CC BY
33
ШИШ 111Н111!П[И!1111!11!]П1Н1И1И1ИИ11Ш!11ШШ!11Ш111Ш1!11]П
2004
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ, _ПЕДИАТРИЯ_
УДК 618.14-089.85-055.2
МЕТОД ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОК ПЕРЕД ГИСТЕРЭКТОМИЕЙ
А.В. Иноземцев, А.С. Попов
Кафедра акушерства и гинекологии, кафедра анестезиологии и реаниматологии ВолГМУ
Оценка состояния пациентов, особенно перед оперативным вмешательством, - актуальная и достаточно сложная задача. Основная цель детализации состояния - прогнозирование течения периоперационного периода для профилактики возможных осложнений. Методы исследования функционального состояния (ФС) вегетативной нервной системы (ВНС) составляют список из более чем тридцати методик, от сложных современных компьютерных технологий, позволяющих получать данные в режиме оп-Ппе, до достаточно простых опросников. Принципиально их можно разделить на исследования в покое и нагрузочные пробы. Большое количество методик лишь подтверждает мысль о том, что на данный момент отсутствует единый общепринятый протокол, устраивающий большинство исследователей [3, 6, 8].
При анализе методов исследования ФС ВНС особое внимание привлекают следующие методики [1, 2, 7]:
- ортоклиностатическая проба;
- определение вегетативного баланса с помощью исследования вариабельности ритма сердца (ВРС);
- ортоклиностатическая проба с изучением
ВРС.
По нашему мнению, следовало бы объединить в оценке ФС ВНС все описанные методы исследования ВНС в единую систему оценки. Подобное предложение уже звучало в периодической научной печати [9], где предполагалось, что именно многомерные модели позволяют осуществить всестороннюю оценку сердечнососудистого регулирования. Необходимость объединения методик диктуется следующими соображениями:
1. С помощью исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) в покое определяется исходный вегетативный статус пациента. Возможные варианты оценки - наличие исходной нормотонии, симпатикотонии или парасимпати-котонии.
2. Оценка динамики АД и ЧСС определяется как итог адаптационного воздействия ВНС на
данные показатели в ответ на нагрузку. От АД и ЧСС (но не только от них) зависит уровень перфузии организма, на поддержание которой и направлено модулирующее воздействие ВНС.
3. Оценка переходного периода с помощью визуального анализа гистограммы и статистический анализ ВРС необходимы для определения качественного и количественного уровня активизации ВНС (степени адаптивного ответа) с целью поддержания необходимого уровня АД и ЧСС, являющегося итогом адаптационного воздействия ВНС. Это «цена», которую платит организм за достижение требуемого результата - сохранение гомеостаза, т.е. поддержание перфузии на необходимом организму уровне.
Предлагаемая методика оценки ФС ВНС:
1-й этап исследования. В покое в горизонтальном положении (после 15-минутной экспозиции) определяются ЧСС и АД. Запись ВРС на ин-тервалокардиографе производится в течение всего исследования.
2-й этап исследования. Пациент медленно без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кушетки в течение 10 минут. Сразу после вертикализации измеряется ЧСС и АД, производится непрерывная запись интерва-локардиограмма (ИКГ). Определение АД и ЧСС повторяются через 2-минутные интервалы.
Для проведения исследования требуется интервалокардиограф с возможностью длительной непрерывной записи, представления результатов в виде гистограммы и статистического анализа выбранных участков гистограммы, пульсок-симетр, тонометр и фонендоскоп.
Вычисление и трактовка результатов
1. На первом этапе оценки определяется исходный вегетативный баланс. Обсчитывается 2-минутная запись с определением статистических показателей. В практических целях в анестезиологии и реаниматологии удобнее использовать статистический анализ короткого промежутка, поскольку ВРС меняется достаточно стремительно. Поэтому нами была избрана 2-минутная запись, информативность которой под-
ТО 1111111 1ЖЗШ2Ж
2004
тверждена исследованиями как минимально корректная [9].
Делается вывод об исходном уровне функционирования ВНС [1, 5].
