CC BY
84
УДК:616.718+616.718.19]-005.6-089
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Ш.М. МУМИНОВ, Б.П. ХАМИДОВ, Д.Л. КИМ, Н.М. СУЛТАНОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ, Ф.З. ДЖАЛАЛОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Введение. В диагностике и определении тактики лечения острых венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза и особенно эмболоопасных тромбов до сих пор остается множество нерешенных проблем. По характеру различают пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы. Наибольшую опасность представляют флотирующие тромбы как источник тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Материал. В отделении хирургии сосудов РНЦЭМП в 2003-2015 гг. на обследовании и лечении находился 2701 больной с острыми тромбозами вен системы нижней полой вены в возрасте от 14 до 93 лет (средний возраст 48,3±0,33 года). Мужчин было 1168 (43,2%), женщин - 1533 (56,8%). С тромбозами глубоких вен нижних конечностей и таза были 1414 (52,3%) больных. Хирургические вмешательства, направленные на профилактику ТЭЛА, выполнены 1626 (60,2%) больным, в том числе тромбэктомия 253 (15,6%) пациентам, кава-клипирование - 135 (8,3%) и имплантация кафа-фильтров - 63 (3,9%).
Результаты. Как показал анализ ближайших послеоперационых осложнений, кава-клипирование является более эффективным методом лечения этой категории больных, чем кава-пликация. В отличие от способов интравенозного введения задерживающих миграцию устройств - фильтров, наружные «пликаторы» лишены опасности развития специфичных для них осложнений и даже в отдалённом периоде до 12 лет не являются источником опасных последствий.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, пликация, клипирование нижней полой вены, кава-фильтр.
THE IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF TREATMENT OF THROMBOSIS OF THE VEINS OF THE LOWER LIMBS AND PELVIS
SH.M. MUMINOV, B.P. KHAMIDOV, D.L. KIM, N.M. SULTANOV, N.G. DADAMYANTS, F.Z. JALALOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Introduction. In the diagnosis and determination of the tactics of treatment of acute venous thrombosis of deep veins of the lower limbs and pelvis and especially embolus-prone blood clots, there are still many unresolved problems. By nature, there are parietal, occlusal and floating clots. The greatest danger is represented by floating clots as a source of thromboembolism of the pulmonary artery (TPA).
Material. In the department of vascular surgery of RRCEM in 2003-2015. 2701 patients with acute thrombosis of the veins of the inferior vena cava system aged from 14 to 93 years old (mean age 48.3 ± 0.33 years) were on examination and treatment. There were 1168 men (43.2%), women - 1533 (56.8%). Thrombosis of the deep veins of the lower limbs and pelvis was 1414 (52.3%) patients. Surgical interventions aimed at the prevention of TPA were performed in 1626 (60.2%) patients, including thrombectomy 253 (15.6%), cava-clipping - 135 (8.3%) and implantation of cava filters - 63 (3.9%).
Results. As the analysis of immediate postoperative complications has shown, cava-clipping is a more effective method of treating this category of patients than cava-implantation. Unlike the methods of intravenous introduction of delayed migration devices - filters, external «plications» are deprived of the danger of development of specific complications, and even in the remote period up to 12 years are not a source of dangerous consequences. Key words: the deep veins thrombosis (DVT) of the lower extremities, thromboembolism of the pulmonary artery (PE), plication, the vena's cava inferior (VCI) clipping, cava filter.
Неотложная хирургическая помощь при тромбозах вен нижних конечностей (НК) и таза является актуальной проблемой современной ангиохирургии. Интерес к изучению этой патологии объясняется ее распространенностью и высоким удельным весом в структуре заболеваний сосудов, склонностью болезни к частым рецидивам, а также серьезными последствиями в виде хронической венозной недостаточности (ХВН), приводящей к стойкой потере трудоспособности и инвалидности.
