ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

G.N. Zhumabekova, Zh.Zh. Nurgaliyeva, A.U. Persenrbaeva, E.O. Shalten, T.M. Matanov, B.A. Sabyrova, A.M. Zhumasby, F.S. Ibraim

Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of children's diseases №2 with a course of neonatology

ESTIMATION OF THE EFFECTIVENESS OF PATHOGENETIC CORRECTION OF INSULIN RESISTANCE TO THE CONDITION OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN CHILDREN WITH OBESITY

Resume: The paper studied the morphological and functional indices of the cardiovascular system in children with obesity and metabolic syndrome. An analysis of clinical and instrumental parameters of the cardiovascular system in such children at the background of pathogenetic insulinorezistenosti correction.

Keywords: children, metabolic syndrome, cardiovascular system, патогенетическая correction

УДК 616.9-053.2

Г. Закирова, М.К. Мамбетова, З.К. Джолбунова, А. Равшанбек, А. Абдилатип, Э.А. Джунусов

Кыргызская государственная медицинская академия им.. И.К. Ахунбаева кафедра детских инфекционных болезней; Республиканская клиническая инфекционная больница, Бишкек

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Проведен клинико-лабораторный анализ 87 историй умерших детей от инфекционных заболеваний, получавших лечение в РКИБ за период 2017-2018гг. В структуре клинических диагнозов преобладали ОКИ и ОРВИ. В возрастной структуре умерших больных преобладали дети раннего возраста (89,7%). Каждый второй умерший ребенок поступил в поздние сроки болезни в ОРИТ. Анализ частоты и длительности неотложных синдромов у умерших детей показал, что ведущим и фатальным неотложным синдромом был ОГМ.

Ключевые слова: дети, неотложные состояния, отек головного мозга, ДВС-синдром, летальность

Введение. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острые кишечные инфекции (ОКИ) актуальные проблемы инфекционной патологии, особенно среди детей раннего возраста у которых часто развиваются неотложные состояния, требующие госпитализации в реанимационные отделения. У детей раннего возраста являются ведущей причиной развития осложнений и неотложных состояний, требующих своевременной госпитализации в стационар [1, 4]. Ежегодно в мире регистрируется около 101,8 миллионов случаев острых респираторных инфекций у детей до 5 лет, а смертность составляет 104,8 детей на 100 000 населения, достигая в ряде стран 546,8 детей на 100 000 населения. [2, 3, 5]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 11,2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. Ведущими причинами летальных исходов умерших детей раннего возраста являются развитие неотложных синдромов. К ним относятся обструкция верхних и нижних дыхательных путей, нейротоксикоз, отек головного мозга, ДВС-синдром, обезвоживание и др., которые приводят к фатальным нарушениям функций организма и неблагоприятному исходу болезни [3, 5]. Целью данного исследования явилось изучение причин развития неотложных синдромов и летального исхода у детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии с различными инфекционными заболеваниями.

Материалы и методы исследования.

Нами проведен анализ 87 историй болезни детей, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии РКИБ за период 2017-2018гг. Отдельно проведен детальный анализ 57 историй болезни умерших от ОРВИ и ОКИ детей. Критериями включения были: умершие дети в возрасте от 0 мес. до 14 лет, получавших лечение в отделении

реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозами ОКИ, ОРВИ, острый бактериальный менингит (ОБМ), вирусный гепатит, корь, В20.

Критериями исключения были: дети в возрасте от 0 мес. до 14 лет, получавших лечение в ОРИТ, умерших от заболеваний не инфекционного генеза (острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический васкулит, опухоли головного мозга, внутричерепное кровоизлияние). Применялись общеклинические, биохимические,

бактериологические, ИФА и инструментальные (рентген, УЗИ, КТ головного мозга) методы исследования. Патологоанатомическое исследование умерших было проведено лишь в единичных случаях, в связи с отказом родителей (96,5%) по религиозным убеждениям. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 16.0.

Результаты и обсуждение. В возрастной структуре умерших от инфекционных болезней преобладали дети до года - 53 (61,0%), от 1года до 3-х лет - 25 (28,7%), 4-7 лет - 5 (5,7%), 8-14 лет - 4 (4,6%) (Рисунок 1). Среди них преобладали мальчики (57,5%).

