Когнитивные расстройства и вестибулярные нарушения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Материалы межрегиональной научно-практической конференции детских неврологов, посвященной 20-летию со дня основания Донецкого областного детского клинического центра

нейрореабилитации, «ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ НЕВРОЛОГИИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА» 16 мая 2014 года

Основные темы конференции:

1. Организация современной ранней (преимущественно медицинской) реабилитации детей с церебральным параличом и другими органическими заболеваниями нервной системы.

2. Прогрессирующие мышечные дистрофии.

3. Последствия перенесенного апаллического синдрома.

4. Последствия перенесенных спинальных операций с нарушением функций выделения и тяжелые формы энуреза.

5. Психоречемоторная задержка у детей раннего возраста.

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ /PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE/

УДК 616.831:615.862-036.83]-053.2:615.814.1

AБРАМЕНКО В.В., БРАГИНА Н.В., КОЗУБЕНКО О.Г. Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, г. Киев

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СКАЛЬППУНКТУРЫ

В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Органические поражения центральной нервной системы, в частности детский церебральный паралич (ДЦП), представляют большую медико-социальную проблему не только в Украине, но и во всем мире. Высокий уровень инвалидизации обосновывает острую необходимость поиска высокоэффективных лечебно-реабилитационных методик.

Цель. Оптимизация восстановительного лечения детей с органическим поражением центральной нервной системы путем разработки и внедрения новых терапевтических схем с использованием немедикаментозных методов.

Материал и методы. Под динамическим наблюдением находилось 217 детей со спастической формой детского церебрального паралича с 4 месяцев жизни до 12 лет, которые были разделены на 2 группы:

— 1-я группа (основная) — получала скальппункту-ру с одновременным проведением пассивно-активной лечебной гимнастики (кинезиотерапии) и системой массажа. Курс лечения включал 15—20 занятий;

— 2-я группа (контрольная) — получала традиционное лечение, без использования иглотерапии (скальп-пунктуры).

Эффективность интенсивной комплексной реабилитационной методики, проводимой на базе Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы, предусматривала комплексную клинико-физиологическую оценку по балльной шкале следующих показателей:

1. Уменьшение мышечного тонуса.

2. Раскрытие ладони.

3. Улучшение мелкой моторики пальцев рук.

4. Возможность произвольного целенаправленного захвата игрушки.

5. Подъем и удержание головы в положении на животе.

6. Держание головы при вертикализации.

7. Способность опираться на руки в положении на животе.

8. Возможность манипулировать игрушкой в положении на животе.

9. Формирование положения «на четыре».

10. Возможность самостоятельного сидения (без опоры).

11. Уменьшение проявлений кифоза.

12. Уменьшение проявлений сколиоза.

13. Улучшение подвижности языка.

14. Улучшение сопротивляемости стоп.

15. Уменьшение перекреста ног.

Результаты. В 1-й группе положительные изменения в двигательной сфере ребенка отмечались уже на первых 2—3 сеансах, а курс 15—20 сеансов позволяет снизить патологический мышечный тонус, научить контролировать целенаправленные движения, увеличить амплитуду активных движений в суставах, сформировать двигательные навыки. Статистическая достоверность разницы результатов между основной и контрольной группами — р < 0,05.

Выводы. Одновременное применение пассивно-активной лечебной физкультуры, системы массажа и скальппунктуры как патогенетически обоснованной нейрореабилитационной методики позволяет уменьшить число детей с формированием вторичных ортопедических осложнений. За время внедрения МИКС не было осложнений и побочных явлений.

Предлагаемая работа одобрена заседанием Комитета по этике Национальной медицинской академии последипломного образования (протокол заседания КЭ № 6 (30) от 04.06.2007).

УДК 616.12-008.331.1+616.13.0022

БАТМАН Ю.А., СТРЮКОВСКАЯ Е.А.

Донецкий национальный медицинский университет

им. М. Горького

ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Эффективность выхаживания новорожденных детей с критически низкой массой тела является одним из главных показателей качества современной перинатальной медицинской помощи, которые влияют на общий уровень смертности среди новорожденных в регионе или стране. Но, к сожалению, с развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты перинатальной патологии центральной нервной системы (ПП ЦНС) одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000,0 г и гестационным возрастом менее 30 недель (Parker R.A. et al., 2010). Но частота развития ПП ЦНС вариабельна и зависит от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается ПП ЦНС.

Согласно приказу № 179 «Про затвердження 1нструкци з визначення критерив перинатального перюду, живонародженост та мертвонародженосп,

Порядку реестраци живонароджених i мертвона-роджених» МЗ Украины от 29.03.2006 и в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с 01.01.2007 года Украина перешла на новые мировые критерии регистрации перинатального периода: преждевременные роды регистрируются с полных 22 недель беременности и новорожденный ребенок с 500,0 г массы тела при рождении.

Перинатальное поражение центральной нервной системы, занимающее лидирующее положение в структуре заболеваемости и детской смертности, является наиболее частой причиной ранней инвали-дизации детей, в связи с чем эта проблема выходит за рамки медико-биологической и приобретает социальное значение.

Цель. Провести анализ заболеваемости и смертности новорожденных в перинатальном центре с ПП ЦНС.

Результаты и их обсуждение. За последние 5 лет в центре родилось и пролечено 353 ребенка с церебральной ишемией, из них 263 недоношенных, в т.ч. с лейко-маляцией — 48 (38 недоношенных), с геморрагическим поражением — 289 (239 недоношенных).

В категории новорожденных с массой тела менее 1000,0 г отмечается повышение показателя выживаемости до 40 %; в категории 1000—1500 г — до 78 %. Выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в первые 168 часов жизни составляет 78,6 %, в категории 1500-2000 г — 97,8 %.

В структуре младенческой смертности ведущее место занимают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (33,9 %) — все среди недоношенных. Инфекции, специфичные для перинатального периода (32,3 %), — на втором месте, на третьем (19,2 %) — смерти от заболеваний, при которых ведущим является синдром дыхательных расстройств, из них: пневмопатии — 2; врожденные пневмонии — 3; легочное кровотечение — 3; синдром аспирации — 2; фиброзирующий альвеолит — 1; бронхолегочная дисплазия — 1. Церебральная лейкомаляция стала причиной смерти в 4 случаях (6,4 %).

На первом месте в структуре ранней неонатальной смертности — ВЖК, достигают 38,5 % всех случаев недоношенных детей с ЭНМТ.

В структуре неонатальной смертности недоношенных детей ведущее место также заняли ВЖК (41,2 %), в основном за счет новорожденных с экстремально низкой массой тела. Инфекции, специфичные для перинатального периода (37,3 %), — на втором месте, на третьем — легочные кровотечения (3 случая), пнев-мопатия (2 случая).

У новорожденных с массой тела менее 1000,0 г в 100 % случаев тяжесть состояния обусловлена синдромом дыхательных расстройств, перинатальным поражением ЦНС на фоне незрелости крайней степени. У 47 % новорожденных этой весовой категории разви-

вались внутрижелудочковые кровоизлияния, которые стали причиной смерти. У 37,5 % детей тяжесть состояния была обусловлена реализацией внутриутробного инфекционного процесса с развитием полиорганной недостаточности.

В целях адаптации развития интенсивных технологий был принят ряд методов. За 2013 год проведено 41 760 часов инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что на 46 % больше, чем в 2012 году (28 575 часов), в основном за счет длительного проведения ИВЛ глубоко недоношенным детям.

В 2013 году в 32 случаях была использована технология INSURE (интубация ^ сурфактант ^ экстубация). В 21 из них в дальнейшем детям не потребовалась ин-вазивная ИВЛ. Данная технология стала применяться значительно чаще, учитывая наличие 4 систем СРАР-терапии, в том числе для неинвазивной ИВЛ. В плане респираторной терапии на разных этапах оказания помощи 95 детям проводилась неинвазивная ИВЛ системой СРАР InfantFlow; 12 новорожденным проводилась респираторная терапия в режиме ВЧО ИВЛ осциллятором SensorMedics 3100A.

В 2008 году в Донецком региональном центре охраны материнства и детства разработан и внедрен протокол сурфактантной терапии. В отчетном году данный протокол редактирован соответственно современным международным рекомендациям. Согласно этому протоколу, в 2013 году сурфактантную терапию препаратами куросурф, сурванта получил 151 ребенок. Было израсходовано 166 флаконов. Выживаемость среди детей, получивших сурфактантную терапию, составила 64 %.

В комплексном лечении новорожденных с гипок-сически-ишемическими повреждениями в 2013 году 11 детям проводилась лечебная краниоцеребральная гипотермия системой COOLCAP; катетеризация центральных вен, пупочной вены — 65; подключичной вены — 3, глубоких венозных линий — 144, периферических вен — 1500.

За 2013 год 163 (!) новорожденным для проведения ИВЛ производилась интубация трахеи (189 — в 2012 г.), что подтверждает тяжесть неонатальной патологии и степень реанимационной нагрузки.

Таким образом, интенсивное внедрение новых перинатальных технологий в последние годы изменило структуру заболеваемости и смертности среди новорожденных всех весовых категорий. Повышение выживаемости среди различных групп новорожденных, как показывает статья, привело к увеличению инвалидизации, особенно у детей с патологией центральной нервной системы. Улучшение качества и преемственность перинатальной помощи на всех этапах с другими медико-социальными факторами — резерв в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации подрастающего поколения Украины.

УДК 614.254.1:612.8(09)(477.62-25)

БОГУСЛАВСКАЯ Е.Н., ОМЕЛЬЯНЕНКО А.А., ЕВТУШЕНКО С.К

Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ г. ДОНЕЦКА

Кабинет нейрофизиологических обследований был открыт на базе ОДКБ в 1989 году. С 01.07.2007 работает в составе диагностического отделения на базе поликлиники ОДКБ. Осуществляет диагностическую помощь детям из городов, сел и районов Донецкой области. В кабинете проводятся компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) и эхоэнцефалография (ЭхоЭГ).

Обследуются дети в возрасте от 5 дней (находящиеся на лечении в неонатологическом отделении) и до 18 лет, находящиеся на лечении в других отделениях ОДКБ и с амбулаторного приема. В среднем за год проводится 1800—2300 обследований, из них КЭЭГ — 1500-1800, а ЭхоЭГ — 250-350 обследований в год.

Показанием к обследованию являются такие диагнозы: эпилепсия — 528 детей в 2013 г. (235 — в 2003 г.); эпилептический синдром — 245 (452 — в 2003 г.); ВСД + синкопальные состояния — 112 (364), аффективные приступы — 48 (109), синдром ликворно-сосудистой дисфункции — 74 (22), фебрильнопровоцируемые приступы — 57 (127), це-фалгии — 143 (259), гиперкинетический синдром — 85 (172), нарушение сна, сноговорение — 76 (21), синдром гипервозбудимости — 46 (56), аномалии развития головного мозга — 120 (0), рассеянный склероз — 2 (0), ЦП — 56 (42), ЧМТ, последствия — 32 (29), энурез — 23 (13); Б-диагнозы — 368 (27), ВИЧ-инфицированные — 12 (0), последствия ги-поксического поражения ЦНС — 48 (83), опухоли мозга, инсульты — 5 (0), прочие — 61.

Анализируя обращаемость в 2013 и 2003 гг. по нозологическим единицам, можно отметить отсутствие ранее таких диагнозов, как аномалия развития головного мозга, ВИЧ, рассеянный склероз и инсульты у детей. Отмечено увеличение случаев эпилепсии (сюда включены все формы эпилепсии) с 235 до 528, это объясняется выявлением новых форм эпилепсии, которые раньше попадали в другую группу заболеваний (гиперкинезы, синкопе, нарушение сна и сноговорение, фебрильно-прово-цируемые приступы). На продуктивность работы влияет тесное взаимодействие неврологов и нейрофизиологов, поэтому на базе неврологического

отделения ОДКБ открыт противоэпилептический центр.

Целью анализа ЭЭГ является клиническое заключение, при формировании которого решаются разные вопросы диагностики.

В прошлые годы могли выявлять только генерализованные формы эпилепсии (абсансные формы и миоклонические эпилепсии), отсюда было большое количество недифференцированных форм эпилепсии и пароксизмальных состояний. Заключение по топике и выявление патологических паттернов отсутствовало. Благодаря работе кафедры детской и общей неврологии ДонНМУ стали диагностироваться новые формы эпилепсии, такие как эпилепсии раннего детского возраста (синдром Веста, Отахары, Айкарди), что стало актуально при исследовании детей, находящихся на лечении в неонатологическом отделении. Все перечисленные формы имеют свой характерный паттерн. Так, для синдромов Айкарди и Отахары характерен паттерн «вспышка — подавление», а для синдрома Веста — паттерн «гипсаритмия», что позволяет вовремя дифференцировать доброкачественные судороги новорожденных от тяжелых форм энцефалопатий.

В старшем возрасте диагностируется доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста Нейрака — Биссара — Гасто с характерными для нее центрально-темпоральными (роландическими) спайками, частота которых увеличивается в фазу медленного сна.

При проведении рутинной КЭЭГ применялись основные функциональные нагрузки, такие как гипервентиляция и ФС.

