CC BY
148
УДК 616.832-004.2-036.8
Физические методы медицинской реабилитации
больных рассеянным склерозом
Л. А. Пирогова, д.м.н, профессор
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье изложены основные методы физической реабилитации больных рассеянным склерозом, направленные на восстановление нарушенных двигательных функций, коррекцию иммунитета.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, физические методы, больные рассеянным склерозом. The article presents the basic methods ofphysical rehabilitation of the patients with multiple sclerosis aimed at recovery of the disturbed motor functions and immunity correction.
Key words: medical rehabilitation, physical methods, patients with multiple sclerosis.
Рассеянный склероз (РС) по своей медицинской и социальной значимости занимает одно из центральных мест в современной неврологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. Это тяжелое хроническое, прогрессирующее, демиелини-зирующее заболевание нервной системы, поражающее людей трудоспособного возраста, приводящее к длительной потере трудоспособности и часто заканчивающееся инвалидностью. По современным литературным данным, несмотря на тяжесть заболевания, после 20 лет болезни 30% больных продолжают работать [1, 4].
РС занимает большой удельный вес в структуре болезней нервной системы: от 4,7% до 10,5%. В последние годы отмечен рост РС в Республике Беларусь и за ее пределами.
В настоящее время активно ведутся исследования по изучению этиологии, патогенеза, лечению и реабилитации заболевания. К сожалению, развитие реабилитационного направления значительно отстает от уровня других исследований [3].
С выходом закона РБ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» это направление приобрело новый смысл. Сегодня проблема реабилитации больных РС - не только медицинская, но и этическая, и социальная, и экономическая.
Доминирующим синдромом РС, как в дебюте, так и в течении болезни, являются тяжелые двигательные расстройства, приводящие к снижению бытовой, социальной, трудовой, профессиональной активности. Двигательная дисфункция при РС ведет к гипокинезии, которая, в свою очередь, вызывает негативные изменения со стороны всех органов и систем, образуя так называемый «порочный замкнутый круг».
На сегодняшний день, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, практически отсутствуют систематизированные сведения об использовании физических средств в реабилитации больных РС. Поэтому избранное нами научное направление является актуальным и приоритетным.
В настоящее время недостаточно объективных, преимущественно количественных критериев оценки двигательных функциональных расстройств, необходимых для определения оптималь-
ной дозировки и вида физической нагрузки, а также для осуществления контроля эффективности лечения и реабилитации.
Нет адаптированных методик лечебного массажа при РС, а применяемый классический массаж нижних конечностей, как правило, усугубляет спастический парез.
В современной медицине для реабилитации некоторых групп больных нашли применение тренажеры, позволяющие четко дозировать физическую нагрузку. При РС отсутствуют работы по изучению толерантности к физической нагрузке и по использованию аэробных тренировок для восстановления работоспособности и процессов адаптации [2, 5, 6].
И, наконец, учитывая изменения со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета, лежащие в основе патогенеза РС, усугубление иммуногенеза под влиянием цитостатической и корти-костероидной терапии, необходим поиск альтернативных методов коррекции иммунитета у больных РС. Решению и этого актуального для современной медицины вопроса посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: разработать научно-обоснованную программу физической реабилитации больных РС для предупреждения и преодоления инвалидности, формирования адаптивного двигательного стереотипа и повышения эффективности восстановительного лечения.
Нами обследовано 33 больных РС и 20 практически здоровых человек (контрольная группа). Среди обследованных больных РС чаще болели женщины - 66% и реже мужчины - 34%, в возрасте от 20 до 50 лет; средний возраст - 37,5±0,5 лет. По длительности заболевания наибольший процент больных составил от года до 5 и от 6 до 10 лет. Среди обследованных больных I степень тяжести была у 34,6%, II - у 54,4% и III - у 11%.