Стандарты лечения венозных тромбозов достаточно подробно разработаны, главным образом, с позиции
воздействия антикоагулянтных препаратов [7,9,12,13]. Что касается непосредственно хирургических аспектов, то подробных стандартов нет. Между тем существует множество различных вариантов течения флеботром-боза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что предполагает решение тактических и технических задач хирургического плана. Известны различные способы их инвазивной профилактики и лечения [1,2,4], к которым относятся открытые или эндоваскулярные вмешательства, а также различные комбинации перечисленных методов.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения тромбозов вен нижних конечностей и таза
Единое мнение относительно показаний к использованию каждого из перечисленных методов отсутствует. Некоторые авторы предпочитают имплантацию кава-фильтра (КФ) [3,5,11,15], другие широко применяют прямые хирургические вмешательства [6,8,10,14]. Это зависит и от возможностей лечебного учреждения. Мы придерживаемся принципа индивидуального подхода к лечению каждого больного. Вместе с тем по мере накопления опыта становятся очевидными возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев, что позволит выделить оптимальный минимум и предложить для каждого из них конкретные способы и стандарты лечения. Решение этой задачи лежит в русле непосредственных интересов Республиканского научного центра экстренней медицинской помощи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лечения у 2701 больного с острыми венозными тромбозами, оперированного в отделении сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП в 2003-2015 гг., а также экспериментов, выполненных на 24 собаках. Среди больных было 1168 (43,2%) мужчин и 1533 (56,8%) женщины в возрасте от 14 до 93 лет (средний возраст 48,3±0,33 года).
В зависимости от клинической формы тромбоза вен НК и таза больные были разделены на 3 основные группы, среди которых в зависимости от методов окончательного лечения были выделены соответствующие подгруппы. В 1-ю группу вошел 371 (13,7%) пациент, которым проводились различные хирургические методы профилактики ТЭЛА. В подгруппу 1.1 включены 49 (13,2%) пациентов, перенесших различные способы лигатурных операций (перевязка поверхностной бедренной вены (ПБВ)). Подгруппа 1.2 состояла из 124 (33,4%) больных, которым провели пликацию нижней полой вены (НПВ)/ПБВ. При этом пациентов, перенесших пли-кацию инфраренального отдела НПВ, было 26, а в области ПБВ - 98. Подгруппу 1.3 составили 63 (17,0%) пациента, которые перенесли рентгеноэндоваскулярную имплантацию КФ. И, наконец, в подгруппу 1.4 включены 135 (36,4%) больных, которым провели клипирование НПВ. Во 2-ю группу вошли 1043 (38,7%) больных с ТГВ, лечение которых было ограничено антикоагулянтной (консервативной) терапией. В 3-ю группу включены пациенты с тромбозом подкожных вен (ТПВ), составившие почти половину всего контингента обследованных (1287; 47,6%), которых также разделили на 2 подгруппы в зависимости от метода окончательного лечения: 3.1 подгруппа - 1255 (97,5%) больных, которым производились в основном лигатурные операции, 3.2 подгруппа -32 (2,5%) больных с антикоагулянтной терапией.
Сравнительный анализ групп по результатам цветового допплеровского сканирования (ЦДС) показал, что уровень тромбоза в подвздошно-бедренном сегменте локализовался у 780 (28,9%) обследованных, в венах голени - у 242 (9,0%), в бедренной вене - у 205 (7,6%), в подколенной вене - у 173 (6,4%), в НПВ - у 14 (0,5%).
Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям. При поступлении состояние 1311 (48,5%) больных расценивалось как удовлетворительное, 1296
(48,0%) - как средней тяжести, 94 (3,5%) - как тяжелое. 81,9% больных поступили в клинику самотеком, 8,4% - по линии скорой помощи, 6,7% - по направлению, 2,7% - из подразделений центра, 0,3% - переводом из других медицинских учреждений. Почти у каждого второго пациента (1269; 47,0%) развитие острого венозного тромбоза в системе НПВ протекало на фоне имеющихся у них сопутствующих заболеваний и факторов риска. К последним можно отнести гинекологическую патологию (10) и беременность (77), анемию (80), ожирение (149), ранний период после хирургических вмешательств (61) и механические травмы (51), онкологическую патологию (77), варикозную болезнь (79), сахарный диабет (47), ограничение физической активности на почве перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (7). Как и следовало ожидать, наиболее часто в качестве сопутствующей патологии фигурировали кардиологические (31,5%), терапевтические (8,2%) и флебологические (6,2%) заболевания.
