CC BY
112
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №9/2015 ISSN 2410-700Х_
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.14-089
Махров Валерий Викторович
врач по рештенэндоваскулярным диагностике и лечению ГБУЗ РМ «РКБ № 4» Саранск, РФ E-mail: [email protected] Давыдкин Василий Иванович, кандидат мед.наук, доцент НИМГУ им.Н. П. Огарева, Саранск, РФ E-mail: [email protected] Миллер Алексей Алексеевич
аспирант
НИМГУ им.Н. П. Огарева, Саранск, РФ E-mail: [email protected]
ФЛОТИРУЮЩИЕ ФЛЕБОТРОМБОЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Аннотация
ЦДС является информативным способом диагностики флотации тромбов и позволяет оценить эффективность медикаментозной терапии, провести мониторинг за течением флеботромбоза после хирургической профилактики ТЭЛА. У 32 % больных после имплантации кава-фильтра обнаружены массивные тромбы на протезе, у 17 % ниже уровня пликации выявлены флотирующие тромбы, что подтверждает целесообразность и высокую эффективность срочной хирургической профилактики эмболий легочной артерии.
Ключевые слова
Флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, кава-фильтр, кроссэктомия, пликация
Введение. Острые венозные тромбозы нижних конечностей - одна из важнейших проблем клинической флебологии [1; 2 с.66; 3, с.174; 5] вследствие высокой распространенности среди населения, консервативное лечение которых недостаточно эффективно [5, с. 43]. Часто первым симптомом венозных тромбозов становится тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являющейся одной из ведущих причин послеоперационной летальности [4, с.7; 6, с. 44]. В связи с этим очень важна своевременная диагностика эмбологенных состояний с использованием доступных и неинвазивных способов, прежде всего на основе неинвазивной ЦДС нижних конечностей [4, с.7; 2, с.66, 6, с.44]. Недостаточный уровень информации об эмбологенных свойствах флотирующих тромбов объясняет сложность диагностики и прогнозирования ТЭЛА при венозных тромбозах [6, с.43].
Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 345 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделениях сосудистой хирургии клинической базы кафедры госпитальной хирургии. Возраст пациентов колебался от 20 до 81 лет; 52,2 % составили женщины, 47,8 % -мужчины; 57,1 % из них были трудоспособного, а 19,7 % - молодого возраста.
Самой многочисленной была группа больных от 60 лет и старше (154 человека). Ультрасонографическая диагностика и динамическая эхоскопия проводились на ультразвуковых аппаратах Toshiba Aplio 400 и Toshiba Xario (Япония), Vivid 7 (General Electric, США), работающих в режиме реального времени с использованием
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №9/2015 ISSN 2410-700Х_
конвексных (3,5 МГц) и линейных (7,5 МГц) датчиков в различных режимах. У пациентов, находящихся в критических состояниях в условиях ОРИТ и нетранспортабельных аналогичные исследования выполнялись на портативном аппарате Logiq Book XP. Всем пациентам проводилось стандартное ультразвуковое исследование венозного кровотока с обязательным осмотром всех поверхностных и глубоких вен обеих конечностей (в зависимости от предполагаемого пораженного бассейна - нижней полой или верхней полой вены). В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы.
Результаты исследования. Основные сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Категория Возраст Всего
До 45 лет 45 - 60 лет 60 лет и старше
количест % количест % количест % количест %
во во во во
Мужчины 39 57,4 66 52,3 60 39,7 165 47,8
Женщины 29 42,6 60 47,6 91 60,3 180 52,2
Итого 68 19,7 126 37,7 151 42,8 345 100
Острые венозные тромбозы у мужчин чаще отмечены в возрасте до 45 лет, что связано со злоупотреблением внутривенным введением психоактивных веществ. В возрастной группе 60 лет и старше женский пол начинает преобладать над мужским. У женщин начинают преобладать иные факторы: гинекологические заболевания, ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и другие.
