CC BY
57
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В УРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
С.К. Яровой1
Городская клиническая урологическая больница № 47, Москва
Проведены ABC-, VEN- и частотный анализы фармакотерапии больных с острым и хроническим пиелонефритом. Охарактеризована структура затрат на лекарственное лечение при различных формах пиелонефрита: острый необструктивный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, обострение хронического обструктивного пиелонефрита, обострение пиелонефрита на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) любой этиологии. Выявлено, что наименее затратным является лечение больных с острым обструктивным пиелонефритом. При лечении обструктивных форм пиелонефрита средства расходуются в целом рационально. При лечении острого необструктивного пиелонефрита наблюдается тенденция к неоправданно широкому назначению спазмолитиков, которые существенно удорожают лечение. Сопутствующая ХПН вне зависимости от ее стадии и происхождения резко удорожает лечение больных пиелонефритом. В каждой из рассматриваемых групп больных есть возможность оптимизации использования средств. Существующая система оплаты лечения больных по стандартам согласно основному диагнозу, без учета осложняющих факторов, не соответствует реальным затратам на лечение рассматриваемых групп больных.
Ключевые слова: ABC-анализ, VEN-анализ, частотный анализ, пиелонефрит.
Пиелонефрит остается одной из основных проблем урологии. По данным академика H.A. Ло-паткина, острый пиелонефрит диагностируется
1 Яровой С.К. — клинический фармаколог городской клинической урологической больницы № 47.
105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51, 8903-225-99-22.
у 8—12 % больных, проходящих лечение в урологическом стационаре [9]. Следует отметить, что лечение острого необструктивного пиелонефрита, как правило, ограничивается консервативными методами. Оперативное вмешательство выполняется только при нагноении или при подозрении на него. При лечении обструктивных
форм пиелонефрита на первое место выступают оперативные вмешательства, однако именно консервативная терапия зачастую определяет длительность лечения, а иногда может предотвратить повторные оперативные вмешательства [7, 9, 11]. Все это привлекает особое внимание к проблеме медикаментозного лечения больных с различными формами пиелонефрита.
В современных условиях свободного рынка приходится учитывать не только медицинские показания, но и экономическую обоснованность проводимой терапии. Отечественные фармако-экономические исследования в урологии в основном посвящены проблемам консервативного лечения аденомы простаты, в меньшей степени — рака простаты, баланопостита. Есть работы по антибактериальной профилактике при проведении урологических операций. В современной русскоязычной литературе мы не смогли найти ни одного исследования экономического аспекта лечения больных пиелонефритом.
Зарубежные публикации по этой теме крайне малочисленны. Найденные работы посвящены или эпидемиологии, или чисто прикладным вопросам антибактериальной профилактики при оперативном лечении пузырно-мочеточни-кового рефлюкса или мочекаменной болезни [13—16].
Зарубежные фармакоэкономические исследования пиелонефрита в основном отражают эффективность (клиническую, экономическую) антибактериальных препаратов, примененных для лечения или профилактики пиелонефрита. В то же время значительные средства расходуются на инфузионные растворы, противоязвенные препараты, низкомолекулярные гепарины и т. д. За пределами интересов большинства исследователей остается вопрос медикаментозного обеспечения оперативных вмешательств. Средства, применяемые анестезиологами-реаниматологами с целью премедикации, наркоза, релаксации мышц, вывода из наркоза и пр. многочисленны, разнообразны и в большинстве случаев достаточно дорогостоящи. Отметим тот факт, что при любом дефиците средств, имеющихся в распоряжении администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), лекарственные препараты для обеспечения оперативных вмешательств всегда закупаются в первую очередь и в полном объеме, так как их недостаток или сомнительное качество ставит под угро-
зу работу всего хирургического стационара. Одно это требует их учета при экономических исследованиях.
Целью настоящего исследования была оценка рациональности расходования средств на лекарственное лечение больных с пиелонефритом в городской клинической урологической больнице № 47 Москвы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Методы клинико-экономического анализа
Для ретроспективной оценки расходования ресурсов мы применили ABC-, VEN- и частотный анализы.
