CC BY
101
УДК 616.34-002-008.14/.15-009.11-085
О.В. Крапивная1, С.А. Алексеенко2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРОМ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
ИТОПРИДОМ ГИДРОХЛОРИДОМ
Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I ОАО "РЖД",
680022, ул. Воронежская, 49, тел.: 8-(4212)-98-00-72;
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Обследовано 116 больных с синдромом раздраженного кишечника с запором (СРК-З) (III Римские критерии). Клинические симптомы оценили полуколичественным методом. Всем пациентам провели эзофагогастродуодено-скопию (ЭГДС). 39 пациентам выполнили суточную рН-метрию. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) устанавливали с учетом жалоб пациента, данных ЭГДС и рН-метрии. На протяжении 18,6±3,5 дн. 10 больных с СРК-З и ГЭРБ получали лечение итопридом гидрохлоридом (150 мг в день). Клиническую симптоматику, показатели рН-метрии оценивали до и после лечения итопридом гидрохлоридом. У 37,9% больных с СРК-З диагностирована ГЭРБ, для которой характерно атипичное течение, частое сочетание с функциональной диспепсией (в 68,2%), высокая распространенность неэрозивной формы (70,5%), которая выявляется с помощью рН-метрии. Длительный анамнез СРК-З являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26, 95% ДИ 1.05-4.87). Применение итоприда гидрохлорида для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с СРК-З привело к уменьшению клинической симптоматики (р<0,01), нормализации уровня рН в пищеводе и желудке (р<0,001).
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника с запором, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ито-прида гидрохлорид.
O.V. Krapivnaya1, S.A. Alexeenko2
FEATURES OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN IRRITABLE BOWEL SYNDROME PATIENTS WITH CONSTIPATION, EVALUATION OF THERAPY WITH ITOPRIDE HYDROCHLORIDE
1Railroad Clinical Hospital on Khabarovsk-1 Station of the JSC RR;
2The Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summary
116 patients with irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C) (III Rome) were included in the study. Clinical symptoms were measured by semi-quantitative method. All patients had undergone upper gastrointestinal endoscopy. In 39 patients, a 24-h pH-metry was carried out. The diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) was confirmed by clinical presentation, endoscopic and pH-metric findings. 10 IBS-C patients with GERD were treated with itopride hydrochloride 150 mg per day for a 18,6 ± 3,5 days. Clinical symptoms, pH-metric findings were evaluated before and after the treatment with itopride hydrochloride. Out of IBS-C subjects, 37,9% also had GERD, characterized by atypical course, often combined with functional dyspepsia (68,2%), high prevalence of non-erosive forms (70,5%) were detected by pH-metry. A long history of IBS-C was a strong predictor of GERD (OR =2,26, 95% CI 1,05-4,87). Itopride hydrochloride used for the treatment of gastroesophageal reflux disease in patients with IBS-C resulted in reduction of clinical symptoms (p<0,01), normalization of pH value in the esophagus and stomach (p<0,001).
Key words: irritable bowel syndrome with constipation, gastroesophageal reflux disease, itopride.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром раздраженного кишечника (СРК) - два очень распространенных заболевания. Около 10% населения ежедневно испытывают изжогу. Более 10% населения страдают от боли в животе и нарушений стула, связанных с СРК [5]. В последнее время описывают частое сочетание ГЭРБ и СРК в популяционных и клинических исследованиях. СРК выявляется у 30-50% больных ГЭРБ, что в 2-2,5 раза превышает его распространенность в популяции. В свою очередь, около 1/3 больных с СРК имеют симптомы сопутствующей ГЭРБ [3]. Особенности течения ГЭРБ у больных с СРК с запором (СРК-З) не изучены, подходы к терапии не определены.
Цель работы - изучить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с СРК-З на основании клинических, эндоскопических и рН-метрических данных; оценить эффективность терапии итопридом гидрохлоридом.