Наиболее частыми проявлениями РС являются такие двигательные нарушения, как слабость, переходящая в утомление, атаксия, нижний спастический парапарез, расстройства координации, равновесия, точности, скорости движений, нарушения функции тазовых органов, зрительные расстройства и др. В связи с этим для восстановления дви-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ГрГМУ 2008 № 3
гательной дисфункции важно оценить степень и характер нарушений с получением качественных и количественных критериев, т.е. необходимо провести тестирование двигательных функций.
На современном этапе лечения РС доминирует медикаментозная терапия, включающая более сотни патогенетических и симптоматических лекарственных средств. Существенно отстает в этом плане немедикаментозная терапия, являющаяся важным звеном в процессе реабилитации.
Применяемые до настоящего времени традиционные варианты методик, особенно кинезотерапии и массажа, строились на общих принципах лечения центральных парезов. Вместе с тем, они не детализированы, не дают целостного представления и конкретного плана восстановительного лечения, а результаты терапии зачастую лишены объективного подтверждения.
Нами изучено влияние общепринятого ранее восстановительного лечения и разработанных новых вариантов лечебного массажа, кинезотерапии, включающей лечебную гимнастику, занятия на тренажерах, лечебную ходьбу, лечение положением, и рефлексотерапии методами электро-тепло-вибро-пунктуры (ЭТВП), миллиметровой резонансной терапии (МРТ) на биологически активные точки, акупрессуры и акупунктуры.
Методика лечебного массажа включала сегмен-тарно-рефлекторное воздействие на паравертеб-ральные сегменты S5-Th10 с последующим релак-сирующим массажем нижних конечностей. Для усиления и пролонгирования действия массажа использовали лечебные мази.
Выявлен положительный клинический эффект от применения биомеханической стимуляции па-равертебральных сегментов, заменяющей ручной массаж.
Кинезотерапия включала: лечебную гимнастику, занятия на тренажерах, тренировку точности и скорости реакции на персональном компьютере, занятия по восстановлению стереотипа ходьбы (лежа, сидя, стоя, в палате, в зале, на улице), лечение положением с применением нового термофор-муемого композота.
Процедура лечебной гимнастики строилась в зависимости от степени тяжести и функциональных расстройств по четырем ступеням двигательной активности с обязательным включением следующих групп упражнений: гимнастических изотонических активных и пассивных, упражнений и положений на релаксацию мышц, упражнений на равновесие, точность, скорость, координацию движений, упражнений для восстановления силы и объема движений, изометрических упражнений для тазовой диафрагмы, дыхательных и глазодвигательных упражнений.
Занятия на тренажерах строились с учетом толерантности к физической нагрузке: при I степени тяжести нагрузка составляла 75% от толерантной, при II степени - 50%.
Тренировка точности и скорости движений осуществлялась первоначально на основе теппинг-те-ста, а затем на персональном компьютере по тесту Sprmt-3.
— 7
В результате проведенных исследований установлено: у больных РС снижена сила кисти, при I степени на 30%, при II - на 67% по сравнению со здоровыми лицами. В результате общепринятого ранее восстановительного лечения достоверного увеличения силы не наблюдалось в связи с отсутствием целенаправленной тренировки, после проведения комплексной реабилитации достоверно увеличились силовые показатели. Аналогичные изменения наблюдались со стороны силовых показателей нижних конечностей, только они были более низкими, чем кистевые (при I степени снижение составило 64%, при II - 84%, при III - 92%). При проведении предложенной системы восстановительного лечения получили существенное увеличение силы стоп и голеней.
У больных РС выявлено резкое снижение показателей силы и выносливости мышц спины (на 93%) и передней брюшной стенки (на 80%). Только при специальной тренировке мышц туловища наблюдалось достоверное увеличение показателей. Однако они оставались сниженными по сравнению со здоровыми более чем на 50%. Специальные упражнения для восстановления стереотипа ходьбы, занятия на тренажерах, сегментарно-рефлекторный в сочетании с релаксирующим массажем конечностей позволили значительно улучшить походку у больных РС.
