CC BY
101
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РЫНОК: ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ РЕФЕРЕНТНОГО ЦЕНООБРАЗОВАНИЯ
Б.И. Соколов,
профессор кафедры теории кредита и финансового менеджмента экономического факультета
Санкт-Петербургского государственного университета, доктор экономических наук [email protected] [email protected]
А.А. Лин,
зав. кафедрой экономики и управления Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии,
доктор фармацевтических наук, профессор [email protected]
А.С. Орлов,
доцент кафедры экономики и управления Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии,
кандидат фармацевтических наук [email protected]
В статье рассмотрены общетеоретические концепции цен и потенциал их практического применения. Обобщается опыт зарубежных стран, использующих референтное ценообразование как инструмент государственного регулирования расходов на здравоохранение, недостатки и преимущества существующих в мире моделей формирования референтных цен на лекарственные препараты, оценивается эффективность системы рефернтного ценообразования.
Ключевые слова: фармацевтический рынок, ценообразование на фармацевтическом рынке, теория спроса и предложения, теория предельной полезности, теория трудовой стоимости, референтное ценообразование, референтные группы лекарств, модели референтного ценообразования.
УДК 615.1/.4 ББК 52.8
Вводные замечания. Данная статья продолжает серию публикаций, посвященных анализу проблем российского фармацевтического рынка [1-10; 12-16].
Целью настоящей статьи является обобщение зарубежного опыта референтного ценообразования и анализ возможностей его использования в реформировании системы лекарственного обеспечения в России. В связи с этим важно показать, что сложившиеся методологические подходы и разработанные общетеоретические концепции формирования рыночных цен не отвечают потребностям практики и задачам управления ценообразованием, в том числе на товары фармацевтического рынка.
Основные общетеоретические концепции цен и их практичность. Существует великое множество чисто теоретических концепций ценообразования. Основные, к которым чаще всего прибегают в научных исследованиях и которые традиционно излагаются в учебных курсах по экономической теории, — это:
• теория спроса и предложения;
• теория предельной полезности;
• теория трудовой стоимости.
Рассмотрим их с учетом того, что заключение об объективности или необъективности, практичности или непрактичности, истинности или ложности должны делать сами читатели.
Границы практичности теории спроса и предложения. Самый значимый принцип, заложенный в основу теории цены как результата взаимодействия спроса и предложения, сродни библейскому: «... Не проворным достается успешный бег, не храбрым — победа, не мудрым — хлеб, и не у © ПСЭ, 2016
разумных — богатство, и не искусным — благорасположение, но время и случай для всех их» [Екклезиаст 9, 11]. Теория описывается с помощью трех зависимостей, которые в ней используются; это: 1) функции спроса; 2) функции предложения; 3) условий рыночного равновесия. Графическое выражение теории спроса и предложения — «крест Маршалла» [11].
Как отмечал Й.А. Шумпетер, «примитивный аппарат теории спроса и предложения научен. Но научные достижения в данном случае настолько скромны, что различить здравый смысл и научное знание можно здесь только по субъективным критериям» [18, т. 1, с. 11].
Практические пороки теории спроса и предложения предопределены одной причиной: концепция по умолчанию исходит из тезиса, будто спрос и предложение, взятые сами по себе, — независимые явления. «Крест Маршалла», который сегодня на себе несет неолиберальный мейнстрим, является абсолютно надуманной, чисто идеологической моделью. Ее задачи состоят в априорном утверждении и внедрении в сознание, будто рыночная экономика по своей внутренней природе является, во-первых, исключительно устойчивой конструкцией (якобы, в ее основе лежит принцип равновесия), во-вторых, саморегулирующейся системой, кризисы в которой возможны только вследствие внешнего неблагоприятного воздействия. То, что наука должна постоянно доказывать, экономическая идеология сразу представила аксиомой, на которую впоследствии постоянно ссылается.
Таким образом, теория спроса и предложения не может составить практичную основу для ценообразования на рынке лекарственных средств (ЛС).