С 2006 г., используя методические рекомендации кафедры, стали проводить новые функциональные нагрузки, например депривацию сна с последующей записью БЭА мозга в состоянии бодрствования и физиологического сна (стадии дремы, быстрого и медленного сна, а также пробуждения). Запись сна на разных его этапах позволяет выявлять патологическую активность, которая отсутствует в состоянии бодрствования. Например, такие состояния, как электрический эпилептический статус во время медленного сна (ESES), при котором эпилептических приступов может и не быть — только ЭЭГ-паттерн, а ЭЭГ-бодрствования, несмотря на наличие эпипри-ступов в анамнезе, — в пределах нормы. Обследуя детей с задержкой речи при записи сна, мы получили на ЭЭГ электрический эпилептический статус сна, что позволило обнаружить синдром Ландау — Клеффнера. У детей с доброкачественной миокло-нической эпилепсией раннего возраста (синдромом Драве) был зарегистрирован электрический эпилептический статус сна. Неясные ночные пароксизмы благодаря записи сна были дифференцированы. Стало также возможным выделение топики очага, что послужило диагностике таких эпилепсий, как

лобная, височная и затылочная, для которых характерны пики и ритмичные волны частотой 1-3 Гц в соответствующих участках мозга.

Выявление разных форм эпилепсии на ранних стадиях заболевания и вовремя поставленный диагноз предопределяют тактику лечения и дальнейший прогноз течения заболевания и жизни.

УДК 616.831.39-07 БРАГ1НА Н.В.

ДУ «Укранський медичний центр реабШацИ дтей з органчним ураженням нервовоI системи МОЗ Украни», м. Ки1в

ПОРУШЕННЯ РОЗВИТКУ МОЗОЛЯСТОГО Т\ЛА \ ЙОГО Д\АГНОСТИКА

Порушення розвитку мозолястого тша вщграе дуже важливу роль не стшьки через його безпосе-редню функцш, скшьки через промiжок часу, коли вони виникають, а саме з 7-го по 20-й тиждень вну-тршньоутробного розвитку. У цей час вшбуваються найважливiшi етапи диференщацп мозку. Якщо порушуеться закладка мозолястого тша, завжди слщ подумати про iншi асоцшоваш порушення закладок. Таким чином, мозолясте тшо е маркером порушень розвитку мозку.

Мозолясте тшо починае будуватись, коли аксони починають перетинати середню лшш, утворюючи мюток мiж гемюферами, у першу чергу в заднш частит, поим у колШ, а поим у дшянщ тша i дзьоба. При порушенш закладки мае мюце повна вшсутшсть мозолястого тша (агенезiя) або його частини (гшо-генезiя). При гшогенези вщсутня задня частина, а передня е. Якщо задня частина е, а вшсутш iншi частини, щ змши практично завжди вторинш. Ви-нятком iз цього правила е тшьки голопрозенцефалiя.

Якщо мозолясте тшо вшсутне, аксони починають повертатися рашше, шж досягають середньо! лшп. Мозолясте тшо вшдграе виршальну роль у шдтримщ стабшьносп форми бокових шлуночыв. Шдльно роз-ташоваш аксони з медiальноl сторони бокових шлу-ночшв у нормi дозволяють !м шдтримувати звичайну форму. При агенезп мозолястого тша може виникати своершна форма бокових шлуночшв у виглядi шв-мюяця на коронарних зрiзах. Тiла шлуночшв можуть виглядати прямими i паралельно розташованими, виникае так звана форма ропв бика.

У дшянщ передшх ропв бокових шлуночпв ста-бшьшсть !х форми забезпечуеться також хвостатими ядрами i при агенезil мозолястого тiла переднi роги розширюються незначно. У дшянщ ж задшх ропв стабшьшсть форми пiдтримуеться тiльки за рахунок волокон мозолястого тша. При агенезп задш роги можуть значно розширюватись. Виникае так звана кольпоцефалiя.

Ще одшею ознакою агенези е те, що борозни медiально! поверхш гемiсфер, не зустрiчаючись iз волокнами мозолястого тша, досягають безпосеред-ньо межi третього шлуночка.

Зважаючи на те, що мiелiнiзацiя бшо! речовини мозку з 5-го мюяця внутршньоутробного розвитку ще не завершуеться до моменту народження дитини, мiелiнiзацiя мозолястого тша також не завершена. У маленько!, а особливо в недоношено! дитини воно може виглядати дуже тоненьким або здаватись вщ-сутшм. Про агенезш свшчать так ознаки:

— розширеш заднi роги бокових шлуночшв — кольпоцефалiя;

— боковi шлуночки у виглядi рогiв бика;

— боковi шлуночки у формi пiвмiсяця на коро-нарних зрiзах;

— борозни медiально! гемiсфери досягають 3-го шлуночка.

Як ми вже вiдмiчали, порушення розвитку мозолястого тша часто поеднуеться з шшими вродже-ними вадами мозку. При кожному МРТ-обстеженш мозку дитини необхшно звернути увагу на сагггальш зрiзи. Виявивши порушення закладки мозолястого тша, необхшно шукати й iншi порушення закладки. Особливу увагу слш придшити виключенню гете-ротопiй, передивитись борозни i звивини великого мозку i мозочок. Часто зустрiчаеться асоцiацiя з синдромом Арнольда — Кiарi, досить часто з ано-малiею Девдд — Уокера.

Порушення розвитку мозолястого тша мае мюце в структурi численних хромосомних синдромiв, в структурi синдромiв Айкардi, Рубiнштейна — Тейб^ Когана тощо.

УДК 616.831-009.11+616.12-007-031.86]-053.2-073.97-036.83

ДЕГОНСКАЯ Е.В., ЕВТУШЕНКОЛ.Ф., СОХАНЬ Д.А., ЕВТУШЕНКО И.С.

Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКГ-МАРКЕРОВ ПРИ ГРАДАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

Актуальность. Нарушения функции сердечнососудистой системы у детей с поражением нервной системы влияют на физическую активность ребенка и усугубляют тяжесть инвалидизации при церебральном параличе (ЦП), ограничивают возможности реабилитации и остаются малоизученной проблемой педиатрии. Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно-со-

судистой системы. Закономерности эмбриогенеза с формированием нервной и сердечно-сосудистой системы на 2-8-й неделях внутриутробного развития при воздействии патологических факторов как приводят к нарушению миграции и расслоению нейронов при закладке структур мозга (что проявляется мальформациями мозга с формированием клиники ЦП), так и нарушают формирование структур сердца и миокарда (приводящих к различным врожденным порокам сердца, малым аномалиям развития сердца, дисметаболическим нарушениям функционирования миокарда).

Малые аномалии сердца (МАС) представляют группу состояний, обусловленных врожденными структурными и метаболическими нарушениями соединительной ткани. Обычно они не сопровождаются клинически и гемодинамически значимыми нарушениями, но при динамическом наблюдении отмечена их роль в развитии аритмий, миокардиальных дисфункций, при определенных условиях — тромбоэмболических осложнений. Симптомокомплекс при малых аномалиях сердца представлен дисморфогенетическим статусом, сердечно-болевым синдромом, аритмическим синдромом, дисфункцией вегетативной нервной системы с преобладающим влиянием симпатического отдела. Краткосрочное стрессорное воздействие в виде дозированной физической нагрузки сопровождается снижением у лиц с МАС физической работоспособности, которая зависит от степени вегетативной дисфункции, сочетания аномалий в одном сердце и состояния микроциркуляторного русла. Несмотря на ухудшение качества жизни в результате формирующихся клинических симптомов и симптомоком-плексов, развитие осложнений, не разработаны диагностические критерии и не определены подходы к проведению лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья при МАС.

По данным разных авторов, частота выявления МАС среди детей и подростков колеблется от 39 до 68,9 %.

По нашим исследованиям, у детей с ЦП наблюдается значительное повышение частоты встречаемости МАС — до 82 %.

Цель исследования — выявление ЭКГ-маркеров малых аномалий развития сердца у детей при разных формах ЦП и разработка градации больных на группы реабилитации.

Материалы и методы. Нами обследовано 247 детей с ЦП в возрасте от 6 мес. до 18 лет (мальчиков — 132, девочек — 115) и сопутствующими МАС: ООО, аневризма межпредсердной перегородки, ПМК I—II ст., аномально расположенные хорды (использовался аппарат LOGIQ 200, США). Из них диагностирована гемиплегическая форма у 78 чел. (31,6 %), двойная гемиплегическая — у 82 чел. (33,2 %), ди-

плегическая — у 54 чел. (21,8 %), атонически-атак-тическая — у 22 чел. (8,9 %), смешанная — у 11 чел. (4,5 %). По данным ЭКГ (аппарат М1ДАС-ЕК1Т), выявлены нарушения в виде синусовой тахиаритмии у 84 чел. (34 %), синусовой брадиаритмии — у 18 чел. (7,3 %). Синусовая брадиаритмия отмечалась чаще у детей с гемиплегической и диплегической формами (в 72 %), а синусовая тахиаритмия — при двойной гемиплегической (в 87 %). Снижение вольтажа ЭКГ зафиксировано у 92 чел. (37,2 %), чаще — у детей с двойной гемиплегической формой, при скомпроментированном внутриутробном развитии плода и у детей младшей возрастной группы — до 3 лет. Укорочение AV-проводимости отмечено у 143 больных (57,8 %), что было более характерно при гемиплегической и двойной гемиплегической формах. AV-блокада I степени наблюдалась у 10 чел. (4,0 %), неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 68 чел. (27,5 %), неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса — у 4 чел. (1,6 %). Нарушение процессов реполяризации желудочков отмечено у 67 чел. (21,1 %), увеличение электрической активности левого желудочка — у 39 чел. (15,8 %), желудочковая экстрасистолия — у 7 больных (2,8 %). Эти изменения не имели преимущественной формы ЦП. Дисметаболические изменения в миокарде зафиксированы у 116 чел. (46,9 %), с максимальной частотой при двойной гемиплегической форме (85 %) и врожденной аномалии мозга.

Результаты. Таким образом, выявлены ЭКГ-признаки нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее характерные для определенных форм ЦП в сочетании с МАС, что, вероятно, связано с особенностями периода нейроонтогенеза, вовлечением в патологический процесс сердечной и дыхательной мускулатуры, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.

Выводы. На основе полученных данных разработана градация больных с ЦП и МАС на три группы — по объему, длительности, интенсивности и порядку получения реабилитационных процедур, сочетанию их с валкион- и кислородотерапией под контролем пульсоксиметрии (аппарат Contec Pulse Oximeter), а также необходимости предварительного проведения кардиотрофической, микроэлементной и витаминотерапии до реабилитации, что позволяет индивидуализировать реабилитационный процесс для достижения максимального эффекта. Так, I реабилитационная группа (без значимых ЭКГ-маркеров) получала необходимые процедуры максимальной интенсивности и длительности с минимально возможными перерывами. II группа (с невыраженными бради-, тахиаритмиями, нарушениями реполяризации желудочков, укорочением AV-проводимости, экстрасистолами) требовала среднего уровня интенсивности получаемых процедур, увеличения

перерывов между ними до 30—40 минут, снижения количества болезненных манипуляций. В III группе (в основном дисметаболические нарешения на ЭКГ) уровень интенсивности и объем — минимальные, перерывы между процедурами — 40 — 60 минут, исключение болезненных манипуляций, дополнительный дневной сон, сочетание нагрузки с валки-он- и кислородотерапией, предреабилитационной кардиотрофической терапией.

УДК 616.831-009.11-031.86+616.2-022.7-084]-53.2

ДЕГОНСКАЯ Е.В., ЕВТУШЕНКО И.С., ЯНОВСКАЯ Н.В. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Актуальность. Перинатальные поражения, а также органические заболевания центральной нервной системы приводят (в результате ликвородинамических и сосудистых нарушений) к вегетативной дисфункции, формируют вегетосоматическую патологию и ней-рогенный иммунодефицит у детей (Евтушенко С.К., 2005). Особенности функционирования органов и систем при церебральном параличе, частые противопоказания для специфических методов иммунопрофилактики определяют необходимость индивидуализации подходов к предупреждению заболеваемости для получения детьми полноценного курса реабилитации. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.

Целью исследования было выделение наиболее приемлемых для данной группы больных методов и средств неспецифической иммунопрофилактики.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 1358 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с церебральным параличом и частыми заболеваниями респираторной системы. Из них девочек 748 чел. (55,1 %), мальчиков — 610 чел. (44,9 %). У 13,3 % больных была диагностирована хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (цитомегаловирус, Эпштейна — Барр, герпесвирус первого, второго, шестого типа). У 10 % больных имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов. При иммунологическом обследовании способность клеток к синтезу а-ИФН снижена (5-7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). При изучении факторов местного иммунитета выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,90 ± 0,95 мг %) по сравнению с редко

болеющими детьми (22,90 ± 1,89 мг %). Несколько снижены уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у часто и длительно болеющих детей — 22,0 ± 0,2 мкг/мл, у редко болеющих — 25,0 ± 0,2 мкг/мл). Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных. Отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки: снижение активности миелопероксидазы (136,3 ± 3,1 усл.ед., у здоровых детей — 145,0 ± 3,2 усл.ед.) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (90—93 усл.ед., у здоровых детей — 80,2 усл.ед.). Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность — 4,5 ± 1,4 %; активированная — 20,2 ± 2,8 %; у редко болеющих детей — 8,2 ± 1,8 % и 35,4 ± 3,6 % соответственно). У 20 % детей в возрасте 2—7 лет снижено количество Т-клеток (СВ3+-,СБ4+-клетки), а в возрасте 7—15 лет — у 50 % детей (СВ4+-клетки). У 23 % детей 2—7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7—15 лет — только у 5 % детей (данные согласуются с исследованиями Карповой Н.И., 2011; Знаменской А.А., 2011). У 30 % детей повышен уровень общего IgE и диагностирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные).

