CC BY
41
4. Скальный А.В. Установление границ допустимого содержания химических элементов в волосах детей с применением центильных шкал // Вестник Санкт - Петербургской медицинской академии им. Мечникова И.И. - 2002 - № 1 - 2 - с. 62 - 65.
5. Скальный А.В., Демидов В.А. Элементарный состав волос как отражение сезонных колебаний обеспеченности организма детей макро- и микроэлементами. / Микроэлементы в медицине. - М.: Медицина, 2001, Т.2 вып. 1, с.36-41.
6. Шиляев Ф.Р., Громова О.А., Федосеенко М.В., Щербаков А.Ю., Малашенко И.А., Волков А.Ю., Петрова О. А. Микроэлементы: основы знаний. Учеб.-метод. Пособие. - М.: ГОУ ВПО Ивановская Государственная Медицинская Академия. АНО Институт независимой экспертизы и сертификации. 2004.
7. Bertazzo A., Costa C., Biasiolo M., Allegri G., Cutincione G., Presti G. Determination of copper and zinc levels in human hair: influence of sex,age, and hair pigmentation. // Biol. Trace. Elem. Res. 1996. Volume 52. Issue 1. P. 37-53.
8. Wihelm M., Ohnesorge F.K., Hotzen D. Cadmium, copper, lead and zinc concentrations in human scalp and public hair // Sci Total Environ 1990 Volume 92. P. 199-206.
Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов ФОТОПЕРИОДИЗМ, ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И ЗДОРОВЬЕ
Санкт-Петербургский государственный университет
Важнейшие экологические факторы, влияющие на здоровье населения - климатические. На это еще в 1801 г. указал первый отечественный профессор патофизиологии Ф.И. Барсук-Моисеев в своем труде «О влиянии воздуха, времен года и метеоров на здоровье человеческое». Климат в течение исторически длительных периодов играет роль фактора отбора в конституциональной борьбе за существование и определяет стереотипы реактивности организма. Актуальность влияния погоды на здоровье подчеркивается в современную эпоху глобальных климатических сдвигов. Прежде всего, речь идет о связи климатических факторов и наиболее социально значимых, массовых заболеваний.
К таковым относится и хронический аутоиммунный тироидит Хасимото (АИТ), ставший по пораженности населения эндокринной болезнью № 1. Рост частоты АИТ требует разработки подходов к его лечению, так как он - основная причина гипотироза в не подверженных йодному дефициту популяциях. Клиника гипотироза уникальна, поскольку она буквально написана на лице больных. Поэтому его симптомы не должны ускользать от внима-
тельного врача, а возникший у него предварительный диагноз он может подтвердить критериями АИТ, разработанными Японской тироидологической ассоциацией (2002): наличием антитироидных аутоантител и характерной неоднородной ультрасонографической структурой щитовидной железы, связанной с её лимфоидной инфильтрацией.
Остановить заболевание может только радикальное удаление всех аутореактивных антитироидных клонов лимфоцитов или экстирпация щитовидной железы: нет ее антигенов - нет АИТ. Но ведь в послеоперационном периоде пациенты все равно будут нуждаться в пожизненной терапии тироидными гормонами. Наиболее оптимальным методом лечения АИТ является использование синтетических гормонов щитовидной железы уже на ранних стадиях гипотироза, когда уровень ТТГ только начинает превышать 2 мкЕд/мл. Накопленный в мире опыт использования этих гормонов все равно не избавляет врача и пациента с АИТ от хлопот, связанных с коррекцией их индивидуальной дозы. Дело в том, что при АИТ щитовидная железа продолжает в большей или меньшей степени вырабатывать свои гормоны, продукция которых в каждом индивидуальном случае динамически зависит от ряда факторов: степени активности аутоаллергического процесса, наличия хаси-токсикоза, длительности заболевания, возраста, температуры окружающей среды, сопутствующей патологии и т.д. Вот почему лечение АИТ не может осуществляться по шаблону, а должно учитывать, выражаясь языком академика Н. А. Агаджаняна, индивидуальный «экологический портрет» пациента на фоне текущей экологической ситуации.
Тироидные гормоны - важные экологические регуляторы жизненного цикла у многих животных, так как они имеют рецепторы во всех клетках организма, увеличивают основной обмен и оказывают калоригенное действие. Именно поэтому среди врачей бытует мнение о том, что летом больных АИТ лечить вообще не следует. Но разве лето обязательно бывает жарким? И всегда ли прославленные русские зимы сопровождаются бывалыми в прежние времена морозами? Из рис. 1 следует, что последние годы зимы в нашем регионе были аномально теплыми.