К основным признакам тромбоза относили эхопозитивные тромботические массы в просвете сосуда, недостаточная дифференцировка клапанов, исчезновение передаточной артериальной пульсации, увеличение диаметра тромбированной вены в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом. В первые дни заболевания при плохой дифференциации тромба важной была компрессионная ультрасонография. На 3-4-й день заболевания отмечалось уплотнение и утолщение стенок вен за счет флебита, «размытость» перивазальных структур. При пристеночном тромбозе выявляли тромб со свободным кровотоком и отсутствием полного спадения стенок при компрессионной ультрасонографии, выявлялся дефект заполнения при ЦДС и спонтанный кровоток при спектральной допплерографии. Сонографическими признаками флотирующего тромба являлись визуализация тромба в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при допплерографии.
По данным сонографии, флотирующие тромбы обнаружены у 118 (34,2 %) пациентов. Наиболее часто флотация выявлялась в системе глубоких вен (особенно в илеофеморальном сегменте - 58,8 %), менее часто в системе глубоких вен голени и большой подкожной вены бедра (табл. 2).
Таблица 2
Распределение флотирующих тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей
Локализация Количество Флотирующие тромбы
Илеофеморальный сегмент 85 50 (58,8 %)
Глубокие вены бедра 64 27 (42,2 %)
Подколенная вена и вены голени 67 16 (23,9 %)
Подкожные вены бедра 129 25 (19,4 %)
Всего 345 118 (34,2%)
Разницы в частоте флотации у мужчин и женщин не выявлено. В последние годы зарегистрирован значительный рост числа пациентов, у которых венозные тромбозы выявлены лишь по данным ЦДС.
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №9/2015 ISSN 2410-700Х_
Поэтому, наличие поверхностного варикотромбофлебита, даже при клинически неосложненном течении является показанием к проведению ЦДС для обнаружения субклинического флотирующего флеботромбоза.
При ЦДС нижних конечностей нефлотирующие тромбы были установлены у 227 (65,8 %) пациентов: окклюзионный тромбоз был обнаружен у 194 (56,2 %) больных, неокклюзионный пристеночный тромбоз -у 33 (9,6 %). Фиксированные пристеночные тромбы с сохранением просвета между тромботическими массами и венозной стенкой также представляли значительную угрозу ТЭЛА вследствие возможной фрагментации и возможной легочной эмболии. При флотирующих же тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены имелась весьма высокая опасность фатальной легочной эмболии. Контрольное ЦДС проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены и в последующем в течение 4 - 7 суток на фоне лечения и при выписке пациента.
С целью профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах у 95 (27,5 %) больных использованы 3 способа операции: установка кава-фильтра (27 (28,4 %) больных), пликация сегмента вены (45 (47,4 %) больных) и кроссэктомия и/или флебэктомия (23 (24,2 %) больных).
ЦДС при этом в обязательном порядке проводилась перед операцией, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или венопликации. После установки кава-фильтра он хорошо визуализировался в просвете нижней полой вены в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависела от модификации фильтра. Отмечалось расширение просвета вены в области фильтра. Наличие массивных тромбов на фильтре в раннем постимплантационном периоде выявлено у 9 (33,3 %) из 27 больных, что является бесспорным доказательством высокой эффективности профилактики фатальной ТЭЛА. Сегмент вены после пликации был проходим у 35 (77,7 %) из 45 больных, у 4 (8,8 %) выявлен восходящий тромбоз ниже места пликации, у 2 (4,4 %) кровоток в области пликации вообще не удалось визуализировать. Однако надо сказать, что частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов тромбозов наиболее высока у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов тромбозов у пациентов, перенёсших пликацию, либо лечившихся только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.