ЮеиЫ1к ХажМММ №2-2019

4,6%

■ 5.7%

■0-12 мес. 1-3 лет "4-7 лет ■ 8-14 лет

Рисунок 1 - Возрастная структура умерших детей

В основном умершие дети были жителями Чуйской области (34,5%) детей поступили в стационар из других регионов

57 (65,5%), из них жители г. Бишкек - 41,4%. Остальные 30 республики (Рисунок 2).

41,3% 41,3%

Ошская область 6,9%

Нарынская область ^^Н 4,5% Баткенская область 2,4% Иссык-Кульская область 2,4% Таласская область И 1,2%

Чуйская область г. Бишкек

Рисунок 2 - Место жительство умерших детей

Большинство (60,6%) детей поступили в стационар из-за тяжелого состояния без направления врачей в поздние сроки болезни (на 3 день и позже), что свидетельствовало о недооценке тяжести ребенка родителями. Так, каждый второй умерший ребенок поступил в стационар в крайне тяжелом и угрожаемом состоянии и был госпитализирован в отделение реанимации. Из других детских стационаров города поступили в инфекционную больницу 21,0% умерших детей, врачами центра семейной медицины направлены - 10,3% и скорой помощью доставлены - 8,1%. Уже при поступлении в стационар 66 (75,9%) больных имели неотложные состояния: у каждого второго был ОГМ, пневмония с тяжелой ДН - 49,4%, ДВС-синдром в 19,5% случаев, септический шок - 16,1%, тяжелое обезвоживание -5,7%, отечно-асцитический синдром - 1,9% и в состоянии клинической смерти - 5,7% случаев. Досуточная летальность в отделении реанимации составила 18,4% случаев. Следует отметить, что из профильных отделений инфекционного стационара в ОРИТ были переведены 72,5% больных на 4,7±0,5 день лечения в отделении из-за развития неотложных синдромов и осложнений. Таким образом,

недооценка тяжести болезни родителями, врачами первичного звена, позднее поступление в стационар способствовали неблагоприятному исходу болезни. Отягощенный акушерский анамнез у матерей (гестоз беременности, угроза выкидыша, анемия у матери, перенесенные ОРИ, нефропатия) был выявлен в 47,1% случаев, патология родов - в 26,4% и кесарево сечение -11,5% случаев.

Большинство (79,3%) умерших детей имели неблагоприятный преморбидный фон: анемия (79,3%), ЭКД (33,3%), ГИЭ/ВЧГ (22,9%), детский церебральный паралич (ДЦП) (19,5%), ВПС (19,5%) и другие врожденные пороки (деформация грудной клетки, гипоплазия зрительных нервов, синдром Веста, спина бифида) развития были выявлены в 12,6% случаев. Родились недоношенными 8,1% умерших детей, нарушение питания выявлено у 6,9%, синдром Дауна у 4,6%, внутриутробные инфекции у 5,8% (Рис.2). Вид вскармливания на исход заболевания не влиял, так среди каждый второй (47,1%) ребенок был на грудном вскармливании.

79,3%

33,3%

-22,9%

22,9%

22,9%

22,9% 19,5% 19,5%

12,6%

6,9% 5,8% 4,6%

ЭКД ГИЭ/ВЧГ ВПС ДЦП Врожденные Нарушение

пороки питания

развития

Рисунок 3 - Структура сопутствующих диагнозов

4,6%

с. Дауна

В то же время в 59,3% случаев был выявлен отягощенный гнойно-септический анамнез, который представлен следующими заболеваниями: гнойный конъюнктивит (25,3%), отит (18,4%), омфалит (14,9%). Таким образом, отягощенный акушерский анамнез матери, преморбидный фон ребенка, гнойно-септический анамнез также оказывали негативное влияние на течение и исход болезни. Из перенесенных заболеваний чаще регистрировались ОКИ (37,9%) и ОРВИ (35,6%). Каждый второй (50,0%) умерший ребенок не вакцинирован по календарю, медицинский отвод был в 12,6% случаев.

При формулировке диагноза врачами приемного отделения РКИБ чаще регистрировались ОРВИ + пневмония у 34,5% детей, ОКИ - 23,0%, микст-инфекция (ОРВИ и ОКИ) - 13,8%, реже ОБМ (7,0%), энтеровирусная инфекция (1,2%), корь (5,7%), коклюш (3,4%), вирусный гепатит (3,4%), сепсис (3,4%), ветряная оспа (2,4%) и внутриутробная цитомегаловирусная инфекция в 1,1%.

Анализ спектра клинических диагнозов, с которым дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, также свидетельствовал о преобладании ОКИ, ОРВИ (Рисунок 4).

