CC BY
8ОСОБЛИВОСТ1 ПОеДНАНОГО ПЕРЕБ1ГУ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНО1 РЕФЛЮКСНО! I ППЕРТОН1ЧНО! ХВОРОБ В ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ФОРМИ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНО!
РЕФЛЮКСНО! ХВОРОБИ
Фадеенко Г.Д., rpibnee О.€.
Доктор медичних наук, професор кандидат медичних наук, старший науковий ствробтник, ДУ «Нацональний шститут терапгг iM. Л.Т. Малог НАМН Украгни»
FEATURES COMBINED FLOW GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND HYPERTENSION DEPENDING ON THE FORM GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Fadieienko G., Gridniev O., Doctor medical science, professor PhD, Senior Researcher, SE «National Institute for Therapy them. LT Malaya NAMS of Ukraine»
АННОТАЦИЯ
В статье рассмотрены особенности биохимических показателей, суточного профиля артериального давления, эхо-кардиоскопии, а также внутрипищеводной рН-метрии у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонической болезни в зависимости от формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Приведены результаты суточного мониторирования артериального давления, а также представлены данные о степени ремодели-рования левого желудочка в группах больных с сочетанной патологией. Произведена оценка выраженности нарушений моторной функции пищевода в группе лиц с неэрозивой и эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии. Представлено описание особенностей липидного профиля, а также концентрации апелина в крови при сочетанном течении гипертонической болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уделено внимание дисбалансу в системе «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» у лиц с ко-морбидной патологией.
ABSTRACT
The article describes the features of biochemical parameters, a daily profile of blood pressure, echocardiography and intraesophageal pH-metry in patients with a combination of gastroesophageal reflux disease and arterial hypertension depending on the form of gastroesophageal reflux disease. The results of daily monitoring of blood pressure and information about the degree of left ventricular remodeling in patients with comorbidity are represented. The estimation of the severity of disorders of oesophageal motor function in the group with nonerosive and erosive form of gastroesophageal reflux disease according to the daily intraesophageal pH meter is demonstrated. The description of features of the lipid profile and apelin concentration in the blood in patients with combination of arterial hypertension and gastroesophageal reflux disease is presented. Attention is paid to an imbalance in the system of «lipid peroxidation-antioxidant protection» in individuals with comorbid disorders.
Ключевые слова: гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, гипертоническая болезнь, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиоскопия, рН-метрия пищевода, апелин, липидный профиль, перекисное окисление липи-дов.
Key words: gastroesophageal reflux disease, arterial hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, echocardioscopy, esophageal pH-monitoring, apelin, lipid profile, lipid peroxidation.
Сочетание нескольких хронических неинфекционных заболеваний у одного больного приобретает все большую актуальность в виду высокой частоты встречаемости и возникающих сложностей диагностики и лечения. Многообразие клинических проявлений как патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, так и заболеваний желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев требует особого внимания с целью дифференцировки имеющихся нарушений, оценки возможных патогенетических механизмов и правильного подбора терапевтического воздействия.
Гипертоническая болезнь (ГБ) рассматривается в качестве одного из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний в странах с высоким экономическим уровнем и одним из основных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [3]. Уровень адекватного контроля АД не превышает 25-27 % даже в высокоразвитых странах, что подтверждают отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) в популяции.
Разнообразие клинических проявлений, в том числе включающих экстраэзофагеальные признаки, обуславли-
вает особое внимание к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В 1998 году ГЭРБ была включена в «пятерку» заболеваний, в наибольшей степени снижающих качество жизни больных. Частота симптомов ГЭРБ стремительно возрастает [4]. По недавним данным Б1-8ега§ Н.В. (2014) от основного симптома ГЭРБ - изжоги - страдают до 40% взрослого населения США и до 10-25% - Европы [9]. Согласно многочисленным популяционным исследованиям, ГЭРБ охватывает широкие масштабы с преобладанием в развитых странах [10]. Так, в США ежегодно количество больных с частотой проявлений ГЭРБ один раз в неделю ежегодно возрастает на 4% [8]. Более того, увеличением массы тела, влиянием триггерных факторов образа жизни, как в популяции европейских стран, так и в Северной Америке, особенно в урбанизированных регионах, непосредственно влияет на тяжесть эзофагеального рефлюкса.
