CC BY
41
ПРАИПШ
Фиссуротомия и текучие композиты:
новый стандарт в реставрации кариеса ямок и фиссур
Robert А. Lowe
Кариес ямок и фиссур: исторический обзор подхода к лечению
«Лечить или не лечить, вот в чем вопрос...» «Это пятно или кариес?» (Насколько острый зонд мы используем?) «Мы будем наблюдать за этим зубом и проверим его в следующее посещение». «Как это у меня восемь кариозных полостей?! Я же посещал стоматолога каждые шесть месяцев, и в последний раз врач сказал, что у меня все в порядке!» Кажется ли вам знакомым какой-либо из этих сценариев?
Традиционно нас учили лечить пациентов максимально консервативным способом. В течение многих лет реставрации из амальгамы были наиболее распространенным и недорогим консервативным методом лечения кариеса ямок и фиссур. При использовании метода профилактического расширения полости по Блэку реставрация зуба с небольшим начальным кариозным дефектом требовала удаления большого объема здоровых тканей, поэтому большинство стоматологов предпочитали «наблюдать» такие кариозные дефекты. Во многих случаях это означало ждать увеличения размера дефекта. И каков был конечный результат? Пациент терял здоровые ткани зуба до тех пор, пока врач не оказывался готов взять наконец бор и провести реставрацию. Ждать, когда патологический процесс разовьется до такой стадии, -установка, диаметрально противоположная интересам пациента. Очевидно, что методом выбора должно являться лечение стоматологических заболеваний на наиболее ранних стадиях их развития и с максимальным сохранением здоровых тканей.
Важно помнить, что кариес ямок и фиссур начинается с небольшого участка деминерализации на дне фиссуры или ямки. Эти участки обычно очень узкие - около 10-20 микрон. Поскольку средний диаметр щетинки стандартной зубной щетки составляет около 200 микрон, ни одна щетинка не попадет в эти участки начальной деминерализации. Бактерии же, средний диаметр которых - 1 микрон, обычно без проблем колонизируют данные участки. По мере того как побочные кислотные продукты метаболизма бактерий разрушают минеральную структуру эмали и повреждают эмалево-дентинное соединение, кариес распространяется латерально по эма-лево-дентинной границе, разрушая подповерхностные слои эмали на своем пути. Вот почему когда бор проходит сквозь эти небольшие кариозные ямки, он буквально проваливается в кариозную полость. Длительное «наблюдение» за такими дефектами мо-
жет привести к разрушению бугров зуба под воздействием жевательной нагрузки. Врачам часто приходится слышать жалобы пациента на то, что он сломал зуб, когда ел «что-то мягкое».
Поэтому, несомненно, лучше лечить эти дефекты как можно раньше. Прогресс в области дентинной адгезии с разработкой бондов пятого и шестого поколения и появление на рынке жидкотекучих композитов сделали возможным быстрое и эффективное устранение небольших дефектов ямок и фиссур с минимальной потерей здоровых тканей. Применение специальных твердосплавных боров Fissurotomy® позволяет врачу максимально консервативно расширить фиссуры боковых зубов. После удаления кариозных тканей полость реставрируют текучим композитным материалом. Во многих случаях границы реставрации не выходят за пределы пораженных тканей. Теперь не требуется «профилактического» расширения полости. Удаляются лишь пораженные ткани зуба и минимальное количество окружающих здоровых тканей. Основная же часть окружающих здоровых тканей зуба сохраняется. Поскольку композитный материал физически сцепляется с подлежащим дентином и эмалью, обеспечивается микромеханическая герметизация краев реставрации. При применении такого минимально инвазив-ного подхода с максимальным сохранением целостности тканей зуба вероятность микроподтекания и развития вторичного кариеса значительно уменьшается.
Минимально инвазивная реставративная стоматология: фиссуротомия и профилактическая реставрация
Фиксация композитного материала (си-ланта) в области борозд на окклюзионных поверхностях боковых зубов многие годы считалась общепринятым методом профилактики кариеса ямок и фиссур. Герметизация фис-сур композитным материалом до формирования кариозного дефекта входит в план лечения многих врачей. Этот метод профилактики кариеса наиболее эффективен, если его проводить сразу после прорезывания постоянного зуба. Композиты, применяемые для этого вида реставрации, обычно имеют более высокий процент содержания наполнителя и, следовательно, более высокую устойчивость к стираемости по сравнению с силантами. Однако в этой области существует некоторая путаница в терминах, поскольку очень часто герметизация фиссур определяется как профилактическая реставрация. К основным отличиям профилактической композитной реставрации от герметизации фиссур силантами относят следующие.
1. При применении силантов не требуется никакой подготовки поверхности зуба, за исключением кислотного травления.