Материалы и методы
Обследовано 116 больных с СРК-З (95 женщин, 21 мужчина, средний возраст 38,9±1,1 лет). Диагноз СРК-З устанавливали согласно III Римским критериям. Диагноз ГЭРБ устанавливали с учетом жалоб пациента, данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и рН-метрии. Среди сопутствующей патологии наиболее часто отмечалась функциональная диспепсия
(III Римские критерии) — 65 (56%) пациентов. При включении больного в исследование оценивали следующие симптомы: абдоминальную боль, связанную с актом дефекации, запор, отрыжку воздухом, изжогу и/или кислую регургитацию. Частоту каждого симптома определяли следующим образом [4]: 0=не было симптома; 1=симптом отмечался один раз в течение последних двух недель; 2=симптом наблюдался более одного раза в каждую неделю; 3=симптом возникал почти каждый день или ежедневно. Тяжесть симптома оценивали по следующей шкале [4]: 0=не было симптома; 1=легкая степень тяжести (симптом проходил самостоятельно); 2=средняя степень тяжести (симптом самостоятельно не проходил, эпизодически пациент принимал лекарственный препарат, но от ежедневного применения воздерживался); и 3=тя-желая степень (симптом самостоятельно не проходил, требовалось ежедневное применение лекарственного препарата). На основании оценки тяжести и частоты рассчитали общий балл боли, запора, отрыжки, изжоги (от 0 до 6) и суммарный показатель СРК-З (от 0 до 18) у каждого пациента. Всем пациентам с СРК-З выполнили ЭГДС. Пациентам с СРК-З и эндоскопически неизмененным пищеводом (n=39) провели суточное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелу-дочного рН с помощью аппарата «Digitrapper Mk III, Synectics Medical». 24часовая рН-метрия выполнялась с использованием 3-канального катетера с расстоянием между электродами 5 см. Катетер позиционировали таким образом, чтобы электроды находились на расстоянии 5 см проксимальнее нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в зоне НПС и фундальном отделе желудка. После введения катетера в пищевод пациенту рекомендовали вести дневник с указанием времени приема пищи, сна, положения тела, а также отмечать появление симптомов. На протяжении 18,6±3,5 дн. 10 больных с СРК-З и ГЭРБ получали лечение итопридом гидрохлоридом (Ганатон, Abbott, GmbH & Co. KG) по 50 мг 3 раза в день. Клиническую симптоматику, показатели рН-метрии оценивали до и после лечения итопридом гидрохлоридом. Качественные и количественные переменные анализировали с помощью критерия с2 и критерия Стьюдента соответственно. В случае повторных измерений использовали парный критерий Стьюдента. Для исследования корреляции использовали критерий rs Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05. Количественные переменные представлены в работе в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего (X±mx).
Результаты и обсуждение
У 44 (37,9%) пациентов с СРК-З диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиническая картина ГЭРБ у больных с СРК-З отличалась от традиционного течения заболевания. Жалобы на изжогу и кислую регургитацию встречались у 27 (61,4%) больных. Тяжесть изжоги составила 2,12±0,3 балла, частота - 2,07±0,2 балла. Интенсивность изжоги не коррелировала с тяжестью изменений в пищеводе. У 17 (38,6%) больных рефлюкс-эзофагит протекал бессимптомно. 14 (19,4%) пациентов с СРК-З жаловались на изжогу (тяжесть изжоги 1,8±0,2 балла, часто-
та 1,8±0,2 балла), при этом ни эндоскопических, ни рН-метрических критериев ГЭРБ выявлено не было. Функциональная диспепсия (ФД) диагностирована у 30 (68,2%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ и у 35 (48,6%) больных с СРК-З. Достоверных различий в распространенности ФД между двумя группами не найдено (С2=3,48; р=0,062). Данные анамнеза свидетельствовали о значительной продолжительности течения синдрома раздраженной кишки с запором. У 54 (46,6%) больных давность заболевания составила 5 лет и более. Длительный анамнез заболевания отмечался у 26 (59,1%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ и у 28 (38,9%) больных с СРК-З. Сочетанная патология верхних и нижних этажей чаще наблюдалась у больных с длительным анамнезом СРК-З (с2=3,70; р=0,054) (рис. 1). Длительный анамнез СРК-З являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (отношение шансов (ОШ) 2,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.05-4.87).
