CC BY
69
48
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
Фармакоэкономический анализ использования Физиотенза у пациентов с артериальной гипертонией, избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа в условиях российского здравоохранения
А.Ю. Куликов
Лаборатория фармакоэкономики ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
Резюме. В настоящем фармакоэкономическом исследовании проведено сравнение стандартной антигипертензивной терапии с такой же терапиейс добавлением Физиотензау пациентов с артериальной гипертонией, избыточным весоми сахарным диабетом второго типа. Сравнение проводилось методом анализа «влиянияна бюджет на амбулаторном и стационарном этапах ведения пациентов с артериальной гипертонией, избыточным весом и сахарным диабетом второго типа». В ходе анализа использование Физиотенза продемонстрировало убедительные преимущества перед стандартной антигипертензивной терапией по снижению осложнений, таких как инсульт, сокращению доз антигипертензивных и сахароснижающих препаратов, а также снижению прямых медицинских затрат. Средняя экономия денежных средств при использовании стандартной анти-гипертензивной терапии с применением Физиотенза вместо стандартной антигипертензивной терапии за счет снижения доз антигипертензивных и сахароснижающих препаратов, а также снижения риска возникновения инсуль та (6% от стоимости лечения инсульта) составила 13 527 руб. за шесть месяцев лечения. Ключевые слова: физиотенз, моксонидин, артериальная гипертония, избыточный вес, сахарный диабет, влияние на бюджет, фармакоэкономика.
Resume. The present article represent a pharmacoeconomic comparison of standard antihypertensive therapy and the same therapy plus moxonidine (Physiotens) in patients with arterial hypertension, overweight and diabetes mellitus type 2. The budget impact analysis was conducted on outpatient and inpatient care basis. Moxonidine showed convincing advantages compared to standard antihypertensive therapy such as the stroke risk reduction by 6 percent, reduction of doses antihypertensive and hypoglycemic drugs, which resulted in substantial decrease of direct medical costs. Key words: moxonidine, physiotens, arterial hypertension, overweight, diabetes mellitus, budget impact, pharmacoeconomics.
Введение
Ожирение признано ВОЗ неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. Принято считать, что ожирение является основным звеном, объединяющим нарушения обмена веществ в организме.
Ожирение увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний, поскольку оно связано с формированием артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета второго типа (СД2)и дислипиде-мии [12, 13]. Наличие ожирения сопровождается увеличением как показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, таки затрат на медицинское обслуживание. Рассчитано, что увеличение массы тела на каждый килограмм сопровождается повышением общего сердечно-сосудистого риска на 3,1%.
Увеличение индекса массы тела (ИМТ) напрямую коррелирует с повышением резистентности к инсулину. Фактически избыточная масса тела является фактором риска развития СД2 [1, 2, 3]. Ожирение не только вызывает развитие АГ, но и приводит к нарушению функции почек [14, 15].
В настоящее время для лечения данной категории больных широко применяются агонисты имидазоли-
новых рецепторов, одним из представителей которых является препарат Физиотенз (моксонидин). Фармакодинамика моксонидина позволяет ему не только эффективно контролировать артериальное давление, но и улучшать чувствительностьк инсулину, что было подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями [5, 6]. Применение Физиотенза у пациентов с АГ, избыточным весом и СД представляет собой очень интересный подход, поскольку препарат воздействует на механизмы, вовлеченные в развитие АГ у данной категории пациентов. Помимо этого, препарат уменьшает резистентность периферических тканей к инсулину, которая способствует поддержанию высокого уровня артериального давления и часто наблюдается при ожирении [16-25].
Проведение фармакоэкономической оценки использования Физиотенза в качестве антигипертен-зивной терапии у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2 является актуальным и целесообразным.
Материалы и методы
Исследование было проведено методом экспертных оценок в июле 2008. Было опрошено 118 врачей (терапевты, кардиологи, эндокринологи, нефрологи) из шести регионов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Курск, Ярославль, Воронеж, Липецк, Тула). Врачи были отобраны случайным образом, из них
72 специалиста было с опытом применения Физиотенза у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2 и 46 человек без такового опыта. Для формализации экспертных оценок было составлено 2 типа опросника: для врачей, имеющих опыт работы с Физиотензом, и для тех, у кого подобный опы т отсутствовал.