На первом этапе перед началом реабилитации в центре важен консультативный отбор больных с определением объема оздоровительных мероприятий, определение иммунологического статуса, генетическое обследование, раннее выявление и лечение TORCH-инфекций, выявление сопутствующих соматических заболеваний и пограничных функциональных расстройств. На этапе стационарного лечения использованы организационные мероприятия: совместное пребывание в стационаре матери и ребенка, рациональное вскармливание (у детей до 1 года — преимущественно грудное, а при необходимости — с использованием высокоадаптированных смесей, у детей старшего возраста коррекция калоража в зависимости от интенсивности физических нагрузок, соблюдение сбалансированности по белкам, жирам и углеводам, обязательное использование йодированной соли) с дополнительной витаминизацией (обогащение витамином С питания в осенне-зимне-весенний период, поливитаминные препараты: пиковит, кидди фарматон, киндер биовиталь гель, мультитабс, витрум, смарт омега для детей), разработка индивидуального режима дня с дополнительным дневным сном, реконструкция палат по типу полубоксов, разделение потоков больных и оптимизация последовательности отпускаемых процедур, соблюдение режимов проветривания и кварцевания палат, трехкратная влажная уборка, внедрение методик «Школы матерей» по уходу и воспитанию детей с ЦП. Эффективно использована местная сочетанная и индивидуальная элиминационная терапия: солевой душ полости

носа и миндалин (препараты хьюмер, аквамарис, салин) в сочетании с обработкой раствором йода биологически активных точек лица, кистей и стоп с последующим их массажем, биоптрон-терапия рефлексогенных зон, аро-ма- и ионотерапия, синглентно-кислородная терапия на фоне приема витамино- и омега-3-препаратов. При склонности к бронхолегочным заболеваниям эффективна небулайзерная терапия с интерфероном (препарат лафе-робион), топическими кортикостероидами, аминокапро-новой кислотой, декасаном, ингаляции фитонцидов. Из пероральных препаратов хорошо зарекомендовали себя бронхомунал П, лаферобион, имудон, лисобакт и лизак, производные протефлазида, арбидол, гропринозин.

В качестве рефлексотерапевтического лечения хорошо зарекомендовала себя методика обработки раствором йода биологически активных точек с последующим точечным массажем их в течение дня. Воздействие с целью восстановления нарушенного гомеостатокинеза, присущего подсистеме, контролируемой зоной акупунктуры, производили в следующей последовательности: вначале в области грудины, затем вилочковой железы, синокаротидных гломусов, шеи, носа и гайморовых пазух, заканчивая воздействием на кисти рук и предплечья. Воздействия производили кончиком указательного или среднего пальца, придавливая кожу в зонах акупунктуры до появления незначительной болезненности, производя затем вращательные движения по часовой стрелке и против нее с последующим продвижением к соседней зоне акупунктуры.

Клиническая эффективность проведенных мероприятий выразилась в снижении заболеваемости детей с церебральным параличом ОРВИ в 1,3 раза, ринитами — в 2 раза, бронхитами — на 26 %, ларинготрахеитами — на 30 %.

Выводы. Таким образом, разработанная поликомпонентная методика укрепления иммунитета у детей с органическими заболеваниями ЦНС при помощи ингаляционной, медикаментозной терапии и рефлексотерапии показала свою эффективность и может в дальнейшем использоваться для оптимизации реабилитационной терапии детей с органическими заболеваниями нервной системы.

УДК 614.2:616.8(09)(477.62-25)

ЕВТУШЕНКО О.С., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО С.К. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ДОНЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО ДЕТСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЦЕНТРА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В настоящее время болезни нервной системы являются одной из главных причин детской инвалидности. Удельный вес детей, инвалидность которых связана с патологией нервной системы, составил 17,7 %. Заболеваемость детского населения с патологией нервной системы

в Донецкой области в 2013 году составила 11 713 человек, причем этот показатель выше прошлогоднего. В Донецкой области зарегистрировано 1925 детей, страдающих церебральным параличом (ЦП). Показатель распространенности ЦП составил 29,1 на 10 тыс. детей (по данным за 2013 год). На протяжении 20 лет детям с различными органическими заболеваниями нервной системы оказывается высококвалифицированная реабилитационная помощь в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации.

Донецкий областной научно-практический центр реабилитации является уникальным государственным медицинским учреждением, где проводится комплексное реабилитационное лечение более 30 органических заболеваний нервной системы. Центр был открыт решением Донецкой обладминистрации в 1994 году впервые в Украине, а в 1996 г. решением ученого совета Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького он был утвержден клинической базой кафедры детской и общей неврологии ФИПО, с 1998 г. получил статус клинического учреждения. На лечение принимаются дети в возрасте от 3 мес. до 18 лет. За время существования центра в нем оказана лечебная и консультативная помощь более чем 30 000 детей с органическими заболеваниями нервной системы. В центре применяется более 20 западноевропейских, отечественные и более 60 оригинальных собственных разработок, подтвержденных патентами, которые положены в основу методики интенсивной долговременной и многокурсовой этапной реабилитации, основанной прежде всего на выявленных этиологических факторах, с акцентом на возрастной аспект пациента, ведущий неврологический дефицит, индивидуальный реабилитационный профиль каждого ребенка. Это позволяет добиваться высоких результатов в лечении: 5,8 % детей после проводимого лечения здоровы, у 84,7 % наблюдается стабильное улучшение, у 9,5 % больных из-за грубого неврологического дефицита и тяжести состояния существенной динамики добиться не удалось.

На сегодняшний день центр — это современное учреждение, где в творческом союзе работают практические врачи и сотрудники кафедры детской неврологии ДонНМУ, люди новой профессии — детские нейрореа-билитологи, каждый из которых — высококвалифицированный невролог, владеющий методами иглорефлексоте-рапии, физиотерапии, ЛФК, микрорезонансной и лазеротерапии, кинезиотерапии, методами инструментальной диагностики, массажа. Доктора центра — кандидаты медицинских наук, магистры медицины, врачи высшей категории, заочные аспиранты. Центр лицензирован и имеет высшую аккредитационную категорию Минздрава Украины, награжден дипломом национальной выставки «Медицина ХХ! века».

В структуру центра входят поликлинический консультативный прием, диагностическое отделение, отделение физиотерапии, кинезиотерапии, тренажерный зал и залы ЛФК (для детей младшего и старшего возраста), зал

сенсорной терапии, а также круглосуточный стационар для совместного пребывания детей и матерей на 30 коек, отделение ранней реабилитации для детей в возрасте от 3 мес. до 1 года на 10 коек и дневной стационар при поликлинике на 20 коек, ипподром для лечебного катания на лошадях, учебный блок и лекционный зал кафедры детской неврологии.

Организационно выделены подразделения, за которыми закреплены врачи, специализирующиеся по конкретной патологии: отдел по иммуногенетической диагностике, лечению и профилактике врожденных и ранних проявлений ЦП, нейролингвистический отдел, отдел по лечению детей со спинальной патологией и нарушением выделительных функций, отдел по лечению демиелинизирующих заболеваний нервной системы; нервно-мышечных заболеваний, отдел по лечению последствий апаллического синдрома; отдел по клинической апробации новых фармакологических препаратов по международной программе. Это дает возможность оказывать высококвалифицированную и эффективную помощь детям не только с ЦП, но и с различными патологиями нервной системы.

Центр располагает современной диагностической аппаратурой, позволяющей на ранних этапах заболевания уточнять диагноз и характер патологии мозга, проводятся видеоэнцефалокартирование, сочетанные холтер-ЭЭГ и холтер-ЭКГ, электронейромиография (ЭНМГ), спирометрия, сонография головного мозга, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование сосудов, различные исследования в биохимической лаборатории, включая определение уровня антиконвульсантов в крови, УЗИ внутренних органов и ЭхоКГ, при необходимости — МРТ в сосудистом режиме (Gyroscan Intera, Philips) в ДДЦ, ИНВХ им. Гусака, при подозрении на генетическую патологию пациенты консультируются в МГЦ.

Девиз центра: «От достоверной диагностики церебрального паралича — к его эффективной реабилитации». Занимаясь проблемой реабилитации ЦП, мы пришли к выводу, что диагностика этиологических факторов ЦП особенно существенно влияет на разработку долговременной программы реабилитации детей с подобными заболеваниями.

За 20 лет работы в центре получили высокопрофессиональную помощь более 30 тысяч детей с различными органическими заболеваниями нервной системы. Нозологическая структура пролеченных детей: наибольшая группа — дети, больные ДЦП (41 %), однако с каждым годом из этой группы выделяются дети с врожденными аномалиями головного мозга, что свидетельствует о повышении качества диагностики, выявлении этиологии заболевания. На втором месте — врожденные аномалии развития нервной системы — 18 % (по данным за 2013 год), с каждым годом растет количество пролеченых детей первого года жизни с психомоторной задержкой, в 2013 году этот показатель составил 10 %. Количество пролеченых детей с нарушениями психических функций — 6 %,

с нервно-мышечной патологией — 5 %. Центр обладает уникальным коечным фондом, аналогов которому в Украине не существует.

Постоянно растет уровень оказываемой реабилитационной помощи. Основой лечебной работы центра является внедрение мирового и отечественного опыта нейрореабилитации, а также разработанной профессором С.К. Евтушенко и сотрудниками центра новой методологии клинико-инструментальной диагностики, современных немедикаментозных (лазероакупунктура, магнитотерапия, вакуум-терапия, мануальная терапия, стренч-гимнастика, подводный массаж и др.) и медикаментозных методов лечения. Применяется более 50 методик, разработанных сотрудниками центра.

В центре разработаны следующие диагностические методики:

1. Метод исследования антигенов гистосовместимости и других патологических факторов в диагностике ранних форм церебрального паралича у детей (по О.С. Евтушенко).

2. Методика диагностики антифосфолипидного синдрома у матерей и детей с церебральным параличом (собственная методика).

3. Методика клинико-электронейромиографической оценки двигательных нарушений на ранних стадиях спастических форм ЦП (собственная методика).

4. Методика электронейромиографического паттерна на стадии начальных проявлений заболевания при наследственных мотосенсорных полиневропатиях у детей (собственная методика).

Реабилитационные методики:

1. Методика интенсивной длительной программной многокурсовой полимодальной стимуляции нарушенных функций у детей с ЦП с адекватным использованием новых технологий в процессе лечения (по методу проф. С.К. Евтушенко).

2. Методика применения релаксирующих диспорт-блокад мышечной спастичности при органических заболеваниях нервной системы у детей (собственная методика).

3. Методика применения комбинированной мануальной терапии в реабилитации детей с церебральным параличом (собственная методика).

4. Методика раннего применения динамической про-приоцептивной коррекции с использованием рефлектор-но-нагрузочного устройства «Гравистат» в реабилитации детей с ЦП после диспортовых блокад (собственная методика).

5. Методика медикаментозной и немедикаментозной коррекции когнитивных и речевых нарушений у детей с ЦП (собственная методика).

6. Методика использования низкочастотного лазерного излучения для стимуляции зон скальпа у детей с речевыми нарушениями на фоне органических поражений ЦНС (собственная методика).

7. Методика патогенетически направленного медикаментозного и немедикаментозного лечения на основании

ранней идентификации миелино- и аксонопатии и диагностики наследственных мотосенсорных полиневропатий у детей (собственная методика).

8. Методика медицинской реабилитации детей первого года жизни с задержкой статомоторного и психопредрече-вого развития, угрожаемых по развитию ДЦП (собственная методика).

В работу центра внедрены международная система классификации больших моторных функций (GMFCS), международная система классификации функций руки у детей (MACS), оценка мышечного тонуса по модифицированной шкале Ашворта, согласно утвержденному Унифицированному клиническому протоколу медицинской реабилитации церебрального паралича и других органических поражений головного мозга, которые сопровождаются двигательными нарушениями (Приказ МЗ Украины № 286 от 09.04.2013). Оценка психомоторного развития детей раннего возраста проводится по стандартизированной шкале INFANIB (Infant Neurological International Battery, 1995), которая предусматривает тестирование по 20 пунктам с оценкой в баллах от 0 до 5. Суммарная оценка может соответствовать одному из 3 диапазонов — «патология», «транзиторное нарушение» или «норма». Цифровое значение диапазона зависит от возраста ребенка с учетом степени гестационной зрелости.

Применяется методика интенсивной долговременной и многокурсовой этапной реабилитации органических заболеваний нервной системы, основанной прежде всего на выявленных этиологических факторах, с акцентом на возрастной аспект пациента, ведущий неврологический дефицит, индивидуальный подход к каждому ребенку, c оценкой в совокупности все вышеперечисленные факторы. Реабилитация — это постоянный, поэтапный процесс, поэтому эффект от проводимой терапии должен поддерживаться дома с последующим санаторно-курортным лечением. Кроме того, в перерывах между курсами реабилитации в центре детям назначается медикаментозное лечение.