Ультразвуковое сканирование вен НК и НПВ проводили с использованием цветового допплеровского картирования сдвига частот аппаратом EUB-6000 Hitachi. Для локации вен НК использовали датчик 5,5-12 мГц, для подвздошных и НПВ - датчик 2-4 мГц.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполняли в рентгенооперационной на ангиографическом комплексе Allura 20 FD (Philips, Голландия) с цифровой записью данных ангиографии и последующим переносом снимков на плёнку. В качестве контрастного вещества использовали 60 и 76% урогра-фин, верографин, омнипак или ультравист.
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов изучали по степени выраженности симптомов ХВН, а также по наличию или отсутствию ретромбозов и ТЭЛА. Тяжесть ХВН при клиническом обследовании пациента определяли в соответствии с классификацией, разработанной В.С. Савельевым, Е.Г. Яблоковым, А.И. Кириенко, которая была утверждена в 2000 г. на 9-м Международном съезде хирургов.
Статистический анализ клинических результатов проведен с использованием пакета статистических программ MS Excel 2013, Sigma Stat 3.1 и Med Calc 10.2. Достоверными считались различия, удовлетворяющие р<0,05. Статистическая значимость для качественных величин вычислялась с помощью х2 критерия (хи-квадрат) (Гланц С., 1999).
Таблица 1. Показатели диагностической ценности ЦДС при венозных тромбозах системы НПВ
Диагностический признак Показатели характеристик метода ЦДС
Ч,% С,% Т,% фактор риска ППР, % ПОР, %
Тромбоз НПВ 65,0 99,9 99,4 932 0,9 99,5
Тромбоз подвздошной вены 90,0 93,5 91,5 14 116,7 87,8
Тромбоз бедренной вены 96,0 99,0 98,6 100 15,4 99,4
ТГВ голени 98,3 99,3 99,1 133 19,1 99,7
Тромбоз подколенной вены 96,5 99,5 99,2 206 13,0 99,5
Примечание. ППР - предсказание положительного результата, ПОР - предсказание отрицательного результата.
Для выявления тромбозов системы НПВ, а также для установления уровня тромбоза и его формы применялись ЦДС (п=1454) и ретроградная илеокаваграфия (РИКГ) (п=128).
Результаты изучения информативности ЦДС (табл. 1) в отношении выявляемости тромбозов в зависимости от локализации тромба показали, что чувствительность, специфичность и точность метода при тромбозах глубоких вен (ТГВ) голени составила соответственно 98,3, 99,3, 99,1%, подколенной вены - 96,6, 99,5, 99,2%, бедренной вены -96,0, 99,0, 98,6%, т.е. доходили почти до 96-100%, но при более проксимальных поражениях снижаются до 65%.
Рис. 1. Гистограмма НПВ. Нормальное гистологическое строение каудальной вены контрольной собаки (окраска гематоксилином и эозином, ув. х200).
Эти данные явились основанием для внедрения в клиническую практику разработанных клипирующих устройств. Дальнейшие результаты клинических исследований показали следующее. Больные с острыми ТГВ НК и таза, которым была оказана неотложная хирургическая помощь (371; 13,7%) составили 1-ю группу (табл. 2). В зависимости от вида операции пациентов этой группы разделили на 4 подгруппы. В подгруппу 1.1. вошли 49 пациентов, перенесших перевязку ПБВ ниже впадения глубокой бедренной вены без пересечения сосуда. Следует отметить, что при выявлении ТГВ НК считали, что у больных высокий риск развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба), в связи с чем они получали адекватную терапию с постоянным ультразвуковым контролем. Летальность в этой подгруппе составила 2,0%, то есть максимальная летальность была в 1-й группе.
124 пациентам с ТГВ системы НПВ, включенных в подгруппу 1.2, с целью профилактики ТЭЛА было произведено прямое хирургическое вмешательство. В большинстве случаев (79,0%) оперативное пособие завершалось выполнением пликации ПБВ.