[ ЛЬ, Ё 1! п 1 У1
р 7 С111 -Л о Ч м | чТ- 1 !г !||Ц !;Р ш Г- т. » * Л |7г » » — — Гч г-
■20
Рис. 1. Среднегодовые температуры по России с 1891 по 2006 гг., даны по оси абсцисс - годы, по оси ординат - погодовые отклонения от среднемноголетних температур
В последнее время возрос интерес исследователей к роли щитовидной железы в климатической адаптации. У человека имеются выраженные отличия в функциональном состоянии системы «щитовидная железа-гипофиз-гипоталамус» в зависимости от сезонных изменений температуры воздуха. Отечественные исследователи установили, что у жителей Заполярья в зависимости от удлинения полярного дня усиливается продукция ТТГ и Т3, и уменьшается содержание Т4 и холестерина в сыворотке крови. Однако удлинение полярного дня совпадает в Арктике с потеплением, а не с похолоданием. Поэтому нельзя считать, что эти данные однозначно относятся именно к температурной адаптации. Скорее, они отражают реакцию активации жизнедеятельности организма по окончании полярной ночи, аналогичную пробуждению животных, впадающих в зимнюю спячку. По-видимому, щитовидная железа реагирует не столько на среднюю температуру, сколько на среднюю освещенность.
Это четко подтверждается нашими клиническими наблюдениями. Прошлыми двумя зимами (2006/2007 и 2007/2008 гг.) они оказались особенно демонстративными. Эти зимы в Санкт-Петербурге отличались необычно высокой среднемесячной температурой воздуха (рис. 2).
2Мб
»60
Рис. 2. Среднемесячные температуры декабря по С.Петербургскому региону, по оси абсцисс - годы, по оси ординат - десятые градуса Цельсия. Декабри 2006-2007 гг. выдались самыми теплыми за всю историю наблюдений, а декабрь 2002 г. - относительно холодным
Казалось бы, организм человека и животных должен был отреагировать на это потепление снижением продукции тироидных гормонов. Однако у многих наших пациентов с АИТ, получавших до этого адекватные дозы тироидных гормонов, появились признаки относительной их передозировки, когда больные по личному опыту увеличили дозу тироидных гормонов на зиму. Следовательно, организм больных неадекватно отреагировал на резкое потепление: он остался верным архетипу своей тысячелетней эволюции, предусматривающей увеличение продукции тироидных гормонов зимой (даже теплой!) и снижение их продукции летом.
В прошлом классические исследования терморегуляции у теплокровных животных проводились физиологами в условиях Европы с её четкой сменой времен года и температуры окружающей среды. Но указанные выше две теплые зимы внесли поправки в сложившиеся представления о регуляции энергетического обмена щитовидной железой в зависимости от времени года. По-видимому, повсеместно наблюдавшаяся в эти зимы бессонница у животных Европы (медведи, ежи др.) была в значительной степени вызвана гиперфункцией щитовидной железы с известной гипервозбудимостью, что помешало им вовремя впасть в зимнюю спячку. Так, в санкт-петербургском зоопарке не уснули медведи. Кстати, за последние 2 года в зоопарке нашего города неожиданно погибло несколько медведей. Интересно, что умерли в основном старые медведи, у которых компенсаторные способности нейроэндок-
ринной системы оказались, по-видимому, недостаточными.
Последующие за необычной зимой холодные санкт-петербургские вёсны стали причиной обращения к нам больных АИТ с противоположными зимнему периоду гипотироид-ными жалобами: сонливость, вялость, зябкость, запоры, отеки, сухость кожи, гиперкератоз кожи локтей и пяток, выпадение волос и др.
Следовательно, несмотря на холодную погоду, щитовидная железа весной вновь оказалась во власти своих эволюционных «традиций»: с наступлением весны она стала понижать свою активность. Такое состояние у пациентов наблюдалось до прихода теплых месяцев - июля и августа. Интересно, что также значительно улучшалось самочувствие тех пациентов, которые смогли отправиться на отдых ближе к экватору: некоторым из них было там настолько хорошо, что они даже временно прекратили прием тироидных гормонов.
Став на точку зрения современных представлений о возникновении, развитии и расселении человека, можно обратить внимание на то, что практически все антропологические находки древних палеообезьян, обезьянолюдей и древнейших людей обнаруживались именно в тропиках. Очевидно, человечество возникло и развивалось там, где было тепло, и где было много растительной и животной пищи. Именно в тропиках человечество эволюционировало 1-2 миллиона лет, там же около 150 тыс. лет назад оно прошло «узкое горло» почти полного вымирания с резким ограничением генетического разнообразия. За миллионы лет эволюции человека в условиях тропиков с их практически постоянной температурой окружающей среды его нейроэндокринная система изменилась, по-видимому, сравнительно мало. Освоение же субарктического пространства произошло, по биологическим меркам, недавно - 40-60 тыс. лет. А в Арктике человек появился по геологическим часам и вовсе «только что»- от 30 000 на реке Яне, до 8000 и даже 4000 лет назад, когда заселялись Канадский Север, Гренландия и Северный Калотт в Европе. Не потому ли вымерли рано пришедшие в Европу неандертальцы, что наступившее оледенение Земли сломало их консервативные защитные нейроэндокринные механизмы терморегуляции, нарушив, в частности, функцию щитовидной железы?
