CC BY
71
Обучающая модель оперативного лечения кариеса II класса по Блэку
Луцкая Ирина Константиновна,
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Новак Наталья Владимировна,
доктор медицинских наук, доцент, кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Lutskaya I.K., Novak N.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk The training model of expeditious treatment caries of the II class according to Blek
Резюме. В статье приведены результаты исследований сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования в области формообразования жевательной группы зубов. Представлены конкретные рекомендации по воссозданию анатомической формы зубов, указаны этапы их послойного восстановления с учетом особенностей морфологии зубов пациентов и оптических свойств пломбировочных материалов. Ключевые слова: эстетическая стоматология, оперативное лечение кариеса, композиционный материал, воссоздание формы.
Summary. Results of researches of staff of department of therapeutic stomatology of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education in the field of a shaping of chewing group of teeth are given in article. Concrete recommendations about a reconstruction of an anatomic shape of teeth are submitted, stages of their layer-by-layer restoration taking no account features of morphology of teeth of patients and optical properties of sealing materials are specified.
Keywords: esthetic stomatology, expeditious treatment of caries, composite material, form reconstruction.
Оперативное лечение кариеса жевательных зубов представляет одновременно высокую ответственность и определенные требования к освоению мануальных навыков. Более того, с появлением фотоотвержда-емых композиционных материалов расширились функции реставраций.
59 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика
Кроме того, что пломбы обеспечивают жевание, будучи достаточно прочными, они должны удовлетворять эстетическим запросам пациента и врача-стоматолога [1, 2]. Высокая эффективность пломб-реставраций достигается путем качественного выполнения каждого из этапов лечения [2-5]. В данной статье приводит-
и здоровье 1 2018
ся пример препарирования и последующего реставрирования полости II класса по Блэку на учебной модели.
Препарирование твердых тканей зуба при его кариозном поражении играет важнейшую роль в достижении цели лечения - качественного пломбирования. Современное оборудование, вращающие-ся инструменты, ручные приспособления позволяют эффективно обрабатывать стенки полости, подготавливая зуб к реставрированию. Для выполнения всех манипуляций необходимы хорошие профессиональные навыки.
Способы формирования дна и стенок полости, обеспечивающих качественное удержание пломбы, в значительной мере зависят от локализации кариеса. В результате выбор оптимальных размеров и формы полости позволяет стоматологу достичь требуемой эффективности лечения зубов при наличии дефектов любой локализации, в том числе на проксимальной поверхности моляров, относящихся к полостям II класса по Блэку.
Этапы препарирования включают следующие манипуляции.
Раскрытие полости (снятие нависающих краев) - выполняется алмазными борами небольших размеров, преимущественно цилиндрическими.
Некротомия - иссечение измененного дентина проводится экскаваторами и твердосплавными бо-
рами больших размеров, что снижает риск вскрытия полости зуба. Плащевой дентин при работе экскаватором удаляется движением инструмента в вертикальном направлении, околопульпарный дентин - горизонтальным движением параллельно дну полости. Возможно иссечение кариозного дентина инструментами для ручного препарирования (техника ART). Ручное препарирование околопульпарно-го дентина менее травматично, чем машинное.
Формирование полости проводится алмазными борами различных размеров и формы. Сглаживание шероховатости - обязательное условие хорошей фиксации пломбы из любого материала.
Использование композиционных материалов, имеющих микромеханическое сцепление с твердыми тканями зуба, основано на принципе адгезивного препарирования, который заключается в увеличении площади сцепления пломбы с зубом. Поставленная задача достигается путем иссечения беспризмен-ных участков эмали с обнажением интактных структур и образованием микрошероховатости, формируемой призмами эмали.
Препарирование полостей II класса (локализация на проксимальных поверхностях моляров и премоляров) (рис. 1) имеет целый ряд особенно-
стей. Так, раскрытие полости, которая локализуется ниже экватора, включает иссечение истонченных краев эмали и выведение входного отверстия на язычную поверхность. При отсутствии такой возможности кариозный дефект раскрывается в сторону вестибулярной стенки.
Кариозная полость, расположенная в области экватора и выше, раскрывается или выводится на жевательную поверхность. Некротомия дентина осуществляется твердосплавными борами (рис. 2). С целью улучшения фиксации пломбы и снижения риска травмирования зубодесневого сосочка придесневую стенку формируют под острым (менее 90о) углом ко дну полости.
