CC BY
36
Неотложные синдромы у детей с острыми кишечными инфекциями
З.К.Джолбунова
Кыргызская государственная медицинская академия, г.Бишкек
В настоящее время острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются ведущей причиной возникновения неотложных состояний у детей, требующих интенсивной терапии на всех этапах оказания медицинской помощи [1, 2, 3, 4]. На течение и неблагоприятный исход ОКИ, влияют отягощенный преморбид-ный фон ребенка, особенно гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность, ВУИ и иммунодефицитные состояния [1, 2, 3].
Наиболее часто ОКИ приводит к развитию токсического синдрома, в виде нейро-токсикоза, инфекционно-токсического или гиповолемического шока, токсикоза с экси-козом (дегидратация) [2, 4].
Целью данного исследования явилось изучение причин развития основных неотложных синдромов у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 115 больных детей в возрасте от 0 до 7 лет, поступивших в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) г. Бишкек с диагнозом ОКИ, сопровождающаяся развитием неотложных синдромов за период с 2005-2011годы. Из них 69 (60%) детей умерли от отека головного мозга. Развитие отека мозга определяет возможность развития неблагоприятного исхода и необходимость экстренной интенсивной помощи.
Для диагностики ОКИ были использованы эпидемиологические, общеклинические, биохимические, функциональные (рентген легких, УЗИ головного мозга) методы исследования. Бактериологическое исследование кала проведено 101 больному, где у 10,0% детей в кале была выделена ЕСоК. По показаниям были проведены ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммунноферментный анализ (ИФА) для выявления ВИЧ инфекции и сопутствующей внутриутробной инфекции у детей до года. Следует отметить, что у 2 детей с диагнозом острый энтероколит был выявлен положительный результат РНК на ВИЧ-инфекцию. Статистическая обработка проводилась по программе SPSS-11.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Возрастная структура обследованных больных была представлена следующим образом: дети в возрасте 0-3 мес.- 52 (45,2%), 4-6 мес.-28 (24,3%), 7-12 мес.- 25 (21,8%) и 1-7 лет -10 (8,7%) больных, что свидетельствует о преобладании детей первых трех месяцев жизни (Рис.1).
Среди заболевших 53,0% детей были жителями сельской местности и 47,0% - жителями г. Бишкек. Следует отметить, что 97,4% детей были из малообеспеченных семей, где родители не имели постоянного места работы.
Пик поступления больных детей в инфекционный стационар был в весенне-летне-осенние месяцы, что указывает на сезонный подъем ОКИ.
При выяснении эпидемиологического анамнеза контакт с больными ОКИ не был выявлен у 75,5 % больных, у 27,9% детей, мамы заболевание связывали с переохлаждением и лишь у 5,2% детей был выявлен контакт с больными ОКИ. ЦСМ по месту жительства были направлены 37 (32,2%) больных детей, скорой медицинской помощью были доставлены - 30 (26,1%), из других ста-
Рис. 1. Возрастная структура больных ОКИ, госпитализированных в РКИБ
ционаров поступило - 23 (20,0%), без направления врачей поступили - 22 (19,1%) и ам-булаторно-диагностическим отделением (АДО) направлены 3 (2,6%) детей.
Больные ОКИ дети поступили в поздние сроки на 4,9±0,9 день болезни из-за недооценки тяжести их состояния участковыми врачами и родителями. Сразу в отделение реанимации и интенсивной терапии (РИТ) поступило по тяжести состояния 90 (78,3%) детей, из них у 68,8% больных был выявлен отек головного мозга. Из других отделений РКИБ в отделение РИТ на 1-3 день лечения были переведены 25 (21,7%) больных. Длительность пребывания в отделении РИТ в среднем составило 5,5±1,8 дней. Досуточная летальность составила всего у 19,1% детей.
Развитие суперинфекции в других стационарах на 5,2±1,2 дней отмечено у 17 (14,8%) больных детей, что способствовало развитию микст-инфекции и влияла на тяжесть болезни.
С направляющим диагнозом острой кишечной инфекции (ОКИ) поступило 85 (73,9%)больных, Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 10 (8,7%), микст-инфекция (ОКИ+ОРИ) - 1(0,9%) и 19 (16,5) детей поступили без направления.
При выяснении акушерского анамнеза у 38,3% детей была отмечена патология родов и беременности: токсикоз, угроза выкидыша, асфиксия, роды через кесарево сечение, преждевременные и затяжные роды, отслойка плаценты и анемия.
Отягощенный преморбидный фон в анамнезе жизни был выявлен у 104 (90,4%) наблюдаемых нами детей. Из них большинство (86,5%) больных имели неблагоприятный преморбидный фон с поражением центральной нервной системы: гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ), синдром внутричерепной гипертензии, черепно-мозговую травму, детский церебральный паралич (ДЦП), недоношенность с нарушением мозгового кровообращения, кисту головного мозга. Из них на учете у невропатолога состояли 14,4,0% больных ОКИ детей. Анемия была отмечена у 64,3 % детей, нарушение питания у 21,1% и внутриутробная ин-
фекция (ВУИ) у 25,2% больных. Следует отметить, что наиболее частой причиной ВУИ были цитомегаловирусная инфекция, простой герпес и микоплазменная инфекция.
Частота патологии беременности и родов, а также тяжелый преморбидный фон детей, свидетельствуют о развитии иммуноде-фицитного состояния у большинства (85%) умерших детей, что подтверждено при пата-логоанатомическом исследовании (гипоплазия тимуса - 1-4 гр., гиперплазия тимуса - 40 гр., морфологическая незрелость органов, и т.д.).