35 т--------------------------------------------
г =0,370, р<0.001
£ зо-------------------------------------------------------------------------------
0 12 3 4
нет ГЭРБ НЭРБ Эрозивный эзофагит
Рис. 1. Длительность анамнеза СРК-З и степень тяжести ГЭРБ у обследованных пациентов: кривая линейной регрессии
По данным ЭГДС, патология пищевода выявлена у 25 (56,8%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ. Эрозивный эзофагит диагностирован у 13 (29,5%) больных (эзофагит градации А в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией). У 12 (27,3%) пациентов обнаружен катаральный эзофагит, у 19 (43,2%) пациентов диагноз ГЭРБ диагностирован на основании данных рН-метрии. Установлена статистически значимая корреляционная связь между тяжестью ГЭРБ и выраженностью основных клинических проявлений СРК-З: боли, г=0,370, р<0,001; запора, г=0,242, р=0,009; суммарного показателя СРК-З, г=0,265, р=0,004. Таким образом, анализ клинической и эндоскопической картины позволяет сделать вывод о некоторых особенностях течения ГЭРБ у больных с СРК-З, связанных с отсутствием типичных для ГЭРБ жалоб у каждого третьего пациента, частым сочетанием с ФД практически у 70% больных, высокой распространенностью неэрозивной формы ГЭРБ у более 70% пациентов. Длительный анамнез СРК повышал вероятность развития ГЭРБ (ОШ 2,26; 95% ДИ 1.05-4.87).
Пациентам с СРК-З (п=39) без клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ проведено суточное мониторирование внутрипищеводного и внутриже-лудочного рН. У 20 (51,3%) пациентов с СРК-З патологии не выявлено, у 19 (48,7%) больных диагностирована неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (табл. 1). По данным суточной рН-метрии, у больных с СРК-З и ГЭРБ зареги-
стрирована гиперсекреторная активность (рН желудка 1,4±0,03). Уровень рН желудка у пациентов с СРК-З и ГЭРБ был достоверно ниже соответствующего показателя у больных с СРК (табл. 1). У 16 (84,2%) пациентов с патологическими показателями рН-мониторинга основной жалобой была отрыжка воздухом. Тяжесть отрыжки составила 2,9±0,2 балла, частота - 3,0±0,1 балла. У 13 (68,4%) больных отрыжка воздухом возникала в периоды гастроэзофагеального рефлюкса. Среднее значение индекса симптома - 63,4±0,03%. Выявлена прямая, высокой степени достоверности корреляция между положительным индексом симптома и наличием отрыжки (г=0,608, р=0,004) (рис. 2). Таким образом, сопоставление клинической картины и показателей рН-метрии показывает, что отрыжка воздухом является клиническим проявлением неэрозивной рефлюксной болезни у больных с СРК-З. Увеличение секреции соляной кислоты желудка является одним из механизмов развития ГЭРБ у пациентов с СРК-З.
Таблица 1
Показатель Время с рН<4 Общее число рефлюксов Индекс DeMeester рН желудка
% минуты
Больные с СРК-З (n=20) 0,9± 0,2 25,4± 11,3 27,7±4,5 4,6±0,7 2,0±0,1
Больные с СРК-З и ГЭРБ (n=19) 19,2± 4,6* 294,9± 17,3* 104,4±2,9* 69,3±3,2* 1,4±0,03*
ми механизмами являются нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод [2]. Частое сочетание ГЭРБ с СРК-З не является случайным, а обусловлено общностью патофизиологических механизмов данных заболеваний. Высокая частота ГЭРБ при СРК с запором может быть связана с действием ректогастрального ингибиторного рефлекса, который заключается в замедлении моторики желудка в результате задержки опорожнения прямой кишки и последующем повышении вследствие этого внутри-желудочного давления [3].