На экваторе, как известно, продолжительность дня и ночи практически всегда почти одинакова: примерно 12 часов. Как повели бы себя флора и фауна, например, той же Африки, если бы продолжительность дня удлинилась бы всего на несколько часов? Растения бы погибли от жары и засухи, а животный мир (человек, в частности) прекратили бы свое существование от внутреннего перегревания за счет стабильной активности щитовидной железы. Поэтому удлинение светового дня закономерно должно было сопровождаться снижением её
функции в целях профилактики гипертермии. Наконец, в силу прогрессивного роста человеческой популяции в тропиках и поисков условий нормального существования в последние 2-3 тысячелетия началась особенно интенсивная миграция человечества в регионы с непривычным климатом. Достаточно вспомнить римского поэта Овидия, сосланного на территорию современной Молдавии, и воспевшего свои необыкновенные страдания от непривычной для римлянина молдавской «стужи».
Итак, несмотря на продвижение человека к северу, его нейроэндокринная система не смогла радикально измениться за какие-то пару тысяч лет. Чтобы избежать перегревания, она по-прежнему должна была реагировать на удлинение светового дня. Но ведь в северных широтах летом день значительно продолжительнее дня экваториального, а ночи значительно короче, когда «одна заря сменить другую спешит, дав ночи полчаса» (А.С. Пушкин). Поэтому у мигрантов в Северную Европу сохранилась выработанная для условий экватора и устоявшаяся за миллионы лет определенная регуляция функции щитовидной железы: чем длиннее день, тем ниже ее функция. В силу чего, наверное, начинающееся ранней весной прибавление светового дня сопровождается постепенным угасанием функции щитовидной железы (причем независимо от того, какое будет лето - холодное или жаркое).
Следовательно, в реактивности мигрантов продолжают действовать архетипы, запрограммированные на ранних этапах эволюции вида. При определенных обстоятельствах долговременные адаптивные стереотипы, диктуемые этим «экологическим портретом», могут вступать в противоречие с краткосрочными компенсаторно-приспособительными реакциями, вводимыми иммунонейроэндокринной системой «по ситуации». Это способствует погреши-мости адаптации, повышает ее цену и делает защиту аутопатогенной.
Очевидно, в наших широтах минимальная активность щитовидной железы должна наблюдаться в день летнего солнцестояния, т.е. 21-23 июня, когда световой день составляет 17 с половиной часов! Но после 23 июня, по мере уменьшения продолжительности светового дня, функция щитовидной железы должна начинать медленно нарастать, достигая максимума именно в зимний период, который для наших широт характеризуется чрезвычайно коротким днем, составляя 21-23 декабря всего 7 часов! Ряд авторов уже сообщали о сезонном ритме основного обмена здоровых людей в умеренных широтах с минимумом в июле-августе и максимумом - в январе-феврале, причем они прослеживали тенденцию к максимуму концентрации ТТГ летом и к минимуму - зимой.
Так как укорочение светового дня со снижением солнечной активности и удлинение ночи всегда сочетаются в наших широтах с естественным нарастанием холодов, то не удиви-
тельно, что в этот период активность щитовидной железы нарастает. В этом случае на неё одновременно воздействуют два фактора: продолжительная ночь и холод. По нашим наблюдениям, это нарастание не зависит от того, какая будет зима: теплая или холодная. Вот почему теплыми зимами не следует наращивать дозы тироидных гормонов, как это, напротив, может понадобиться в суровые, с морозами за - 30°С градусов, зимние месяцы. На фоне общего планетарного потепления декабри 2006 и 2007 гг. выдались в Санкт-Петербурге рекордно аномально теплыми, а декабрь 2002 года был парадоксально холодным (рис. 2). Но ведь освещенность этих аномальных декабрей была практически одинаковой. Это позволило нам сопоставить параметры функционирования системы «гипофиз-щитовидная железа» у одних и тех же пациентов в столь разные зимы.
Наши клинические наблюдения показали, что функция щитовидной железы в известной степени зависит и от температуры окружающей среды, но, скорее, при кратковременных ответах на быстрые выраженные изменения последней. А основным тоническим, долгосрочным фактором регуляции ее активности следует считать продолжительность светового дня, т.е. освещенность. Из рисунка 3 следует, что степень гипофизарной стимуляции в темном декабре достоверно выше, чем в светлом июне, причем это в обоих случаях обеспечивает эу-тироз. При этом совершенно нет разницы в степени гипофизарной стимуляции и функционального ответа щитовидной железы между аномально теплым декабрем 2007 и аномально холодным декабрем 2002 года. В этой связи очень важны последние данные о роли в определении сезонной вариации тироидной активности эпифизарного мелатонина.