Аналогично препарированию полостей I класса при II классе на жевательной поверхности скос эмали не выполняется.
Увеличение площади контакта «зуб - пломба» в тех случаях, когда
Рис. 1. Общий вид жевательных зубов на модели
полость занимает около 1/3 объема коронки зуба, достигается созданием на жевательной поверхности дополнительной площадки, при этом эмаль препарируется алмазными борами со степенью зернистости алмазной крошки от 150 до 120 мкм, например борами фирмы NTI FIG-NO 830L 016M (рис. 3). Отпрепарированная площадка, кроме того, способствует более равномерному распределению ок-клюзионной нагрузки.
Во избежание появления трещин дентина вследствие полиме-ризационной усадки композита все углы внутри полости сглаживают шаровидным бором. Стенки полости тщательно обрабатываются мелкозернистыми алмазными борами, финируются алмазными борами зернистостью 40-20 мкм (рис. 4-5).
После завершения препарирования зуб промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом (рис. 6), устанавливается коффердам.
Рис. 2. Дентин иссекается твердосплавным шаровидным бором
Рис. 3. Формирование дополнительной площадки цилиндрическим бором с за-кругленным концом
Рис. 5. Обработка диском поверхности
Высокое качество реставрации жевательной группы зубов достигается при условии адекватного восстановления их анатомической и физиологической нормы. Нарушение естественных параметров зуба может приводить к изменению его функции, в результате чего жевательное давление распределяется не по оси зуба. При неправильной расстановке и моделировке бугров разжевываемая пища может распределяться за пределами окклюзионного поля. При этом увеличивается нагрузка на пери-одонт, ускоряется истирание зубов.
При восстановлении жевательной группы зубов важно учитывать
Рис. 4. Сглаживание стенок полости борами фирмы NTI FIG-NO 830L 016L
Рис. 6. Общий вид отпрепарированного зуба
следующие морфологические элементы: признаки групповой принадлежности; геометрическую форму щечной поверхности; признаки принадлежности к стороне; зубодесне-вой контур; количество и форму бугров (степень их стертости); протяженность контактов между зубами, макрорельеф; тип и глубину фиссур. Процесс восстановления анатомической формы жевательной группы зубов можно подразделить на следующие этапы.
Создание основы реставрации, моделирование конусов бугров.
Восстановление признаков принадлежности к стороне (признаки
кривизны и угла коронки, отклонения корня).
Восстановление проксимальной стенки.
Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макрорельефа окклюзионной поверхности (скатов бугров, краевых валиков и ямок) и системы фиссур.
При наличии полости значительных размеров используют изолирующую прокладку (рис. 7).
При значительном разрушении коронковой части зуба, когда невозможно сразу установить матрицу, послойное восстановление начинают с создания базы реставрации, что обеспечивает хороший обзор рабочей области.
При восстановлении полостей II класса очередность этапов может отличаться в случае сохранения щечной и язычной стенок. При оптимальных условиях для наложения матрицы на первом этапе возможно восстановление проксимальной стенки с последующим вос-
созданием бугров и окклюзионной поверхности зуба. При моделировании реставрации на модели используется фотоотверждаемый композит Грандио (Grandio SO, VOCO).
Проводится адгезивная подготовка твердых тканей зуба адгези-вом Solobond M (VOCO) (рис. 8-9). Далее подбирается секционная матрица заранее выбранного размера. Матрицу следует применять в зависимости от размеров полости. В случае наличия поддесневой полости II класса по Блэку предпочтение отдается матрице с поддесневым язычком.
Одним из современных инструментов для моделирования пломбировочного материала является Optra Contact (Vivadent). Он предназначен для воссоздания плотных плоскостных контактов. В процессе работы с этим инструментом моделируется стабилизирующий композитный валик, позволяющий оформить сферичный контактный пункт и провести адекватную адаптацию компози-
Рис. 7. Используются стеклоиономерные цементы Рис. 8. Кислотное травление эмали и дентина (СИЦ) в качестве изолирующей прокладки на стенках
Рис. 9. Адгезивная обработка всех по-верхностей полости
Рис. 11. Осуществляется моделирование контактного пункта
ционного материала к придесневой стенке (рис. 10-12).