Лечение органических заболеваний нервной системы проводится по специально разработанным индивидуальным программам, с учетом формы и тяжести заболевания: мануальная терапия, массаж, стренч-гимнастика, ЛФК, парафинотерапия, иглорефлексотерапия (в т.ч. аурикуло-терапия, скальптерапия), лазеротерапия, магнитотерапия, мезотерапия, магнитоквантовая терапия, электропункту-ра, электроакупунктура, интерференцтерапия, электро-миостимуляция, занятия в тренажерном зале, антигравитационная терапия, гидромассаж, лечебное катания на лошадях (иппотерапия).

Более 14 лет в центре проводятся диспортовые блокады, всего было проведено 2867 блокад диспортом, каждому ребенку проведено от 2 до 20 блокад. В ходе реализации бюджетной программы «Забезпечення ме-дичних заходiв окремих державних програм та комплек-сних заходiв програмного характеру» для выполнения

общегосударственной программы «Нацiональний план дай щодо реалiзацii Конвенцй' ООН про права дитини» центром было получено 206 флаконов диспорта, 215 детям проведены диспортовые блокады за бюджетные средства. При отборе детей с ЦП для проведения дис-портовых блокад особо уделяли внимание клинически выраженным миогенным спастическим синдромам (гармструнг, ректус, аддукторный, трицепс). Степень спастичности оценивается по шкале спастичности Ashworth. Всем детям обязательно проводилась ЭНМГ. С 2010 параллельно проводится ультразвуковое исследование мышц для определения конкретных мышц-целей. На одну блокаду используется от 250 до 500 единиц диспорта в зависимости от возраста, веса ребенка и выраженности спастики (10—30 ЕД/кг). С 3-5-го дня проводится динамическая проприоцептивная коррекция при помощи специального рефлекторно-нагрузочного костюма «Гравистат». С 7-9-го дня в комплекс терапии включается иппотерапия (лечебное катание на лошадях по специально разработанной методике), специальная лечебная гимнастика, занятие на тренажере «Космос» с формированием нового двигательного стереотипа и закреплением эффекта на беговой дорожке. Курс лечения составляет 2—4 недели с последующим потенцированием на дому и повторным пребыванием в центре каждые 3—4 мес.

Реабилитационное лечение детей с ЦП проводится по четырем специально разработанным индивидуальным программам согласно форме ЦП, в которые входят общепризнанные методы: массаж, ЛФК, а также собственные оригинальные методики: введение лекарственных препаратов в специальные точки — мезотерапия, адаптированная мягкая мануальная терапия, занятия на специальных тренажерах, курс терапии на специальной мануальной кровати, с расслаблением мышц при помощи «Вакотро-на». При тяжелых формах ЦП — гиперкинетической и атонически-атактической — применяются мезотерапия, краниопунктура, занятия в водном бассейне. С 2011 года проводится транскраниальная магнитная терапия (врач Н.Э. Казарян).

Благодаря разработанной собственной методологии в центр принимаются дети, страдающие ЦП, сопровождающимся судорожным синдромом. Эпилептический синдром у детей с церебральным параличом затрудняет коррекцию имеющихся двигательных и когнитивных расстройств, ухудшает прогноз заболевания, нарушает социальную адаптацию, что делает эту проблему актуальной в детской неврологии. Судороги ограничивают возможность активной тренировки возрастных навыков, применения стимуляторов ЦНС и физиотерапевтических методов.

Все дети с ЦП, имеющие эпилептический синдром или эпилептические корреляты на ЭЭГ (субклиническая эпилепсия), в условиях центра получали комплексную терапию, включающую применение нейропротекторных и нейротрофических средств.

В терапии больных ЦП с эпиприступами в зависимости от их характера использовались препараты валь-проевой кислоты (конвулекс, депакин, конвульсофин), карбамазепин или оксапин. При резистентных к традиционным антиконвульсантам пароксизмах назначались кеппра, ламиктал, топамакс или комбинации препаратов.

В период пребывания в центре больным с судорожным синдромом увеличивали дозу антиконвульсанта на 10—20 % от ранее принимаемой суточной дозы, а больным с субклинической эпилепсией назначался коротким курсом один из антиконвульсантов (что исключало вероятность возникновения эпилептического припадка). В ходе коррекции дозы исследовали концентрацию антиконвульсантов в сыворотке крови. Назначение или увеличение дозы одного из антиконвульсантов в период реабилитации позволило активно использовать все разновидности рефлексотерапевтического воздействия, не ухудшая при этом состояние больного. Эффективность реабилитации наших пациентов с ЦП и судорожным синдромом при использовании данной терапевтической тактики возросла в 1,5—2 раза.

После курса реабилитации для каждого ребенка разрабатывается индивидуальная программа для поддержания достигнутого успеха в домашних условиях.

В центр для реабилитации поступают дети со стойким психоневрологическим дефицитом, обусловленным преимущественно аномалиями головного мозга, требующими полномасштабных и длительных курсовых реабилитационных мероприятий. Однако у подобных детей уже на этапе пребывания в центре достаточно часто выявляются нарушения в сердечно-сосудистой системе. Нейроонтогенетические нарушения часто сочетаются с патологией развития сердца, что во многом осложняет течение неврологической патологии и реабилитационный процесс в целом. Из 3600 детей в период за 2008—2012 гг. (основываясь на анализе медицинской документации, клиническом динамическом 4-летнем наблюдении, инструментальных обследованиях, включая МРТ, нейросо-нографию, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, ЭКГ) обследовали 376 пациентов: 200 девочек и 176 мальчиков в возрасте от 3 мес. до 14 лет. Детский церебральный паралич имел место у 249 чел. (66 %), последствия перинатального гипоксического повреждения головного мозга с неврологическим дефицитом — у 127 чел. (33 %). По данным МРТ, проводимой в сосудистом режиме, у 195 детей (52 %) из 376 обследуемых были выявлены аномалии развития мозга: микроцефалия — 39 чел. (20 %); гипоплазия мозга — 31 чел. (15,8 %); агенезия мозолистого тела — 22 чел. (11,2 %); фокальные корковые диспла-зии — 19 чел. (9,7 %); полимикрогирия — 18 чел. (9,2 %); пахигирия — 13 чел. (6,6 %); гипоплазия мозжечка — 16 чел. (8,2 %); субэпендимальная гетеротопия — 14 чел. (7,1 %). Кроме того, полимикрогирия у 9 детей (4,6 %) сочеталась с синдромом Денди — Уокера и в 6 (3 %) случаях — с синдромом Арнольда — Киари. У 177 детей (91 %) этой группы обнаружены сочетанные структурные

аномалии развития сердца. В структуре малых аномалий сердца наиболее часто выявляли открытое овальное окно (ООО) — у 153 детей. При этом у 56 (36 %) детей оно было гемодинамически значимым (т.е. размеры ООО составляли более 3,9 мм с формированием турбулентного потока и левоправого шунтирования, при динамическом наблюдении у этих детей отмечалось увеличение правых отделов сердца, трикуспидальная регургитация с формированием легочной гипертензии). Изолированное ООО без выраженных гемодинамических нарушений обнаружено у 97 детей (64 %) (размеры составляли от 1,9 до 3,9 мм с нормальными гемодинамическими показателями в правом желудочке и легочной артерии). У 85 детей (55 %) выявлялись сочетание ООО с пролапсом митрального клапана (ПМК) 1-й ст. и аномальными хордами левого желудочка. У 55 (35 %) детей пролабирование створок митрального клапана составляло более 3 мм с наличием позднесистолической регургитации в левое предсердие. В 25 % случаев ООО, ПМК и аберрантные хорды сопровождали нарушения сердечного ритма и проводимости (в том числе синдром ранней реполяризации, слабости синусового узла, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, блокады правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).

В связи с обнаруживаемой у детей сочетанной цере-брокардиальной патологией нами разработаны методические рекомендации и инструкции по их реабилитации. У детей с компенсированной гемодинамикой (ООО, ПМК, аберрантные хорды) применяется щадящая схема реабилитационных мероприятий с исключением интенсивных (по возрасту) нагрузок, ограничением занятий на тренажерах, водных процедур, болевых процедур (инъекции, растяжки, иглорефлексотерапия), используются специальные методики лечебной щадящей физкультуры, сегментарного и точечного массажа, сухой бассейн. С целью профилактики инфекционного эндокардита используется местная элиминационная терапия: орошение слизистых носа и миндалин солевыми растворами в сочетании с обработкой раствором йода биологически активных точек лица, кистей и стоп с последующим их массажем, биоптрон-терапия на фоне приема витаминов омега-3. Из пероральных препаратов — бронхо-мунал П, лаферобион, производные протефлазида. Для оказания иммуностимулирующего и энерготонизирующего влияния на организм эти дети получают Уalkion-терапию, базирующуюся на фотохимической сенсибилизации воздуха и воды, с образованием долгоживущих физиологически активных форм кислорода и оксида азота — факторов, которые активируют клеточный метаболизм, снижают гипоксию тканей. Для улучшения клеточной энергетики миокарда применяем препараты с антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием: агвантар, коэн-зим Q10, цитофлавин, тиотриазолин.

Для последующего динамического наблюдения по месту жительства за этими больными для детских неврологов и педиатров центра разработаны рекомендации по

наблюдению и ведению детей с органической патологией нервной системы и сердца (с периодическим контролем ЭКГ, ЭхоКГ и консультацией кардиолога).

Таким образом, диагностированные у детей органические заболевания мозга (церебральный паралич и перинатальные поражения центральной нервной системы), сочетанные с малыми структурными аномалиями сердца, в определенной степени отражают их внутриутробное происхождение и являются основой для установления этиологии этих заболеваний, диктуют необходимость тщательного отбора больных для реабилитации. Сама же реабилитация подобных детей требует внедрения новых технологий с учетом выявленной функционально-органической патологии сердца.

Впервые в Украине в центре с 2000 года организованы и функционируют палаты для детей, перенесших апал-лический синдром вследствие тяжелого повреждения головного мозга (травмы, энцефалит, отравления). На сегодняшний день эта проблема особенно актуальна, так как с каждым годом растет число пациентов, вышедших из продолжительной комы. Апаллический синдром — это клиническое состояние полного отсутствия осознания себя и окружающего при сохранении цикла «сон — бодрствование» в сочетании с разнообразным неврологическим дефицитом, с полным или частичным сохранением гипоталамических и стволовых вегетативных функций, но трансформирующееся в вегетативный статус.

В центре применяется методика лечения последствий апаллического синдрома у детей, включающая использование медикаментозных и немедикаментозных средств. За 13 лет реабилитацию прошли 27 детей в возрасте от 2 до 17 лет, перенесших вегетативное состояние вследствие: черепно-мозговой травмы (ЧМТ) — 15 пациентов, гипоксически-ишемического поражения мозга (инсульта) — 6, энцефалита — 4, сочетанного (травматического и нетравматического) поражения — 2 ребенка. Лечение детей, перенесших апаллический синдром, складывается из сочетания немедикаментозных (сенсорная стимуляция; раннее формирование вертикальной позы с использованием ортопедических укладок; проведение ежедневных сеансов синглетно-кислородной терапии; сегментарный массаж и гидромассаж; лечебная физкультуры с элементами стренч-гимнастики; рефлексотерапевтическое воздействие в форме краниопунктуры с сеансами аурикулотерапии, акупунктуры, фарма-копунктуры и лазеротерапии; ранняя логопедическая коррекция) и медикаментозных средств (вазоактивные и ноотропные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, антиконвульсанты). Проведение диспортовых блокад снижает риск развития контрактур в суставах паретичных конечностей и создает возможность активной тренировки двигательных навыков.

У всех пациентов (27 детей) с последствиями апаллического синдрома положительная динамика разной степени выраженности отмечалась после 1-го курса реабилитации, что проявлялось в увеличении концентрации внимания,

улучшении эмоционального фона, появлении мимических реакций и предвестников речи, снижении спастич-ности мышц паретичных конечностей и возобновлении двигательных навыков. 5 детей поступили на первичный реабилитационный цикл с назогастральным зондом, от которого к концу курса лечения пришлось отказаться, добившись стойкого глотательного рефлекса. Повторные курсы реабилитации (3—4 в год) усилили достигнутый эффект. Таким образом, проведение многокурсовой стимулирующей полимодальной терапии улучшает прогноз для восстановления утраченных когнитивных, речевой и моторных функций.

Сегодня важна проблема своевременного лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС, а имеющаяся нейропластичность развивающегося мозга позволяет эффективно проводить восстановительное лечение. Поэтому так важно раннее начало реабилитационных мероприятий. Учитывая рост числа детей с перинатальной патологией, рождения недоношенных детей с малым весом, незрелых детей, увеличение врожденных аномалий развития головного мозга в нашем регионе, ощущалась острая необходимость в отделении, где проводилась бы комплексная реабилитация детей раннего возраста. Тем более это стало важно, когда вышел Приказ МЗ Украины о том, что жизнеспособным считается плод массой 500,0 г и сроком гестации 22 нед.

В 2004 году в структуре центра при содействии Областного управления здравоохранения впервые на Украине было открыто отделение для реабилитации детей в возрасте от 3 мес. до 1 года с совместным пребыванием матерей, что позволило принимать на лечение в центр детей с двигательными нарушениями, задержкой статомоторного, психоречевого развития вследствие перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, травматического поражения ЦНС, в том числе на фоне недоношенности, незрелости головного мозга и аномалий развития головного мозга и сосудов головного мозга, а также детей с ранними формами ЦП. Всего за время существования отделения пролечено 1300 детей.