Для анализа полученных данных использовали только методы описательной статистики. Эффект от применения Физиотенза анализировали с помощью визуально аналоговой шкалы (ВАШ) на основании удовлетворения врача в каждом конкретном случае. У довлетворенность врачей от использования антигипертензивных средств и Физиотенза была принята в качестве интегрального показателя меры их эффективности. Затраты на применение Физиотенза были определены по экспертной оценке врачей, т.е. посредством сравнения со стандартной антиги-пертензивной терапией.
Фармакоэкономические расчеты в исследовании исходов были выполнены в форме анализа «влияния на бюджет на амбулаторном и стационарном этапах ведения пациентов с АГ, избыточным весом и СД2». Данный вид анализа подразумевает оценку всех видов издержек, связанных с внедрением новой лечебной технологии с учетом ее эффективности. Расчет издержек проводится исходя из реальной частоты использования новой технологии и затрат на одно использование. Итоговый результат выражается в виде денежной суммы,
которую можно либо сэкономить, либо, наоборот, дополнительно потратить на использование оцениваемой медицинской технологии в больнице.
Все компоненты затрат были выражены в единицах стоимости. Учитывались только прямые медицинские затраты на антигипертензивные средства, сахароснижающие средства и лечение осложнений. В представленном случае сравнивались затраты на антигипертен-зивную терапию с затратами, которых удалось избежать при использовании Физиотенза, включая сокращение доз антигипертензивных лекарственныхсредств (ЛС) и сахароснижающих ЛС, а также снижение относительного риска осложнений, таких как инсульт.
Оценка назначений
В результате опроса врачей были выявлены наиболее часто назначаемые комбинации антигипертензив-ных ЛС, которые назначались отдельно и с добавлением Физиотенза у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2. Из всех типов комбинаций антигипертензив-ных ЛС экспертами было выделено 6,с которыми наиболее часто назначался Физиотенз. Как оказалось, наиболее широко Физиотенз назначалсяв комбинации с ингибиторами АПФи диуретиками (24%), ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (20%), а также антагонистами кальция и диуретиками (17%).
Среди вышеуказанных комбинаций наиболее часто с Физиотензом использовались 6 комбинаций антигипертензивных ЛС (рис. 1). Следует выделить ком-
49
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
50
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
бинации периндоприла и амлодипина (6,2%), пери-ндоприла и индапамида (5,8%), а также индапамида и эпросартана (4,1%).
К «другим» были отнесены те комбинации антиги-пертензивных ЛС, по которым было получено небольшое количество оценок и это не позволило выделить их в отдельную группу.
Оценка эффективности
Эффективность Физиотензаи стандартной антиги-пертензивной терапии оценивали по 10-сантиметровой ВАШ (0 = не удовлетворен; 10 = в высшей степени удовлетворен). Врачи описывали свое удовлетворение от использования различных комбинаций ЛС. Средняя оценка по основным видам комбинаций для Физиотенза составила 7,88 см, для стандартной антигипертензивной терапии средняя оценка составила 6,45 см. На рисунке 2 показано распределение оценок по отдельным видам комбинаций антиги-пертензивных ЛС.
71% врачей, использующих Физиотенз в своей практике, сообщили, что применение Физиотенза у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2 позволяет снизить дозировку любого антигипертензивного ЛС в два раза. В свою очередь 29% врачей сообщили о том, что они не использовали снижение дозы анти-гипертензивных ЛС в комбинации с Физиотензом. 12,5% врачей указали на то, что использование Физиотенза позволяет снизить дозы сахароснижающих ЛС в два раза. Однако 87,5% врачей не снижали доз сахароснижающих препаратов в своей практике.
Также было отмечено, что на фоне приема Физиотенза снижался вес пациента. 32% врачей отметили, что вес снижался на 1-2 кг. Еще 32% врачей указали на снижение веса на 3-4 кг. В то же время 24% врачей отметили, что на фоне приема
Физиотенза вес существенно не изменяется. В исследовании CAMUS, проведенном в 772 центрах Германии с участием 4005 пациентов, было отмечено достоверное снижение веса в среднем на 4 кг всего за восемь недель терапии [18].