2. Силанты обычно имеют очень низкий процент содержания наполнителя, поэтому не требуют использования бонда. Однако это также означает, что устойчивость данных материалов к истиранию также очень низкая.
3. Профилактическая композитная реставрация требует как минимум расширения фиссур до размеров, приемлемых для фиксации композитного материала. В некоторых случаях при наличии начального кариеса препарирование может достигать дентина.
Процесс раскрытия или расширения извилистых борозд и/или фиссур с целью последующей реставрации силантами или композитным материалом называют фиссуро-томией. Обычно для раскрытия подозрительных фиссур использовался фиссурный твердосплавный или алмазный бор с усеченным закругленным концом. После препарирования поверхность эмали протравливают и наносят силант или композитный материал, который затем фотополимеризуют. Проблема в том, что даже при применении такого маленького бора, как бор с усеченным закругленным кончиком, удаляется большой объем здоровых тканей и формируются поднутрения, оставляющие поверхность эмали без подлежащей основы, что снижает ее устойчивость к жевательной нагрузке. Именно по этой причине была разработана система Fissurotomy® (SS. White). Эта уникальная система состоит из специально разработанных твердосплавных боров, которые способны раскрывать борозды и фиссуры и удалять пораженные начальным кариесом ткани, сохраняя при этом здоровые ткани зуба. Сам бор Fissurotomy имеет форму зонда. Длина его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для препарирования до эма-лево-дентинной границы. Диаметр кончика бора - всего 0,33 мм, что обеспечивает минимально инвазивное препарирование борозды, необходимое для создания доступа к полости с целью адекватного зондирования. С помощью этой системы можно удалить все кариозные ткани и провести реставрацию всей области текучим композитом. Микроконусный бор Fissurotomy NTF позволяет проводить ультраконсервативное исследование фиссур постоянных моляров. Диаметр режущей поверхности этого бора в самой широкой части (длина 2,5 мм) приблизительно равен 1/10 части межбугровой ширины. Ультракороткий бор Fissurotomy идеально подходит для лечения молочных зубов, постоянных премоляров, проведения энамело-пластики и повышения ретенции силантов. Диаметр этого бора в самой широкой части
ПРА-НИШ
составляет приблизительно 1/11 межбугровой ширины. Все боры Fissurotomy обеспечивают более консервативное препарирование по сравнению с традиционными фис-сурными борами и благодаря своей конусной форме не создают поднутрений эмали. Эти конусные боры позволяют сформировать полость, идеальную для применения текучего композита в качестве материала для реставрации. В указанных клинических ситуациях также могут использоваться воздушные абразивные системы, однако высокая стоимость последних и необходимость обучения работы с новой технологией часто являются препятствием для их применения.
РгевшШту® : клиническая техника
В представленном клиническом примере в области окклюзионных борозд зубов 2.4 и 2.5 и 1.6 отмечались начальные кариозные дефекты (рис. 1).
} Ч
X
Рис. 1. Фотография, сделанная до лечения. Начальный кариес в области фиссур зубов 2.4 и 2.5. Фиссуры эти настолько узкие, что кариес сложно выявить даже с помощью очень острого зонда, поэтому такие начальные дефекты могут легко остаться не диагностированными и не лечеными
Руководствуясь описанием, приведенным выше, врач выбрал подходящий бор Fissurotomy (рис. 2, 3). С помощью высоко-
Рис. 2. Набор Fissurotomy фирмы SS White
Рис. 3. Боры Fissurotomy (слева направо): оригинальный бор Fissurotomy; узкий конусный бор Fissurotomy Micro Narrow Taper (NFT); короткий бор Fissurotomy Micro Short (STF)
скоростного наконечника была раскрыта основная фиссура и проведено ее визуальное обследование с использованием увеличительных луп (призматические лупы Orascoptic Research) и острого зонда (рис. 4).
Рис. 4. Фиссуры, где предполагалось наличие кариеса, были раскрыты стандартным твердосплавным бором Fissurotomy. Обратите внимание на наличие кариозных тканей. Консервативное раскрытие фиссуры позволяет провести зондирование полости
Если препарирование ограничивается эмалью, анестезия обычно не требуется. Если кариозный процесс распространился на дентин, для выявления кариозных тканей в дополнение к зондированию можно использоваться кариес-детекторы (рис. 5, 6).
Рис. 5, 6. В полость вносят кариес-детектор. После промывания полости хорошо видны окрашенные участки, пораженные кариесом
Для выявления кариеса на окклюзионных или плоских поверхностях зубов можно использовать прибор Diagnodent (КаУо) - лазер мощностью 1 милливатт, работающий на длине волны 655 нанометров видимого спектра и снабженный флуоресцентным детектором. Он выявляет флуоресцентное свечение хромофора, не обязательно бактерий, который является суррогатным маркером, позволяющим определить степень развития кариеса.