При проведении ABC-анализа затрат на лекарственные средства определяется доля затрат на каждое закупленное лекарство, все потребленные лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: «А» — наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80 % затрат, «В» — менее затратные, на которые в сумме ушло 10 % затрат, и «С» — наименее затратные, на которые ушли оставшиеся 5 %. [3]
VEN-анализ позволяет оценить целесообразность расходования ресурсов путем разделения всех потребленных лекарственных средств на три категории: V (от англ. vital) — жизненно важные, E (essential) — необходимые, N (non-essential) — второстепенные, не важные, — и оценить затраты, на лекарства какой категории преобладают [2].
Рассматривая специфику урологических болезней и пиелонефрита в частности, мы столкнулись с определенными трудностями. При лечении пиелонефрита «жизненно важные» препараты (в формальном понимании этого термина, то есть, отмена которых влечет за собой гибель больного от рассматриваемого заболевания) не применяются. Даже антибиотики не могут рассматриваться как «жизненно важные», так как не назначение их или, что бывает чаще, неадекватное (неэффективное) применение их увеличивает сроки лечения, может привести к оперативным вмешательствам, которых вполне возможно было бы избежать, но непосредственно жизни больного в большинстве случае не угрожает.
Подобная ситуация с неадекватной антибактериальной терапией отнюдь не является какой-то казуистической редкостью. Наоборот, в настоящее время минимум половина всех антибиотиков (а с экономической точки зрения существенно больше половины) назначается без учета микробиологических данных — «от пиелонефрита», «от простатита», «от пневмонии» и т. д., а не против кишечной (синегнойной, гемо-фильной) палочки или какого-либо другого микроорганизма, признанного возбудителем. Очевидно, что такая «методика» подбора препаратов адекватной
признана быть не может, хотя на сегодняшний день именно она широко используется в клинической практике. Поэтому при повседневной работе клиническому фармакологу чуть ли не ежедневно приходится корректировать схемы терапии, которые в конкретной клинической ситуации являются формально, то есть с точки зрения стандартов верными, а в реальности неадекватными.
Учитывая все выше сказанное, мы предложили другие определения категорий для УЕ^анализа. К категории V мы посчитали целесообразным отнести базовые препараты, без которых лечение больных с конкретной нозологией в урологической практике в принципе невозможно. Это большинство антибактериальных препаратов, средства для обеспечения оперативных вмешательств (гнойные и обструктивные формы пиелонефрита являются абсолютными показаниями к оперативному лечению): анальгетики, в том числе и наркотические, средства для премедика-ции и наркоза, миорелаксанты, другие препараты, применяемые анестезиологами в периоперационном периоде. При обструктивных формах пиелонефрита к базовым также относятся ненаркотические анальгетики и спазмолитики, так как они воздействуют на один из основных механизмов развития болезни — обструкцию мочеточника. Их применение способствует самостоятельному отхождению камня мочеточника, тем самым существенно улучшается прогноз. Кроме того, в будущем уже не потребуется дорогостоящее оперативное вмешательство по удалению или дроблению этого конкремента.
При развитии пиелонефрита в рамках уратной (подагрической) нефропатии базовым препаратом является аллопуринол (в дополнение к вышеперечисленным). Этот препарат препятствует биосинтезу уратов, тем самым предотвращая рецидив камнеоб-разования и, самое главное, острую уратную нефро-патию (острую подагрическую почку), требующую длительного дорогостоящего лечения, иногда даже гемодиализа.
Категория Е — препараты, не являющиеся базовыми, но заметно улучшающие качество оказания медицинской помощи. Это препараты для инфузион-ной терапии, низкомолекулярные гепарины, блока-торы Н2-гистаминовых рецепторов, кровоостанавливающие и т. д. То, что адекватная инфузионная терапия просто необходима больным с тяжелыми формами пиелонефрита, а в стационаре таких больных большинство, никому доказывать не надо. А вот с низкомолекулярными гепаринами ситуация сложнее. В урологии они применяются для предотвращения тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационном периоде. Эффективность их хорошо изучена и сомнений не вызывает [1]. Однако по причине высокой цены эти препараты мы назначаем только тем больным, у которых вероятность тромботических осложнений наибольшая, например, при тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, варикозном рас-
ширении вен с хронической венозной недостаточностью. Фамотидин (квамател) для парентерального введения мы используем с целью профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для предотвращения обострения язвенной болезни. Очевидно, что квамател будет назначен и при необходимости оперировать больного на почке в условиях уже имеющегося обострения язвенной болезни или гиперацидного гастрита. Широко рекламируемые и часто рекомендуемые ведущими гастроэнтерологами парентеральные формы блокаторов протонной помпы, на наш взгляд, высокоэффективны, но неадекватно дороги, поэтому в настоящее время мы отказались от их использования. При возможности приема per os мы также назначаем ранитидин и омепразол (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов 2-го поколения и блокатор протонной помпы соответственно) в таблетках или капсулах, которые в десятки раз дешевле кваматела, но в то же время эффективно снижают выработку соляной кислоты слизистой желудка.
