CC BY
18
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ,
ПЕДИАТРИЯ
УДК 618.14-089.87-055.2
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОК ПЕРЕД ГИСТЕРЭКТОМИЕЙ
Иноземцев А.В., Попов А.С.
Кафедра акушерства и гинекологии ВолГМУ, Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВолГМУ
Традиционно, для оценки состояния пациентов в предоперационном периоде используются различные оценочные шкалы, с разделением пациенток на однородные группы. Основная цель их применения - прогноз риска и динамики состояния пациента во время и после оперативного лечения.
Судя по имеющейся статистике, большинство оперируемых в плановом порядке пациентов относятся к 2 группе ASA, которая не предполагает серьезных нарушений общего состояния. Тем не менее, количество осложнений оперативного лечения, в данной группе сохраняется на достаточно высоком уровне. Совершенно резонно возникает вопрос - почему у одних пациентов вроде бы однородной оценочной группы оперативное лечение (по сути, являющееся ятроген-ным повреждением) протекает гладко, а у других сопровождается осложнениями? Несомненно, что качество течения периоперационного периода зависит от так называемых, "функциональных возможностей" организма, которые прежде всего связаны с функциональным состоянием (ФС) вегетативной нервной системы (ВНС).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить индивидуальные особенности ФС у пациенток 2 группы ASA, имея в виду возможную функциональную неоднородность группы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В основе работы лежит анализ предоперационного обследования 394 пациенток, подготовленных к оперативному вмешательству по поводу миомы матки. Критериями включения пациенток в исследование были:
1. Наличие компенсированной сопутствующей патологии, не влияющей на физическую и социальную активность, оцененных вторым классом по шкале ASA. В основном это было ожире-
ние I - II, ВСД по гипертоническому типу;
2. Возраст 40-50 лет, средний возраст больных составил - 43,8 года.
Определение ФС ВНС осуществлялось по оригинальной методике и включало в себя интегральную оценку результатов следующих исследований:
1. Определение исходного тонуса ВНС методом статистического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в положении лежа.
2. Изучение качественной и количественной реакции по ВРС в ответ на самостоятельный подъем из горизонтального в вертикальное положение (вертикализацию).
3. Фиксирование итога работы ВНС по поддержанию гомеостаза - артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Оценка ФС ВНС осуществлялась поэтапно, согласно алгоритму интегральной оценки.
На первом этапе определялся исходный тонус ВНС. Пациентки были разделены на группы с исходной парасимпатикотонией, нормотонией и симпатикотонией.
На втором этапе определялись качественная и количественная реакции ВНС на нагрузку. Качественная реакция определялась как: нормальная реакция (НР), неадекватная реакция (НаР), уменьшенная реакция (УР). Количественная реакция включала в себя оценку изменения ВРС статистическим анализом по индексу напряжения (ИН) [1, 2]. При превышении ИН 900 после нагрузки количественная реакция определялась как недопустимо высокая, и пациенты относились к группе 2. К группе 1 отнесены пациенты, у которых ИН после нагрузки не превысил 900.
На третьем этапе определялся итог адаптационного воздействия ВНС по АД и ЧСС. Пациенты разделены на группы: с недостаточным (1), нормальным (2) и избыточным вегетативным обеспечением (3).
Физиологический смысл пробы заключается в моделировании стрессовой ситуации для выявления качественного и количественного ответа ВНС с целью оценки его адекватности.
Использованное оборудование: электрофизиологическая лаборатория КОНАН, пульсоксиметр, тонометр. Полученные данные обработаны программой статистического анализа "БТАИБИКЛ 6.0".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Подавляющее большинство пациенток имели нормальный вегетативный баланс к моменту подготовки к оперативному вмешательству. На наш взгляд, можно было бы ожидать значительно большего количества пациенток с увеличенным симпатическим тонусом, если учесть, что пациентки имели основную и сопутствующую патологию, способствующую вегетативному дисбалансу, и находились в состоянии хронического и острого психологического стресса в связи с осознанием опасности лечения с ятрогенным повреждением (оперативного лечения). Полученные данные несколько отличаются от исследований ФС ВНС, проведенных у пациенток с миомой матки ранее [4], получивших превалирование парасимпатического тонуса в предоперационном периоде. Возможно, это связано с неоднородностью применяемых методик, поскольку упомянутые исследования проводились с применением штриховых проб и т. д.
Тем не менее, количественное соотношение пациенток с исходным повышенным симпатическим и парасимпатическим тонусом вполне сопоставимо, хотя эти группы отличаются друг от друга достоверно (р < 0,05).
Согласно алгоритму оценки ФС ВНС, пациентки были распределены последовательно по группам качественной реакции, количественной реакции и итогу адаптационного воздействия.
