает попадание пищи в межзубной промежуток. В том случае, если валик в процессе формирования жевательной поверхности не формируется, а создается плоская поверхность, что чаще всего наблюдается при пломбировании, то пища попадает в межзубной промежуток, несмотря на наличие контактного пункта [8].
Знание анатомо-морфологических особенностей жевательных зубов, а также фиссур (первого, второго и третьего порядка), которые выполняют определённую функцию при окклюзионных движениях нижней челюсти, позволяют правильно смоделировать окклюзионные взаимоотношения жевательных зубов при восстановлении. Фиссуры первого порядка (самые глубокие на окклюзионной поверхности) отвечают за окклюзионные движения. Фиссуры второго порядка формируют морфологию окклюзионной поверхности и разделяют каждый бугорок на доли, их функция - раздробление и перетирание пищевого комка. Фиссуры третьего порядка (поверхностные) определяют функцию дренажной системы коронковой поверхности для поддержания постоянной влаги на коронке зуба [6].
По данным литературы, в прошлом основным фактором нарушения окклюзии считались слишком высокие реставрации и применялись соответствующие методы лечения путем пришлифовывания; однако, современные клинические и научные исследования показывают, что более чем в 70 % этих случаев речь идет об инфраокклюзии в области боковых зубов, вызванной, низким протезом или реставрацией, ортодонтическим лечением. Последствия таких реставраций (восстановлений) окклюзионной поверхности зубов не так уж безобидны: от ухудшения работы желудочно-кишечного тракта до постоянных головных болей (с неопределенной симптоматикой) и нарушений осанки [4,7,9]. По данным Г. Майера при стоматологическом обследовании пациентов с ранее поставленным диагнозом «невралгия тройничного нерва» было обнаружено, что почти в 50 % случаев истинной причиной болей являются нарушения окклюзии.
Таким образом, знание анатомических особенностей жевательной поверхности зубов, владение соответствующими методиками, позволяющими воспроизвести естественную форму зуба, понимание взаимоотношения зубных рядов, как в статике, так и в динамике, имеют первостепенное значение при восстановлении боковой группы зубов для получения превосходного эстетического и функционального результата.
24
Проблемы стоматологии. 2009. № 1-3
терапевтическая стоматология ■
Литература
Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и его пломбирование. - М., «Стоматология» 2001. - 144 С.
Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. М.: «Медицина», 1986. 286 с.
Ломиашвши Л.М., Аюпова Л.Г. Художественное моделирование и реставрация зубов. - М., 2004. - 252 с.
Маевски С.В. Стоматологическая гнатофизиология. Нормы окклюзии и функции стоматологической системы. Пер. с польск.-Львов:ГалДент, 2008. - 144 с.
Окклюзия и клиническая практика./ под ред. И. Клиниберга, Р. Джагера. - М., 2006. - 200 с.
Пожарицкая М,М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. - М: ОАО «Издательство «Медицина». 2004. - 304 с.
Постолаки А. Регистрация и анализ окклюзионных контактов как информативный метод при ранних признаках окклюзи-онных нарушений // Curierul medical. - 2006. - № 4. - С. 5-10.
Салова А.В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 160 с.
ХватоваВ.А. Клиническая гнатология. - М., 2005. - 295 с.
Хватова В.А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии.-М: Медицинская книга, 2007. - 294 с.
Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология.Пер с англ. Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. - М: МЕДпресс-информ. 2004. - 320 с.
Carlsson G.E. Occlusion and Other Factor of importance for Temporomandibular Disordes/TMD. - 2002.
Golovin В., Zagnat V., Catal V. Окклюзия. Диагностика преждевременных контактов / Probleme actuale de Stomatologie. Ma-terialele congresului XI national al medicilor-stomatologi din Republica Moldova 9-10 octombrie 2001, Chisinau. - 2001. - p. 47-48.
Hajtö J. Freud und Leid mit directem Komposit. Teile 1 / Hajtö J. // Teamwork. - 2006. - Bd. 9, № 1. - S. 50-53.
Hajtö J. Freud und Leid mit directem Komposit. Teile 2 / Hajtö J. // Teamwork. - 2006. - Bd. 9, № 2. - S. 128-129.
Haller, B. Randqualität eines Ormocers (Admira) und eines Feinhybridkomposits (Arabesk Top) in Klasse-II-Kavitäten / B. Haller, P. Schuster // Dtsch. Zahnärzt. Z. - 2000. - Bd. 55. - S. 331-336.
Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T. Association between craniomandibular disorders and occlusal interferences // J. prosthet. Dent. - 1989. - Vol. 62, № 1. - P. 66-69.
К вопросу о коррекции гиперэстезии зубов с применением диодного лазера
Мандра Ю.А. Власова М.И. Димитрова Ю.В. Светлакова E.H.
Кафедра пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА
Актуальность
Гиперэстезия зубов - достаточно распространенное состояние у больных с некариозными поражениями зубов, в том числе повышенной стираемостью, по данным различных авторов встречается в 82-90% случаев и носит генерализованный характер [Алексеева В.А., Брозголь А.М., Brocca J., Molnar Z., 2002]. Распространенность повышенной чувствительности обнаженных шеек зубов к термическим, тактильным, химическим раздражителям у больных с заболеваниями пародонта составляет 41-65% [Collaert B.,Coleman T.A., 2000]. Достаточно часто отмечается сочетание данных заболеваний [1]. Болезненная реакция при этом может быть связана с обнажением дентина вследствие рецессии десны, убыли твердых тканей, раскрытия дентинных канальцев и нервных окончаний, воспринимающих физические, химические и тактильные раздражения. Средства, методики индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта (механическое, пескоструйное, ультразвуковое удаление зубных отложений) также могут способствовать возникновению или усилению гиперэстезии зубов [5].
При наличии фасеток стирания с обнажением дентина, клиновидных дефектов твердых тканей и эрозий в пришееч-ной области чаще всего используют реставрацию полости с применением современных адгезивных систем, композиционных материалов, компомеров и стеклоиономерных цемен-
тов. Особенно эффективны нанонаполненные и содержащие фториды пломбировочные материалы и адгезивные системы. При отсутствии выраженной убыли твердых тканей используют герметики-десенситайзеры на основе низконаполнен-ных смол (Seal&Protect//Dentsply, GlumaDesensitizer), минеральные герметизирующие составы (препараты глубокого фторирования) [3,6].
Существуют также литературные данные об эффективности магнитной, низкоинтенсивной лазерной рефлексотерапии для лечения гиперэстезии зубов [2,4].
Цель исследования - оценка эффективности высокоинтенсивной лазеротерапии для коррекции гиперэстезии у больных с повышенной стираемостью зубов на фоне имеющихся заболеваний пародонта.
Материалы и методы
В многопрофильной стоматологической поликлинике УГМА проведено обследование и комплексное лечение 43 больных с повышенной стираемостью зубов первой (25 человек) и второй (18 человек) степени с сопутствующим хроническим генерализованным пародонтитом (легкой или средней тяжести), предъявлявшим жалобы на повышенную чувствительность обнаженного дентина зубов к температурным и химическим раздражителям.
Обследование включало:
• основные клинические методы (расспрос, осмотр),
• зондирование (определение тактильной чувствительности ватным шариком и зондом),
• определение гигиенических и пародонтальных индексов (OHI-S, PMA, ПИ),
• электоодонтометрию зубов на аппарате Digitest,
• термопробу (водной и воздушной струей),