Общие факторы риска: психоэмоциональный стресс, курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание с увеличением потребления насыщенных жиров, рафинированных углеводов, недостаточным употреблением
микронутриентов, ожирение, гиподинамию и др. обуславливают частое сочетанное течение ГБ и ГЭРБ [2,7]. Так, по данным Могае8-И1Ьо 1.Р. (2014) артериальная гипертензия выявляется у 29% лиц группы неэрозивной рефлюксной болезни и у 20,6% пациентов группы ГЭРБ [11]. У пациентов с сочетанием ГБ и ГЭРБ чаще наблюдались отклонения при оценке суточного профиля АД (О.В. Хлынова и соавт.) [6]. Так, у данной группы больных установлены частые нарушения суточного биоритма АД, а величина утреннего подъёма систолического и диастолического АД оказалась выше, чем при изолированной ГБ. С другой стороны, у лиц с ГБ на фоне ГЭРБ наблюдались более низкие значения индекса гипертензивной нагрузки и вариабельности АД в течение суток. Сочетание ГБ с неэрозивной ГЭРБ ассоциировалось с более тяжёлым течением артериальной гипертензии за счет большей частоты аритмий и повышения величины гипертонической нагрузки. Наличие эндоскопически позитивной ГЭРБ у лиц с ГБ способствовало более благоприятному течению ГБ из-за значимо низкой гипертонической нагрузки.
Еще одним важным аспектом практически любого патологического процесса является дисбаланс в системе «пе-рекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ), сопровождающийся избыточной активацией ПОЛ, на фоне недостаточной активации АОЗ или даже ее снижении. На сегодняшний день роль окислительного стресса не вызывает сомнений как в патогенезе ГБ, так и ГЭРБ. Накопленные данные свидетельствуют о роли избыточного свободнорадикального окисления липидов в механизмах развития и становления ГБ. Доказано участие АОЗ в поддержании функции нижнего пищеводного сфинктера у животных и повышение продуктов перекис-ного окисления липидов у пациентов с рефлюкс-эзофаги-том.
Таким образом, полученные в результате проведенных исследований данные являются противоречивыми, что только усиливает интерес к изучению данной проблемы. Безусловно, коморбидность заболеваний не может не отразится на их течение и требует индивидуального подхода в каждом отдельном случае.
Цель исследования - изучить особенности суточного профиля АД, данных эхокардиоскопии, рН-метрии пищевода, показателей липидного спектра, уровня апелина и состояния системы «перекисное окисление липидов-ан-тиоксидантная защита» у лиц с сочетанием ГБ и ГЭРБ в зависимости от формы ГЭРБ.
Работа выполнена в ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук Украины» и является фрагментом НИР «Разработать способы прогнозирования течения и развития осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основе изучения уровня гормонов адипоцитарного происхождения», № гос.регистрации 011Ш001127.
Методы исследования
В исследование были включены 126 пациентов с ГЭРБ и гипертонической болезнью II стадии 1-3 степеней. Среди них пациенты мужского пола составили 55,56 %, женского - 44,44 %, средний возраст больных - (56,84±1,17) лет, средняя длительность ГБ - (11,42±0,73) лет. Контрольную
группу составили 20 практически здоровых лиц.
Определение стадии и степени артериальной гипертен-зии и стратификация риска для оценки прогноза проводились согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 года [3]. Диагноз ГЭРБ устанавливался согласно Монреальскому консенсусу (2006 г.) [12]. В исследование отбирались пациенты, имеющие проявления изжоги 2 раза в неделю и более.