Отделение организовано в отдельном блоке, мощность — 10 коек, располагает отдельными полубоксами (на 1—2 человек) со всеми удобствами. В отделении находится оснащенный всем необходимым зал ЛФК. Дети раннего возраста находятся с матерями, получают необходимое по возрасту питание с молочной кухни. Наблюдение детей осуществляет педиатр центра, при наличии сопутствующей соматической патологии назначается необходимое обследование и лечение.

Для уточнения диагноза и тактики лечения дети проходят комплекс клинико-инструментальных обследований, который представлен ультразвуковой доп-плерографией сосудов головного мозга и шеи (аппарат Logidop-4), электроэнцефалокартированием (комплекс DXNT-32), ультразвуковой диагностикой (НСГ, УЗИ внутренних органов, аппарат LOGIQ-200 PRO Series), при необходимости — МРТ (Gyroscan Intera, Philips) в

ДДЦ, при подозрении на генетическую патологию консультируются в МГЦ.

В центре разработана и внедрена методика ранней реабилитации детей первого года жизни с психоречемотор-ной задержкой развития, с угрозой возникновения церебрального паралича, которая основывается на следующих принципах: раннее начало лечения; индивидуальный подход с учетом зрелости ребенка и клинико-инструменталь-ных данных, степени тяжести основной и сопутствующей соматической патологии; комплексного использования медикаментозных и немедикаментозных средств лечения; этапность при проведении коррекционных мероприятий; соблюдение принципа онтогенетической последовательности; тесного взаимодействия с семьей ребенка, обучение родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным мероприятиям.

Задачи лечения: выработка у ребенка образа «новых» движений, способствующих нормализации мышечного тонуса, предупреждение формирования патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развития контрактур и деформаций, обучение родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррек-ционным мероприятиям. При тренировке двигательных функций соблюдается принцип онтогенетической последовательности.

Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя физиотерапевтические методики: массаж, ЛФК с использованием специальных методик, мягкую мануальную терапию (по О.С. Евтушенко, 1998); МРТ, ортопедическую коррекцию; мануальную кровать; электростимуляцию при помощи аппаратов «Амплипульс», «Миоритм», электровакуум-стимуляцию при помощи аппарата «Вакотрон»; неотъемлемой частью реабилитационной терапии является рефлексотерапия, в том числе и электропунктура, фармакопунктура, чрескожная электро-пунктура дистальных точек на аппарате «Ласпер», МХЧ.

Оценка нервно-психического, доречевого развития детей раннего возраста с перинатальной патологией проводится по международной стандартизированной шкале 1МЛЫ1В. В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика со стороны показателей моторного развития: улучшился контроль головы, повороты, сидение, вставание, ходьба, отмечается тенденция к нормализации мышечного тонуса в конечностях, увеличивался объем спонтанной двигательной активности. Выраженная положительная динамика отмечалась у глубоко недоношенных детей раннего возраста, она затронула как двигательную, так и психоэмоциональную сферы. После проведенного лечения увеличивалась речевая продукция, отмечалось выраженное улучшение со стороны психоэмоциональной сферы: дети стали более коммуникабельными, эмоциональными, активнее вступали в контакт. Улучшилась концентрация внимания, появился у одних и возрос у других интерес к игрушкам. Увеличилась доречевая продукция: гуление, лепет, ускорилось становление речи.

В центре прошли лечение 104 ребенка (56 мальчиков, 48 девочек), рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). У матерей данной категории детей длительность бесплодного периода достигала более 5 лет, отмечались хронические гинекологические и соматические заболевания, более чем в 50 % случаев акушерский анамнез был отягощен предшествовавшими медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами, антифосфолипидным синдромом, внематочной беременностью и другими нарушениями. Настоящие беременности наступили в результате проведения ЭКО (от 2 до 5 попыток). В 65 % случаев дети рождались от многоплодных беременностей (двойни, тройни).

Дети, рожденные с использованием ЭКО, отличались тяжестью по основному заболеванию, чаще отмечались эпилептические синдромы. При проведении МРТ головного мозга у детей данной группы чаще отмечались выраженные патологические изменения — различные аномалии развития головного мозга. Более трети от числа пролеченных детей имели серьезные зрительные нарушения, аномалии развития головного мозга сочетались с микроаномалиями со стороны сердца: у детей при проведении ЭхоКГ выявлены МАРС в виде ООО, аберрантных хорд.

Учитывая особенности патологии со стороны ЦНС у детей, рожденных при помощи ЭКО, тяжесть состояния по основному заболеванию, резистентность к проводимой терапии, наличие выраженной задержки психомоторного развития, редукции примитивных рефлексов, наличие дистонических атак и эпилептического синдрома, в центре разработана и внедрена специальная методика ранней реабилитации детей данной группы. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Разработаны специальные методики физиотерапевтического лечения: щадящего массажа, комплекса ЛФК с элементами по Войту. Применяется мягкая мануальная терапия (по О.С. Евтушенко), электровакуум-стимуляция мышц спины при помощи аппарата «Вакотрон», мануальная кровать в мягких режимах, электромиостимуляция в щадящих режимах. Используются неинвазивные и безболезненные методы рефлексотерапии: чрескожная электропунктура корпоральных точек на аппарате «Ласпер», лазеропунктура, магнитотерапия, а также синглетно-кислородная терапия. Медикаментозное лечение проводится по син-дромологическому принципу, включая ноотропную и нейротрофическую терапию курсами и последовательно: цераксон по 1 мл 2 раза в день, цереброкурин 0,5 мл в/м № 10, дельталицин внутриназально № 5. При наличии эпилептического синдрома назначалась кеппра (раствор для перорального применения) 20—60 мг/кг/день, при корковых миоклониях дети получали ноотропил сироп в дозировке 7,2—24 г/с. С учетом того, что дети имели дефицит массы тела, назначалась трофическая терапия: агвантар в дозе 30—75 мг/с, кудесан по 3—5 капель в сутки.

Подводя итоги опыта работы отделения ранней реабилитации, важно отметить, что чем раньше начато проведение адаптированных реабилитационных мероприятий, чем раньше дети поступают на курс реабилитации в специализированное отделение раннего возраста, тем выше эффект от проводимого лечения. Становится возможным не только уменьшить речевые, когнитивные и двигательные нарушения, но и в 70 % случаев редуцировать их. Выше эффект зафиксирован, когда разработанная терапия проводилась в возрасте с 3—5 мес.

Таким образом, проведение комплекса адаптированных реабилитационных мероприятий в раннем возрасте позволяет уменьшить речевые, когнитивные и двигательные нарушения, тем самым предотвращает трансформацию неврологического дефицита в церебральный паралич, улучшает качество жизни ребенка и его социальную адаптацию. Целью работы данного отделения в конечном счете является снижение экономических затрат на содержание детей-инвалидов путем решения стратегической задачи — уменьшения выхода на инвалидность детей с органическими заболеваниями нервной системы.

В центре разработаны и успешно внедрены новые современные технологии в терапии нервно-мышечных заболеваний, направленные на замедление их прогрес-сирования.

Нейромышечные заболевания (НМЗ) — гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение определенной нейро-анатомической структуры нейромышечного аппарата. Частота НМЗ — 1,3—12,9 на 100 000 тыс. населения. В Украине регистрируется от 1540 до 1860 детей с НМЗ. С 2001 по 2012 г. в базе данных центра нейрореабилитации зарегистрировано 276 детей с НМЗ, включая 76 (27,6 %) детей с наследственными мотосенсорными полиневропатиями, 116 (42 %) — с первично-мышечными заболеваниями и 84 (30,4 %) — со спинальной мышечной атрофией. Проблема интенсивного прогрессирования патологического процесса при нейромышечных заболеваниях, несмотря на поиски, сохраняется. Одной из таких находок является гипотеза «механизма контроля, регуляции синтеза и секреции интерлейкинов-1, -6, -4, -10», а также определенной взаимосвязи с тепловым обменом организма, т.е. с температурой тела ребенка. Для запуска образования рибосомального белка 8М^гена мы применяем липополисахарид пирогенал. Продолжая вывод аутоиммунного процесса не только с позиции возможной коррекции стимулирования защитных свойств организма, но и с точки зрения провоспалительных механизмов и повышения уровня мы разработали методику внутривенного введения иммуноглобулина (биовен моно) в сочетании с приемом преднизолона у детей с миодистрофией Дюшенна. Курсами до 3 месяцев 2 раз в год проводится метаболическая коррекция (агвантар, кудесан, нейромидин). При дилатационных кардиомио-патиях внутривенно вводится неотон. В комплекс лечения пневмопатий включена синглетно-кислородная терапия

(Valkion-терапия). При когнитивных нарушениях курсами в/м назначаются нейропептиды (кортексин, дельтали-цин). При костно-суставных нарушениях проводится ортопедическая коррекция (ортезы, туторы, реклинато-ры) в сочетании с использованием механизированной мануальной кровати, вакуум-стимуляцией мышц спины. Таким образом, дифференцированное патогенетическое лечение позволяет проводить коррекцию ключевых факторов патогенеза заболевания, сопряженную с замедлением прогрессирования патологического процесса и развитием тяжелой инвалидизации.

Таким образом, патогенетически и симптоматически обоснованное ПМД и СМА позволило максимально замедлить прогрессирование патологического процесса, увеличивает способность к самостоятельному передвижению, улучшает качество жизни ребенка, его социальную адаптацию.

Одним из направлений работы центра является восстановление нарушенных функций тазовых органов у детей с патологией спинного мозга. В 1992 г. проф. С.К. Евтушенко предложил новую методику лечения детей этой группы, которая соединила методы ректального баллонирования (с помощью специального баллона Mаnagement tube, Canada) и специально разработанной стимуляционной акупунктуры и миелопунктуры (авторское свидетельство № 12377 от 05.05.1990). Метод баллонирования прямой кишки использовался при отсутствии позывов к дефекации, на курс — 6—10 процедур. Стимуляция угасших спинальных рефлексов осуществлялась электроакупунктурой точек передне- и заднесрединного меридианов (I1T1) с подключением к иглам постоянного электрического тока силой, вызывающей подпороговые ощущения (5—10 мА) с помощью аппарата Lasper (Япония). Использовали биологически активные точки, находящиеся на меридианах, проходящих своим внутренним ходом через спинной и головной мозг (Т4, 14, 20; I2, 4, 6; V23, 28, 40, 60, 62, R2, 3, 7). Одновременно для усиления эффекта проводили иглоукалывание в биологически активные дистальные точки — RP6, I3, I4, Е36, VB34, 39.

Органические заболевания нервной системы часто сочетаются с различными психоневрологическими расстройствами. Наиболее распространенными в течение многих лет являлись речевые расстройства (дизартрии, дислалии, моторные и сенсомоторные алалии) и умственная отсталость различной степени выраженности (легкая, умеренная, выраженная). Реабилитационные мероприятия разрабатываются с учетом диагностических стандартов оценки степени тяжести речевого дефекта при дизартриях и задержке развития речи по С.К. Евтушенко, О.А. Дубов-цевой (1997, 1999) на основе кандидатской диссертации О.А. Дубовцевой «^агностика та стимуляцшна терапя мовних порушень у датей з церебральним паралчем».

В последнее время значительно увеличилось количество детей с болезнью Дауна, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и аутизмом. В связи с этим возникла необходимость лечения и реабилитации детей с этими патологиями.

Вопреки широко распространенному мнению, диагноз «болезнь Дауна» не определяет путь развития и не накладывает неизбежных ограничений на развитие детей. Учитывая мировой и отечественный опыт, используя собственные наработки, в течение 5 лет в центр нейроре-абилитации мы принимаем детей с болезнью Дауна. Мы наблюдаем 46 детей с болезнью Дауна в возрасте от 1 до 15 лет (преимущественно дети от 7 до 12 лет).

Все дети до поступления осматриваются неврологом, психиатром, педиатром, психологом и логопедом. Кли-нико-инструментальное обследование включает ЭхоКГ, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга и шеи, электроэнцефалокартирование, электромиографию, МРТ.

Проводится комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая, что у этих детей преобладает мышечная гипотония, применяем лечебную гимнастику, включая пальчиковую гимнастику, массаж, различные виды физиотерапевтического воздействия. Также применяем иглорефлексотерапию (скальптерапия на 1-ю и 2-ю зоны речи и аффективные зоны), лазеротерапию, электростимуляцию речевых точек аппаратом «Ласпер» (Е3, Е4, Е5, Е6, Е7), учитывая доминантное полушарие. В комплекс входят логопедические и психологические занятия. Между курсами лечения в центре дети получали ноотропные препараты амбулаторно в виде интраназаль-ных капель (семакс, дельтаран) и перорально (гамалате В6, олатропил).

После проведенного лечения во всех группах детей отмечалась положительная динамика. В речевой сфере увеличилась речевая активность, появились новые слова (65 %), фразовая речь (50 %), увеличился словарный запас, улучшилось звукопроизношение, понимание обращенной речи у 75 % детей. В интеллектуальной сфере улучшились концентрация и устойчивость внимания (70 %), зрительная и слуховая память (75 %), темп мышления, появилось логическое и абстрактное мышление (65 %), контакт стал более стабильным, появился интерес к обучению. Улучшилась социальная адаптация — появились навыки самообслуживания и опрятности, интерес к общению со сверстниками и обучению у 80 % детей.