Итак, человечество распространялось по планете из тропиков, где возникли древнейшие люди, которые, вероятно, были сходны с современными африканцами. В этой связи любопытно отметить, что, по данным многих эпидемиологических исследований за рубежом, и гипотироз, и высокий уровень ТТГ, и АИТ значительно чаще встречаются у европеоидов, чем у негроидов, даже если представители этих рас живут в популяциях бок о бок на одной и той же территории. Значит, от расовых особенностей реактивности и «экологического портрета» тироидная активность зависит больше, чем от действия сиюминутных патогенных факторов.
Не удивительно, что пациенты с АИТ, прибывающие в тропики, оказываются в оптимальных условиях существования, ибо их нейроэндокринная система находится в это время в полной гармонии с окружающей средой их прародины.
ТТГ, мкЕд/дл Т3, нМ/ 100л Т4, нМ/л ЧСС, мин Стимуляция ЩЖ гипофизом достоверно повышается в темном декабре, по сравнению с светлым июнем, НО НЕТ ДОСТОВЕРНЫХ РАЗЛИЧИЙ между аномально теплым и аномально холодным декабрями — ни по уровню гипофизарной стимуляции, ни по ответу ЩЖ, ни по ЧСС.
Рис. 3. Стимуляция щитовидной железы гипофизом достоверно повышается в темном декабре, по сравнению со светлым июнем, однако ни по уровню гипофизарной стимуляции, ни по ответу щитовидной железы, ни по частоте пульса нет достоверных различий между аномально теплым и аномально холодным декабрями
На экваторе, в отличие от полярных районов, фотопериод и среднегодовые температуры стабильны, существенно меняется по временам года только влажность. В этой связи особо следует отметить влияние на щитовидную железу относительной влажности. Известно, как легко переносятся человеком тридцати-сорокаградусные морозы в Сибири, и как зябнут петербуржцы даже при небольших морозах. Воздух с высокой влажностью является прекрасным проводником тепла, поэтому в сырую погоду организм, отдавая тепло в окружающую среду, остывает быстрее. В континентальном климате с сухим воздухом человек дольше сохраняет тепло. Следовательно, если погода и не очень холодная, но весьма сырая, организм будет требовать больше тепла, что может вынудить врача увеличить пациенту с АИТ дозу тироидных гормонов.
Наша позиция перекликается с данными швейцарского физиолога А.Г. Бергера, который при определении сезонных вариаций тироидной функции также выдвигает мысль о приоритетном значении механизма «внутренних часов», по сравнению с колебаниями внешней температуры.
Таким образом, щитовидная железа реагирует не столько на температуру среды, сколько на освещенность - основной долгосрочный фактор ее регуляции, а в подборе адек-
ватных доз тироидных гормонов лицам с АИТ следует обязательно учитывать их «экологический портрет» и климатические особенности конкретного региона в течение всего года и научить самих больных в этом ориентироваться. Большое значение для пациентов имеет также правильный выбор места и сезона летнего отдыха.
Супрун К. С., Бубнова Н.А., Шатиль М.А., Чепцов Р. О.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет;
Городская многопрофильная больница Святого Великомученика Георгия, Санкт-Петербург
В России большое количество ампутаций связано с прогрессированием некробиоти-ческих процессов в тканях нижних конечностей при сахарном диабете. Высокое количество ампутаций выполняется на уровне верхней трети голени и бедра. Как правило, это пациенты с преобладанием макроангиопатии и в возрасте старше 50 лет. Также известна высокая летальность от сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у таких больных, вследствие сдвигов в гемодинамике. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей с последующим присоединением инфекционного агента и развитием гнойно-некротических осложнений (ГНО) синдрома диабетической стопы (СДС), в том числе и развитие прогрессирующего некроза (гангрены). Неудачи «малых» вмешательств при язвенных дефектах и локальных гангренах, как правило, связаны с недооценкой микроциркуляции и коллатерального кровотока в конечности.
Исследование кожного микроциркуляторного кровотока и его нарушений требует педантичного выполнения множества условий, поскольку на него влияют различные факторы, такие как температура в помещении, эмоциональные и физические напряжения, прием лекарств, курение и пр.
Инструментальная оценка нарушений микроциркуляции проводилась с помощью аппарата Minimax Doppler. В исследование включено 120 больных (20 из них с «интактной» диабетической стопой - 0 степ. поражения по S.Wagner), получивших комплексное лечение по поводу ГНО СДС ( остальные 100 чел.- 3-5 степ. поражения по S.Wagner ). Все больные