Границы практичности теории предельной полезности. Для понимания границ практичности теории, следует обратиться к её основному понятию, определению предельной полезности товара. Её разработчики — экономисты Ф. Визер, К. Менгер, Э. Бём-Баверк — доказывали, что «именно наименьшая польза, ради получения которой эта вещь, или вещь, ей подобная, еще может рациональным образом употребляться при конкретных хозяйственных условиях», лежит в основе цены. Предположим (вместе с Э. Бём-Баверком), что поселенец, избушка которого одиноко стоит в первобытном лесу, собрал со своего поля 5 мешков зерна. До следующей жатвы:
• один мешок необходим ему, чтобы только не умереть с голода до следующей жатвы (его субъективная оценка наивысшая, и составляет, допустим, 10 баллов);
• второй — нужен для улучшения питания, сохранения сил и здоровья (его оценка — 8 баллов);
• третий — желателен для того, чтобы к хлебной пище прибавить мясной, т.е. предназначен для откармливания птицы (6 баллов);
• четвертый — должен пойти на приготовление хлебной водки (4 балла);
• пятый — скармливается попугаям, болтовню которых человеку нравится слушать (оценка мешка — 1 балл). Оценка последнего мешка в 1 балл — низшая субъективная оценка, отражающая наименьшую, предельную полезность блага. Именно она предопределяет цену предложения одного мешка зерна в случае его продажи.
Тогда рыночные отношения устанавливаются на основе правила потребительского поведения. Оно состоит в том, что индивидуальный покупательский спрос достигает равновесного состояния и максимального удовлетворения в том случае, если каждая последняя единица затрат приносит одинаковую предельную полезность.
Конечно, нельзя не признать разумности такого подхода: прежде, чем применять его к людям, социуму, испытать на птичках. Однако при этом принципиально неразрешимым является количественное измерение и сопоставление полезности и предельной полезности не взаимозаменяемых товаров. Правило полностью лишается какого-либо смысла, если товар (лекарственное средство) А и товар (лекарственное средство) Б соотносятся между собой как взаимодополняемые блага. Поэтому, во-первых, практическая ценность правила ничтожна. Во-вторых, совершенно очевидно, что субъективная оценка таблетки аспирина у разных людей абсолютно различна, но независимо от частных мнений, они при желании могут ее купить в аптеке по одной цене.
Для человека нет ничего «полезнее» здоровья. Разве потребление лекарств ведет к снижению их полезности? Потребление, например, антибиотиков происходит циклами и только через определенный срок наступает полезный эффект. Ни большее, ни меньшее потребление не имеют ни пользы, ни смысла.
В экономической литературе всё чаще создаются работы, служащие «надгробным памятником на могиле теории убывающей предельной полезности, которая так долго господствовала в экономической науке. Азартные игры и другие подобные им явления способствуют опровержению такой теории и подтверждают концепцию увеличения ожидаемой полезности. Закон убывающей полезности был изначально ошибочным, так как строился на убеждении, что для богатого человека лишний доллар имеет меньшее значение, чем для бедного. Но посмотрите, сколько денег тратят богатые только для того, чтобы избежать любых неудобств и дискомфорта, — и вы убедитесь, что закон убывающей полезности неверен» [17, с.110—111]. К сожалению, это концептуальное положение в основной массе российских учебников игнорируется. Трудно сказать, насколько ценен для экономической науки догмат о теории предельной полезности. Но определенно одно: экономическая политика им не пользовалась никогда.
В целом, нельзя не признать, что теория предельной полезности не опирается на факты, совершенно не связана с реальной ситуацией на рынке лекарственных средств.
Границы практичности теории трудовой стоимости. Согласно рассматриваемой концепции, общим качеством, которое имеется у товаров, является труд. Как потребительные стоимости все товары качественно различны. Как сгустки труда товары однокачественны, что дает возможность сравнивать
их при обмене. Рынок — это весы, имеющие две «чашки», на одной — полезные вещи, на другой — товары-«гири», а именно воплощенные в товарах затраты абстрактного человеческого труда. Равенство затрат абстрактного труда составляет основу рыночного обмена, позволяет соизмерить качественно различные блага, потребительные ценности.
В той мере, в какой теория не определила своих пределов, она антинаучна. А есть ли такие вопросы, на которые теория трудовой стоимости до сего дня не ответила? Да. Предположим, что выращена корова. Допустим, вполне понятна ее полная стоимость, определяемая совокупными затратами труда. А сколько по отдельности стоит мясо, шкура, рога и т.д.? Они растут все вместе, калькуляцию частных трудовых затрат не произвести.
Нереализуемыми оказались теоретические обоснования редукции сложного труда к простому. Кроме того, на рынке представлены такие товары, которые не имеют трудового содержания. Чьими трудами, например, создана земля, которую продают и покупают, сдают в аренду? Ответа нет. В результате доход земельного собственника в теории трудовой стоимости трактуется как иррациональный, не доступный для научного исследования и объяснения.