Проведенные эксперименты показали надежность функционирования устройств парциальных окклюзий вен: во всех случаях удалось зарегистрировать задержку кава-клипсой (КК) эмболов из полиуретановой губки, если диаметр кусочка губки был более 50% от просвета бедренной вены. При использовании самых мелких эмболов (20-25% от диаметра бедренных вен) клипса предотвращала их миграцию только в случае, если длина эмболов была более 3-5 см. При этом гистологически подтверждено отсутствие выраженной реакции тканей стенки вены и забрюшинной клетчатки на кава-клипсу, выполненную из титана (рис. 1, 2).
Рис. 2. Гистограмма НПВ в зоне клипсы. Гистологическое строение каудальной вены собаки в области кава-клипирова-ния через 6 мес. после операции. Стенки вены без структурных изменений (окраска гематоксилином и эозином, ув. х200).
Таблица 2. Характер выполненных оперативных вмеша-
тельств при тромбозах системы НПВ, n=1626, абс. (%)
Вид операции Число операций Симультанные вмешательства
Имплантация КФ 63 (3,9) -
Кава-клипирование: 135 (8,3) 14 (0,8)
- с тромбэктомией 29 (1,8) 2 (0,1)
- без тромбэктомии 106 (6,5) 12 (0,7)
Пликация НПВ: 26 (1,6) 1 (0,1)
- с тромбэктомией 11 (0,7) -
- без тромбэктомии 15 (0,9) 1 (0,1)
Пликация ПБВ: 98 (6,0) 1 (0,1)
- с тромбэктомией 48 (3,0) -
- без тромбэктомии 50 (3,1) 1 (0,1)
Перевязка ПБВ: 49 (3,0)
- с тромбэктомией 11 (0,7)
- без тромбэктомии 38 (2,3)
Кроссэктомия: 1255 (77,2)
- с тромбэктомией 154 (9,5)
- без тромбэктомии 1101 (67,7)
Всего 1626 (100) 16 (1,0)
- с тромбэктомией 253 (15,6) 2 (0,1)
- без тромбэктомии 1373 (84,4) 14 (0,9)
Рис. 3. Вид инструмента для наложения КК, имеющего специальные прорези на концах для надежного ее фиксирования в момент его наложения в глубине операционной раны, имеющий патентную защиту №1АР 03441 от 28.09.2007г.
После ручной пликации НПВ в раннем послеоперационном периоде умер один больной, поступивший с острым тромбозом подколенной вены слева. У больного на 6-е сутки, несмотря на пликацию НПВ, развилась фатальная ТЭЛА. В данном случае имело место прохождение оторвавшегося тромба через один из неравномерно сформированных ручным швом на НПВ коллекторов. Таким образом, летальность в этой подгруппе составила 0,8%.
В нашем исследовании эндоваскулярное оперативное вмешательство (имплантации кава-фильтра) с целью профилактики ТЭЛА проведено 63 пациентам (подгруппа 1.3). Локализация тромбов была следующей: тромбоз НПВ - у 3 (4,8%), илеофеморальная локализация тромбоза - у 46 (73,0%) пациентов, тромбоз общей бедренной вены - у 5 (7,9%), тромбоз подколенной вены - у 5 (7,9%), тромбоз вен голени - у 1 (1,6%). У всех больных этой подгруппы использовали доступ через наружную яремную вену. Во всех случаях имплантировали КФ в инфраренальный отдел НПВ. Всем пациентам в первые 72 часа после имплантации КФ было проведено ультразвуковое ангиосканирование зоны имплантации, по данным которого у 50 (79,4%) в области КФ лоциро-вались тромботические массы гиперэхогенные по структуре. С одной стороны, это подтверждает факт эмболии в КФ вследствие закономерного течения ТГВ, а с другой стороны, доказывает, что имеется именно эмболия, а не тромбоз из-за агрессивного влияния КФ на эндотелий НПВ. Умер один больной на 8-е сутки от ТЭЛА, источни-
ком которой явился тромбоз правого ушка сердца. Летальность в этой подгруппе составила 1,6%.