Существует четкая зависимость, которая показывает, что 1-2 единицы ИМТ соответствуют 3-4 кг
веса. Новые данные американского исследования US Physicians’ Health Study говорят о том, что риск инсульта возрастает по мере увеличения ИМТ. Так, Kurth T. с соавт. сообщили, что «между ИМТ и риском инсульта имеется четкая линейная зависимость». Они проанализировали данные 21414 мужчин — участников исследования Physicians’ Health Study. За 12,5 лет наблюдения было зарегистрировано 747 случаев инсуль та. В итоге оказалось, что увеличение ИМТ на 1 единицу сопровождалось ростом относительного риска инсульта приблизительно на 6%. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что использование Физиотенза позволяет снизить ИМТ на 1 единицу, что приводит к снижению относительного риска развития инсульта на 6% у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2.
Фармакоэкономическая оценка
Стоимость антигипертензивных ЛС была рассчитана для торговых наименований ЛС, наиболее часто используемых врачами по результатам экспертных оценок в рамках вышеуказанных комбинаций антигипертензивных ЛС. Расчет стоимости проводился исходя из продолжительности курса лечения Физиотензом б месяцев (180 дней), по результатам исследования Abellan J. с соавт., 2005 [11]. Курсовая стоимость антигипертензивных ЛС была рассчитана в первом случае, если бы данные ЛС назначались без Физиотенза в стандартных дозах и во втором случае, если бы эти препараты назначались в комбинации с Физиотензом. Во втором случае нами учитывалось сокращение доз ан-тигипертензивных ЛС в два раза, указанное 71% врачей.
Стоимость сахароснижающих ЛС была рассчитана таким же образом, как и для антигипертензивных ЛС. При этом также учитывалось уменьшение доз сахароснижающих препаратов в два раза, сообщенное 12,5% врачей. Анализ затрат на ЛС осуществлялся на основе данных о стоимости ЛС из прайс-листов ЗАО фирмы «ЦВ «Протек», ЗАО «СИА Интернешнл», ЗАО «Шрея Корпорешнл» от 18.08.2008.
Таблица 1
Снижение затрат на одного человека при использовании Физиотенза Экономия денежных средств за счет:
Комбинации Стоимость Экономия
антигипертензивных ЛС курса лечения Физиотензом снижения доз антигипертензивных ЛС снижения доз сахароснижающих ЛС снижения риска воз-никоновения инсульта (6% от стоимости лечения инсульта) с учетом стоимости Физиотенза
Периндоприл + Амлодипин 3 563 р. 1 528 р. 174 р. 15 314 р. 13 453 р. 60,0%
Периндоприл + Индапамид 3 563 р. 876 р. 174 р. 15 314 р. 12 801 р. 62,2%
Индапамид + Эпросартан 3 563 р. 2 636 р. 174 р. 15 314 р. 14 561 р. 57,0%
Амлодипин + Лозартан 3 563 р. 2 002 р. 174 р. 15 314 р. 13 927 р. 58,7%
Эналаприл + Амлодипин 3 563 р. 1 739 р. 174 р. 15 314 р. 13 664 р. 59,4%
Лизиноприл + Индапамид 3 563 р. 832 р. 174 р. 15 314 р. 12 757 р. 62,4%
Среднее значение 1 602 р. 174 р. 15 314 р. 13 527 р. 60,0%
Лизиноприл + Индапамид Эналаприл + Амлодипин Амлодипин + Лозартан Индапамид + Эпросартан Периндоприл +Индапамид Периндоприл + Амлодипин Г^-1 —
ц а о
г
г гг 0
1
1 п и
1 II и
1
г гг о
1
г ГГ [)
0 | 1 1 1 1 1 11 11 1 р. 2 000 р. 4 000 р. 6 000 р. 8 000 р. 10 000 р. 12 000 р. 14 000 р. 16 000 р. 18 000 р. 20 000 р. Снижение доз антигипертензивных ЛС Снижение доз сахароснижающих ЛС Снижение риска возникновения инсульта
Рис. 3. Структура экономии денежных средств при использовании Физиотенза
В качестве возможного осложнения у данной категории больных была рассчитана стоимость инсульта. Стоимость у слуг была взята из прейскуранта ММА им. И.М. Сеченова на оказание платных услуг от 01.01.2008. Основные мероприятия при лечении инсульта и продолжительность лечения из расчета 30 дней были взяты из «Стандарта медицинской помощи больным инсультом», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. №513. Таким образом, стоимость лечения инсульта составила 255 230 руб. Наибольшее влияние на стоимость инсуль та оказывали число койко-дней (105 000 руб.), постановка временной трахеостомы (50 000 руб.) и суточное наблюдение врача-реани-матолога (35 000 руб.).