Среднее (М) - выборочное среднее (математическое ожидание) - описание длины Я-Я интервалов в миллисекундах,
Вариационный размах (АХ), норма 150-300 (0,15-0,3), < 150 - умеренное преобладание сим-патикотонии, < 60 - выраженная симпатикотония,
> 300 - умеренное преобладание парасимпати-котонии, > 500 -выраженное преобладание пара-симпатикотонии.
Коэффициент вариации (КВ) - норма 3 - 6,
< 3 и > 6 - дисрегуляция, < 2 - стабильное состояние с определенным водителем ритма , > 8 -переходные процессы с перестройкой регуляции.
Стандартное отклонение (5) - норма выше 50, если показатель меньше 50 - возрастает симпатический тонус, если меньше 20 - ригидный ритм.
Мода (Мо) - норма 0,8-1,0 (800-1000),
< 0,8 - умеренная тахикардия, < 0,66 - выраженная тахикардия, < 1,0 - умеренная брадикардия,
< 1,2 - выраженная брадикардия.
Амода (АМо)- амплитуда моды - норма 30 -50, < 30 - умеренное преобладание парасимпа-тикотонии, < 15 - выраженное преобладание па-расимпатикотонии, > 50 - умеренное преобладание симпатикотонии, > 80 - выраженное преобладание симпатикотонии.
Асимметрия (Ав) - характеризует нормальность распределения ряда интервалов. В норме - распределение Гаусса, при сдвиге пика гистограммы в одну сторону или при наличии 2-х вершин - высокая асимметрия.
ИН - индекс напряжения, норма 50 - 200,
> 200 - умеренное преобладание симпатикотонии, > 500 - выраженное преобладание симпатикотонии, < 50 - умеренное преобладание пара-симпатикотонии, < 25 - выраженное преобладание парасимпатикотонии.
2. На втором этапе оценки по гистограмме определяются два показателя: тип переходного периода и показатели статистического анализа ВРС после вертикализации.
Визуальный анализ гистограмм с типизацией переходного периода подробно изложен [2]. Оценка реакции на ортостатическую пробу позволяет выделить три группы ритмограмм по типу реакции: нормальная, сниженная и неадекватная.
После определения качества переходного периода можно определить количественные показатели функционирования ВНС в ответ на нагрузку. На ритмограмме нужно выбрать участок сразу после переходного периода и обсчитать статистику ВРС за два двух минутных интервала, используя показатели статистического анализа [1, 6].
На основании полученных данных делается вывод о степени ответа ВНС для реализации программы поддержки гомеостаза. Удобнее всего, по-видимому, пользоваться показателем ИН [1], достаточно точно определяющим уровень функционирования ВНС. Если ИН возрастает до 500 - это приемлемый уровень реакции, указывающий на наличие достаточных функциональных резервов. Если ИН возрастает свыше 500, это указывает на выраженную симпатикотонию и определяет снижение функциональных возможностей организма. Если ИН возрастает свыше 900 - это неприемлемо высокий уровень функционирования симпатического отдела ВНС, который коррелирует с повышением в крови уровня маркеров стрессорного повреждения [1].
Снижение ИН после нагрузки указывает на парасимпатикотонию, клинические корреляты которой необходимо рассматривать в каждом конкретном случае.
3. На третьем этапе оценки определяется итог ответа ВНС на вертикализацию - динамика АД, ЧСС и некоторые клинические проявления.
Нормальное вегетативное обеспечение деятельности:
а) сразу после вертикализации возможен кратковременный подъем систолического артериального давления (САД) до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического артериального давления (ДАД);
б) после вертикализации через 2 минуты САД может снижаться на 15 мм. рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным. ДАД неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда АД по сравнению с исходным уровнем может уменьшаться;
в) возможно преходящее увеличение ЧСС до 30';
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности:
1. Избыточное вегетативное обеспечение.
а) подъем САД более чем на 20 мм.рт.ст. ДАД при этом также повышается, иногда более значительно, чем САД, в других случаях оно снижается или остается на прежнем уровне;
б) подъем только ДАД при вставании;
в) рост ЧСС сразу после вертикализации более чем на 30';
г) повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40' при относительно неизменном АД -тахикардическое нарушение по W. В1гктаиег. Может возникнуть ортостатическое тахипное;
д) в момент вставания появляется ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.