Антропометрические исследования включали измерение роста и массы тела пациента с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по общепринятой методике. Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997) при значениях ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 массу тела оценивали как нормальную, при ИМТ 16,0 - 18,4 кг/м2 - дефицит массы тела, при ИМТ меньше 16,0 кг/м2 - выраженный дефицит массы тела. Показатели ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2 соответствуют повышенной массе тела (предожирение), при ИМТ 30,0 - 34,9 кг/ м2 диагностировали ожирение I-ой степени, при ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2 - ожирение II-й степени и при ИМТ более 40,0 кг/м2 - ожирение III степени.
Для оценки процессов липоперокидации и антиокси-дантной системы крови использовали определение в сыворотке крови малонового диальдегида и SH-групп, в ге-молизате крови - глютатионпероксидазы по стандартным методикам.
Для изучения метаболизма оксида азота определяли содержание его стабильных метаболитов - нитритов и нитратов - в плазме крови и суточную экскрецию с мочой (дневная и ночная) с использованием спектрофотометри-ческого метода с помощью реакции Гриса после восстановления нитрата до нитрита цинковой пылью.
Содержание апелина-12 в плазме крови определяли им-муноферментным методом с использованием набора реактивов «Apelin-12 (Human, Rat, Mouse, Bovine) EIA Kit» производства Phoenix Pharmaceuticals (США).
Для оценки липидограммы использовали определение в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ли-попротеидов высокой плотности, триглицеридов по стандартным методикам, с последующим расчетом холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Суточное мониторирование АД проводили с использованием портативного аппарата АВРМ-04 (Meditech, Венгрия) по стандартной методике. Средняя продолжительность исследования составила (24,2±1,6) часа. Измерение АД выполнялись с интервалом 15 мин в период бодрствования и 30 мин во время сна [5]. Критерием верификации повышения АД при СМАД было среднесуточное АД > 130/80 мм рт.ст. (днем - > 135/85 мм рт.ст., в ночное время > 120/70 мм рт.ст.) согласно рекомендациям ESC/ESH (2013).
Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате Vivid 3. По результатам ультразвукового исследования оценивались конечно-ди-астолический и конечно-систолический размеры левого желудочка (КДР и КСР), толщина его задней стенки (ТЗ-СЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систо-
лу и диастолу, фракция выброса левого желудочка, передне-задние размеры правого желудочка.
Суточную внутрипищеводную рН-метрию проводили с использованием ацидогастромонитора АГМ-24МП ТУ9441-002-13306657-2003 по стандартной методике с определением процента времени в течении которого рН был менее 4 (ПВрНм4) (в норме менее 4,5), общего числа рефлюксов с рН менее 4 за сутки (общЧРрНм4) (в норме менее 47), числа рефлюксов с рН менее 4 и продолжительностью более 5 мин за сутки (ЧРрНм4б5) (в норме менее 3,5), длительности наиболее продолжительного рефлюкса с рН менее 4 (длНПРрНм4) (в норме менее 20) и последующим расчетом индекса Де-Меестера (в норме до 14,7). Все пациенты заполняли дневники самоконтроля на протяжении всего исследования с целью выявления взаимосвязи появления клинической симптоматики с выявленными изменениями рН-грамм.
Анализ результатов производили с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 21.0 для Windows XP. С целью математической обработки данных использовались следующие методы: первичной описательной статистики, t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, корреляционный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от формы ГЭРБ все больные ГБ были распределены на две группы: пациенты с неэрозивной реф-люксной болезнью (НЭРБ) - 77 (61,1 %) пациентов (1-я группа) и лица, страдающие эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) - 49 (38,9 %) больных (2-я группа). Пациенты групп достоверно отличались по возрасту. Так, в группе НЭРБ обследованные лица были достоверно моложе (средний возраст составил (54,2±1,4) лет), по сравнению с больными в группе ЭРБ - (58,7±1,4) лет, р=0,024. Средний возраст пациентов контрольной группы - (22,8±0,2) лет.
Пациенты сравниваемых групп не отличались по ИМТ ((27,8±0,3) кг/м2 - для первой группы и (26,9±0,4) кг/м2 - для второй, р>0,05) и по длительности ГЭРБ ((8,3±0,4) и (9,3±0,8) лет, соответственно, р>0,05).