В подгруппе 1.4 показанием к установке наружного, экстравенозного кава-клипирования как хорошей и малоопасной альтернативы имплантации кава-фильтра явилось наличие эмбологенных (флотирующих) тромбов, диагностированных с помощью ЦДС (п=135), развитие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, обнаруженное у 50 (37%) пациентов, а также отсутствие возможности (по разным причинам - отказ больного, высокое расположение тромба на уровне или выше почечных вен, либо отсутствие в наличии кава-фильтра) установки кава-фильтра.
Сам процесс наложения КК на НПВ в глубине операционной раны без использования специального инструмента, особенно у тучных людей, оказался весьма затруднительным. Поэтому нами был разработан специальный инструмент с удлиненными браншами и специальными чашечкообразными наконечниками с косой прорезью в центре, которые предотвращают КК от соскальзывания в момент ее установки на НПВ. КК стандартных размеров заранее изготавливали в заводских условиях методом штампования из титановой проволоки диаметром 1,3-1,5 мм (рис. 3). КК легко накладывать, предварительно подведя под стенку, выбранного и мобилизованного сегмента нижней полой или подвздошной вены, направляющую лигатуру. После этого КК закрепляли, замкнув ее с помощью специального инструмента. Затем КК фиксировали к поясничной мышце (рис. 4).
' , у •V"?' «г, ' »
t --".л:.
•• . • • • ■ а?»»•
\\
■ ■-г
I ,,". у :< ' . !
1 •'/ • / ■■
IV Г -
>
Рис. 4. Установка КК на НПВ с помощью специально разработанного инструмента (а) и вид НПВ сразу после ее наложения (б).
БЬюзИПтсИ 11ЬЬ|уо1 ахЬого:потаз1, 2018, том 11, №2
15
Всем 135 (100,0%) больным была произведена парциальная окклюзия НПВ ниже устья почечных вен. У 29 (21,5%) пациентов парциальная окклюзия НПВ дополнялась тромбэктомией эмбологенной (флотирующей) части тромба, у 106 (78,5%) выполнена только парциальная окклюзия НПВ. Летальных исходов в этой подгруппе не наблюдалось.
Ближайшие результаты хирургического лечения в период нахождения в стационаре прослежены у 371 (13,7%) пациента, которые вошли в 1-ю группу (оперативное лечение). Результаты оценивали по наличию местных признаков послеоперационных осложнений, а также эпизодов ТЭЛА во время стационарного лечения (с 1-х по 39-е сутки, в среднем - 9,7±0,3 сут). Все пациенты с момента поступления получали антикоагулянтную терапию.
Сравнительный анализ осложнений в подгруппах 1.2 и 1.4 показал, что осложнений после кава-клипирования было на 6,7% достоверно меньше, чем в подгруппе с пли-кацией (Рх2=0,0496), хотя в показателях летальности достоверной разницы не зарегистрировано (Рх2=0,5153).
Таблица 3. Основные клинические исходы и послеоперационные осложнения у пациентов 1-й группы после хирургических вмешательств, п=22
Примечание. п/о - послеоперационный; * - в т.ч. число умерших.
В подгруппе 1.3 после имплантации КФ послеоперационные осложнения наблюдались у 6,3% пациентов с послеоперационной летальностью 1,6%. Наиболее высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности отмечались в подгруппе 1.1 - 8,2 и 2,0% (табл. 3).
Следовательно, эффективность лечения ТГВ, оцененная на основании ближайших послеоперационных осложнений после пликации и кава-клипирования свидетельствует в пользу последнего (Рх2<0,05).
Отдаленные результаты в сроки от 1-го года до 12 лет после выписки (средний срок 6,3±0,10 года) на основании анкетирования и осмотра прослежены у 710 пациентов, из них 310 после оперативного и 400 - после консервативного лечения. Среди обследованных были 374 (52,6%) женщины и 336 (47,4%) мужчин (табл. 4).
Перед анализом отдаленных результатов стояла задача определения достаточности объема выборочной совокупности исследования по каждой из подгрупп, чтобы снизить риск, связанный с использованием выборки до приемлемо низкого уровня. Эта задача была решена благодаря использованию формулы репрезентативности А.М. Меркова (1974) с вычислением меры точности (границы доверительного интервала) - Д.