28,7%

13,8%

I

7,°% 5,7%

I I

ОРВИ ОРВИ+ОКИ ОБМ

Корь

3,4% 3,4%

2,3%

1,2% 1,2%

10,3%

I

Коклюш Энтеровир. ВИЧ Неинфек.

инфекция инфекция заболевания

Рисунок 4 - Структура клинических диагнозов умерших больных

Учитывая, что в спектре клинических диагнозов преобладали диагнозы ОРВИ, ОКИ нами проведен сравнительный анализ 57 историй болезни умерших детей (I группа ОКИ 25 случаев; II группа ОРВИ 20 случаев; III группа ОРВИ+ОКИ 12 случаев). Возрастной структуре умерших детей преобладали дети грудного возраста (76,0%; 50,0%; 83,3%) где дети первых месяцев жизни составили. Начало болезни было острое (44,0%; 30,0%; 41,7%), повышение температуры до высоких (38,6+0,70С; 37,6+ 0,30С; 38,3+1,00С) цифр, выраженные симптомы интоксикации (80,0%; 70,0%; 83,3%). Развитие фебрильных судорог и судорожной готовности в 24,0%; 15,0%; 25,0 % случаев, рвота (80,0%; 65,0%; 75,0%), нарушение гемодинамики (84,0%; 85,0%; 75,0%), обменные нарушения (40,0%; 40,0%; 33,3%). Катаральные симптомы регистрировались в группе

умерших детей с ОРВИ (43,7%), физикальные изменения в легких укорочение легочного звука, ослабление дыхания (64,0%; 95,0%; 75,0%), свидетельствующие о развитие пневмонии, которая не всегда была рентгенологически подтверждена из-за тяжелого состояния, кратковременного (досуточно) пребывания в РИТ, пребывания на ИВЛ. Тяжесть заболевания была обусловлена развитием неотложных синдромов ДН (92,0%; 95,0%; 91,7%); ДВС синром (60,0%; 75,0%; 83,3%); септический шок (64,0%; 15,0%; 41,0%); острые почечные повреждения (56,0%; 70,0%; 66,6%).

Проведен детальный анализ длительности клинических симптомов у умерших детей с ОРВИ, ОКИ, микст инфекции (ОРВИ+ОКИ) (Таблица 1).

Vestnik KazNMU №2-2019

Таблица 1 - Длительность клинических симптомов в сравниваемых группах (дни)

Клинические симптомы ОКИ ОРВИ ОРВИ+ОКИ Р

(I группа) (II группа) (III группа)

Лихорадка 3,6±0,3 1,4±0,1 2,3±0,3 Р <0,05

Рвота 2,1±0,3 1,8±0,3 1,6±0,3 Р>0,05

Судороги 0,9±0,1 0,9±0,1 0,8±0,1 Р>0,05

Отек головного мозга 3,3±0,1 2,7+0,1 3,1±0,3 Р>0,05

ДН 2,8±0,5 2,9+0,2 2,6±0,3 Р>0,05

ДВС синдром 2,1+0,4 1,5±0,3 3,4±0,5 Р>0,05

Обменные нарушения 2,6±0,3 3,3±0,7 2,8±0,3 Р>0,05

Пребывание на ИВЛ 3,3±0,7 1,5±0,3 1,7±0,1 Р>0,05

Длительность лихорадки была достоверно (Р <0,05) дольше у умерших с ОКИ (3,6±0,3 дней), чем у больных с ОРВИ; лечения в ОРИТ (3,3+0,6 дней; 2,1+0,3 дней; 1,9+0,4 дней) была также дольше, вероятно, это обусловлено наслоением внутрибольничной инфекции (20,0%; 20,0%; 33,3%). Таким образом, ведущим неотложным синдромом у всех умерших больных был ОГМ (89,7%), ДН (89,7%), ДВС-синдром (72,4%), ОПП (64,0%), септический шок (43,7%), тяжелое обезвоживание (24,1%) у детей с ОКИ. Исследование периферической картины крови показало наличие анемии НВ (104,9+21,4 г/л) уже при поступлении в инфекционный стационар с последующим снижением его уровня в динамике (57,3+17,4 г/л), количество эритроцитов соотвественно от 3,2+0,9 до 1,7+0,5х1012, что косвенно свидетельствовало о развитии ДВС синдрома. Высокие показатели прокальцитонина от 1,5 до 25,0 ммоль/л, указывает на микробную этиологию инфекционного агента. Изменения со стороны лейкоцитарной формулы были у 63,5% при поступлении несмотря на достаточную антибактериальную терапию (4,6+0,5х109 до 16,3+0,5х109), что связано с внутрибольничным инфицированием, так как дети длительно находились на ИВЛ (3,8+1,1дней), были переведены из отделений в реанимацию.