Велоэргометрическое тестирование в процессе применения общепринятой ранее методики восстановительного лечения и предложенной нами физической реабилитации позволило объективно оценить способность больных РС выполнять физическую работу. По данным тестирования, работоспособности у больных РС показатели в 2 и более раза ниже, чем у здоровых, что свидетельствует о неудовлетворительной переносимости физической нагрузки. Поэтому улучшения толерантности можно добиться путем правильно построенных и строго дозированных занятий, и особенно при аэробной тренировке на тренажерах. В результате уровень МПК и физического состояния при I степени тяжести достиг 80% должного, при II степени -60%.
Таблица - Показатели толерантности к физической нагрузке у
здоровых и больных РС (Х±8х)
Показатель Здоровые Больные РС
I ст. тяжести II ст. тяжести
мужчины
Пороговая N Вт 139,5±3,841 75,00±3,077* 55,0±3,333**
Пороговая ЧСС, 162,5±1,729 150,8±3,118* 151,0±2,134*
уд./ мин
МПК, л /мин 2,63±0,039 1,94±0,088* 1,59±0,044**
МПК, мл/ кг/ мин 39,39±1,061 24,88±1,553* 21,00±0,912*
Физическое 98,47±2,653 56,41±4,118* 48,18±2,869*
состояние
женщины
Пороговая N Вт 112,5±3,953 54,69±2,519* 43,75±3,264**
Пороговая ЧСС, 161,2±1,662 149,4±1,955* 153,3±2,490*
уд./ мин
МПК, л /мин 2,381±0,060 1,613±0,058* 1,381±0,045**
МПК, мл/ кг/ мин 41,62±0,945 26,02±1,440* 18,63±0,806**
Физическое 97,96±6,198 62,15±3,235* 42,54±2,409**
состояние
Достоверность различий: * - между здоровыми и больными РС; ** - между больными РС I и II степенью тяжести.
6
Исследование скорости и точности реакции у больных РС показало значительное увеличение времени на выполнение мелких движений по сравнению с контролем и еще большее замедление реакции при речевом контроле. После специальных занятий, включенных в комплекс физической реабилитации, получены достоверно положительные изменения со стороны скорости и точности реакции.
Результаты анализа данных, полученных при проведении компьютерного теста Sprmt-3, выявили замедление скорости реакции у больных РС, выражающееся удлинением времени на 30±1,9% и количеством запаздываний движений в 2,2 раза. Среднее время реакции у больных РС составило 0,241±0,020 с у здоровых 0,108±0,006 с при р<0,001. При этом точность движений была в 3,3 раза меньше, чем в контрольной группе. Компьютерный тест для оценки скорости и точности реакции требует наряду с быстрыми движениями кисти зрительного контроля. В большинстве случаев у больных РС в развернутой клинической стадии заболевания наблюдаются нарушения функции зрения различного характера. Поэтому координатор-ные расстройства в сочетании со зрительными приводят к снижению скорости и точности реакции у больных РС.
Нами установлено, что улучшению процессов адаптации у больных РС в большей степени способствовала кинезотерапия, включающая аэробную тренировку. К концу цикла занятий наблюдалось улучшение показателей, характеризующих процессы адаптации: существенно увеличились показатели толерантности к физической нагрузке МПК, МПК/кг), у 90% больных нормализовалась реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на циклическую нагрузку. Подтверждением улучшения адаптации явилялось увеличение уровня кортизола в сыворотке крови у больных РС (396±43,7 ммоль/л до лечения, 564±31,5 ммоль/л после лечения, р<0,05).
Естественным средством, стимулирующим периферическое кровообращение, являются физические упражнения и массаж, которые вызывают развитие реактивной и рабочей гиперемии, тем самым, стимулируя трофические и обменные процессы.