Выводы. К ведущим факторам риска тромбообразования у мужчин следует отнести травмы и комбинированные хирургические вмешательства, тяжелые кардиоваскулярные заболевания; у женщин -сердечно-сосудистые заболевания и заболевания женских половых органов. ЦДС позволяет установить наличие и уровень тромботического процесса в вене, флотацию тромбов, оценить эффективность медикаментозной терапии, провести мониторинг за течением флеботромбоза после хирургической профилактики ТЭЛА. У 32,0 % больных после эндоваскулярной имплантации кава-фильтра выявлены массивные тромбы на протезе, после пликации вен у 17,0 % больных обнаружены флотирующие тромбы ниже места операции, что подтверждает целесообразность и высокую эффективность срочной хирургической профилактики фатальных эмболий легочной артерии.
Список использованной литературы:
1. Ведяшкина О.С., Давыдкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Щапов В.В. Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов нижних конечностей // Огарёв-Online. 2014. № 14 (28). С. 3.
2. Давыдкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение флотирующих флеботромбозов нижних конечностей // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 114 (30). С. 65-66.
3. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров ВВ., Табунков СИ., Бякин СП., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Изменения системы гемостаза у больных тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей при озонотерапии // Современные технологии в медицине. 2011. № 4. С. 173-176.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 4. С. 37.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ»
№9/2015
ISSN 2410-700Х
5. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство. М: ГЭОТАР -Медиа. 2010. Т 3. 1008 с.
6. Шульгина Л.Э., Карпенко А.А., Куликов В.П., Субботин Ю.Г. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза. Ангиол и сосудистая хирургия. 2005. № 1. С. 43 - 51.
© В В. Махров, В.И. Давыдкин, А.А. Миллер, 2015
УДК 615.825+613.71+37.037.2
Паклёва Марина Васильевна
студентка педиатрического факультета ТГМУ, Буланова Элина Витальевна старший преподаватель ТГМУ, г.Тверь, РФ E-mail: [email protected]
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ НИР ПО СОЗДАНИЮ ЦЕНТРА ПО ФОРМИРОВАНИЮ У ДЕВОЧЕК/ДЕВУШЕК НАВЫКОВ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ, СПОСОБСТВУЮЩЕГО ПРАВИЛЬНОМУ ФОРМИРОВАНИЮ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА, ПРОВОДИМОЙ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ УМНИК
Аннотация
В работе дан глубокий анализ проблемы и приведены статистические данные о влияния здоровья матери на здоровье ребёнка, обоснована необходимость педагогического подхода к решению данной проблемы, кратко изложено содержание образовательной программы по приобщению девушек к здоровому образу жизни, способствующему правильному формированию женского организма и представлены собственные результаты реализации данной программы на базе ТГМУ.
Ключевые слова
здоровый образ жизни, способствующий правильному формированию женского организма; здоровье
ребёнка; здоровье матери.
Чтобы был здоровым ребёнок - здоровой должна быть мама. Это не расхожее мнение, а статистически подтверждённая проблема. Так, регулярно проводимые обследования детского и подросткового населения России выявили возникновение ряда изменений в физическом развитии девушек, регистрируемых на момент их полового созревания: отставание биологического возраста от паспортного в среднем на 3 -4 года, недостижение девушками необходимого уровня соматического развития к моменту первых регул. В результате сформировалось поколение матерей, по которому был сделан прогноз о росте патологии новорожденных. Прогноз полностью подтвердился: рождались с патологией или заболевали на первом году жизни в 1985 году каждый 11 ребёнок, в 1990 - каждый 7-8-ой, в 1994-95 - каждый 4-ый, с 1997 года по настоящее время доля таких детей увеличилась на 30%. В 40% случаев новорожденные имеют серьёзные отклонения в состоянии здоровья, в числе которых перинатальные поражения ЦНС, травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА). Ведь в процессе родов ребёнок проходит по достаточно узким родовым путям, одной из составляющих которых являются кости таза матери. Спиралевидное движение плода и узость костного прохода приводят к спиралевидному смещению костей черепа у ребёнка - конфигурации головки, что самопроизвольно устраняется в обратном (спиралевидном) направлении после родов.