Категория N — препараты заведомо второстепенные, имеющие недоказанную или низкую эффективность, а также ошибочно назначенные. Это все «уросептики» (в фармакологии такого понятия нет), витамины, нистатин, рибоксин, блокаторы Hj-гиста-миновых рецепторов и т. п. Уросептики, они же уро-антисептики (нитроксолин, нитрофураны — фура-гин, фурамаг, нефторированные хинолоны — пипе-мидовая кислота, растительные препараты — фитолизин, канефрон, цистон и т. д.) в большинстве своем не достигают терапевтической концентрации в почечной ткани, их эффект для лечения пиелонефрита не доказан, что делает применение этой группы препаратов сомнительным. А вот антигрибковая профилактика есть вопрос изученный хорошо и досконально. Она экономически оправдана только у больных с выраженным дефицитом иммунитета, которых мы исключили из исследования. У лиц с условно нормальным иммунитетом вероятность грибковой суперинфекции даже на фоне самой агрессивной антибактериальной терапии измеряется долями процента [5]. Получается, что в нынешней ситуации дешевле и эффективнее пролечить флюконазолом 1— 2 грибковых осложнения в год (за 2007 г. в нашей клинике — 2 случая кандидоза почки + 1 острый аф-тозный стоматит возможно грибковой этиологии.), чем тратиться на антигрибковую профилактику при каждом курсе антибиотиков. Кроме того, необходимо учитывать, что нистатин не всасывается и предотвращает кандидоз только в просвете желудочно-кишечного тракта. Все это позволяет сомневаться в целесообразности антигрибковой профилактики нистатином.
В категорию N целесообразно отнести цефазолин при лечении обострения хронического обструктивно-го пиелонефрита. Это связано с его антибактериальным спектром. Цефазолин действует преимущест-
венно на грамположнтельную негоспитальную инфекцию, активность же его в отношении грамотрицательных палочек (даже «домашних», негоспитальных) настолько мала, что в современных условиях в расчет не принимается. Указанные особенности фармако динамики делают цефазолин непригодным для лечения обострения хронического об-структивного пиелонефрита. Его назначение в рассматриваемой ситуации является заведомой ошибкой [8, 10].
То же самое можно сказать и про ко-тримоксазол (бисептол), к которому в настоящее время повсеместно наблюдается очень высокий уровень резистентности. Он должен применяться только по очень узким показаниям: в урологии — для подавления некоторых неферментирующих грамотрицательных палочек (строго согласно антибиотикограмме ), при пневмоцистозе, или только при подозрении на него у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией [8, 10].
Также к категории N мы отнесли спазмолитики при лечении необструктивного пиелонефрита. При ненарушенном оттоке мочи их применение неоправданно.
Обратим внимание на то, что пиелонефрит — это «неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с преимущественным поражением ее межуточной ткани». Под это определение подходят разные состояния, лечение которых сильно различается. Например, лечение обструктивных форм радикально отличается от лечения необструктивных. Поэтому один и тот же препарат при рассмотрении различных форм пиелонефрита может иметь разную категорию важности. Это потребовало проводить фармакоэкономи-ческий анализ раздельно для каждого варианта пиелонефрита.
Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные лекарства (какое число и какая доля больных их получает) и выявить использующиеся наиболее часто и напротив, редко [3].
Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов мы свели в обобщающие таблицы и интерпретировали в совокупности.