Важным аспектом лечения является иппотерапия, которая проводится на ипподроме центра по специально разработанной нами программе. На основании европейского и собственного опыта разработаны шесть комплексов упражнений при различных формах церебрального паралича, учитывающих тяжесть состояния и возраст каждого пациента. Наблюдение за пациентами и коррекцию данного лечения проводит врач, ответственный за занятия по иппотерапии.

Лечебное катание проходит на открытом ипподроме центра с врачом, инструктором верховой езды, медицинской сестрой и родителями маленького пациента. Упражнения пациентами выполняются под руководством врача и медицинской сестры, верхом на лошади. Перед каждым занятием врач проводит инструктаж с медицинской сестрой и инструк-

тором, во время которого обсуждается тактика выполнения тем или иным ребенком различных упражнений. В задачу инструктора входит наблюдение за поведением животного во время занятий, контроль за соблюдением техники безопасности. Кроме специальных методов, в последний год впервые применили сочетанное катание на лошадях в костюме «Гравистат», что показало свою эффективность.

Центр имеет свой сайт. На базе центра проведен 1-й международный конгресс, республиканские симпозиумы, областные конференции.

Центр активно сотрудничает с кафедрой детской и общей неврологии УНИПО Донецкого национального медицинского университета. Заведующий кафедрой — проф. С.К. Евтушенко, который является научным консультантом центра и возглавляет научную клиническую группу врачей центра, разрабатывающих новые методологии лечения. В разное время сотрудниками центра было защищено 6 кандидатских диссертаций. Ежегодно сотрудниками публикуется более 20 печатных работ в отечественных украинских, российских изданиях, в «Международном неврологическом журнале». Авторитет и профессиональный уровень сотрудников центра позволяет оказывать помощь детям не только из Донецкой области, но и из других областей Украины и зарубежных стран.

Непременным условием успешного лечения является тесное сотрудничество, доверие и взаимопонимание со стороны как лечащего врача, так и семьи ребенка. Коллектив сотрудников старается создать доброжелательную, доверительную обстановку, в которой возможно решить трудные задачи реабилитации детей с органическими заболеваниями нервной системы. Каждый сотрудник вкладывает часть своей души в каждого пациента, мы радуемся их удачам, огорчаемся, когда не видим желаемого результата, и вместе растем. Все врачи центра—высококлассные специалисты своего дела, врачи высшей категории, кандвдаты медицинских наук, эрудированные специалисты, преданные своей работе всей душой, работающие многие годы в центре.

Список литературы

1. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальными поражениями нервной системы и детским церебральным параличом. — М.: Закон и порядок, 2007. — 612с.

2. Новые технологии в реабилитации церебрального паралича // Материалы международного конгресса. — Донецк, 1994. — 310 с.

3. Евтушенко К.С., Евтушенко О.С. О новых взглядах на патогенез и терапию детского церебрального паралича //Архив клинической и экспериментальной медицины. — 1993. — Т. 12, № 2. — С. 229-235.

4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — 640 с.

5. Евтушенко С.К., Шестова О.П., Морозова Т.М. Гiпоксичнi ушкодження головного мозку у новонароджених. — К.: 1нтермед, 2003. — 101 с.

6. Козявкин В.И. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. — Международная клиника восстановительного лечения. — ттм/гвИа Iviv.ua 2007

7. Мартинюк В.Ю. Основи медико-сощальногреабытаци дтей з огранiчними ураженнями нервовог системи. — К.: 1нтермед, 2007. — 415 с.

8. Современные технологии реабилитации в педиатрии. Т. 1 / Под ред. Е.Т. Лильина. — М.: «ОДИ international», 2000. — 556 с.

9. Современные технологии реабилитации в педиатрии. Т. 2/Под ред. Е.Т. Лильина. — М.:ЛОМосковия, 2003. — 686с.

10. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). — М, 2000. — 200 с.

11. Аналiз дiяльностi служби дитячог неврологи в Украт за 2009рк.

12. Евтушенко О.С. Антигени гiстосумiсностi у взаемозвз'язку з шшими факторами схильностi в патогенезi розвитку дитячого церебрального паралiчу: Автореф. дис... канд. мед. наук. — К, 1998.

13. Москаленко М.А. Особенности психомоторных нарушений и лечение детей с церебральным параличом, рожденных от матерей с АФС//Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2003. — Т. 12, № 1. — С. 49-53.

14. Евтушенко С.К., Москаленко М.А., Евтушенко О.С. О взаимосвязи церебрального паралича с АФС матери // Украгнський медичний альманах. — 2002. — Т. 5, № 5. — С. 39-41.

15. Евтушенко С.К., Стегний А.С. Меридианы и биологически активные точки в традиционном представлении. — Донецк, 1991. — 143 с.

УДК 616.831-009.11+615.825.4:798]-053.2-031.86

ЕВТУШЕНКО О.С., ВОВЧЕНКО И.В., ЕВТУШЕНКО С.К. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

ЛЕЧЕБНАЯ ИППОТЕРАПИЯ В РЕФЛЕКТОРНО-НАГРУЗОЧНОМ КОСТЮМЕ «ГРАВИСТАТ» КАК ЭФФЕКТИВНАЯ МЕТОДОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Инвалидность, связанная с поражением центральной нервной системы (ЦНС) у детей с церебральным параличом, имеет значительный удельный вес в детской инвалидности в целом. Церебральный паралич занимает первое место в структуре заболеваний нервной системы у детей и подростков. Эффективность же реабилитации этих детей остается в большинстве своем недостаточной и недолговременной.

В связи со сложностью терапии больных с церебральным параличом нашли применение различные новые методы и схемы лечения. В Донецком областном клиническом центре нейрореабилитации впервые в Украине внедрен и модифицирован метод лечебного катания на лошадях — иппотерапия как составная часть восстановительного лечения детей с церебральным параличом (Евтушенко С.К., 1988). Ведущим положительным эффектом у больных с церебральным параличом от проведения иппотерапии является развитие вестибуляторной

функции и функции равновесия с нивелированием у них патологического двигательного стереотипа. Гармоничному формированию этих функций способствует балансирование больного ребенка на лошади под воздействием трехмерных колебаний, которые идут с ее тела. Патологическая же осанка больного ребенка на лошади во время ее движения, несинхронность колебаний его тела относительно тела животного приводит к недостаточно эффективной тренировке способности синхронизировать работу мышц спины, туловища и конечностей для формирования у него впоследствии реакций выпрямления и равновесия.

Для улучшения посадки ребенка на лошади нами и было предложено использование рефлекторно-нагрузоч-ного костюма «Гравистат». Лечебный костюм «Гравистат» является принципиально новой генерацией устройств для восстановительного лечения больных с поражением ЦНС (Семенова К.А., 2000). Конструкция костюма дает возможность осуществлять на организм больного многопрофильное воздействие: скорректировать позу и положение частей тела относительно друг друга, сохраняя при этом двигательную активность пациента. При помощи специальных тяг создается правильная посадочная поза у больного ребенка для более эффективного проведения для него занятий по иппотерапии.

Под нашим наблюдением находилось две группы детей, по 30 человек в каждой, в возрасте от 7 до 14 лет со спастическими формами церебрального паралича. В обеих группах отмечался II—III уровень тяжести двигательных нарушений согласно международной классификации GMFCS. В первой группе иппотера-пия проводилась с детьми в костюмах «Гравистат», во второй — без них. Все дети в течение года получили по четыре двухнедельных курса иппотерапии. В результате проведенного лечения у пациентов была отмечена следующая положительная динамика: снижение тонуса спастичных мышц — у 86 % детей из первой группы и 63 % — второй, улучшение осанки — у 53 % детей из первой группы и 35 % — второй, улучшение равновесия и ориентировки в пространстве — у 73 % детей из первой группы и 56 % — второй.

Таким образом, лечебное катание на лошадях в рефлекторно-нагрузочном костюме «Гравистат» потенцирует лечебный эффект от проведения занятий по иппотерапии благодаря правильной посадке ребенка на лошади с последующим более адекватным реагированием на трехмерные колебания, идущие с ее тела, более интенсивной тренировкой способности синхронизировать работу мышц ребенка во время движения лошади. Использование костюма не только потенцирует лечебный эффект во время проведения иппотерапии в виде улучшения равновесия и осанки, но и увеличивает способность синхронизировать работу мышц, способствует нормализации их тонуса, стимулирует в дальнейшем создание нового двигательного стереотипа у больного ребенка.

УДК 616.831-009.11-009.12-085.216.5-053.2+614.2:616.8(09)(477.62-25)

ЕВТУШЕНКО О.С., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО С.К., ЛЕПИХОВ П.А., ШАЙМУРЗИН М.Р. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

Областная детская клиническая больница, г. Донецк

14-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИСПОРТОВЫХ БЛОКАД ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В УСЛОВИЯХ ДОНЕЦКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЦЕНТРА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ

Актуальность. Церебральный паралич (ЦП) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний нервной системы у детей. ЦП — это возникшие (преимущественно непрогрессирующие) расстройства моторики и когнитивных функций в незрелом или аномально развивающемся мозге ребенка на фоне иммуногенетической предрасположенности (Евтушенко О.С., 1999—2009). Основными этиологическими факторами ЦП являются: гипоксически-асфиксические и травматические поражения головного мозга, включая перивентрикулярную лей-комаляцию, — 45 %, врожденные формы (как следствие генетических мутаций, различных мальформаций мозга и сосудов, нейрональных микродисплазий, патологического спраутинга, перивентрикулярной лейкомаляции и trans mantle) — 18 %, следствие инфекционных, интоксикационных, метаболических и других факторов — 17 %, а также идиопатическая форма церебрального паралича — 19 % (Евтушенко С.К., 2003-2013).

Материалы и методы. Лечение ЦП является актуальной проблемой детской неврологии и реабилитологии. Патологически высокий тонус при ЦП препятствует нормальному моторному и психоречевому развитию ребенка, формированию правильного двигательного стереотипа. Кроме того, постоянное спастическое напряжение мышц приводит к патологической установке, а в дальнейшем и к образованию контрактур в суставах. Для каждого ребенка с ЦП в центре на основании базисных этиологических факторов возникновения заболевания и данных дообследований (МРТ головного и спинного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, генетическое и соматическое обследование), с учетом возраста пациента и ведущего неврологического дефицита, разрабатывается годичная программа интенсивной долговременной и многокурсовой этапной реабилитации с поддержанием достигнутого эффекта в домашних условиях (для этого родители ребенка во время пребывания в центре обучаются массажу и специальной гимнастике). Для снижения спастичности используются как традиционные методы лечения — массаж, ЛФК, рефлексотерапия (ИРТ, лазеромагнитотерапия), тепловые процедуры, так и вы-

сокотехнологические методики — локальное введение ботулинистического токсина типа «А» (препарат дис-порт). Благодаря способности диспорта вызывать мышечную релаксацию путем блокирования ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, препарат применяют для облегчения патологических состояний, вызванных мышечным спазмом (дистонические спазмы, избыточные мышечные сокращения, сочетанная спастичность и др.). Более 14 лет в центре проводятся диспортовые блокады (всего 2867 блокад), каждому ребенку проведено от 2 до 20 блокад. В ходе реализации бюджетной программы «Забезпечення медичних заходiв окремих державних програм та комплексних заходiв програмного характеру» для выполнения общегосударственной программы «Нацюнальний план дш щодо реал1защ! Конвенцп ООН про права дитини» центром было получено 206 флаконов диспорта, 215 детям проведены диспортовые блокады за бюджетные средства. При отборе детей с ЦП для проведения диспортовых блокад особое внимание уделяли клинически проявляющимся миогенным спастическим синдромам (гармструнг, ректус, аддукторный, трицепс). Степень спастичности оценивается по шкале спастичности АзЬ—огШ, всем детям проводится ЭНМГ, а в последние годы проводится ультразвуковое исследование мышц для определения мышц-целей. При спастическом эквинусе введение осуществлялось преимущественно в икроножную, камбаловидную и заднюю большеберцовую мышцы, спастика которых и формировала патологическую установку стопы. На одну блокаду использовалось от 250 до 500 единиц диспорта в зависимости от возраста, массы тела ребенка и выраженности спастики (10—30 ЕД/кг). С 3-5-го дня проводилась динамическая проприоцептивная коррекция при помощи специального рефлекторно-нагрузочного костюма «Гравистат». С 7-9-го дня в комплекс лечения включалась иппотерапия (лечебное катание на лошадях по специально разработанной методике), специальная лечебная гимнастика, занятие на тренажере «Космос» с формированием нового двигательного стереотипа и закреплением эффекта на беговой дорожке. Курс лечения составляет 2-4 недели с последующим потенцированием на дому и повторным пребыванием в центре каждые 3-4 мес. Для оценки эффективности лечения использовалась шкала степени спастичности АзЬ—огШ.

Результаты. Таким образом, после проведения диспортовых блокад в 33 % отмечался очень хороший эффект, в 64 % умеренный эффект. Также отмечалось снижение мышечного тонуса на 1 балл (р < 0,01) по шкале АзЬ—огШ. Данное лечение способствует приобретению нового двигательного акта, 14 % детей стали ходить с легкой поддержкой, 7 % детей начали передвигаться, держась за стену, 16 % смогли стоять с легкой поддержкой. Это позволило улучшить качество жизни детей и их социальную адаптацию.