Гипокинезия и гиподинамия вследствие пареза нижних конечностей при РС приводит к расстройству периферического кровообращения, к нарушению трофики тканей. Исследование регионарного кровообращения методом РВГ у больных РС показало снижение индекса, характеризующего величину систолического притока крови, на 33,0±1,8% (р<0,001), а также замедление времени максимального наполнения сосудов (р<0,05) и времени распространения пульсовой волны (р<0,05). Реовазог-рафическое исследование, проводимое в сравнении и в динамике, объективно показало возможности тренировки периферического кровообращения у больных РС.
Относительно новое и не до конца изученное направление в проблеме РС - участие иммунологической дисфункции в патогенезе заболевания. Нами избран путь коррекции иммунитета немедикаментозными методами: сегментарно-рефлектор-
ным и точечным массажем, физической нагрузкой, ЭТВП, МРТ корпоральных точек и акупунктурой. Предложенные альтернативные методы иммуно-коррекции безопасны, не вызывают побочных явлений и осложнений и оказывают мягкое физиологическое воздействие на систему иммунитета у больных РС. В результате их использования достоверно увеличилось количество лейкоцитов, Т-активных, Т-общих, Т-теофиллинрезистентных лимфоцитов (p<0,05), характеризующих клеточное звено иммунитета. Со стороны гуморального звена выявлено достоверное увеличение В-лимфоци-тов и иммуноглобулинов класса G (p<0,05). Методом выбора следует признать акупунктуру, которая оказывает в основном стимулирующее действие на клеточное звено иммунитета.
Исследование функции эндокринных желез в процессе физической реабилитации выявило позитивные сдвиги в стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников и гормонов щитовидной железы.
Разработанные и изученные нами методы восстановительного лечения больных РС позволили решить ряд вопросов медицинской реабилитации, которые влияют на социальный и экономический аспекты проблемы. В частности, установленное нами сокращение длительности лечения в стационаре и снижение показателя частоты обострений в 2 раза дает существенный экономический эффект. Анализ показателей, характеризующих инвалидность по РС в области, выявил положительную динамику - снизился процент утяжеления инвалидности.
Таким образом, появление на современном этапе научнообоснованной программы физической реабилитации больных РС - существенный вклад в науку и практику реабилитологии, невропатологии, иммунологии. В работе использованы новые подходы: в функциональном тестировании больных РС; в использовании средств кинезотерапии, в том числе специального тренинга, массажа, физиотерапии, рефлексотерапии; в применении методов альтернативной медицины с целью коррекции иммунитета; в обосновании научной гипотезы о формировании адаптации у больных РС.
Литература
1. Инвалидность и рассеянный склероз: реабилитационный процесс // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Я. В. Власов [и др.]. - М.: Миклош, 2004. - С. 473.
2. Головкин, В. И. Помощь больным рассеянным склерозом как общественное движение // Рассеянный склероз: избранные вопросы теории и практики / В. И. Головкин; под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. - Москва, 2000. - Гл. IX. - С. 615-634.
3. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз / Е. И. Гусев, Т. Л. Демина, А. Н. Бойко. - М.: Нефть и газ, 1997. - 463 с.
4. Пирогова, Л. А. Реабилитация больных рассеянным склерозом: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13, 14.00.34 / Л. А. Пирогова. -Гродно, 1996. - 205 с.
5. Schapiro, R. T. Модели помощи при прогрессирующем рассеянном склерозе // Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы / R. T. Schapiro; под ред. А. Дж. Томпсона, К. Полмана, Р. Хольфельда; Пер. с англ. Н. А. Тотолян; под ред. А. А. Скоромца. -СПб.: Политехника, 2001. - Гл. 24. -С. 391-402.
6. Schapiro, R. T. Rehabilitation of multiple sclerosis // MS Management / R. T. Schapiro. - 1994. - № 1. - P. 31-33.
Поступила 01.09.08