Таблица 2
Показатели рН-метрии у 9 пациентов с СРК-З и ГЭРБ до и после лечения итопридом гидрохлоридом
Показатель До лечения итопридом гидрохлоридом (n=9) После лечения итопридом гидрохлоридом (n=9) р
Время с рН<4 (%) 11,7±2,1 0,3±0,1 =0,005
Общее число рефлюксов 89,4±17,2 15,6±4,5 <0,001
Индекс DeMeester 45,9±8,2 1,5±0,1 <0,001
рН желудка 1,7±0,2 2,3±0,1 <0,001
Примечание. * - p<0,001 по сравнению с показателями у больных с СРК.
Рис. 2. Индекс симптома у больных с ГЭРБ и СРК-З в зависимости от эпизодов отрыжки
Влияние итоприда гидрохлорида в дозе 150 мг в день на выраженность гастроэзофагеального рефлюкса было оценено по изменению клинической симптоматики и показателям рН-метрии у 10 пациентов с СРК и ГЭРБ. У 9 (90%) больных достоверно снизилась частота отрыжки с 16,3±3,7 до 5,7±1,8 эпизодов в сутки (р=0,003), уменьшилось время регистрации рН<4 в дистальном отделе пищевода, снизился индекс DeMeester, повысился базальный уровень рН желудка (табл. 2). Существенных различий в частоте стула до и после лечения выявлено не было.
По современным представлениям, ГЭРБ формируется под влиянием многих факторов, причем основны-
Полученные результаты свидетельствуют, что с помощью итоприда гидрохлорида можно успешно контролировать клинические симптомы ГЭРБ у больных с СРК с запором, а также уровень рН в пищеводе и желудке, количество гастроэзофагеальных рефлюксов. Как продемонстрировано в экспериментальных и клинических исследованиях, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику пищевода и желудка и ускоряет опорожнение желудка [6].
По результатам Российского многоцентрового клинического исследования было отмечено, что у больных с изжогой применение итоприда гидрохлорида в течение 4 нед. привело к полному устранению симптома в 60,4%, значительному уменьшению ее выраженности
- в 27,8%, отрыжка исчезла полностью у 48,1%, значительно уменьшилась у 34,7% пациентов, регургитация (срыгивание) - соответственно у 88,1 и 11,9% [1].
Выводы
У 37,9% больных с СРК с запором диагностирована ГЭРБ, для которой характерно атипичное течение, частое сочетание с ФД (в 68,2%), высокая распространенность неэрозивной формы (70,5%) и которая выявляется с помощью рН-метрии.
Длительный анамнез СРК-З (более 5 лет) являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26; 95% ДИ 1.05-4.87)
Применение итоприда гидрохлорида для лечения ГЭРБ у больных с СРК-З привело к уменьшению клинической симптоматики (р<0,01), нормализации уровня рН в пищеводе и желудке (р<0,001).
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Клинические аспекты функциональной диспепсии и эффективность ганатона (итоприда гидрохлорида) в ее лечении. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. - 2009. - Т. 19, № 6. - С.17-22.
2. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011. -Т.21, № 4. - С.4-13.
3. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т. 20, № 4. - С. 44-48.
4. Bennett E.J., Tennant C.C., Piesse C. et al. Level of chronic life stress pre-dicts clinical outcome in irritable bowel syndrome // Gut. - 1998. - Vol. 43. - P. 256-261.
5. Jung H.-K. et all. Overlap of gastro-oesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: prevalence and risk factors in the general population // Aliment Pharmacol Ther. - 2007 Aug. - Vol. 26, № 3. - P. 453-461.
6. Scarpellini E. et all. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man // Aliment Pharmacol Ther. - 2011 Jan.
- Vol. 33, № 1. - P. 99-105.
Координаты для связи с авторами: Крапивная Оксана Владимировна - зав. гастроэнтерологическим отделением ДКБ на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», тел.: 8-(4212)-98-00-72, е-таП: [email protected]; Алексеенко Сергей Алексеевич - профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой госпитальной терапии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-98-05-36; е-mail: [email protected].
□□□