Образно говоря, в фундаментальной экономической науке трудовая теория стоимости дает понимание общего уровня цен как точки опоры у «весов», но не «чашек», на которые ставят гири и кладут отдельные виды продукции. Практика требует рекомендаций по проведению экономической политики в области ценообразования, по методам установления конкретных цен.
Именно потому, что границы практичности фундаментальных теорий цен не определены, нет возможности выработать теоретические основы реформирования системы, например, лекарственного обеспечения, вследствие чего разрабатываются частные теории ценообразования применительно к конкретным рынкам с целью проведения эффективной экономической и социальной политики.
Зарубежные подходы к референтному ценообразованию на национальных фармацевтических рынках. Обобщение международной практики и анализ зарубежных систем референтного ценообразования целесообразно начать с выявления тех задач, которые они призваны решить.
Как показывает иностранный опыт, создание национальной системы референтного ценообразования предполагает необходимость решения следующих задач:
• определение количества и принципов формирования групп лекарственных средств, для каждой из которых будет определяться референтная цена;
• определение механизма расчета референтных цен;
• установление правил пересмотра состава референтных групп лекарственных препаратов и референтных цен для каждой группы.
Первым и основным этапом в системе референтного ценообразования является определение принципов формирования референтных групп (внутри которых будет определяться цена).
Референтные группы могут формироваться различными способами:
1) объединение в референтную группу препаратов с одинаковым активным веществом и считающихся взаимозаменяемыми (генерическая группа). Этот способ используется в Канаде, Дании, Италии, Норвегии, Швеции.
2) препараты объединяются в группы аналогов, отличающихся по химической структуре, но имеющих близкие или идентичные показания (например, группа ингибиторов АПФ, группа антагонистов кальция и пр.).
3) объединение в референтную группу препаратов, предназначенных для лечения одного состояния (например, группа средств для лечения артериальной гипертензии). Такой подход используется в Германии и Голландии.
Первый способ имеет очевидное преимущество перед остальными, поскольку при его применении минимальным является риск использования по экономическим соображениям препаратов, не являющихся терапевтическими эквивалентами. Основываясь на международном опыте, в данном случае необходимо сформировать референтные группы на основе Анатомо-терапевтической классификации (АТС-клас-
сификации). При этом каждая группа лекарственных средств будет состоять из всех препаратов с одним и тем же активным веществом независимо от того, является ли препарат джене-риком или оригинальным.
После того, как будут сформированы все препараты группы, далее требуется непосредственно рассчитать референтную цену для них. Существует несколько подходов к определению референтной цены, в качестве которой могут выступать:
- средняя цена всех лекарственных средств из одной группы (Нидерланды);
- средняя цена всех дженериков. входящих в группу (Франция);
- цена самого дешевого препарата в группе (Испания, Италия);
- цена самого дешевого препарата плюс 10% (Швеция);
- средняя цена двух наиболее дешевых препаратов (Дания);
- медиана цен всех препаратов, включенных в референтную группу (Канада).
Важно учитывать, что расчет референтной цены должен производиться для курсовой дозы лекарственных препаратов с целью стандартизации.
Учитывая, что в России пока существует ситуация, когда регистрируется большое число препаратов не соответствующих международным стандартам качества (ОМР), будет нецелесообразно устанавливать относительную цену на уровне, равном или близком к цене наиболее дешевого лекарственного препарата. Формирование референтной цены на уровне средневзвешенной цены препаратов из одной группы ограничит преимущества системы в отношении сдерживания затрат. В связи с этим необходимо рассчитывать медиану цены, а референтную цену установить на уровне минимальной между средневзвешенной ценой и медианой.
Важным моментом является регулярное обновление состава референтных групп лекарственные препаратов и референтных цен для каждой группы.