Описание больных
В исследование вошли 93 больных, получавших лечение в нашей клинике за период с 1 ноября 2007 г. по 31 января 2008 г. Всех больных разделили на 4 группы: острый необструктивный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, обострение хронического обструктивного пиелонефрита, обострение пиелонефрита на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) любой этиологии. Такое распределение больных, на наш взгляд, достаточно точно отражает особенности терапевтического лечения различных форм пиелонефрита.
Острый необструктивный (первичный) пиелонефрит. Часто это восходящий пиелонефрит на фоне цистита. Основная часть больных — женщины работоспособного возраста. Возбудителем в большинстве случаев является негоспитальная («домашняя») кишечная палочка, легко отвечающая на терапию [4, 6, 9].
Острый обструктивный (вторичный) пиелонефрит — на фоне нарушения оттока мочи. Основная причина нарушенного оттока мочи — мочекаменная болезнь. С клинической точки зрения это или «впервые выявленное» поражение почки, или повторный пиелонефрит после многолетней ремиссии мочекаменной болезни. В большинстве случаев вызывается негоспитальной кишечной палочкой, реже другими грамотрицательными бактериями со сходным спектром чувствительности. Легко отвечает на терапию при условии адекватного дренирования почки, в противном случае терапия в большинстве случаев неэффективна [4, 6, 9].
Обострение хронического обструктивного пиелонефрита — это рецидив пиелонефрита (и, как правило, не последний) на фоне камней почки или мочеточника, стриктуры лоханочно-мочеточниково-го сегмента или мочеточника, аномалий развития мочевых путей, нейрогенных дисфункций мочевыво-дящих органов, неадекватной функции дренажей и других состояний, приводящих к устойчивому нарушению оттока мочи. Большая часть таких больных перенесла неоднократные оперативные вмешательства и несколько курсов антибиотиков. Высока вероятность «госпитальной» полирезистентной микрофлоры, суперинфекции, в том числе и грамположи-телных. Именно на эту группу больных расходуется основное количество дорогостоящих «резервных» антибактериальных препаратов. Особую сложность представляет собой выбор антибиотиков для эмпирической терапии [6—10].
Обострение пиелонефрита или острый пиелонефрит на фоне ХПН любой этиологии. Эта немногочисленная категория больных является предметом особого внимания в любом урологическом стационаре. Их лечение должно осуществляться двумя специалистами — урологом и нефрологом. Выбор препаратов, а главное их дозировок сильно затрудняется дефицитом клубочковой фильтрации, особенно если этот самый дефицит грубый или на момент осмотра неизвестен и его приходится оценивать умозрительно — очевидно, что снизу. Здесь стоит обратить внимание на то, что для выбора схемы лечения пиелонефрита в большинстве случаев не принципиальна причина ХПН. В урологической практике достаточно часто встречаются больные с врожденными аномалиями почек (в том числе и с поликисто-зом), сахарным диабетом, подагрой. Эти заболевания закономерно осложняются хроническим пиелонефритом, но в то же время и сами по себе приводят к ХПН. Существенно реже встречается сочетание
пиелонефрита и различных форм гломерулонефри-та, сосудистых нефропатий. Изредка приходится наблюдать лекарственные поражения почек, в том числе и вследствие медикаментозного лечения пиелонефрита. Кроме того, обострение пиелонефрита, особенно единственной функционирующей почки, закономерно уменьшает фильтрацию, стало быть — усиливает ХПН [6—8, 12].
Мы исключили из исследования редкие и заведомо атипичные формы пиелонефрита: пиелонефрит на фоне выраженного иммунодефицита любой этиологии (в том числе злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, декомпенсированный сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия по любому поводу, ионизирующее облучение и т. д., явные клинические проявления иммунодефицитных состояний при непоставленном диагнозе), пиелонефрит на фоне гиперпаратиреоза, первично хронический пиелонефрит (он обычно протекает с клинически значимыми канальцевыми дисфункциями), пиелонефрит беременных.
Если за время госпитализации острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита развились как осложнение оперативного вмешательства или, наоборот, после купирования острого процесса выполнялись какие-либо плановые вмешательства (дистанционная литотрипсия, эндоскопические методы лечения и т. д.), то учитывались только затраты на лечение пиелонефрита. Остальные затраты — на медикаментозное обеспечение планового вмешательства, на антибактериальную профилактику — при проведении данного исследования не учитывались.
Учитывались только препараты, полученные через аптеку больницы.