Выводы. Применение нейромышечных блокад препаратом диспорт при выраженной спастичности мышц

(особенно в сочетании с дистоническими атаками) на сегодняшний день является высокоэффективным средством в интенсивной реабилитации у детей с церебральным параличом, что способствует приобретению нового двигательного акта. Необходимо отметить, что в нашем центре впервые в Украине диспортовые блокады проводятся детям в возрасте от 6 мес., что помогает предотвратить раннее развитие контрактур.

УДК 616.831-009.11-036.17-06:616.71-007.234-036]-053.2

ЕВТУШЕНКО О.С., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО С.К., ДУБИНА С.П.

Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ

Актуальность. За двадцать лет существования центра в нем получило лечение более 28 тысяч детей, из них более 14 тысяч детей, страдающих церебральным параличом (ЦП). Тяжелые формы ЦП у детей проявляются спастическими парезами (100 %), дистоническими атаками (68 %), амиотрофическим (94 %), гиперкинетическим (26 %) синдромами, а также костно-суставными нарушениями позвоночного столба (100 %), сгибатель-ными контрактурами в коленных (74 %), голеностопных (56 %), локтевых суставах (67 %). У 615 детей (27 %) нами диагностированы проявления остеопороза. Первыми признаками остеопороза у детей с тяжелыми формами ЦП были: продолжительная боль в мышцах, костях, крупных суставах, позвоночнике, крампи, прогрессирующий вегетососудистый синдром с дистоническими и синкопальными приступами, головная боль, акропа-рестезии.

Материалы и методы. Этиологическими факторами развития остеопороза у детей являются длительная неподвижность, нейродистрофический процесс, гормональная недостаточность, иммобилизация; кроме того подобные дети длительное время находятся в горизонтальном положении или в инвалидной коляске.

Диагноз остеопороза устанавливался на основании жалоб и данных неврологического статуса, а также результатов дообследований. Наиболее доступным методом диагностики остеопороза является рентгенография позвоночника (в прямой и боковой проекции). При остеопорозе наблюдаются изменения костной структуры — кортикальный слой истончен, трабекулярный рисунок часто размыт, с подчеркнутой вертикальной направленностью костных балок, позвонки с подчеркнутым рисунком замыкающих пластин (что отмечено в методических рекомедациях «Диагностика и терапия неврологических проявлений остеопороза у взрослых и детей»; Евтушенко С.К. и соавт., 2001). При продолжи-

тельном течении заболевания характерна клинообразная деформация тел позвонков вследствие их компрессионных, нередко безболевых переломов.

Подтверждается диагноз остеопороза проведением денситометрии. Этот метод дает возможность оценить не только костную плотность, но и количество, размеры и пространственную ориентацию костной ткани. Преимуществами использования данного метода у детей являются неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, малое время исследования. Для оценки активности патологического процесса и выбора целенаправленного лечения проводилось исследование показателей кальций-фосфорного обмена (в том числе определение уровня ионизированного кальция в крови и активных метаболитов витамина Б).

Для лечения остеопороза вначале используется только дыхательная гимнастика, по мере уменьшения болевого синдрома увеличивается нагрузка, упражнения выполняются лежа, затем постепенно включаются упражнения в вертикальном положении. Применяются магнито- и лазеротерапия, ЛФК по индивидуальной программе в щадящем режиме, мультивитаминные препараты с витамином Б3, рекомендуется сбалансированная диета и физические нагрузки. При концентрации 25-гидроксивитамина Б 20—31 нмоль/л назначался витамин Б3 в дозе 1000 МЕ 2 раза в сутки, при концентрации менее 20 нмоль/л — по 2000 МЕ 2 раза в сутки, курс лечения составлял 3 месяца, затем проводилось повторное определение 25-гидрок-сивитамина Б, при отсутствии клинического эффекта применялись бисфосфонаты — ибандронат 2,5 и 5,0 мг в день по схеме непрерывного лечения под контролем биохимических маркеров остепороза.

Выводы. Таким образом, ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у детей с ЦП позволяют предупредить соматические и неврологические осложнения, приводящие к утяжелению течения основного заболевания и, соответственно, повышению эффективности и возможности расширения реабилитационных мероприятий при тяжелых формах ЦП.

УДК 616.831-009.11-053.2-089.819.843:576.3

ЕВТУШЕНКО С.К., ПОПАНДОПУЛО А.Г., ЯНОВСКАЯ Н.В., ТУРЧИН В.А.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Актуальность. Базируясь на выявлении основных этиологических факторов возникновения самого распространенного и инвалидизирующего заболевания

нервной системы у детей — церебрального паралича (ЦП), представляется возможным воплотить в современную нейрореабилитацию научную парадигму: от достоверной диагностики этиологии церебрального паралича — к его эффективному лечению.

Обоснование. В современной классификации ЦП (как синдрома болезни с известной клиникой и не всегда известной этиологией) выделяют врожденную форму (не значит генетическую, но имеющую предрасположенность, по системе НЬА), диплегическуто, гемиплегическуто, двойную гемиплегическую, атони-чески-гиперкинетическуто. И все же на первом месте в этиологии ЦП стоят неблагоприятно протекающая беременность (влияющая на внутриутробную ретардацию плода), применение агрессивных методов ведения родов (включая родовую травму, кровоизлияние в мозг, отек мозга и др.), а также сочетание вышеуказанных факторов с внутриутробной вирусной инфекцией и др.

Научная гипотеза. Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что из числа детей с ЦП приемлемыми кандидатами для применения клеточных технологий будут дети без признаков врожденных аномалий мозга и различных гетеротопий (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)). В результате литературного и собственного анализа мы пришли к выводу, что наиболее перспективными (в плане прогнозируемого положительного эффекта от лечения) следует считать детей, родившихся с малым весом и находившихся в состоянии гипоксии не более 2 часов (включая детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), с синдромом ЦП.

Как известно, анатомическим зачатком нервной системы является медуллярная нервная трубка, в стенках которой размещаются однородные медуллобла-сты, которые через нейробласты дифференцируются в нейроны — нейроглию и эпендимоциты. Миелиновая оболочка в пределах центральной нервной системы (ЦНС) формируется олигодендроцитами и шваннов-скими клетками. На пятом месяце внутриутробного периода появляются синапсы. К моменту рождения головной мозг ребенка является незрелым, а тем более у преждевременно родившихся детей. Главным усугубляющим фактором в интра- и постнатальном периоде чаще всего является гипоксия, которая приводит к ишемическому повреждению мозга. Но благодаря незрелости мозга новорожденного последствия гипоксического воздействия не всегда являются разрушительными, поскольку сам мозг обладает целым рядом особенностей, оцениваемых как феномен самозащиты, включая компенсаторные возможности. Незрелый (но неповрежденный) мозг в дальнейшем способен к ремоделиризации, т.е. клонированию нейронов и глии, а тем более при экзогенном стимулировании стволовой клеткой. К другим феноменам самозащиты можно отнести:

— определение толерантности незрелого мозга к гипоксии (меньшее количество нейронов и синапсов и меньшая зависимость от ионного насоса, потребляющего энергию);

— генетическую нейропластичность — мозг в ответ на повреждение и под влиянием нейротрофических факторов может генерировать новые нейробласты и осуществлять аутотрансплантацию незрелых нейронов в определенные отделы мозга, а прежде денервирован-ные нейроны способны к реиннервации и обновлению синаптической функции;

— при гипоксии происходит перераспределение кровотока за счет ауторегуляции головного мозга (при этом он возрастает в стволе и спинном мозге, но ослабевает в белом веществе и коре головного мозга), замедляя функционирование суб- и кортикальных структур, тем самым предотвращая их гибель;

— у недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных. Это происходит благодаря запрограммированной в период первых часов после родов активации антиноцептивной системы плода, что снижает возможность деструкции клеток, но продолжительная боль в период родов и после нарушает развитие системы ноцицепции и может привести к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым нарушая программу ответов в будущем;

— к вопросу о прогнозировании эффекта трансплантации: прежде всего необходимо полное кли-нико-биологическое обследование с обязательным вирусологическим исследованием всех 8 герпес-типов + JVC-вируса. Особенно важная идентификация JVC-вируса, поскольку высоко его скрытое носительство у потенциальных реципиентов. При введении стволовых клеток, возможно их иммуносупрессивное действие на организм (вплоть до возникновения в будущем у реципиентов мультифокальной лейкоэнцефалопатии) вследствие активации собственным JVC.

Для применения методологии лечения гемипоэти-ческими аутостволовыми клетками было отобрано 12 детей (из 32 кандидатов) с церебральным параличом и двойной гемипаретической формой (7 мальчиков, 5 девочек в возрасте от 1 до 7 лет). Из них 2 детей после ЭКО. Проведено тщательное соматическое обследование, включая исследование развернутой иммунограммы (С3, С4, С8, СБ20, СБ56, СБ95 + IgA, IgG, G-М). По данным МРТ у 12 детей данные аномалии развития мозга исключены.

При лечении использована аутологическая культура мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, полученных под местной анестезией (из лаборатории, сертифицированной МЗ Украины (2007)), губчатого костного мозга пациента. Выделение клеточного материала проводилось по методике градиентного центрифугирования. Полученную клеточную культуру идентифицировали согласно рекомендации ISCT (2006).

Маркированы стволовые клетки (СБ45 + СБ95, СБ34). Культурную смесь вводили в/в капельно в зависимости от веса ребенка — от 25 до 50 млн, с повторением через 2-3 недели.

Катамнез составил от полугода до 2 лет. Состояние без изменения и без ухудшения отмечалось у 5 детей, у 4 детей — четкое улучшение моторики, у 3 увеличена моторика и функция речи. Динамика соответствовала шкалам оценки тяжести. Для оценки неврологической симптоматики применялись различные шкалы: от 1 года до 2 лет — шкала ШРА№Б, больше 2 лет — шкала

Первый опыт аутотрансплантации при лечении детей с церебральным параличом нами оценивается как положительный. Таким образом, подуманный и патогенетически обоснованный отбор пациента, который потенциально отреагирует на лечение, позволяет оптимизировать правильное определение биологического эффекта клеточной терапии при наименьшем возможном объеме применения материала.

УДК 616.831-009.11+616.8-008.6]-053.8

ВОВЧЕНКО И.В., ЕВТУШЕНКО С.К., ЕВТУШЕНКО О.С. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ВЗРОСЛЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Детский церебральный паралич является тяжелым заболеванием, связанным с повреждением различных функций головного мозга, проявляющимся дисфункцией двигательной и мышечной систем, задержкой у части больных интеллектуального и речевого развития. Детский церебральный паралич называется детским по причине его проявления в детском, младенческом возрасте. Однако патологические изменения в головном мозге при церебральном параличе сохраняются у человека на всю жизнь. Еще в детском возрасте (примерно до 8-10 лет) заболевание проходит начальную стадию с дебютом клинических проявлений в ответ на имеющиеся нарушения в головном мозге и хронически-ре-зидуальную стадию (после 11-12 лет) со становлением неправильных двигательных стереотипов и началом развития вторичных расстройств. Во взрослом возрасте отмечается хронически-резидуальная стадия с уже сформированным, фиксированным ригидным патологическим двигательным стереотипом. Достаточно часто у взрослых больных продолжается развитие вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах. Нарастание патологических вторичных изменений у данных больных создает острую необходимость их лечения в течение жизни. Однако, как часто это бывает, многие взрослые больные с ЦП после достижения ими возраста 18 лет остаются со своей тяжелой болезнью один на один, не обращаясь ни к одному из врачей.

Находясь на амбулаторном учете, они переходят под юрисдикцию семейного врача и взрослого невролога. К сожалению не все взрослые неврологи, работающие со всем спектром неврологических проблем, имеют объем необходимых знаний для ведения подобных больных. Специализированных реабилитационных центров для лечения взрослых больных с церебральным параличом нет.

В связи с этим Донецкий центр (много лет изучающий проблематику церебрального паралича) не теряет связей с частью своих бывших пациентов (по просьбе самих пациентов или их родных) и после достижения ими возраста 18 лет продолжает оказание им консультативной амбулаторной помощи.

В результате нашей работы была проведена оценка динамики развития неврологической симптоматики у всех осмотренных больных в течение их жизни начиная с 18-летнего возраста. Всего в центре за последние 6 лет было осмотрено 38 взрослых больных с церебральным параличом в возрасте от 18 до 55 лет с различной степенью выраженности нарушений двигательных функций. Из них 5 человек были с атонически-астатической, 7 человек — с гиперкинетической и 26 человек — со спастическими формами церебрального паралича (10 — со спастической диплегией, 7 — с гемиплегией и 9 — с двойной гемиплегией). Из этих 38 больных у 16 человек отмечался 1-й уровень, у 15 — 2-й уровень, у 6 — 3-й и у 1 — 4-й уровень статического и моторного развития (исходя из классификации больших моторных функций при церебральных параличах — ОМБС8). Больных в возрасте от 18 до 25 лет было 17 человек, от 26 до 32 лет — 11, от 33 до 37 лет — 7 и от 38 до 55 лет — 3. Следует отметить, что больные в возрастной категории от 38 до 55 лет в отличие от других больных никогда в нашем центре не лечились и обратились к нам впервые. Из осмотренных больных было 18 женщин и 20 мужчин. Практически все больные (36 человек из 38 больных), прошедшие контрольный осмотр в центре, получали курсовое амбулаторное лечение.