С целью оценки профиля артериального давления (АД) у обследуемых больных проводилось СМАД. В группе лиц с НЭРБ среднесуточные показатели систолического АД (САД) за период мониторирования в целом составило 79,2 --о/
на ' .- СИ САД _, Я(
ли - (173,8±1,9) мм рт.ст.); для диастолического АД (ДАД)
- (106,1±1,0) мм рт.ст. Подобная картина была характерна и для пациентов с эрозивной формой ГЭРБ, а именно: среднесуточные показатели САД - (172,8±2,4), для ДАД -(106,1±1,2) мм рт.ст., р>0,05. В контрольной группе среднесуточные уровни САД составили (114,40±1,29) мм рт.ст., ДАД - (66,30±0,95) мм рт.ст.
При анализе результатов СМАД выявлены высокие показатели вариабельности АД в течение суток в обеих группах (р>0,05). Для группы больных НЭРБ вариабельность АД днем - (65,5±2,0) мм рт.ст., ночью - (37,8±2,1) мм рт.ст. В группе пациентов с ЭРБ вариабельность АД днем составила (62,6±3,2) мм рт.ст., ночью - (35,4±2,7) мм рт.ст. Достоверных отличий между сравниваемыми показателями не выявлено (р>0,05). Выраженность отклонений вариабельности АД подтверждается данными в группе контроля, для которой вариабельность АД днем - (12,8±0,6), ночью - (10,3±0,6) мм рт.ст. (р<0,001), при этом суммарный процент лиц с нормальной вариабельность АД у здоровых составил 60 %.
В процессе оценки суточного профиля АД в группе больных с сочетанием ГЭРБ и ГБ были выявлены особенности суточного биоритма АД, оцениваемого по суточному индексу (СИ) АД, в зависимости от формы ГЭРБ (рис. 1). Так, преобладали лица с оптимальным ночным снижением как САД, так и ДАД («dipper») (СИ в пределах 10-22 %): в группе НЭРБ количество «dipper» по САД и ДАД - 79,2 % больных, в группе ЭРБ количество «dipper» было ниже
- 65,3 %. Лица с недостаточным ночным снижением САД («non-dipper», СИ менее 10 %) в группах НЭРБ и ЭРБ составили соответственно 15,6 % и 16,3 %, по данным ДАД
- 20,8 % и 32,7 %, т.е. в группе ЭРБ таких пациентов было больше. Следует отметить, что лица с повышением САД в ночное время («night peaker», т.е. СИ имел отрицательное значение) также преобладали в группе ЭРБ (18,4 %), нежели в НЭРБ (5,2 %). Таким образом, у больных с эрозивной формой ГЭРБ на фоне ГБ наблюдался более высокий процент нарушений суточного биоритма как САД, так и ДАД. В группе практически здоровых лиц процент лиц с суточным биоритмом АД «dipper» для САД - 75 %, для ДАД -55 %. Лиц с повышением цифр АД в ночное время («night peaker») в группе контроля не было.
arer-dipper
Рис. 1. Распределение больных с сочетанием ГБ и ГЭРБ по типу суточного биоритма АД в зависимости от формы ГЭРБ
Данные, полученные в результате УЗИ, которое прово- 1 представленные основные изучаемые характеристики дилось всем больным с сочетанием ГБ и ГЭРБ, позволили УЗИ сердца. судить о выраженности ремоделирования ЛЖ. В таблице
Таблица 1.