Результаты группирования по видам реакции на нагрузку и итогу работы ВНС пациенток с исходной парасимпатикотонией представлены в табл.1.
Как следует из представленных данных, группа с исходной парасимпатикотонией весьма неоднородна. Нормальная качественная реакция (НР) наблюдалась у 64,86 % пациенток. У всех пациенток с НР количественная реакция на нагрузку не превысила допустимый уровень. Несмотря на это, итог воздействия разнообразен:
у 10,8 % пациенток с НР поддержка ВНС оказалась недостаточна;
у 18,92 % пациенток уровень вегетативной поддержки оказался нормальным;
у 35,14 % пациенток, несмотря на нормальные качественные и количественные реакции, уровень вегетативной поддержки оказался избыточен.
Таблица 1
Структура реакций на нагрузку в группе пациенток с исходной парасимпатикотонией
Качественная реакция Количественная реакция Итог воздействия Количество пациенток %
Нормальная реакция (НР) 1 1 8 10,81
1 2 14 18,92
1 3 26 35,14
Всего в подгруппе НР 48 64,86
Неадекватная реакция (НаР) 1 1 4 5,40
1 3 20 27,03
Всего в подгруппе НаР 24 32,43
Уменьшенная реакция (УР) 2 1 2 2,70
Всего в подгруппе УР 2 2,70
Всего 74 100
Несколько необычным представляется сочетание исходного повышенного парасимпатического тонуса и избыточной вегетативной поддержки.
Неадекватная качественная реакция (НаР) наблюдалась у 32,43 % пациенток. Впрочем, в этой подгруппе количественная реакция не превысила допустимый уровень. Однако нормального итога адаптационного воздействия в данной группе не обнаружено: 5,4 % пациенток показали недостаточность вегетативной поддержки, а у остальных пациенток (27,03 %) выявлена избыточная вегетативная поддержка.
Уменьшенная реакция (УР) наблюдалась у 2,7 % пациенток, таковая реакция сопровождалась превышением нормального уровня количественной реакции, тем не менее, вегетативная поддержка оказалась недостаточной. Другими словами, несмотря на повышенное содействие ВНС (количественная реакция), поддержка перфузии после нагрузки оказалась недостаточной.
Результаты группирования по видам реакции на нагрузку и итогу работы ВНС пациенток с исходной нормотонией представлены в табл. 2. Это самая многочисленная по количеству пациенток из исследуемых групп.
Из представленных данных следует: нормальная качественная реакция (НР) наблюдалась почти у половины пациенток с исходной нормотонией - 46,6 %. Итог адаптационного воздействия ВНС на сердечно-сосудистую деятельность разнообразен: у 10,68 % пациенток с НР поддержка ВНС оказалась недостаточна, у 8,74 % пациенток уровень вегетативной поддержки оказался нормальным, у 26,21 % пациенток, несмотря на нормальные качественные и количествен-
Таблица 2
Структура реакций на нагрузку в группе пациенток с исходной нормотонией
Качественная Количественная реакция Итог воз- Количество пациенток %
реакция действия
1 1 22 10,68
Нормальная 1 2 18 8,74
реакция (НР) 1 3 54 26,21
2 3 2 0,97
Всего в подгруппе НР 96 46,6
1 1 4 1,94
Неадекватная 1 2 4 1,94
реакция (НаР) 1 3 20 9,71
2 1 2 0,97
Всего в подгруппе НаР 30 14,56
1 1 18 8,74
Уменьшенная 1 2 6 2,91
реакция (УР) 1 3 44 21,36
2 3 12 5,83
Всего в подгруппе УР 80 38,83
Всего 206 100
ные реакции, уровень вегетативной поддержки оказался избыточен. У 0,97 % пациенток, несмотря на нормальную качественную реакцию, выявлена избыточная качественная реакция и, как возможный итог, избыточное вегетативное обеспечение. Неадекватная качественная реакция (НаР) наблюдалась у 14,56 % пациенток. У большей части пациенток с НаР (14%) количественная реакция не превысила допустимого порога. Из них у 1,94 % пациенток, как итог, отмечено недостаточное вегетативное обеспечение, у 1,94 % -нормальное вегетативное обеспечение. У большей части пациенток с НаР (9,71 %) определено избыточное вегетативное обеспечение. У пациенток с неприемлемо высоким количественным ответом ВНС на нагрузку, несмотря на это, определено недостаточное вегетативное обеспечение. Полагаем, что именно это сочетание указывает на проблемы эффекторного аппарата [5, 6].