Плановая терапия сопутствующих хронических заболеваний (гипертонической болезни, бронхиальной астмы и т. д.) в подавляющем большинстве случаев проводилась препаратами, имеющимися у больных на руках. Основная часть этих препаратов непрофильная в отношении урологии и не входит в формулярный перечень больницы. Затраты на эти препараты не учитывались.
Для расчета использовались цены, по которым аптека закупала примененные лекарственные препараты. Исключение сделано только для инфузионных растворов, которые аптека производит самостоятельно. В этой ситуации для расчета использовались цены аптечного склада № 1 г. Москвы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За 3 месяца (ноябрь, декабрь 2007 г., январь 2008 г.) в клинике проходило лечение 1682 больных. Истории болезни всех 1682 больных проанализированы. Выявлено 93 случая острого или обострения хронического пиелонефрита, отвечающих критериям включения в
исследование (5,5 % от общего количества больных).
Из 93 отобранных больных 26 (28,0 %) имели острый обструктивный пиелонефрит, 37 (39,8 %) — обострение хронического обструк-тивного пиелонефрита, 23 (24,7 %) — острый необструктивный пиелонефрит, 7 (7,5 %) — пиелонефрит на фоне ХПН любой этиологии.
На лечение 93 больных с различными формами пиелонефрита затрачено 189 597 руб. Средний расход составил 2038,68 руб./человека.
Результаты АВС- и УЕ^анализов приведены в таблице в приложении (группа "А"). При лечении группы больных с острым необструктив-ным пиелонефритом наибольшие расходы пришлись на цефалоспорин 3-го поколения цефотак-сим — 29,51 %. Он назначался 84,6 % больных. Также в группу А попали часто применяемый амикацин (у 38,5 % больных), резервные для данной категории больных цефоперазон и фос-фомицин. К группе А относились базовые инфу-зионные растворы — физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера.
На следующем месте по расходам после антибиотиков и инфузионных растворов оказался низкомолекулярный гепарин клексан.
Особое внимание обратим на наличие в группе А дротаверина для парентерального введения. Это единственный представитель категории N в группе А. Кроме того, в категорию N вошли следующие препараты группы В: дротаверин в таблетках, метоклопрамид в ампулах, рибоксин, ко-карбоксилаза, витамин С, нистатин.
Проведенный анализ показал, что общий расход на категорию АУ составил 20 731 руб. (57,5 %), на препараты категории Е — 8777,4 руб. (24,4 %). Средний расход на лечение одного больного составил 1385,96 руб., что составляет 14,8 % от суммы оплаты стандарта 75040. (острый пиелонефрит). Приведенные цифры свидетельствуют о нерациональном расходовании медикаментов.
При лечении больных с острым обструктив-ным пиелонефритом основной расход также приходится на базовые антибиотики — цефо-таксим, амикацин, пефлоксацин, и на резервный антибиотик цефоперазон, который назначался только 4,4 % больных. Самый часто назначаемый препарат — цефотаксим (82,6 % больных). Второе место по затратам занимают инфузионные растворы. На третьем месте —
средства для обеспечения оперативных вмешательств, что вполне объяснимо. Острый об-структивный пиелонефрит — абсолютное показание к оперативному лечению. Второстепенных препаратов (X) в группе А нет.
Общий расход на категорию АУ составил 17 879 руб. (63,2 %), всего на базовые препараты (У) затрачено 21 347 руб. (75,3 %). Расход денег на препараты категории Е составил 5463,9 руб. (19,3 %). Средний расход на медикаментозное лечение одного больного с острым обструктив-ным пиелонефритом — 1232,74 руб., что составляет 13,2 % от оплаты стандарта 75040 (острый пиелонефрит) или 14,3 % от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей). На основании проведенных расчетов можно сделать вывод о рациональном расходовании средств при лечении острого обструктивного пиелонефрита.