где: Д - мера точности; t - доверительный коэффициент (мы взяли t=2, что соответствует вероятности 0,954); N - генеральная совокупность (пролеченные пациенты); п - выборка (наблюдаемые пациенты); а2 - дисперсия выборочной совокупности .
Проанализировав эти выводы, мы установили, что такая ошибка выборки гарантирует достоверные результаты нашего исследования.
Исход Подгруппа
1.1 1.2 1.3 1.4
ТЭЛА в п/о периоде, п=11 3 (1*) 3 (1*) 4 (1*) 1
Гематома п/о раны, п=1 1
Лимфорея, п=6 1 4 1
Нагноение п /о раны , п=2 2
Ретромбоз, п=2 2
Пролечили и наблюдали, п=371 49 124 63 135
Всего осложнений, п=22, абс. (%) 4 (8,2) 11 (8,9) 4 (6,3) 3 (2,2)
Всего умерших, п=3, абс. (%) 1 (2,0) 1 (0,8) 1 (1,6)
Таблица 4. Отдаленные результаты лечения пациентов с ТГВ НК и таза через 1-12 лет наблюдения, п=710
Исход 1-я группа (оперативное лечение) 2-я
1.1 1.2 1.3 1.4 группа
Число больных, получивших лечение 49 124 63 135 1043
Число наблюдаемых больных, абс. (%) 46 (93,8) 103 (83,1) 55 (87,3) 106 (78,5) 400 (38,3)
Д (доверительный интервал), % 3,6 4,1 4,8 4,5 3,9
Смерть не от ТЭЛА, n=79 - 9 1 5 64
Смерть от ТЭЛА, n=3 - 1 2 - -
Ретромбоз, n=96 2 14 (1*) 10 (3*) 8 (0*) 62
ХВН II, n=39 3 7 - 2 27
ХВН III, n=6 - 2 - 1 3
Всего осложнений n=223, абс. (%) 5 (10,9) 33 (32,0) 13 (23,6) 16 (15,1) 156 (39,0)
Примечание. * - в т.ч. тромбоз зоны приспособлений парциальной окклюзии НПВ. Результаты статистического анализа (Рх2)
между: 1.1. и 1.2 - 0,0472, 1.2 и 1.4. - 0,0340. В остальных случаях разница недостоверная (Рх2>0,05).
Эффективность методики кава-клипирования в подгруппе 1.4 была доказана в отдаленном периоде у 106 (78,5%) пациентов в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст 43,7±1,9 года) с острыми флотирующими тромбозами в системе НПВ и эпизодами ТЭЛА. Говоря об отдаленных результатах этой подгруппы (табл. 4), хотелось бы обратить внимание на крайне немногочисленные осложнения в виде ретромбоза и ХВН. Лучшие отдалённые результаты лечения ТГВ НК с учётом восстановления проходимости венозного русла, проявлений ХВН, частоты ретромбозов и ТЭЛА отмечались у больных этой подгруппы, которым выполнялось удаление тромботических масс, чем при пликации без тром-бэктомии и имплантации КФ. Кроме того, в отличие от эндоваскулярных вмешательств - высокотехнологичных процедур, выполнимых лишь в условиях рентгеноопера-ционных специализированных сосудистых центров, ка-ва-клипирование - надежный и технически доступный метод профилактики ТЭЛА, выполнимый в условиях любого хирургического стационара.
Сравнительный анализ отдаленных результатов в подгруппах 1.2 и 1.3 (кава-пликация - у 103, имплантация КФ - у 55) продемонстрировал преимущества выполнения имплантации КФ, после которых осложнений было на 8,4% меньше. А кава-клипирование давало на 8,5% меньше послеоперационных осложнений, чем имплантация КФ и не сопровождалось тромбозом зоны наложения клипсы (п=0), чем имплантация КФ (п=3).
Таким образом, внедрение в клиническую практику способа профилактики ТЭЛА титановой клипсы позволило предотвратить тромбоэмболические осложнения, в 1,8 раза снизить количество ретромбозов, в 3,1 раза -развитие ХВН в отдаленном послеоперационном периоде и сократить сроки стационарного лечения с 10-14 до 7-9 дней.