Уменьшенная реакция (УР) наблюдалась у 38,83 % пациенток с исходным нормальным вегетативным балансом. У большинства (33 %) отмечена нормальная количественная реакция на вертикализацию. Из них у 8,74 % пациенток определено недостаточное вегетативное обеспечение, только в 2,91 % случаев выявлялся нормальный итог адаптивного воздействия, и у 21,36 % оказалось избыточное вегетативное обеспечение. У 5,83 % пациенток, несмотря на уменьшенную качественную реакцию в сочетании с повышенной количественной реакции, определено итоговое избыточное вегетативное обеспечение. Таким образом, у 56 пациенток из 80, несмотря
на уменьшенную качественную реакцию, с различным сочетанием с количественной реакцией, итоговое воздействие превышает необходимый уровень, что позволяет говорить о наличии у таких больных гиперреактивности вегетативной нервной системы.
Результаты группирования пациенток с исходной симпатикотонией представлены в табл. 3. Это вторая по численности из исследуемых групп. Она также оказалась неоднородной.
Нормальная качественная реакция (НР) наблюдалась только у 10,53 %. У 3,5 % пациенток с НР количественная реакция на нагрузку превысила допустимый уровень. Итог адаптационного воздействия ВНС на сердечно-сосудистую деятельность разнообразен: у 3,5 % пациенток уровень вегетативной поддержки оказался нормальным. У 7 % пациенток уровень вегетативной поддержки оказался избыточен, причем это сопровождалось в 3,5 % случаях нормальной количественной реакцией и в 3,5 % случаях - неприемлемо высокой количественной реакцией.
Неадекватная качественная реакция (НаР) наблюдалась у 12,28 % пациенток. У 8,9 % из них количественная реакция не превысила допустимого порога. Из них у 3,5 % пациенток определено нормальное вегетативное обеспечение. У большей части пациенток с НаР имело место избыточное вегетативное обеспечение.
Уменьшенная реакция (УР) наблюдалась у 77 % пациенток. Только у половины из них отмечена нормальная количественная реакция на вертикализацию. Другая половина имела неприемлемо высокую количественную реакцию для обеспечения гомеостаза.
Таблица 3
Структура реакций на нагрузку в группе пациенток с исходной симпатотонией
Качественная Количественная реакция Итог воздействия Количество пациенток %
реакция
Нормальная реакция (НР) 1 2 4 3,5
1 3 4 3,5
3 4 3,5
Всего в подгруппе НР 12 10,53
Неадекватная реакция (НаР) 1 1 4 3,5
1 3 6 5,36
3 4 3,5
Всего в подгруппе НаР 14 12,28
1 1 12 10,53
Уменьшенная 1 3 32 28,07
реакция (УР) 2 1 8 7,02
2 3 36 31,58
Всего в подгруппе УР 88 77,19
Всего 114 100
Итоговое воздействие оказалось недостаточным в 17,55 % случаях, остальные пациентки (почти 60 % случаев) имели избыточное вегетативное обеспечение. Нормального вегетативного обеспечения в группе (УР) не отмечалось.
Таким образом, в представленных данных имеется самое неожиданное сочетание различных видов исходного тонуса ВНС и качественных и количественных реакций с кажущимся иногда нелогичным итогом адаптационного воздействия ВНС. Попытка изучить корреляцию между исходным тонусом и последующими реакциями подтвердили давно полученные результаты [3], согласно которым, отсутствует какая-либо корреляция между исходным тонусом и реакцией ВНС на нагрузку.
Из представленных данных следует, что процентное соотношение пациенток с различными типами качественной реакции в группах с исходными различными тонусами имеет некую структуру и ясно различимые тенденции (рис. 1).
Так, можно было бы ожидать большее количество НР в группе с исходной нормотонией, но количество больных с НР составило лишь половину. Наибольшее количество НР оказалось в группе с исходной парасимпатикотонией (64 %), наименьшее - в группе с симпатикотонией (10 %).
Количество пациенток с неадекватной реакцией наибольшее в группе с исходной парасимпатикотонией, что, по-видимому, связано с попыткой организма нивелировать исходный парасимпатический тонус. В группах с исходной нор-мотонией и симпатикотонией относительное количество таких пациенток снижается и достоверно не отличается друг от друга, т. е. их количество равно некому базисному уровню, характерному для биологических выборок.
Обратную тенденцию имеет динамика процентного соотношения пациенток с уменьшенной реакцией (УР): наименьшее количество в группе с исходной парасимпатикотонией (2,7 %), наибольшее - в группе с исходной симпатикотонией (77 %). Тенденции в соотношении качественных реакций и исходного тонуса ВНС вполне соотносятся с ранее опубликованными данными [5, 6] о гистоморфологических коррелятах. То есть, эта часть пациенток имеет функциональную и анатомическую недостаточность на уровне терми-налей и рецепторного аппарата симпатического отдела, на что ВНС отвечает повышенной сим-патотонией, носящей заместительный характер. Тем не менее, отсутствие в достаточном количестве места приложения - эффекторного аппарата (терминали и рецепторы), не позволяет организму получить адекватное модулирующее действие ВНС, что и выражается в уменьшенной реакции (УР) на нагрузку.