2. Недостаточное вегетативное обеспечение:
а) преходящее снижение САД более чем на 10-15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом ДАД может или повышаться или
2348532353534848232348534823235323534823482348482353
снижаться, так что пульсовое АД значительно уменьшается;
б) во время стояния (на 2-4-й минуте после вертикализации) САД падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. ДАД остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции по W. В1гк-таиег [1];
в) жалобы на головокружение и ощущение слабости после вставания.
Таким образом, применяя интегральную оценку ФС ВНС, клиницист может получить не только представление о наличии или отсутствии «функциональных резервов», что немаловажно для прогноза течения заболевания, особенно острого, но и оценить динамику функционального состояния организма с целью определения эффективности лечения.
Если уровень адаптивного ответа ВНС на физическую нагрузку минимален - пациент имеет существенные функциональные ресурсы. Если для достижения стабильности АД необходимо существенное адаптационное воздействие ВНС, можно говорить о сниженных адаптивных возможностях или снижении функционального резерва.
Наличие неприемлемого уровня АД и ЧСС (неприемлемо низкого уровня перфузии организма) с выраженным возбуждением симпатического отдела ВНС в ответ на нагрузку может указывать на отсутствие компенсаторных возможностей организма (функциональных резервов) на фоне выраженного стрессорного возбуждения.
Предложенный метод нуждается в широкой клинической апробации с целью уточнения технологии. Один из спорных вопросов - какой применять вариант ортостатической пробы - активный или пассивный. Активная проба (с включением в работу мышц) выглядит несколько предпочтительнее, но может подвергнуться сомнению стандартизация физической нагрузки. Пассивная проба (на столе с изменяющимся уровнем наклона) менее привлекательна именно исключением мышечной нагрузки, но возможна к приме-
нению у крайне тяжелых больных, не способных к передвижениям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленная методика является модифицированной активной ортостатической пробой, позволяющей интегрально оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы. В интегральную оценку входит исходный уровень функционирования вегетативной нервной системы, качественная и количественная оценка показателей вариабельности ритма сердца в переходный период (цена, которую платит организм за сохранение гомеостаза), итоговый результат работы вегетативной нервной системы по сохранению гомеостаза - АД и ЧСС. Сочетан-ное применение методик существенно детализирует представление о функциональном состоянии и позволяет определить наличие «функциональных резервов», что может быть полезно для прогноза течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М., Кукушкин Ю.А., Марасанов А.В., Романов Е.А. // Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 3. - С. 30-34.
2. Жемайтите Д.М. Анализ сердечного ритма. Вильнюс, 1982. - 130 с.
3. Корячкин Ю.Ю. Хмелевский ЯМ, Воронин Е.И. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. -№ 2. - С. 56.
4. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М: Медицина, 1988. 256 с.
5. Рябыкина Г.В. Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология. - 1996. -№ 10. - С. 87-98.
6. Deitch Е.А. // Critical Care: State of the Art. Anaheim. - 1993. - P. 131-168.
7. Greenwood J.P, Batin P.D., Nolan J. //Brit. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 4, № 5. - P. 183-189.
8. Parati G, Saul J.P, Di-Rienzo M, Mancia G. //Hypertension. - 1995; - Vol 25 (6). - P. 1276-1286.
9. Pelzer M, Hafner D, Arnold G, Schipke J.D. //Z. Kardiol. - 1995; - Vol. 84 (12). - P. 986-994.
Inozemtsev A.V., Popov A.S. Method of clinical revealing of vegetative status in female patients before hysterectomy // Vestnik of Volgograd State Medical University. - 2004. - N 2(11). - P. 40-42.
The paper describes the combined method of estimating a functional state of the autonomic nervous system which enables to access the original condition, the level of functioning in response to the load and the results of the activity of the autonomic nervous system aimed at maintaining homeostasis. The integrated estimation of a functional state of the autonomic nervous system in a clinic will enable to get detailed information on the state of patients and can be applied in clinical practice to form an objective estimate of patients' condition.
2348532353534848232348534823235323534823482348482353