Биохимические исследования крови выявило низкий уровень средних показателей общего белка (59,3+9,4г/л), ПТИ (77,4+16,7%), фибриногена (151+42,7г/л), что свидетельствует о развитии ситуационного ДВС-синдрома. Повышение показателей уровня мочевины в крови отмечено у 21,5% (9,1+0,3ммоль/л), остаточного азота - у 42,3% (27,1+2,3ммоль/л) и креатинина - у 36,5% (до 323 мкмол/л) умерших больных, что свидетельствует о глубоких обменных нарушениях, проявлениями ОПП/ГУС с неблагоприятным исходом заболевания. Изменение средних показателей электролитов крови в сторону снижения: кальций (1,9+0,3 ммоль/л), натрий (17,5+0,4 ммоль/л),

калий (2,4+0,6 ммоль/л), свидетельствует о нарушении электролитного баланса.

Несмотря на проведенные бактериологические исследования фекалия у больных с ОКИ, результаты оказались отрицательными. Низкие возможности лабораторной службы, дефекты забора и транспортировки материала, сыграли негативную роль в уточнении этиологического фактора ОКИ у умерших детей. Ультразвуковое исследование головного мозга, внутренних органов проведено у 85,0% больным, где были обнаружены изменения со стороны ЦНС (признаки внутричерепной гипертензии, гидроцефалия, киста сосудистого сплетения, дилятация ликворных путей), гепатоспленомегалия, токсические изменения почек. Всем больным проводили антибактериальную терапию (4,5+0,9дней), в виде монотерапии (56,6%; 80,0%; 75,0%), комбинированное (40,0%; 20,0%; 25,0%), последовательное лишь в группе с ОКИ, в других группах не получали из-за досуточной летальности в ОРИТ. Спектр назначаемых антибиотиков был разнообразным: цефалоспорины поколения,

аминогликозиды, карбонепемы, противомикробные препараты последнего поколения.

Таким образом, ведущими причинами летальных исходов умерших детей, являлось развитие неотложных состояний и осложнений. Выводы:

Среди умерших больных, получавших лечение в ОРИТ, преобладали дети раннего возраста (89,7%). Отягощенный преморбидный фон (79,3%), поздние сроки госпитализации (60,6%), развитие осложнений и неотложных состояний (89,7%), наслоение ВБИ (20,7%) оказывали негативное влияние на течение исход болезни. В структуре клинических диагнозов умерших детей чаще регистрировались ОКИ и ОРВИ (65,5%). Ведущей причиной летальных исходов умерших детей было развитие ОГМ (89,7%).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Г.Г. Неотложные состояния у детей. - М.: Медицина, 2004. - С. 250-251.

2 Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 115 с.

3 Бабаченко И.В., Шарипова Е.В., Беликова Т.Л. Подходы к терапии ОРВИ у детей в стационаре и поликлинике // Медицинский Совет. - 2017. - №1. - С. 46-51.

4 О. А. Голубовская, М. А. Андрейчин, А. В. Шкруба Инфекционные болезни: учебник. - М.: ВСИ Медицина, 2014. - 784 с.

5 WHO: The top 10 causes of death / Fact sheet 1 310. Updated May 2014.

Г. Закирова, М.К. Мамбетова, З.К. Джолбунова, А. Равшанбек, А. Абдилатип, Э.А. Джунусов

Кыргыз мемлекеттiкмедицина академиясы И. К. Ахунбаева балалар жуцпалы аурулары кафедрасы; Республикалыц клиникалыц жуцпалы аурулар ауруханасы, Бiшкек

АУРУДЬЩ ЦОЛАЙСЫЗ НЭТИЖЕС1НЕ ЭСЕР ЕТЕТ1Н ФАКТОРЛАР ИНФЕКЦИЯЛЬЩ АУРУЛАРЫ БАР БАЛАЛАРДА

ТYЙiн: 2017-2018 жылдар аралыгында Республикалыц клиникалыц жуцпалы аурулар ауруханасынан ем алган жуцпалы аурулардан цайтыс болтан балалардыц 87 тарихына талдау ЖYргiзiлдi. Клиникалыц диагноздардыц цурылымында жiтi iшек инфекциясы жэне жт респираторлыц вирустыц инфекциялар басым болды. Цайтыс болтан науцастардыц жас цурылымында ерте жастагы балалар басым болды (89,7%). Эрбiр екiншi цайтыс болтан бала сырцаттыц кеш уацытында реанимация бeлiмшесiне тYCтi. Цайтыс болтан балалардагы шугыл синдромдардыц жиiлiгi мен узацтыгын талдау жетекшi жэне влiмге экелетш шугыл синдром бас миыныц iсiнуi болганын кврсеттi.