Средняя экономия денежных средств при использовании стандартной антигипертензивной терапии с применением Физиотенза вместе со стандартной антигипертензивной терапией за счет снижения доз антигипертензивных и сахароснижающих препаратов, а также снижения риска возникновения инсульта (6% от стоимости лечения инсульта) составила 13 527 руб. (табл. 1).
Наибольший вклад в снижение затрат внесла экономия денежных средств за счет снижения риска возникновения инсуль та (15 314 руб.) вследствие снижения ИМТ на фоне приема Физиотенза (рис. 3). Что позволило избежать риска госпитализации и последующих лечебных и диагностических мероприятий. В наименьшей степени на конечную сумму экономии повлияло снижение доз сахароснижающих препаратов (174 руб.).
Анализ чувствительности
Для оценки, будет ли использование Физиотенза столь же выгодным при другом профиле затрат; нами был проведен однофакторный анализчувствительности (табл. 2). Как видно из представленных данных, из всех переменных наибольшее влияние на результат оказывает стоимость лечения инсульта. При стоимости лечения инсульта 155 230 руб. экономия денежных средств от использования Физиотенза составляет 7 598руб., а при стоимости лечения инсульта 355 230 руб. — 19 598 руб. В меньшей степенина конечный результат влияет курсовая стоимость комбинаций антигипертензивных ЛС. Так, при наименьшей стоимости экономия денежных средств составила 11 915 руб., а при наибольшей стоимости экономия составила 17 023 руб. Стоимость курса лечения сахароснижающими ЛС на конечный результат влияла в незначительной степени.
Графически степень влияния различных составляющих на конечный результат представлена на рис. 4. На рисунке показано отклонение (в процентах) от средней экономии денежных средствпо всем типам комбинаций антигипертензивных ЛС при колебании стоимости ресурсов в большую и меньшую стороны.
Обсуждение
В настоящем исследовании проведено сравнение стандартной антигипертензивной терапии с такой же терапией с добавлением Физиотенза. Сравнение проводилось методом анализа «влиянияна бюджет на амбулаторном и стационарном этапах ведения пациентов с АГ, избыточным весом и СД2». Сбор данных по затратам и эффективности осуществлялся на основании опроса врачей из шести регионов Российской Федерации и данных рандомизированных клинических исследований [7-10, 16-21].
Таблица 2
Результаты анализа чувствительности
Переменная
Стоимость курса лечения комбинации антигипертензивных ЛС Стоимость курса лечения сахароснижающим ЛС Стоимость лечения инсульта
Основное значение Диапазон Средняя экономия
4 895 р. 2 344 р. 7 426 р. 11 915 р. 17 023 р.
1 722 р. 222 р. 3 222 р. 13 504 р. 13 691 р.
255 230 р. 155 230 р. 355 230 р. 7 598 р. 19 598 р.
51
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
52
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
Стоимость лечения инсульта
Стоимость курса лечения комбинации антигипертензивных ЛС
Стоимость курса лечения комбинации сахароснижающим ЛС ■
11111 -50,00% -50,00% -50,00% -50,00% -50,00% -50, 1 1 1 1 1 00% -50,00% -50,00% -50,00% -50,00% -50,00%
Рис. 4. Анализ чувствительности
В ходе анализа использование Физиотенза продемонстрировало убедительные преимущества перед стандартной антигипертензивной терапией по снижению осложнений, таких как инсульт, сокращению доз антигипертензивных и сахароснижающих ЛС, а также снижению прямых медицинских затрат.