Данные УЗИ сердца у пациентов с различной формой ГЭРБ на фоне ГБ
Оцениваемые показатели ГБ+НЭРБ (п=77) ГБ+ЭРБ (п=49) Уровень значимости, р Референтные значения
Диаметр аорты, см 3,36±0,03 3,42±0,05 >0,05 до 3,7
КДРЛЖ, см 4,90±0,04 5,07±0,04 0,008 4,6 - 5,7
ММЛЖ, г 265,27±3,91 287,87±4,26 0,001 (135-182) - для мужчин (95-141) - для женщин
ИММЛЖ, г/м2 155,63±2,40 167,25±2,26 0,001 до 125 - для мужчин до 110 - для женщин
ФВ, % 60,21±0,54 58,71±0,76 >0,05 более 45
ОТС 0,49±0,01 0,48±0,01 >0,05 менее 0,45
Исходя из выше представленных данных, особое внимание обращают увеличенные масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), а также индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). При этом в группе больных ЭРБ данные изменения более выражены. Вышеприведенное в сочетании с повышенными значениями относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ (более 0,45), показывает формирование концентрической гипертрофии на фоне ГБ у обследованных больных. Это объясняет нормальную величину КДРЛЖ, хотя он и оказался несколько выше в группе с эрозивной формой ГЭРБ (р=0,008).
Достоверно отличались данные суточной рН-метрии пищевода в сравниваемых группах пациентов (рис. 2). Процент времени, в течение которого рН был менее 4 (ПВр-Нм4) у больных НЭРБ ставил (20,99±0,37) %, в группе лиц с эрозивной формой ГЭРБ - (38,49±0,88) %, р=0,001. Значительно отличалось общее число рефлюксов с рН менее 4 (общЧРрНм4) - (76,96±0,73) и (143,96±2,76) со-
ответственно, р=0,001. Так, число рефлюксов с рН менее 4 и продолжительностью более 5 мин в группе НЭРБ -(22,96±0,35), в группе ЭРБ - (38,31±0,70), а длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН менее 4 за сутки - (22,56±0,33) и (37,86±0,62) соответственно, р=0,001. То есть выраженность нарушений показателей ЧРрНм4б5 и длНПРрНм4, характеризующих способность пищевода к самоочищению, была достоверно выше у пациентов с ЭРБ в сочетании с ГБ. Также рассчитывался обобщенный индекс ОеМеез1ег, позвляющий количественно определить степень отклонения показателей рН у конкретного больного от показателей здоровых людей. Полученные данные подтверждают наличие ГЭРБ у обследованных больных (индекс ОеЫеез1ег более 14,7, а именно: в группе НЭРБ - (42,92±0,43), ЭРБ - (75,38±1,07), р=0,001) и позволяют классифицировать имеющиеся нарушения как выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс для пациентов с сопутствующей ГБ.
DeMeester
® ГБ+НЭРБ Я ГБ+ЭРБ
Рис. 2. Данные внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ на фоне ГБ
В то же время, интересные данные получены при оценке липидного профиля у пациентов с сопутствующей ГБ в зависимости от формы ГЭРБ. У больных с неэрозивной формой ГЭРБ выявлен значимо более высокий уровень общего холестерина (ОХ), главным образом, за счет повышения холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП), по сравнению с данными у больных
эрозивной формой ГЭРБ. Так, в группе НЭРБ уровень ОХ составил (5,45±0,09) ммоль/л, в группе ЭРБ - (5,17±0,10) ммоль/л, р=0,041 (при норме - (3,9 - 5,2) ммоль/л). ХСЛ-ПОНП в сравниваемых группах: (0,74±0,03) и (0,62±0,04) ммоль/л, соответственно, р=0,018 (при норме - (0,25 - 0,72) ммоль/л). Что касается остальных показателей липидного спектра (уровень триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов
низкой плотности (ХСЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), коэффициент атерогенности (КА)), то достоверных отличий в зависимости от формы ГЭРБ не установлено. Однако обращает внимание повышение уровня ТГ у лиц группы НЭРБ - (1,63±0,07) ммоль/л (норма - (0,55 - 1,60) ммоль/л) и в группе с ЭРБ - (1,56±0,89) ммоль/л (р>0,05). ХСЛПНП в сравнивае-
мых группах больных составил (3,09±0,72) и (2,99±0,12) ммоль/л, соответственно (р>0,05), ХСЛПВП - (1,35±0,02) и (1,29±0,03) ммоль/л (р>0,05). Коэффициент атерогенно-сти превышал нормальные значения (был более 3,0) в обеих группах: НЭРБ - (3,08±0,08) и ЭРБ - (3,10±0,12), р>0,05 (рис. 3).