Таким образом, результаты кава-клипирования существенно лучше, чем результаты кава-пликации (Рх2=0,0340) и кава-фильтров (Рх2=0,0372). Полученные данные свидетельствуют в пользу наружного, экстравенозного клипирования как хорошей и малоопасной альтернативы кава-пликации и кава-фильтрации. Установить в условиях стационара с помощью разработанного нами клипирующего устройства титановую КК на НПВ, контролирующую отток из очага потенциальной опасности, технически легко и фактически безопасно. В отличие от способов интравенозного введения задерживающих миграцию устройств - фильтров, наружные «пликато-ры» лишены опасности специфичных для них осложнений, и даже в отдалённом периоде в сроки до 12 лет не являются источником опасных последствий.
ВЫВОДЫ
1. В условиях функционирования службы экстренной медицинской помощи в комплексном обследовании и мониторинге больных флеботромбозами основным методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его чувствительность, специфичность и точность в отношении ТГВ ниже паховой складки достигают 96-100%, но
при более проксимальных поражениях снижаются до 65%.
2. Проведенные эксперименты показали надежность функционирования разработанных устройств для парциальных окклюзий вен: во всех случаях удалось зарегистрировать задержку кава-клипсой эмболов из по-лиуретановой губки, если диаметр кусочка губки был более 50% от просвета бедренной вены. Гистологическими исследованиями доказано отсутствие выраженной тканевой реакции как со стороны стенки вены, так и окружающих тканей на кава-клипсу, выполненную из титана.
3. При выявлении эмбологенных форм тромбоза в системе НПВ, кава-клипирование титановой клипсой собственной конструкции является надежным и безопасным методом хирургической профилактики ТЭЛА. Наружные устройства (кава-клипсы) лишены присущих интравенозным устройствам (КФ) осложнений и даже в отдалённом периоде (в сроки до 12 лет) не являются источником опасных последствий.
4. Анализ ближайших и отдаленных результатов (за 12 лет) хирургической профилактики ТЭЛА с использованием разработанных кава-клипирующих устройств убедительно показывает преимущества последних: количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при кава-клипировании оказалось самым минимальным - 2,2%, по сравнению с имплантацией КФ -6,3% и пликацией - 8,9%. В отдаленном периоде наблюдается аналогичная картина - осложнения наблюдались соответственно в 15,1, 23,6, 32,0% случаев.
5. Внедрение в клиническую практику способа профилактики ТЭЛА клипированием НПВ титановой клипсой позволило в 1,8 раза снизить количество ретромбозов, в 3,1 раза - развитие ХВН в отдаленном послеоперационном периоде и на 30% уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.
6. При консервативном лечении больных с эмболо-генными флеботромбозами повторные эпизоды ТЭЛА наблюдались у 31,7% пролеченных пациентов, а уровень летальности достигал 23,2%. Среди пациентов, у которых применялись методы хирургической профилактики ТЭЛА, это осложение имело место у 2,9%, а летальность не превышала 0,8%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов М.М., Халиков Ф.Ю. Комплексная терапия тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Славянский венозный форум. Материалы Междунар. конгресса. Витебск 2015: 86.
2. Бочаров А.В., Уханов А.П., Ченцов В.И. Кава-филь-трация как метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. Флебология 2010; 2: 150.
3. Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии. Дис. ... д-ра мед. наук. Н Новгород 2010: 218.
4. Гордеев Н.А., Баллюзек Ф.В., Лебедев Л.В. и др. Хирургическая тактика при острых подвздошно-бе-дренных флеботромбозах. Экстренная сосудистая
5Ио$ЫПпсИ tibbiyot ахЬогт^пота$^ 2018, том 11, №2
17
хирургия. Сб. тр. 10-й Междунар. конф. Петрозаводск; Кондопога 2004: 63-65.
5. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Как сделать российскую медицину свободной от венозных тромбоэмболических осложнений. Славянский венозный форум. Материалы Между-нар. конгресса. Витебск 2015: 114-115.
6. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н., Мухин А.С., Дурандин П.Ю. Тактические особенности лечения острых флеботромбозов нижних конечностей. Ангиол и сосуд хирургия 2014; 20 (1): 117-120.
7. Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю. и др. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий. Флебология 2009; 2: 36-39.
8. Турсунов Б.З., Усманов Х.Х., Темиров С.Н. и др. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой системы - вопросы диагностики, лечения и профилактики. Материалы 13-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент 2016: 89.
9. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Ан-дрияшкин А.В. Профилактика послеоперационных
венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности»). Флебология 2010; 3: 3-8.
10.Филимонов М.И., Дубровский А.В., Васильев В.Е., Златовратский А.Г. Пликация нижней полой вены из минилапаротомного доступа. Грудная и сердеч-но-сосуд хирургия 2003; 3: 78-79.
11.Chiou A.C, Biggs K.L, Matsumura J.S. Vena cava filters: why, when, what, how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005; 17 (4): 329-36.
12.Goldhaber S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379 (9828): 1835-46.
13.Heit J.A. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015; 12 (8): 464-74.
14.Rosenthal D., Wellons E.D., Lai K.M., Bikk A. Retrievable inferior vena cava filters: early clinical experience. J Cardiovasc Surg (Torino) 2005; 146 (2): 163-9.
15.Zheng J.J., Zhang Z.H., Shan Z. et al. Catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute deep venous thrombosis: a meta-analysis/ Genet Mol Res 2014; 13 (3): 5241-9.
ОЁКЛАР ВА ТОС ВЕНАЛАРИ ТРОМБОЗЛАРИНИ ДАВОЛАШНИНГ ЯКИН ВА ОЛИС НАТИЖАЛАРИ Ш.М. Муминов, Б.П. Хамидов, Д.Л. Ким, Н.М. Султанов, Н.Г. Дадамьянц, Ф.З. Джалалов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кириш. Оё°лар ва тос чу°ур веналарининг уткир веноз тромбозларини, айни°са эмбол хавфи булган тромбларни, ташхислаш ва даволаш тактикасини белгилашда, ^анузгача куплаб ечимини топмаган муаммолар мавжуд. Характе-рига кура деворий, окклюзияловчи ва сузиб юрувчи тромблар фар°ланади. Барча турдаги тромбозлар орасида сузиб юрувчи тромблар, упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) манбаи сифатида, айни°са хавфлидир.
Материал. РШТЁИМнинг томирлар хирургияси булимида 2003-2015 йиллар мабойнида ПКВ тизими веналарининг уткир тромбозлари булган 14 дан 93 ёшгача (уртача ёши 48,3-0,33 ёш) булган 2701 бемор текширувдан утказилиб, даволанган. Эркаклар 1168 (43,2%), аёллар - 1533 (56,8%) ни ташкил °илган. Буларнинг 1414 (52,3%) нафарида оё°лар ва тос чу°ур веналари тромбозит булган. УАТЭ профилактикасига °аратилган амалиётлар 1626 (60,2%) беморда, жумладан тромбэктомия 253 тасида (15,6%), кава-клиплаш 135 тасида (8,3%) ва кава-фильтрлар имплантацияси 63 (3,9%) нафарда бажарилган.
Натижалар. ЧВТни пликация ва кава-клипслаш ёрдамида даволаш самарадорлигини операциядан кейинги я°ин асоратларга асосланган *олда ба^олаш кава-клипслашнинг афзаллигидан ишонарли тарзда дарак берган (P 2<0,05). Миграцияни тухтатувчи мосламалар - фильтрларни интравеноз киритиш усулларидан фар°ли уларо°, таш°и "плика-торлар" булар учун хос булган асоратлардан *оли булиб хизмат °илмайди.
Калит сузлар: оё° чукур веналар тромбози (ЧВТ), упка артериясининг тромбоэмболияси(УАТЭ), пастки кавак венасини (ПКВ) пликация ва клиплаш, кава-фильтр.
Контакт: Муминов Шухрат Маннопович. Тел.: +99891-1344524. E-mail: [email protected]
Дадамьянц Наталья Гамлетовна. Тел.: +99890-8083571. E-mail: [email protected]