Вспомогательный инструмент при работе с Optra Contact - металлическая матрица Optra Matrix (Vivadent), использующаяся с матрицедержате-лем Тофль - Мейера. Особенность этой мат-рицы заключается в наличии окна для моделирования краевого гребня.
Матрицедержатель Тофль -Мейера используется с ленточными металлическими или целлулоидными полосками, которые фиксируются в зажим держателя.
При наличии возможности сразу используют контурные матрицы.
Рис. 10. Установлена контурная матрица
Рис. 12. Восстанавливается дистальная стенка
Первый слой пломбировочного материала обычно помещают в при-десневую область, наиболее проблемную вследствие возможности подтекания десневой жидкости и кровотечения.
Для этой цели обычно используют текучий композиционный материал, создаю-щий адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом в придесневой области и фотополимером. Текучий композит [рандио флоу (Grandio SO flow, VOCO) вносят в полость из шприца или миникапсулы и равномерно распределяют тонким слоем по придес-невой области. Далее стенку восста-
навливают пакуемым или гибридным композитом.
В пришеечном участке используют опаковые оттенки фотополимера, область экватора и выше моделируют эмалевыми цветами. Толщина эмалевого слоя композита в районе контактного пункта может колебаться от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста пациента и типа прозрачности зуба. Чем моложе пациент, тем толще эмалевый слой.
Эмалевый валик можно сформировать на этом этапе или отложить до момента восстановления рельефа окклюзионной поверхности. При такой последовательности внесения материала снижается процент поли-меризационной усадки и риск пересушивания дентина, создается хороший обзор полости. Восстановление бугра или отсутствующей стенки позволяет установить матричную систему, что делает возможным воссоздание проксимальной стенки.
Отсутствующий дентин имитируют опаковыми оттенками фотополимера заранее подобранных цветов. Для внесения материала используют гладилку; капсулированный материал вводят в полость под давлением из «пистолета». Для его равномерного распределения применяют штопфер с округлой поверхностью или грушевидной формы, что позволяет максимально адаптировать пломбировочный материал к отпрепарированным
стенкам зуба. После полимеризации накладывается следующий слой и распределяется в направлении стенки зуба с помощью широкой гладилки или шпателя. При этом перекрывается часть оголенного дентина.
По усмотрению врача каждая новая порция композита может располагаться со щечной или язычной поверхности. При этом следует соблюдать правило направленной полимеризации и каждый слой материала одновременно накладывать не более чем на две поверхности (дно и стенка) полости. Необходимое количество слоев материала определяют индивидуально, в зависимости от объема убыли твердых тканей. Слой за слоем (толщиной не более 2 мм каждый) восстанавливают отсутствующий дентин в пришеечной и экваторной части зуба.
После создания базы реставрации приступают к моделировке основания бугров, применяя опаковые слои материала, имитируя дентин естественных зубов (рис. 13).
Конусы бугров моделируют на пересечении линий, соединяющих бугры интактных соседних зубов, и перпендикулярных им линий, соединяющих центральные точки самых выпуклых частей щечной и язычной поверхностей.
Опаковый слой материала не доводят на толщину эмалевых оттен-
Рис. 13. Сформирована жевательная по-верхность зуба
ков (1,5-2 мм) до предполагаемой вершины бугра. Вершины щечных бугров нижних зубов смещают к центральной фиссуре; язычных - моделируют ближе к язычной поверхности. На верхних зубах, наоборот, щечные конусы, имею-щие у основания меньший диаметр, чем мези-ально-небный, располагают близко к щечной поверхности. Конусы ориентируют на фиссуры и краевые ямки зубов-антогонистов.
Признак кривизны/, обусловленный более значительным развитием мези-альной части коронки по сравнению с дистальной, моделируют нанесением более толстого слоя опакового композиционного материала в области средней трети щечной поверхности. Движениями инструмента от центра в мезиальном направлении, не нарушая вида ранее созданной поверхности, формируют выпуклость, аналогичную симметричному зубу.
По сравнению с дистальными формирование признака угла коронки обеспечивается путем модели-
Рис. 14. Контурирование фиссур
ровки более массивных мезиальных бугров.
Тем самым достигается образование более острого угла между окклю-зионной и мезиальной поверхностями и более тупого между окклюзи-онной и дистальной поверхностями. Мезиальные бугры реставрируются остроконечными, дистальные имеют сглаженные верхушки.