При анализе лекарственной терапии больных с обострением хронического обструктивного пиелонефрита на первом месте стоят редко назначаемые резервные антибиотики — карбапене-мы: меропенем (35 462 руб., 36,15 % затрат, назначен 2,7 % больных) и тиенам (17 224 руб., 17,56 % затрат, назначен 2,7 % больных). Второе место занимает базовый антибиотик цефотак-сим (11 267 руб., 11,46 % затрат, назначен 73,0 % больных). Также в группе А находятся другие дорогостоящие резервные антибиотики — цефоперазон, максипим, ванкомицин. Это вполне объяснимо большой частотой госпитальной полирезистентной преимущественно гра-мотрицательной инфекции в рассматриваемой группе больных. Таким образом, вся группа А представлена антибиотиками. Второстепенных препаратов (X) в группе А нет.
Инфузионные растворы, анальгетики, спазмолитики, базовые антибиотики, кроме цефо-таксима, составили группу В.
Расход денежных средств на базовые препараты (У) очень высок: 88 744 руб. (90,44 %). Из них на категорию АУ ушло 75 501 руб., что составило 80 % от общих затрат на эту группу больных. На лекарства, существенно улучшающие качество оказания медицинской помощи (Е), израсходовано всего 6,77 % средств (6629 руб.). Средний расход на одного больного в данной группе — 2651,35 руб., что составляет 43,68 % от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 30,72 % от оплаты стандарта 75 030 (камни мочевых путей). Приведенные
цифры свидетельствуют о рациональном расходовании средств.
При лечении больных пиелонефритом на фоне ХПН наибольшие средства израсходованы на антисинегнойные антибиотики резерва — цефтазидим и цефоперазон (52,58 % в сумме). На втором месте, как и в других изучаемых группах больных, инфузионные растворы. На препараты категории У затрачено 19 157 руб. (70,67 %). На лекарства категории Е — 6673,4 руб. (24,61 %). Средний расход на одного больного получился очень большой и составил 3872,71 руб., что составляет 63,8 % от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 44,8 % от оплаты стандарта 75 030 (камни мочевых путей). На наш взгляд, несколько завышенный расход средств на препараты категории Е (24,61 %) вполне закономерен и оправдан. Он связан с необходимостью усиленной инфузионной терапии, направленной на предотвращение выраженного обострения или достижение компенсации ХПН в условиях обострения хронического пиелонефрита. Так что признаков нерационального расходования средств мы не выявили.
Таким образом, во всех исследуемых группах основные денежные средства расходуются на антибактериальные препараты. Стабильно находящийся на первых позициях цефотаксим в качестве препарата первого ряда, на наш взгляд, вполне оправдан, так как обладает достаточной активностью против основных возбудителей пиелонефрита — грамотрицательных палочек и в то же время сравнительно дешев — 35,12 руб. за флакон. Резервные антибиотики дороги, и все они стоят на предметно-количественном учете. Они рассчитаны на полирезистентную госпитальную инфекцию и применяются строго по показаниям.
Анализируя приведенные факты, мы приходим к выводу, что попытки уменьшить расходы за счет сокращения закупок дорогостоящих антибиотиков или за счет использования еще более дешевых базовых антибактериальных препаратов заведомо бесперспективны.
Инфузионную терапию согласно частотному анализу получает большинство больных (около 80 % — если считать по физиологическому раствору). В настоящее время инфузионные растворы по расходам стоят на втором месте после антибиотиков. Небольшое сокращение инфузи-
онной терапии обычно не угрожает состоянию больного и не должно существенно ухудшать результаты лечения. Здесь видится самый действенный, но в то же время довольно безопасный путь экономии средств. В конце концов, при крайнем недостатке средств можно свести ин-фузионную терапию только к абсолютным показаниям — обеспечению оперативных вмешательств и лечению крайне тяжелых больных, которых всегда немного.
Очень сложен вопрос с назначением клекса-на. Эффективность низкомолекулярных гепари-нов для профилактики тромбозов и тромбоэм-болических осложнений хорошо изучена и доказана [1]. Однако даже единичные назначения выводят этот препарат в группу А (2 больных (7,7 %) с необструктивным гнойным пиелонефритом при выполнении ревизии почки получили 3 флакона клексана — 2,1 %. Абсолютные затраты на него составили 738,93 руб.). Широкое применение клексана легко может привести к ситуации, когда расходы на чисто профилактический препарат сравняются или даже превзойдут расходы на базовые антибиотики или инфузионные растворы. Очевидно, что такое недопустимо. Необходимо разработать и экономически обосновать четкие показания к применению низкомолекулярных гепаринов в урологической практике.