Необходимо отметить, что как инструмент регулирования государственных расходов на здравоохранение система референтного ценообразования оценивается положительно, однако в целом ее эффективность вызывает противоречивые мнения экспертов. С одной стороны, отмечается, что при подобной схеме ценового регулирования происходит стимулирование ценовой конкуренции на рынке, способствующее снижению цен. Кроме того, система референтного ценообразования характеризуется достаточной ясностью, четкостью, возможностью быстрой мо-
дификации. С другой стороны, критике подвергается механизм разделения лекарств по принципу взаимозаменяемости, и к тому же считается, что система референтного ценообразования, напротив, подавляет ценовую конкуренцию, а значит, неэффективна с точки зрения снижения цен. Основным недостатком применения системы референтного ценообразования считается определение принципов взаимозаменяемости лекарственных препаратов. Часто клинические факторы и аргументы становятся второстепенными при принятии решения о рациональности фармакотерапии в связи с политикой ценообразования, основанной в большей степени на экономических соображениях. В таких случаях врачи могут назначать лекарственные препараты не на основании клинических причин (эффективность, безопасность, профиль взаимодействия препаратов), а руководствуясь финансовыми предпочтениями. В связи с этим внедрение референтного ценообразования может привести к ограничению влияния врачей на выбор препаратов, поскольку внимание смещается от вопросов оптимальной фармакотерапии для достижения качественного лечения в сторону ограничения расходов на лекарственную терапию. К другим недостаткам референтного ценообразования можно отнести повышение риска осложнений при использовании и переключении терапии препаратами с узким терапевтическим действием. Если в рамках системы референтного ценообразования не прописаны исключения для препаратов с узким терапевтическим действием, то у пациентов повышается риск неблагоприятных событий или потери эффективности при переходе от одного препарата к другому внутри одной референтной группы.
Единственным убедительным аргументом в пользу того или иного мнения относительно эффективности референтного ценообразования выступают результаты анализа ценовой ситуации на возмещаемом рынке. Например, в ФРГ с целью оценки эффективности системы референтного ценообразования было проведено исследование ценовых изменений на рынке медикаментов, произошедшие с момента внедрения системы в 1989 году [19]. По результатам этой работы было установлено, что цены на ЛС, охваченные системой референтного ценообразования, снизились за рассматриваемый период 1989-2002 гг. на 30%, в то время как лекарства, оставшиеся в сфере свободного ценообразования, подорожали на 25%, а общий ИПЦ на ЛС почти не изменился (рис. 1). Объяснением роста цен на свободном германском рынке является значительное увеличение дорогостоящих препаратов, вызванное главным образом искусственным завышением цен фармацевтическими компа-
х 2 О 2 X V Т Я Я РО
Годы
" Индекс цен на ЛС, охваченные системойреферентного ценообразования " Индекс цен на ЛС в сфере свободного ценообразования •ИПЦ наЛС
Источник: [1].
Рис. 1. Динамика индексов цен на ЛС, охваченные системой референтного ценообразования, и индексов цен на ЛС в сфере свободного ценообразования в сравнении с общим ИПЦ на ЛС в Германии, 1989-2002 гг.
(данные приведены к 1989 г.)
1 9 1
ниями, стремящимися компенсировать потери, понесенные в связи с изменениями в государственном регулировании. В то же время внедрение системы референтного ценообразования в Германии, способствовавшее снижению цен на возмещаемом рынке, не привело к существенному сокращению бюджетных расходов на лекарственное обеспечение в целом.
Однако в результате проведенного впоследствии австрийского исследования эффективности применения референтных цен в ряде европейских стран было установлено, что в результате внедрения системы референтного ценообразования достижима существенная экономия совокупных расходов общества на лекарства [20]. По мнению исследователей, внедрение системы референтного ценообразования в Австрии приносит 10% экономии расходов на возмещение, а в случае ее усовершенствования экономия может возрасти до 12-13% в год. Тем не менее, более детальный анализ показывает, что эта экономия может по прошествии некоторого времени исчезать. Для того чтобы использовать весь возможный потенциал экономии, требуется постоянная адаптация активных веществ (референтных субстанций или референтных групп), включенных в систему референтных цен, а также текущее приспособление самих референтных цен, если на рынок выходят новые продукты (например, при истечении патентной защиты оригинального препарата). Важным результатом проведенного исследования является то, что не было выявлено негативных воздействий системы референтного ценообразования на здоровье населения, а также искажающих воздействий на объем и структуру лекарственного потребления.
В результате проведенного исследования также было установлено, что успех внедрения референтной системы невозможен без выполнения следующих условий:
• прямого участия в разработке системы референтного ценообразования производителей лекарств, врачебного сообщества, фармацевтов, пациентов;
• широкого выбора взаимозаменяемых препаратов на рынке и наличия на нем достаточно высокой ценовой конкуренции;
• заинтересованности пациентов в использовании референтного ценообразования.
Выводы для российского фармацевтического рынка. Важной и неотъемлемой составляющей поэтапного внедрения системы референтного ценообразования на фармацевтическом рынке России является анализ особенностей, преимуществ и недостатков существующих в мире моделей формирования референтных цен на лекарственные препараты. Учитывая накопленный зарубежный опыт, а также особенности российского фармацевтического рынка в ближайшее время требуется разработать эффективную модель референтного ценообразования. Вместе с тем, для внедрения системы референтного ценообразования в России предстоит решить множество важных задач, состоящих в определении принципов формирования референтных групп (внутри которых будет определяться цена), разработке методики расчета референтных цен, методики анализа динамики цен на отечественном фармацевтическом рынке и методики проведения международных ценовых сопоставлений, установлении правил пересмотра состава референтных групп лекарственных препаратов и референтных цен для каждой группы.