« ГБ+НЭРБ В ГБ+ЭРБ
Рис. 3. Данные липидного профиля у больных ГЭРБ на фоне ГБ
Результаты изучения концентрации метаболитов оксида азота в крови у обследуемых пациентов показали, что уровень нитритов плазмы у пациентов как с сочетанием НЭРБ и ГБ (24,77±0,08) мкмоль/л, так и с сочетанием ЭРБ и ГБ (24,97±0,09) мкмоль/л), был достоверно (р>0,05) выше чем в группе контроля - (23,72±0,65) мкмоль/л.
Аналогичная картина наблюдалась и с уровнем суточной экскреции нитритов и нитратов, который был достоверно (р<0,001) повышен у пациентов как с сочетанием НЭРБ и ГБ, так и с сочетанием ЭРБ и ГБ по сравнению с контрольной группой. При этом также выявлено, что в группе с коморбидностью НЭРБ и ГБ концентрация нитритов в моче за сутки составила (88,69±0,22) мкмоль/л и была достоверно (р<0,05) ниже сравнительно с группой пациентов с эрозивной формой ГЭРБ (89,36±0,23) мкмоль/л. Так же показано, что у пациентов с сочетанием НЭРБ и ГБ уровни экскреции нитритов за ночной период (57,38±0,20) мкмоль/л достоверно (р=0,008) отличались от показателей пациентов с сочетанием ЭРБ и ГБ (58,19±0,22) мкмоль/л и от группы контроля (40,70±0,12) мкмоль/л (р<0,001). В период бодрствования концентрация нитритов мочи не зависела от формы ГЭРБ: НЭРБ - (31,32±0,10) мкмоль/л, ЭРБ - (31,17±0,11) мкмоль/л (р>0,05), но все равно выла выше по сравнению с контролем - (25,68±0,04) мкмоль/л (р<0,001).
В программу обследования больных также входило определение концентрации малонового диальдегида (МДА) в
сыворотке крови, указывающего на интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). МДА образуется в результате метаболизма полиненасыщенных жирных кислот и является маркером оксидативного стресса. Играя существенную роль в формировании эн-дотелиальной дисфункции, оксидативный стресс рассматривается в качестве весомым патогенетическим звеном развития, как ГБ, так и ГЭРБ. Увеличение концентрации активных форм кислорода объясняет активацию тканевого ангиотензинпревращающего фермента и стимуляцию синтеза ендотеина-1, что, в свою очередь, обуславливает невозможность эндотелия адаптироваться к меняющимся условиям гемодинамики и приводит к вазоконстрикции. Вышеперечисленное реализуется в снижении синтеза мощного вазодилатационного фактора, оксида азота. Ситуация усугубляется сопутствующим подавлением эндо-телиальной синтазы оксида азота, дополнительным окислительным разрушением оксида азота и его захватом свободными радикалами. Активность оксидативного стресса непосредственно влияет на выраженность воспаления при ГЭРБ, возникает дисбаланс между конститутивным и индуцибельным звеньями синтеза оксида азота, что создает условия для реализации его цитотоксических свойств с последующим повреждением тканей.
Основные параметры системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Показатели активности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ГБ в сочетании с ГЭРБ
Показатель НЭРБ +ГБ (n=77) ЭРБ+ГБ (n=49) Контроль (n=20)
МДА, мкмоль/л 4,40±0,10 4,40±0,13 2,71±0,06**
SH-группы, мкмоль/л 476,09±6,78 525,24±7,14* 676,92±21,75**
ГПО, мкмоль/мин/гНЬ 160,52±6,15 164,19±6,95 261,88±5,79**
* - достоверные отличия при сравнении с пациентами НЭРБ +ГБ (р=0,001)
** - достоверные отличия группы контроля (р<0,05)
Полученные данные подтверждают усиление проокси-дантных процессов на фоне сочетания ГБ и ГЭРБ, о чем свидетельствует увеличение концентрации МДА. В то же время наблюдается снижение уровеня 8И-групп в сыворотке крови и концентрации глютатионпероксидазы (ГПО) в гемолизате - маркеров антиоксидантной защиты. Обращают внимание значимо более высокие уровни 8И-групп у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ по сравнению с группой НЭРБ (р=0,001), что может обуславливать напряжение компенсаторных механизмов системы антиоксидации на фоне интенсивного ПОЛ.