Про препараты группы N можно сказать следующее. Необходимо решительно ограничить или вообще прекратить использование спазмолитиков при необструктивном пиелонефрите. Их применение при отсутствии спазма мочеточника просто лишено смысла. Стоит отметить, что экономия средств ожидается ощутимой, так как по данным проведенного исследования суммарный расход на спазмолитики составил 1685,84 руб. (4,67 % — процент затрат на спазмолитики от общей суммы, потраченной на лечение больных с необструктивным пиелонефритом за 3 месяца).
Очевидной представляется мысль об экономии денежных средств за счет нистатина, витаминов и других препаратов с сомнительной эффективностью или даже с полным отсутствием ее. Однако при всей очевидности и бесспорности таких ограничений экономический эффект будет очень незначительный, малоощутимый на
общем фоне. Так, например, относительные затраты на нистатин колеблются около 0,5 % в разных группах больных, на аскорбиновую кислоту не превышают 0,36 % и т. д.
Ситуация с оплатой проведенного лечения на данный момент вообще непонятная. В современных условиях лечение оплачивается согласно стандарту, который устанавливается по основному диагнозу без учета осложнений, сопутствующих заболеваний, необходимости в дорогостоящих оперативных вмешательствах и т. д. Получается, что сейчас крайне не выгодно оперировать плановых больных с мочекаменной болезнью, особенно осложненных ХПН, с рецидивами камнеобразования и с хронической полирезистентной инфекцией, зато выгодно оказывать экстренную, небольшую по объему помощь первичным больным. Кроме того, за лечение больных с острым пиелонефритом (стандарт 75040 — 9351,44 руб.) ЛПУ получает больше денежных средств, чем за лечение больных не только с обострением хронического пиелонефрита (стандарт 75050 — 6069,78 руб.), но и мочекаменной болезнью (стандарт 75030 — 8631,2 руб.). Данная установка не соответствует реальной действительности, так как именно при хроническом обструктивном пиелонефрите наблюдается большая микробиологически обоснованная потребность в дорогостоящих резервных антибиотиках, а мочекаменная болезнь — частое показание к оперативным вмешательствам, подчас очень дорогостоящим за счет применения высоких технологий или просто за счет большого объема.
ХПН и ОПН несмотря на то, что они сильно удорожают лечение, особо оплачиваются лишь только тогда, когда они в диагнозе стоят на первом месте. Так как ХПН и ОПН не являются нозологическими формами, на первом месте они могут оказаться только в единственном случае — когда они «неясной этиологии». То есть когда после проведенного обследования основное заболевание так и не идентифицировали. Очевидно, что если ХПН не терминальная, для назначения эффективной и адекватной терапии необходимо приложить все усилия, чтобы найти причину почечной недостаточности. Поэтому такая система оплаты лечения больных ОПН и ХПН представляется вовсе нежизнеспособной.
ВЫВОДЫ
1. При лечении обструктивных форм пиелонефрита средства расходуются рационально по критериям ABC- и VEN-анализов.
2. Средний расход на лечение больного с острым обструктивным пиелонефритом наименьший из всех исследуемых групп и составляет 1232,74 руб./человека.
3. При лечении острого необструктивного пиелонефрита наблюдается тенденция к неоправданно широкому назначению спазмолитиков, которые существенно удорожают лечение. Вследствие неадекватного использования лекарственных препаратов средний расход на больного с необструктивным пиелонефритом (1385,96 руб./человека) превысил средний расход на больного с острым обструктив-ным пиелонефритом (1232,74 руб./человека).
4. Лечение больных с обострением хронического обструктивного пиелонефрита обходится в среднем в 2,15 раза дороже, чем с острым об-структивным пиелонефритом. Средний расход составляет 2651,35 руб./человека, что связано с высокой частотой полирезистентной госпитальной инфекции у этих больных и происходящей отсюда необходимостью частого применения дорогостоящих резервных антибиотиков.
5. Сопутствующая ХПН вне зависимости от ее стадии и происхождения резко удорожает лечение больных пиелонефритом. Средний расход на одного такого больного составил 3872,71 руб.