Другая часть пациенток с исходной симпатикотонией и нормальными или неадекватными реакциями, по-видимому, имеет повышенную ве-
Рис. 1. Соотношение типов качественной реакции в группах с различными исходными тонусами ВНС
гетативную реактивность, не связанную с рецеп-торной или терминальной недостаточностью, а обусловленную повышенной функцией симпатического отдела ВНС, генез которой может быть поливалентным.
Соотношение качественных реакций и степеней вегетативного обеспечения выявили еще одну интересную тенденцию (рис. 2).
Структура степени вегетативного обеспечения определенным образом зависит от исходного тонуса вегетативной нервной системы. Если недостаточное и нормальное вегетативное обеспе-
чение существенно не зависит от исходного тонуса вегетативной нервной системы и удельное количество качественных реакций сопоставимо друг с другом, то при избыточном вегетативном обеспечении структура качественных реакций серьезно меняется: если в группе с исходной па-расимпатикотонией основными значимыми реакциями являются НР и НаР и полностью отсутствует УР, то в группе с исходной симпатикотонией основная качественная реакция - УР, количество же НР и НаР незначительно.
По-видимому, это указывает на попытку организма, как саморегулирующейся системы, ограничить уровень возбуждения симпатического отдела ВНС с целью предотвращения гиперерги-ческой реакции. Тем не менее, результатом является избыточное вегетативное обеспечение. Именно избыточное вегетативное обеспечение в сочетании с исходным повышенным тонусом ВНС и уменьшенной качественной реакцией, возможно, является результатом повышенной реактивности эффекторной части автономной дуги.
Таким образом, после проведения статистической обработки полученных данных, на наш взгляд, получена достаточная детализация ФС ВНС пациенток 2 группы ASA в предоперационном периоде. Несомненно, соотношение количества пациенток в группах, подгруппах и т. д. может быть совершенно разным. Смысл полученных данных заключается не столько в структурировании групп, сколько в определении индивидуального соотношения между активацией различных механизмов поддержания гомеостаза и полученным итогом адаптации. Возможно, это позволит найти связь ФС ВНС с различными вариантами течения периоперационного периода, и основанием для такого предположения служат ранее полученные данные о зависимости ответа ВНС на внешнее воздействие от реактивности ее эф-фекторных структур [5, 6], который может быть как продуктивным (адекватным), так и контрпродуктивным (неадекватным), т. е. вызвать стрес-сорное повреждение.
Полученные данные на наш взгляд также указывают на необходимость именно интегральной оценки ФС ВНС. Применение отдельных методик не дает полную картину происходящих в организме процессов при нагрузке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Обнаружена выраженная функциональная неоднородность пациенток одной группы, оцененных II классом по шкале ASA.
2. Не выявлена значимая корреляция между исходным базовым тонусом ВНС, качественными изменениями в переходном периоде, количественными изменениями работы ВНС и итоговым результатом поддержки гомеостаза во всех трех группах пациенток. Это, по-видимому, связано со сложным многоступенчатым строением ВНС, в результате чего итог работы зависит от функционирования всех уровней и носит сложномножествен-ный характер, что подтверждает необходимость именно интегральной оценки деятельности ВНС.
3. Необходимо искать клинические корреляты ФС ВНС и динамики периоперационного периода с целью разработки методик прогнозирования рисков оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М., Кириллов О.В., Клёцкин В.П. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М: Наука, 1984. - 224 с.
2. Баевский Р.М., Кукушкин Ю.А., Марасанов А.В., Романов Е.А. // Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 3. - С. 30-34.
3. Жемайтите Д.М. Анализ сердечного ритма. Вильнюс, 1982. 130 с.
4. Фальянц А.Г. Комплексная акупунктурная реабилитация больных пременопаузального периода после радикальных операций по поводу миом матки. Ав-тореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Волгоград 1997
5. Швалев В.Н. //Архив патологии. - 1999. - № 3. -С. 50-52.
6. Швалев В.Н. //Архив патологии. - 1997. - № 1. -С. 53-57.
Inozemtsev A.V., Popov A.S. Functional condition of female patients before hysterectomy // Vestnik of Volgograd state medical University. - 2004. - № 12. - P. 41-45.
The paper describes the structure of the functional state of the autonomic nervous system of patients in the preoperative period. Its integral evaluation enables to individualize the way of preparing the patients for surgery and forecasting the complications arising due to a stressor injury of the body. It has been revealed that the functional states of the autonomic nervous system of the patients belonging to the same group according to ASA scale may vary greatly. Therefore, the evaluation of the functional state of the autonomic nervous system enables to make a more precise prognosis of the course of the perioperative period and to improve the quality of treatment.