Одним из биохимических факторов, представляющих определенный интерес при проведении исследования, был уровень апелина в крови. Являясь лигандом для ан-гиотензинподобных рецепторов-1 (АР1), он секретиру-ется эндотелиальными клетками и адипоцитами. Наряду с большим разнообразием изоформ апелину присущи множество точек приложения: стимуляция пролиферации клеток слизистой оболочки желудка, секреции холе-цистокинина, снижение секреции инсулина, гистамина, соляной кислоты париетальными клетками и др. Все выше перечисленное подтверждает ценность апелина в качестве регулятора в желудочно-кишечном тракте. Апелин способствует восстановлению слизистой оболочки, участвует в регуляции работы гладкой мускулатуры, а также обмене веществ. Установлен вазодилатирующий эффект апелина посредством МО-зависимых механизмов стимуляции ЛР^рецепторов [1]. Получены данные о том, что апелин является функциональным антагонистом периферических эффектов ангиотензина II. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью циркулирующий уровень апелина достоверно ниже, чем у здоровых лиц, что позволяет использовать содержание апелина в качестве маркера дисфункции миокарда. Предотвращая деградацию супероксиддисмутазы, апелин способен подавлять продукцию свободных радикалов.
У обследованных пациентов с сочетанной патологией (ГБ+ГЭРБ) наблюдалось значимое снижение концентрации апелина в крови по сравнении с группой контроля, в которой апелин крови составил (1133,42± 17,85) пг/мл (р<0,001). При этом в группе больных эрозивной формой ГЭРБ на фоне ГБ концентрация апелина была достоверно ниже ((700,91±22,86) пг/мл), чем в группе с неэрозивной ГЭРБ - (789,87±19,81) пг/мл, р=0,005.
Выводы
1. У пациентов с сочетанием ГЭРБ и ГБ среднесуточные показатели САД/ДАД и вариабельности АД не имели связи с формой ГЭРБ. Однако, у лиц с эрозивной формой
ГЭРБ по сравнению с неэрозивной формой чаще выявлялся суточного биоритма САД и ДАД по типу «non-dipper» и «night-peaker».
2. Для пациентов с сочетанием ЭРБ и ГБ характерна значимо более выраженная степень ремоделирования ЛЖ по сравнению с группой ГБ+НЭРБ (р=0,001), с преобладанием концентрической гипертрофии, о чем свидетельствуют увеличенные индекс массы миокарда ЛЖ и относительная толщина стенки ЛЖ.
3. У пациентов с сочетанием ЭРБ и ГБ, в сравнении с пациентами с сочетанием НЭРБ и ГБ, выявлены более выраженные отклонения показателей суточной внутрипи-щеводной рН-метрии, свидетельствующие о повышении агрессивности рефлюксата и его более длительной экспозиции на слизистой пищевода, наряду со снижением способности пищевода к самоочищению.
4. У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ и ГБ выявлен значимо более высокий уровень ОХ (р=0,04), главным образом, за счет повышения ХСЛПОНП (р=0,018), в сравнении с данными пациентов с эрозивной формой ГЭРБ и ГБ
5. Наличие сочетанной патологии у обследованных больных сопровождалось достоверным (р<0,05) повышением концентрации нитритов как в плазме крови, так и в в суточной моче по сравнению с контрольной группой. При этом у пациентов с сочетанием НЭРБ и ГБ уровень нитритов моче за сутки был достоверно ниже сравнительно с пациентами с эрозивной формой ГЭРБ и ГБ (р<0,05).