6. Во всех группах больных с пиелонефритом наблюдаются значительные расходы на ин-фузионные растворы. По затратам они на втором месте после цефотаксима и дорогостоящих антибиотиков резерва. Разумное сокращение инфузи-онной терапии (оценка эффективности назначений не входила в задачу этого исследования) есть самый действенный путь экономии средств.
7. Нерешенным остается вопрос с назначением клексана. Учитывая цену препарата (246,31 руб. за дозу), даже при единичных назначениях уровень расходов на него уступает только антибиотикам и инфузионным растворам (группа А). Это диктует необходимость разработать четкие показания для его назначения в урологической практике.
8. В каждой из рассматриваемых групп больных есть возможность оптимизации использования средств, прежде всего за счет отказа от антигрибковой профилактики нистатином, сокращения назначений витаминов, антигистаминных препаратов без клинически выраженной аллергии.
9. Существующая система оплаты лечения больных по стандартам согласно основному диагнозу, без учета осложняющих факторов, не соответствует реальным затратам ЛПУ на лечение рассматриваемых групп больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунин Ю.А. // Трудный пациент. — 2006. —№ 1.
2. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура М.В., Лукьянце-ва Д.В., Деркач Е.В., Тюрина И.В., Бальчевский В.В., Новолодский В.М. Проведение клинико-экономическо-го анализа потребления лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении в системе ОМС. Методические рекомендации.
3. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М.: Ньюди-амед, 2004.
4. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
5. Муноз П., Бурилло А., Боуза Э. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Т. 3, № 1. — С. 69—78.
6. Неотложная урология и нефрология / Под ред. А.В. Люлько. — Киев: Здоровье, 1996.
7. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000.
8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Бело-усова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАКС, 2007.
9. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопатки-на. — М.: Медицина, 1998.
10. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002.
11. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. — С.-Пб.: Питер, 2000.
12. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — С.-Пб.: Ренкор, 2002.
13. Foxman, B. // Amer. J. Med. — 2002 Jul 8; 113 Suppl 1A: 5S—13S.
14. Fujita K., Mizuno T., Ushiyama T. et al. // Int. J. Urol. — 2000 Jun; 7 (6). — P. 224—230.
15. Griebling T.-L. // J. Urol. — 2005 Apr; 173 (4): — P. 1288—1294.
16. Hsieh M.-H.; Swana H.-S.; Baskin L.-S.; Meng M.-V // Ibid. —2007 Feb; 177 (2): — P. 703—709; discussion 709.
Приложение
Группа «А» при АВС-анализе структуры затрат на лекарственную терапию больных с пиелонефритом
Название лекарственного препарата Доля затрат, % Категория жизненной важности Частота назначения, %
Необструктивный пиелонефрит
Цефотаксим 29,51 V 84,62
Цефобид 13,86 V 7,69
Урофосфабол 9,64 V 7,69
Раствор Рингера 6,26 Е 42,31
Глюкозы раствор 6,13 Е 34,62
Но-шпа амп. 3,37 N 19,23
Физиологический раствор 3,23 Е 46,15
Амикацин 2,61 V 38,46
Клексан 2,05 Е 7,69
Пропофол амп. 1,90 V 7,69
Инфукол 1,59 Е 3,85
Обострение хронического обструктивного пиелонефрита
Меронем 36,15 V 2,70
Тиенам 17,56 V 2,70
Цефотаксим 11,46 V 72,97
Цефобид 5,09 V 5,40
Ванкомицин 5,04 V 2,70
Максипим 4,70 V 2,70
Острый обструктивный пиелонефрит
Цефотаксим 33,03 V 82,61
Цефобид 17,61 V 4,35
Глюкозы раствор 9,60 Е 69,57
Раствор Рингера 4,11 Е 21,74
Пропофол 3,64 V 13,04
Физиологический раствор 3,29 Е 78,26
Амикацин 3,21 V 47,83
Абактал табл. 2,10 V 13,04
Но-шпа амп. 1,89 V 26,09
Цефазолин 1,58 V 21,74
Обострение пиелонефрита на фоне хронической почечной недостаточности
Цефобид 34,21 V 42,86
Фортум 18,37 V 14,29
Физиологический раствор 10,39 Е 71,43
Амоксиклав амп. 7,53 V 14,29
Раствор Рингера 6,80 Е 42,86
Цефтриаксон 3,33 V 28,57