ТYЙiндi свздер: Балалар, шугыл жагдайлар, бас миыныц iсiнуi, Д1Т¥-синдромы, влiм-жiтiм

G. Zakirova, M.K. Mambetova, Z.K. Dgolbunova, A. Ravshanbek, A. Abdilatip, E.A. Dzhunusov

Kyrgyz State Medical Academy. I. K. Akhunbaeva Department of children S infectious diseases; Republican clinical hospital of infectious diseases, Bishkek

FACTORS AFFECTING THE ADVERSE OUTCOME OF THE DISEASE IN CHILDREN WITH INFECTIOUS DISEASES

Resume: A clinical-laboratory analysis of 87 stories of deceased children from infectious diseases treated in the Republican Clinical Infectious Disease Hospital for the period of 2017-2018 was conducted. In the structure of clinical diagnoses, acute intestinal infections and acute respiratory infections prevailed. The age structure of the deceased patients was dominated by young children (89,7%). Every second child entered the late period of illness in the intensive department. Analysis of the frequency and duration of emergency syndromes in deceased children showed that the leading and fatal urgent syndrome was cerebral edema. Keywords: children, urgent conditions, cerebral edema, DIC-syndrome, lethality

УДК 616.36-006.6-036.22 (575.2)

Б.К. Исаматов1, А.О. Куралбек2, М.Б. Сатыбалды2, А.Е. Кенжебек2, Н.М. Мукашева2,

Н.С. Ахтаева1, М.К. Кошимбеков1

1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2 АО «Казахский НИИ онкологии и радиологии», Алматы, Казахстан Кафедра «Визуальная диагностика»>

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Гепатоцеллюлярная карцинома является одной из важнейших проблем онкологической службы мира и Казахстана. В статье описывается анализ основных статистических показаталей первичного рака печени в Республике Казахстан за период 2007 -2017гг. Определены места по основным показателям ГЦК в структуре онкопатологии. Приведены динамические изменения показателей заболеваемости и смертности ГЦК в зависимости от пола. По данным прогностического теста предполагается дальнейший рост заболеваемости и снижение смертности ГЦК у обоих полов в последующие 5 лет в Казахстане. Наибольшие показатели заболеваемости и смертности за исследуемый период наблюдались в Западно - Казахстанском, Кызылординском и Восточно - Казахстанском облястях. У мужчин значения заболеваемости и смертности в 2 раза больше наблюдался, чем у женщин. Существенный рост заболеваемости отмечался у мужчин после 50 лет и до 74 лет, а у женщин после 55 лет и до 79 лет. Ключевые слова: статистические показатели, рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома, заболеваемость, смертность

Введение. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - наиболее распространенное злокачественное новообразование печени (до 95%), характеризуется прогрессирующим ростом и ризвитием [1].

В последние годы наблюдается увеличение частоты ГЦК во всем мире, так например ежегодно регистрируется более 600 000 впервые выявленных случаев [2]. ГЦК один из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем в мире и в Республике Казахстан. Последние годы (2013-2017 гг.) в Казахстане отмечается повышение показателей заболеваемости ГЦК до 5,5 случаев на 100 тыс. (%000) населения, а уровень смертности остается высоким (около 1000 человек ежегодно). В 2017 году 82,3% больных ГЦК

умерли до конца года. Показатель пятилетней выживаемости очень низкий (23,7%, 2017г.) [3 - 13]. ГЦК отличается агрессивным течением, в большинстве случаев неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость при ГЦК не превышает 18%, а послеоперационный рецидив составляет около 50% [14]. В Казахстане ГЦК является одним из наиболее актуальных проблем в онкологии. Анализ статистических показателей рака печени имеет важное значение в изучении эпидемиологического состояния в стране, следовательно поиском и разработкой мер, направленных на совершенствование профилактики и диагностики ГЦК.