Язычным буграм нижних и щечным буграм верхних моляров придают заостренную форму в соответствии с их функцией отделения и распределения пищи. Опорные бугры (щечные нижних и небные верхних моляров, участвующие в разжевывании пищи) восстанавливают более широкими и закругленными.
Этап воссоздания рельефа ок-клюзионной поверхности начинается с оформления бугров и краевых гребней по периферии жевательной поверхности и выполняется эмалевыми цветами композита. Распределяются слои фотополимера специальными гладилка-
ми и заостренными конусовидными штопферами от основания бугров к вершинам.
Оформление фиссур и краевых ямок начинают параллельно моделировке конусов бугров, однако завершают его в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев композита (рис. 14).
Моделируются фиссуры I, II и III порядка тонкими гладилками, зондом или острием эндодонтическо-го инструментария. В области центральных фиссур и краевых ямок создают небольшое горизонтальное углубление для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Сохраняются особенности строения жевательной поверхности в зависимости от пола пациента: у моляров верхней челюсти вестибулярная вертикальная борозда, разделяющая бугорки, как правило, располагается дистально от условной срединной вертикали у лиц мужского пола и вблизи ее у женщин. Кроме того, у женщин эта борозда нередко раздваивается в виде «языка змеи», что актуально отобразить с
помощью моделировки тонким зондом в эмалевом слое композита. Поперечные гребешки моделируются с помощью конусовидного штоп-фера и острой гладилки, отдавливающими движениями (щечно-язычно, мезиально-дистально).
Для воссоздания индивидуальных характеристик зубов проводят окрашивание фиссур, при этом обращают внимание на оттенок и интенсивность естественной пигментации рядом стоящих зубов. На дно сформированной борозды тонкой кисточкой или файлом вносят темно-коричневый оттенок дополнительного красителя. После полимеризации первого слоя краски тем же инструментом наносят более светлый охристый или персиковый оттенок. Сочетание темного насыщенного цвета с мягкими желтоватыми оттенками красителей придает фиссурам естественный вид (рис. 15).
После изготовления эстетической конструкции осуществляется ее абразивная обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зу-
Рис. 15. Окрашивание фиссур: а - на силиконовой кисточке конической формы вносится охристая краска; б - проводится окрашивание дна фиссуры
Рис. 16. Обработка готовой реставрации: а - карбидным многолопастным бором фирмы NTI; б алмазным бором фирмы NTI FIG-NO 390 016 F; в - силиконовой головкой; г - щеточкой
Рис. 17. Полирование проксимальной поверхности реставрации
бами антагонистами. При необходимости мелкозернистыми борами усиливают рельеф. Для шлифовки и полировки анатомических образований (бугры, эмалевые валики, краевые ямки) используют мелкозернистые боры с желтой полоской и силиконовые полировочные головки
Рис. 18. Общий вид готовой реставрации
различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидные, конусы, боры фирмы NTI и т. д. (рис. 16) Полировка проксимальных поверхностей проводится алмазными и пластиковыми штрипсами, дисками с различной абразивностью (рис. 17-18).
Освоение мануальных навыков по моделированию формы, воссозданию анатомических особенностей, возрастной морфологии, текстуры поверхности позволяет повысить качество эстетических реставраций, максимально приближая изготовленные конструкции к естественным зубам пациентов. Тем самым снижается количество осложнений, связанных с плохой функциональной значимостью конструкций, а также неблагоприятным воздействием их на ткани периодонта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ломиашвили Л.М. // Клин. стоматология. -2006. - №2. - С.12-15.
2. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии. - Минск, 2005. - 332 с.
3. Луцкая И.К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И.К. Луцкая, Н.В. Новак. - М. 2009. - 144 с.
4. Луцкая И.К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И.К. Луцкая. - Ростов н/Д, 2004. - 413 с.
5. Николаев А.И., ЦеповЛ.М., Адамов П.Г. // Маэстро стоматологии. - 2003. - №3. - С.28-32.
6. BehrM., RosentrittM., LedwinskyE., Handel G. // Int. J. Prosthodont. - 2002. -Vol.15. - P.467^72.
7. Freilich M.A., Meiers J.C. // Dent. Clin. North. Am.
- 2004. - Vol.48. - P.545-562.
8. NovakN., Gorbachev V. // DPR EUROPE. - 2008.
- June/July. - P.12-15.