Тем не менее, опираясь на имеющийся международный опыт, можно предполагать, что переход от жесткого ценового регулирования к стимулирующей развитие механизмов рыночной конкуренции системе референтного ценообразования, должен способствовать сокращению расходов на лекарственное обеспечение, снижению темпов роста цен на российском фармацевтическом рынке и повышению доступности лекарственных препаратов для медицинского применения.
Литература
1. Лин А.А., Соколова С.В. Фармацевтический рынок: фундаментальные особенности. Статья 1, ч. 1 // Проблемы современной экономики. 2012. - № 2 (42). - С. 372-375.
2. Лин А.А., Соколова С.В. Фармацевтический рынок: фундаментальные особенности. Статья 1, ч. 2 // Проблемы современной экономики. 2012. - № 3 (43). - С. 322-325.
3. Лин А.А., Соколов Б.И., Слепнев Д.М. Фармацевтический рынок: производство лекарственных средств в России // Проблемы современной экономики. — 2013. — № 1 (45). — С.191-194.
4. Лин А.А., Соколова С.В., Терехов М.Е. Фармацевтический рынок: коммерческий розничный сектор // Проблемы современной экономики. - 2013. - № 3 (47). - С. 378-382.
5. Лин А.А., Соколова С.В., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: госпитальный сегмент // Проблемы современной экономики. - 2014. - № 1 (49). - С. 224-230.
6. Лин А.А., Соколов Б.И., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: сегмент биологически активных добавок // Проблемы современной экономики. - 2014. - № 3 (51). - С. 297-302.
7. Лин А.А., Соколов Б.И., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: сегмент клинических исследований лекарственных препаратов // Проблемы современной экономики. - 2015. - № 1 (53). - C. 288-293.
8. Лин А.А., Соколов Б.И., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: реклама лекарственных препаратов // Проблемы современной экономики. - 2015. - № 2 (54). - C. 311-316.
9. Лин А.А., Соколов Б.И., Шестаков В.Н. Фармацевтический рынок: сектор научных исследований и разработок // Проблемы современной экономики. - 2015. - № 3 (55). - C. 327-331.
10. Лин А.А., Соколова С.В., Дельвиг-Каменская Т.Ю. Фармацевтический рынок: причины и количественная мера импорто-зависимости // Проблемы современной экономики. - 2015. - № 4 (55). - C. 273-277.
11. Соколов Б.И. Экономика. М.: Экономистъ, 2006. - 540 с.
12. Соколов Б.И., Лин А.А., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: структурные особенности в России //Проблемы современной экономики. - 2012. - № 4 (44). - С. 336-341.
13. Соколов Б.И., Лин А.А., Терехов М.Е. Фармацевтический рынок: оптовое звено // Проблемы современной экономики. -2013. - № 2 (46). - С. 267-270.
14. Соколов Б.И., Лин А.А., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: льготное лекарственное обеспечение // Проблемы современной экономики. - 2014. - № 2 (50). - С. 337-341.
15. Соколова С.В., Орлов А.С., Румянцева М.С. Фармацевтический рынок: государственные закупки лекарственных препаратов // Проблемы современной экономики. - 2013. - № 4 (48). - С. 345-349.
16. Соколова С. В., Лин А. А., Орлов А. С. Фармацевтический рынок: сегмент косметики // Проблемы современной экономики. - 2014. - № 4 (52). - С. 345-351.
17. Фридмен М., Сэвэдж Л. Анализ выбора в условиях риска // Российский экономический журнал. - 1993. - № 9.
18. Шумпетер Й.А. История экономического анализа. В 3 т. СПб., 2001.
19. Kanavos P., Reinhardt U. Reference pricing for drugs: is it compatible with U.S. health care? // Health Affairs. - 2003 (may/june). -Vol. 22. No. 3. - Рр. 16-30.
20. Cl. Habl, S. Vogler, Ch. Leopold, B. Schmickl, B. Fr^chl «Referenzpreissysteme in Europa. Analyse und Umsetzungsvoraussetz ungen fw ^terreich», ЦВЮ Forschungs- und Planungsgesellschaft mBH. Wien, 2008.