Из перенесенных заболеваний у 40,0% детей регистрировались ОРВИ, у 18,2% ОКИ больных, пневмония у 6,1% и ветряная оспа у 1,7% больных.
При формулировке диагноза врачами приемного отделения РКИБ чаще фигурировал диагноз энтероколит у 53,0%, гастроэн-тероколит - 25,2%, энтерит - 1,8%, ОР-ВИ+ОКИ у 13,0%, ОРВИ+пневмония - 4,3%, ОРВИ+синдром бронхиальной обструкции (СБО) - 1,8% и менингит у 0,9%больных.
Уже при поступлении в инфекционный стационар 101 (87,8%) детей имели тяжелые осложнения, из них пневмония с дыхательной недостаточностью была выявлена у каждого второго ребенка, отек головного мозга (ОГМ) - 61,4%, тяжелое обезвоживание у 41,6% детей, ДВС синдром - 18,8% и инфек-ционно-токсический шок у 11,9 % больных.
В клиническом диагнозе у 63,5 % больных выставлен диагноз острый энтероколит неуточненной этиологии, острый гастроэнте-роколит неуточненной этиологии - 23,5%, ОР-ВИ+ОКИ+пневмония - 11,3%, ОРВИ+ОКИ -1,7% детей.
Ведущим неотложным синдромом у большинства больных были: ОГМ - 90,4%, тяжелая дыхательная недостаточность (ДН) -80,0%, ДВС синдром - 59,1%, нейротоксикоз - 26,0%, обезвоживание - 32,2% и ИТШ -13,0% (рис. 2).
Основными жалобами при поступлении были повышение температуры тела, частая рвота, жидкий стул, затрудненное дыхание и судороги. У многих (87,8%) больных повышение температуры тела было до 38,5±0,9°С. Повышение температуры выше 39°С отмече-
итш
нейротоксикоз 1026,0%
обезвоживание
ДВС-синдром
ДН 1яо.о%
ОГМ
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Рис. 2. Неотложные синдромы у больных ОКИ
но у 12,2% детей. Лихорадка сохранялась в течение 9,1±2,5 дней, что было обусловлено развитием осложнений, неотложных синдромов, а также наслоением внутрибольничной инфекции (ОКИ, ОРВИ, пневмония). Нарушение гемодинамики ("мраморность" кожи, акроцианоз, холодные конечности) было выявлено у 87,8% больных, беспокойство - у 54,7% детей в течение 3,2±0,4 дней, рвота -
у 52,2% больных с частотой 3,0±0,9 раза и продолжительностью 1,8±0,6 дней. У всех наблюдаемых больных был жидкий стул в течение 7,2±1,2 дней с частотой 8,3±1,6 раза.
Локальные изменения в легких (укорочение легочного звука и ослабление дыхания) были выявлены у 78,3 % больных, у 1,7% детей - признаки обструкции нижних дыхательных путей. Рентгенологически пневмония была подтверждена в 64,3% случаях.
Из неврологических симптомов было выявлено нарушение сознания у 87,8% детей на 5,6±1,6 день от начала заболевания, и сохранялась в течение 4,6±1,3 дней. Судороги то-нико-клонического характера отмечались у 31,3% больных в течение 2,4±0,6 дней.
Анализ данных периферической крови позволил выявить анемию у 19,1% больных, что негативно влияла на течение ОКИ у детей. У 21,7% детей был выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, также повышение СОЭ, что свидетельствует о
присоединении вторичной бактериальной инфекции и осложненном течении ОКИ у детей.
Изменения воспалительного характера со стороны общего анализа мочи определялись у 13,0% детей.
У всех больных детей проводили антибактериальное, дезинтоксикационное и ре-гидратационное, противосудорожное, симптоматическое лечение.
Основным показанием для назначения антибактериальной терапии являлась пневмония, неотложные синдромы. Спектр, антибиотиков был разнообразным: ампициллин, цефатоксим, цефтриаксон, ципрокс, эфипим, меркацин, меранем, которые назначались в течение 7,5±2,3 дней. На ИВЛ находились 64,3% детей в течение 2,7±0,2 дней. Выявлена положительная корреляционная связь (г = +0,4) между длительностью нарушения сознания и длительностью пребывания детей на ИВЛ.
Исход болезни у 5,2% больных закончился выздоровлением, 29,6% - выписаны с улучшением, 5,2% больных были переведены в другой стационар. Летальный исход был у 60% детей. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 7,6±1,9 дней. Получена отрицательная корреляционная связь (г = -0,4) между возрастом и длительностью пребывания детей в стационаре.
Таким образом, у детей раннего возраста ОКИ часто протекают в тяжелой форме с развитием отека головного мозга и других неотложных синдромов, которые приводят к полиорганной недостаточностии и неблагоприятному исходу. На тяжесть состояния и частоту развития неотложных синдромов, неврологических осложнений влияет ранний возраст ребенка, отягощенный преморбид-ный фон, особенно гипоксически-ишемичес-кая энцефалопатия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Г.Г. Неотложные состояния у детей. - М.: Медицина, 2004, с.250-251.
2. Л.В. Крамарь, В.А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях удетей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие для студентов медицинских вузов . - Волгоград, 2003, 50 с. http://window.edu.ru/library/pdf2txt/232/ 63232/ 33344^е5
3. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. - М.: Изд-во РАМН, 2002, 248 с.
4. Учайкин В.Ф., Молочный В.П.. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, с.115
SUMMARY
Emergency syndromes in young children with acute intestinal infections Z.Djolbunova
Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek
The study involved 115 children with severe forms of acute intestinal infections who were hospitalized in Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases. Identified clinical, epidemiological features of emergency syndromes in young children.
Поступила 06.09.2012