6. На фоне сочетания ГБ и ГЭРБ выявлено усиление процессов ПОЛ, о чем свидетельствует увеличение концентрации МДА, и снижение активности антиоксидансной защиты (снижение уровеня SH-групп в сыворотке крови и концентрации ГПО в гемолизате). Значимо более высокие уровни SH-групп у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ по сравнению с группой НЭРБ (р=0,001) обуславливают напряжение компенсаторных механизмов системы антиоксидации на фоне интенсивного ПОЛ.
7. В группе больных эрозивной формой ГЭРБ на фоне ГБ выявлена достоверно боле низкая концентрация апелина ((700,91±22,86) пг/мл), чем в группе с неэрозивной ГЭРБ - (789,87±19,81) пг/мл, р=0,005, что потверждает данные о протективном воздействии апелина на слизистую оболочку пищеварительного тракта.
Перспективы исследования:
В виду высокой частоты встречаемости сочетания ГБ и ГЭРБ, выраженного влияния данных расстройств на качество жизни пациентов, общности этиологических три-ггерных факторов и патогенеза необходимо дальнейшее изучение особенностей взаимного влияния данных заболеваний на характер клинических проявлений и процессы прогрессирования. Проблема разработки адекватных
методов коррекции и эффективных профилактических мероприятий ГБ и ГЭРБ является актуальной и должна послужить темой для последующих работ.
Список литературы
1. Березин А.Е. Апелин - новый биологический маркер сердечно-сосудистого и метаболического риска // Урашсь-кий кардюлопчний журнал. - 2012. - № 5. - С. 105 - 110.
2. Бшовол О.М., Боброншкова Л.Р. Патогенетичш взае-мозв'язки метаболiчних розладiв та вшьно радикального окиснення лшщв при поеднаному перебпу хрошчного холециститу та ппертошчно1 хвороби // Сучасна гастро-ентеролопя. -2011. - №1 (57). - С. 12 - 17.
3. Клшчш рекомендацп з артерiальноï гшертензп бвро-пейського товариства гiпертензiï (ESH) та бвропейського товариства кардiологiв (ESC) 2013 року (Переклад Оренко Ю.М.) // «Артериальная гипертензия». - 2013. - №4(30).
4. Ситникова, УБ. Клинико-патогенетическое значение гастроэзофагеального рефлюкса у больных ИБС / УБ. Ситникова, Н.М. Балабина // Сибирский мед. журн. -2010. -№5. - C. 20-23.
5. Суточное мониторирование артериального давления / Пособие для врачей - СПб. : Питер, 2010 г. - 17c.
6. Хлынова О.В. Проблема коморбидности с учетом состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями / О.В. Хлынова, А.В. Туев, Л.Н. Береснева //
Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94, №1. — С. 80-85.
7. Chou P.H., Lin CC2, Lin CH. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in major depressive disorder: a population-based study / P.H. Chou, C.C. Lin, C.H. Lin [et al.] // Psychosomatics. - 2014. - Vol. 55(2). - P. 155-162.
8. El-Serag H.B. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / H.B. El-Serag, S. Sweet, C.C. Winchester // Gut. - 2014. - Vol. 63(6). - P. 871-880.
9. Ford AC. The natural history of gastro-oesophageal reflux symptoms in the community and its effects on survival: a longitudinal 10-year follow-up study/ A.C. Ford, D. Forman, A.G. Bailey [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2013. - № 37(3). - Р. 323-31.
10. Hunt R. WGO Global Guideline - Coping with common GI symptoms in the community / R. Hunt, E. Quigley [et al.] // World Gastroenterology Organization. - 2013. - P. 1-37.
11. Mendes-Filho A.M. Influence of exercise testing in gastroesophageal reflux in patients with gastroesophageal reflux disease / A.M. Mendes-Filho, J.P. Moraes-Filho, А. Nasi [et al.] // Arq Bras Cir Dig. - 2014. - Vol. 27(1) - P. 3-8.
12. Vakil N. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas [et al.] // Am. J.Gastroenterol. - 2006. - V. 101. - P. 1900-1920.