В связи с проводимыми осмотрами взрослых больных с церебральным параличом в центре нам удалось проследить за динамикой и особенностями развития неврологической симптоматики в различные периоды их жизни.

Так, отмеченные у больных нарушения статомо-торных показателей, изменения в мышечном тонусе и костно-суставной системе, психоэмоциональные показатели, функционирование соматической и вегетативной нервной систем не оставались практически неизменными в течение их жизни.

Было отмечено, что мышечный тонус у больных со спастическими формами с 1-м и 2-м уровнем по оценке ОМБС8 долгие годы оставался стабильным и лишь по достижении ими 33-35-летнего возраста у 5 человек отмечено незначительное повышение тонуса. Ни у одного из данных больных контрактуры отмечены

не были. У 5 из 6 человек с 3-м уровнем и у 1 человека с 4-м уровнем согласно оценке ОМБС8 было отмечено усиление выраженности имеющихся контрактур и повышение мышечного тонуса (согласно международной шкале оценки тонуса мышц Ашфорт). Таким образом, исходя из наших данных, прогрессирование вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах отмечалось у больных с тяжелыми формами церебрального паралича и практически у всех больных при достижении ими определенного возраста (33-35 лет и старше).

Все больные с гиперкинетической и спастическими формами независимо от тяжести состояния, 2 человека с атонически-астатической формой периодически в течение жизни испытывали мышечные боли разной интенсивности. У 3 человек с гиперкинетической формой они имели практически постоянный и выраженный характер.

Рентгенологические признаки остеопороза различных костей были выявлены у 28 из 33 обследованных больных. У 11 больных (из них у 5 из 6 человек с 3-м уровнем и у 1 человека с 4-м уровнем по оценке ОМБС8) отмечались клинические признаки остеоартроза отдельных суставов с болями различной интенсивности в них.

Таким образом, необходимо отметить, что патология мышечной и костно-суставной систем у больных с церебральным параличом приводит с возрастом к нарушению качества их жизни. Нарушение функций стояния и ходьбы, мелкой моторики кистей рук и других функций делает таких больных недостаточно конкурентными в мире здоровых людей и порой является непреодолимой преградой для них в выборе той или иной профессии. В связи с этим у таких больных борьба с прогрессиро-ванием уже имеющихся у них вторичных изменений в мышцах, суставах и костях имеет большое значение.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 38 осмотренных больных у 10 человек наблюдалось улучшение тех или иных статомоторных показателей (согласно оценке ОМБС8), у 15 человек показатели остались практически на прежнем уровне, а у 13 человек отмечено их ухудшение. Из 13 человек с наступившим ухудшением были 7 из 10 человек в возрасте от 33 до 55 лет (все с 1-м и 2-м уровнем по шкале ОМБС8), 5 из 6 человек с 3-м уровнем и 1 человек с 4-м уровнем по шкале ОМБС8. Все больные с 3-м и 4-м уровнями по шкале ОМБС8 были в возрасте до 33 лет. Исходя из анамнеза больных в возрасте от 33 до 55 лет с отмеченным ухудшением, регресс статомоторных функций у них наступил лишь после 33-35 лет. Таким образом, наступление регресса статомоторных функций у большинства больных в возрасте от 33 до 55 лет было отмечено, даже несмотря на легкий уровень статомоторных нарушений у них, и практически у всех больных с 3-м и 4-м уровнями по шкале ОМБС8 независимо от их возраста.

Кроме наблюдения за состоянием мышечной и кост-но-суставной систем, статомоторного развития у данных

больных, было проведено наблюдение за развитием у них другой неврологической симптоматики.

У 26 больных (68 % от осмотренных) имелись различной степени выраженности, продолжительности и локализации цефалгии: у 17 человек отмечались головные боли по типу гидроцефальных, у 5 — цервикогенные головные боли и у 4 человек боли имели мигренозный характер. Среди 7 человек более выраженные головные боли по интенсивности и продолжительности (среди них все больные с мигренями) наблюдались у больных с гиперкинетической и двойной гемиплегической формами церебрального паралича. На УЗДГ сосудов головного мозга и шеи у 24 человек были отмечены различной степени выраженности признаки венозной дисциркуляции. Из 15 человек с головными болями, прошедших МРТ-обследование головного мозга, у 7 человек отмечались признаки ликворной дисциркуляции.

У 35 % отмечена ларвированная депрессия, тремор рук, мышечные боли. Назначение гаммалата В6 (1 драже 3 раза в день) существенно нивелировало депрессию, раздражительность, улучшило сон, способствовало исчезновению синдрома беспокойных ног.

Из всех осмотренных больных 52 % имели достаточно хороший социальный адаптационный механизм. Обращает на себя внимание тот факт, что все же не физическое, а именно психоэмоциональное состояние людей с подобной проблемой является важнейшим фактором для социальной адаптации.

Все больные с сохраненным интеллектом прошли общеобразовательный курс средней школы, и 5 больных из 6 с когнитивными нарушениями прошли школьный курс по вспомогательной программе. Продолжили учебу после окончания средней школы 16 человек в средних и 8 человек в высших специальных учебных заведениях. Из числа осмотренных больных 11 человек создали свои семьи. Остальные больные проживали с родителями или родственниками.

Таким образом, исходя из результатов проведенной нами работы, можно сделать выводы о том, что у больных, страдающих церебральным параличом, отмечается достаточно высокий риск прогрессиро-вания уже имеющихся у них вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах. Отмечено, что наибольший риск прогрессирования вторичных изменений имеется у больных с тяжелыми формами церебрального паралича и у большинства больных при достижении ими определенного возраста (старше 33—35 лет). У данных больных для достижения социального благополучия отмечена большая зависимость от их физического и психоэмоционального состояния. В связи с этим можно отметить необходимость проведения для взрослых больных церебральным параличом периодической реабилитации в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях для усиления и продления их различных адаптационных механизмов на долгие годы.

УДК 616.831-009.11-009.12-053.2-085:615.821.2/.825.2

ЕВТУШЕНКО С.К., ВОВЧЕНКО И.В., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО О.С.

Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОМАССАЖА С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ТОЧКИ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Детский церебральный паралич среди заболеваний нервной системы является главной причиной детской инвалидности. Успешная реабилитация детей, страдающих этим тяжелым недугом, требует применения новых физиотерапевтических и рефлексотерапевтических методов терапии.

Для успешной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича нами разработан метод гидромассажа с целенаправленным воздействием на биологически активные точки (БАТ).

Известно, что в основе влияния гидромассажа на организм лежит рефлекторное воздействие, реализуемое через нейрогуморальные и гормональные механизмы, включающие реакции и метаболические процессы, протекающие на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях. Подключение же биологически активных точек еще более усиливает это воздействие, включает целенаправленные механизмы меридианно-энергети-ческого уровня.

Подводный душ-массаж детям в центре проводился в аппарате-тангентере. В течение 5 минут до гидромассажа проходила адаптация ребенка в воде при температуре 35—37 °С. После этого начиналось воздействие струей воды на тело ребенка в течение последующих 5 минут. Температура массирующей струи при гидромассажном воздействии соответствовала температуре воды в ванне. Давление струи воды соответствовало 1,5 атмосферы. В отличие от классического гидромассажа без воздействия на БАТ в нашем случае проводилось более умеренное по силе воздействие на тело ребенка лишь приемом «поверхностного поглаживания» (приемы «глубокого поглаживания», «продольного и поперечного разминания», «вибрации» исключались) для лучшего восприятия в дальнейшем воздействий на БАТ. Расстояние от гидромассажной насадки до тела составляло 12—15 см.

Последующие 5—10 минут (продолжительность зависела от выраженности спастичности мышц) воздействие проводилось на БАТ с пролонгацией до 20 секунд на каждую точку. При этом давление струи воды увеличивалось на 1 — 1,5 атмосферы с уменьшением расстояния между концом гидромассажной насадки до поверхности тела до 3—5 см. Для снижения спастич-ности мышц и повышения в них обменных процессов

воздействие проводилось в первую очередь на точки следующих меридианов: Р, Gi, Е, V, MC,TR, УВ, Т. Сеанс начинался, согласно тибетской школе точечного массажа, с воздействия на 6—8 точек заднесрединного и мочевого меридианов в области спины для изначальной стимуляции одного из мощнейших энергетических центров организма — отдела позвоночного столба. Последующее воздействие проводилось на точки инь и ян преимущественно дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Всего за один сеанс в зависимости от возраста и тяжести состояния того или иного пациента проводилось воздействие на 16—30 точек.

В течение 2013 года под нашим наблюдением находилась группа детей из 26 человек в возрасте от 7 до 14 лет со спастическими формами церебрального паралича с II—III уровнем тяжести двигательных нарушений согласно международной классификации GMFCS. Все дети на протяжении года получали по два двухнедельных курса реабилитации, включая гидромассаж с воздействием на БАТ.

В результате проведенного лечения наблюдалась следующая положительная динамика: снижение тонуса спастичных мышц конечностей отмечено у 76 % детей, улучшение осанки — у 48 % и улучшение качества моторных функций — у 68 %. Эффект от терапии удерживался от 2 до 5 месяцев.

Таким образом, можно отметить, что целенаправленное атравматическое воздействие на биологические точки во время проведения гидромассажной процедуры может оказать стойкое положительное действие на состояние больных детей в виде снижения у них тонуса мышц, улучшения статических и моторных функций.

УДК 616.62-008.22/.3-053.2-031.86-039.35

ЕВТУШЕНКО С.К., ДУБИНА С.П., ЕВТУШЕНКО И.С., ШАЙМУРЗИН МР, ЯНОВСКАЯ Н.В. Донецкий областной клинический центр нейрореабилитации

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕНСИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С УТРАЧЕННЫМИ ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫМИ ФУНКЦИЯМИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Актуальность. Несмотря на новые возможности и прогрессивные технологии медицины, в детской нейрореабилитологии остается до конца не решенной проблема лечения больных с нарушенными функциями органов выделения. По данным ВОЗ, отмечается рост врожденных пороков развития, в том числе пороков невральной трубки, популяционная частота которых в различных странах колеблется в пределах 2,7—16,3 %. Среди них врожденная спинномозговая грыжа (СМГ) встречается в 0,4—4,2 случая на 1000 новорожденных. Именно эти дети, прооперированные в раннем возрасте, составляют основную группу больных, плохо

поддающихся восстановлению из-за выраженных двигательных нарушений в виде парезов и плегий нижних конечностей, часто сочетающихся со вторичной дисплазией тазобедренных суставов и контрактурами; тазовых расстройств в виде недержания мочи и кала; трофических нарушений в виде мацерации кожных покровов, трофических язв; изменения чувствительности; частых вторичных воспалительных изменений со стороны почек и мочевого пузыря. Эти дети, как правило, имеют сохранный интеллект, однако на протяжении всей жизни вынуждены пользоваться памперсами, что резко снижает качество жизни ребенка, отрицательно влияет на формирование личности, затрудняет пребывание в обществе и является серьезной социальной проблемой. Многие из них имеют вентрикулоперитоне-альные шунты из-за гидроцефалии, что в последующем часто вызывает симптоматическую эпилепсию. При всем многообразии методов эффективность лечения таких детей оставляет желать лучшего. К сожалению, в Украине нет ни одного специализированного отделения для комплексной реабилитации этой группы больных.

В нашем центре впервые в Украине в 1998 году был создан отдел реабилитации детей с утраченными функциями тазовых органов.

Методы. Нами (С.К. Евтушенко, С.П. Дубина, 2000 г.) разработана стимуляционно-рефлекторная методика паллиативной реабилитации детей с утраченными функциями тазовых органов вследствие удаления спинномозговой грыжи, перенесших операцию по поводу удаления опухолей спинного мозга, с последствиями миелитов и травм спинного мозга. В течение 2000-2013 гг. пролечено 249 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет (из них мальчиков — 137, девочек — 112). Все больные тщательно обследованы: стимуляционная ЭНМГ, Эхо-энцефалоскопия головного мозга, УЗДГ сосудов головного мозга, шеи и периферических сосудов нижних конечностей, исследование спинного мозга методом МРТ или СКТ, ЭЭК по показаниям, урологическое и ректальное обследование, исследование соматического статуса, осмотрены проктологом и нефрологом, проконсультированы урологом, 32 проведена уретроцистоскопия. У всех детей выявлена параплегия нижних конечностей с гипо- и анестезией.

Методика основана на сочетании метода ректального баллонирования водой (с помощью баллона Mаnagеment tube — Канада) и специально разработанной стимуляци-онной акупунктуры и миелопунктуры (патент № 12377 от 5.05.1990 г.). Воду неоднократно вводили баллоном в ампулу прямой кишки до тех пор, пока больной не начинал ощущать позывы к дефекации, добиваясь восстановления ректоуретрального условного рефлекса. Стимуляция угасших спинальных рефлексов осуществлялась электроакупунктурой точек по китайским каналам перед-несрединного и заднесрединного меридианов (I1T1) с подключением к иглам постоянного электрического тока силой, вызывающей подпороговые ощущения (5-10 мА),