Необходимо отметить, что результаты исследования получены методом моделирования и в определенной степени отражают затраты на использование антигипертензивных ЛС у пациентов с АГ, избыточным весом и СД2.
Вывод
Использование Физиотензау пациентов с АГ, избыточным весом и СД2 позволяет сократить дозы анти-гипертензивных и сахароснижающих ЛС в два раза, снизить риск возникновения инсульта на 6%, что приводит к экономии денежных средств. Общая экономия денежных средств при использовании Физиотенза составляет от 12,8 до 14,6 тыс. руб.,в зависимости от типа назначаемой комбинации антигипертензивных ЛС за шесть месяцев лечения.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных ожирением
и артериальной гипертонией (ЭКО)/Артериальные гипертензии 2003;9(6):196-199.
2. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Открытая, многоцентровая, рандомизированная, научно-практическая программа МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов/Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;2:81-88.
3. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Первые результаты Российской программы "Апрель" (Эффективность применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией)/ Ожирение и метаболизм, 2005; №1(3), стр. 13-21.
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 №513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом)».
5. Haenni A., Lithel H. Moxonodine improves insulin resistance in obese, insulinre-sistant patients with moxonidine. J. Hypertens. 1999; 17 (Suppl): S24-S35.
6. Krentz A.J., Evans A.J. (1998) Selective imidazoline receptor agonists for metabolic syndrome. Lancet, 351()9097: 152-153.
7. Rupp H., Dhalla K.S., Dimlla N.S.: Mechanism of cardiac cell damage due to catecholamines Significance of drugs regulating central sympathetic outflow
J. Cardiovascular. Pharmacol. 24(Suppl 1) S16-S24 1994.
8. Ernsberger P. Pharmacology of rnoxonidine An I1 -imidazoline receptor agonist.
J. Cardiovascular. Pharmacol. 35(Suppl 4) S27-S41 2000.
9. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R., et al., for the ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the ASCOT-BPLA: a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
10. Littlewood K.J., Greiner W., Baum D., Zoellner Y. Adjunctive treatment with mox-onidine versus nitrendipine for hypertensive patients with advanced renal failure BMC Nephrol. 2007; 8:9.
11. Abellan J., Leal M., Hernandez-Menarguez F. Efficacy of moxonidine in the treatment of hypertension in obese, noncontrolled hypertensive patients. Kidney International, Vol. 67 (Suppl 93) S20-S24 2005.
12. Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine 2003;20(9):693-702.
13. Mamedov M., Suslonova N., Lisenkova I., et al. Metabolic syndrome prevalence in Russia: Prelimonary results of a cross-sectional population study. Diabetic and Vascular Disease research 2007;4(1):46-47.
14. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet. 1999;354:617-621.
15. UK Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995;44:1249-1258. (6-7).
16. Hans T.S., Feskens E.J., Lean M.E. Association of body composition with type 2 diabetes mellitus. Diab. Med. 15:129-135.1998.
17. Folsom A.R., Rasmussen M.L., Chambless L.E.: Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. Diabetes Care 22:1077-1083,1999.
18. Sanjuliani A.F., Genelhu de Abreu V., Ueleres Braga J., et al. Effects of moxonidine on the sympathetic nervous system, blood pressure, plasma renin activity, plasma aldosterone, leptin, and metabolic profile in obese hypertensive patients. J. Clin. Basic. Cardiol. 2004; 7: 19-25.
19. Sharma A.M., Wagner T., Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J. Hum. Hypertens. 2004 Sep; 18 (9): 669-75.
20. Chazova I.E., Almazov V.A., Shlyakhto E.V. Moxonidine improves glycaemic control in mildly hypertensive, overweight patients: a comparison with metformin. Diabetes, Obesity and Metabolism 2006; 8: 456-65
21.Ziegler D., Haxhiu M.A., Kaan E.C. Pharmacology of moxonidine, an I1-imidazoline receptor antagonist J Cardiovascular Prarmacol 27(Suppl3) S26-S37,1996.
Куликов Андрей Юрьевич ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономики НИИ Фармации ММА им. Сеченова
e-mail: [email protected]