После окончания препарирования и удаления всех кариозных тканей начинают про-
цесс реставрации (рис. 7, 8). Зубы изолируют от слюны и проводят травление эмали и дентина 37 % фосфорной кислотой в течение 10-12 минут. Небольшие полости на окклюзионных поверхностях можно адекватно изолировать с помощью ватных тампонов и/или ретракции и применения пылесоса. В этих случаях использование коффердама обычно не требуется. Полость тщательно промывают водой и высушивают воздухом. Если был обнажен дентин, его можно закрыть десенси-тайзерами, такими как НеаШеп!
Г V
Рис. 7, 8. Весь окрашенный кариозный дентин удаляют, после чего полость готова к реставрации. При необходимости проводят аппликацию десенситай-зера (НеаШепЦ для закрытия дентинных канальцев и увлажнения дентина
Пылесос в этих случаях используют в течение 2-3 секунд, чтобы удалить все излишки влаги, но оставить поверхность дентина увлажненной для максимального сцепления с композитом. Затем на поверхность эмали и дентина наносят бонд, слегка распыляют воздухом для испарения носителя (этанола или ацетона) и фотополимеризуют. Если полость очень узкая, для нанесения де-сенситайзера и бонда потребуется очень тонкая кисточка. В некоторых случаях даже самый тонкий микроаппликатор может быть слишком велик.
После полимеризации дентинного адге-зива наносят текучий композит подходящего цвета (рис. 9). Для контроля количества текучего композита, помещаемого в полость, рекомендуется использовать самую тонкую канюлю. При соблюдении правильной техники в полость можно ввести точное количество материала, не выходя за пределы фиссуры. Это во многих случаях позволяет устранить необходимость в последующей обработке и полировке реставрации. Для распределения текучего композита в соседние борозды и фис-суры можно использовать острый зонд. Перешейки при таких полостях часто бывают
60
Проблемы стоматологии. 2008. № 4
ПРАИПШ
Рис. 9. Полость реставрируют текучим композитом подходящего цвета. Обратите внимание на то, что для внесения материала в полость используют самую маленькую канюлю
такими узкими, что реставрация не завышает окклюзию. Если же фиссура была переполнена композитом, для получения нормальных окклюзионных контактов требуются обработка и полировка реставрации. При желании после фотополимеризации композита и проверки окклюзии участок повторно протравливают и наносят поверхностный силант, который затем также фотополимеризуют.
На рис. 10 и 11 представлены фотографии окклюзионных поверхностей премоля-ров до и после профилактической композитной реставрации.
Заключение
Даже сегодня, несмотря на появление новых технологий в стоматологии, нет единогласного мнения об эффективности последних материалов для реставрации. Од-
Рис. 10, 11. Фотографии до и после реставрации. Обратите внимание на то, как хорошо эти консервативные реставрации сливаются с естественными тканями зуба
нако одно можно сказать точно, чем меньше и консервативнее полость, тем больше срок службы реставрации. Тот факт, что микроподтекание намного лучше контролируется при использовании дентинных адгези-вов, является достаточным основанием для герметизации обнаженных тканей зуба с помощью этих материалов. Применение системы боров Fissurotomy (SS White) позволяет
врачу проводить максимально консервативное препарирование, какое только возможно с помощью вращающихся инструментов. При этом нет необходимости в обучении врача новым технологиям и приобретении дополнительного оборудования, как, например, в случае применения метода воздушной абразии. Использование системы Fissurotomy позволяет выполнить одну из основных задач лечения - максимально сохранить здоровые ткани зуба. Применение жидкотеку-чих композитов позволяет врачу аккуратно закрыть полость материалом с 70 % содержанием наполнителя, обладающим превосходной адаптацией к стенкам полости. И результат: минимально инвазивное удаление кариозных тканей с последующей реставрацией материалом, способным создать превосходную защиту тканей зуба от бактерий и ротовой жидкости. С течением времени при нарушении краевого прилегания таких реставраций нужно лишь слегка обработать поверхность бором для придания шероховатости, протравить, нанести адгезив и текучий композит. Больше не нужно полностью удалять реставрацию, как, например, в случае с амальгамой, поскольку сплав не обеспечивал герметизацию границы соединения реставрации и тканей зуба. Таким образом, благодаря применению системы Fissurotomy лечение начального кариеса может быть проведено максимально эффективным способом, обеспечивающим общее стоматологическое здоровье пациента.
Закрытое Акционерное Общество «СС БАЙТ»
119071, Москва, 2-ой Донской проезд, дом. 4, офис 330. (местн. тел. 2-90)
Телефон: (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-57-04, 952-01-47 «Факс: (495) 952-04-80 • www.sswhite.ru • E-mail: ¡nfo®sswhite.ru
