CC BY
18
Орипнальш досл^ження Original Researches < ■ i ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя верхн1х в1ддшв травного каналу / Pathology of Upper Gastrointestinal Tract
УДК 616.992.282+616.75/615.38 DOI: 10.22141/2308-2097.53.2.2019.168979
Кушнiренко I.B.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
Фактори ризику розвитку кандидозу слизовоТ оболонки верхнього вшдшу шлунково-кишкового тракту. Проблема антибютикотерапп
For cite: Gastroenterologia. 2019;53(2):77-85. doi: 10.22141/2308-2097.53.2.2019.168979
Резюме. Актуальнсть. За даними лтератури, юнуе низка фактор':в, що зумовлюють розвиток кандидозу верхнього в^шу травного тракту, проте остаточно !х значимсть у формуваннi захворювання не ви-значена. Протирiччя юнують i щодо антиботикотерапИ' як фактора ризику у па^енлв, як не знаходяться у в^шеннях нтенсивно)' терапп. В'щсутш рекомендацп щодо тактики ведення па^енш пюля застосування антиб'ютиюв. Мета. Визначення факторiв ризику розвитку орофарингеального кандидозу за величиною внеску у ризик розвитку захворювання, а також вивчення проблеми антиб'ютикотерапп та розробка реко-менда^й щодо тактики ведення па^ен^в. Матер'али та методи. Обстежено та проанкетовано 638 па^ен-тв, як за результатами м'1кроб'юлопчного дослдження зшкр'бка з язика подiленi на групи: 1 група — 151 патент з орофарингеальним кандидозом, тобто IV ступенем масивностi обаменмня; 2 група — 327 пац 'ь ент':в ¡з незначним та помрним ростом грибв Candida (I, II та III ступ'мь), 3 група — 160 осб ¡з негативним результатом поаву (0 ступ'мь). Результати. Виявлено iстотнi вiдмiнностi мж групами 1 i 3 за такими факторами розвитку орофарингеального кандидозу як прийом антиб'ютик'1в протягом року, палiння, ноання зубних протезв, наявнсть кандидозного вульвовапнту в жнок, а також супутня патолопя щитопо^бноf залози та анемiя. При порвняннi груп 1 та 2 значимими е прийом антиб'ютик'1в протягом року та патолопя щитопо^бно!' залози. Дагностична чутливсть сформованоf на пiдставi отриманих даних анкети — 83,3 %, довiрчий iнтервал (Д1) 75,9-88,8 %, специф'1чн'1сть — 75,1 %, Д170,7-79,0 %, ефективнсть модел'1 — 77,0 °%, Д173,3-80,4 %. 1з 291 особи, яким призначалися антиботики, у 199 осб (68,4 %) проведено антифунгальне лiкування, але розподл ступенв обаменння грибами у цих па^ен^в в'щм'нностей не мав. Аналiз показав, що дози, термн та вибр антифунгального засобу не в 'щпов 'щали чинним мжнародним рекоменда^ям. Висновки. Застосування розробленоf з урахуванням факторiв ризику розвитку орофарингеального кандидозу ^агностично!' анкети дозволяе п'щвищиити ефективнсть ^агностики. Проведення антиботикоте-рап 'й потребуе нагляду па^ен^в та псля мiкробiологiчно'f верифiкацi'f д 'агнозу кандидозу — проведення лiкування. Оптимальною терапевтичною тактикою е застосування системних антигрибкових засобв зг'щно з мiжнародними рекомендации при одночаснй корекцн факторiв ризику, що п'ддаються модифкацп. Ключовi слова: кандидоз; слизова оболонка; фактори ризику; антиб'ютикотерап'т; антифунгальна терап'ю
Вступ
Проблема кандидозу слизово!' оболонки верхнього вщдту травного тракту (СО ВВТТ), зокрема орофарингеального кандидозу (ОФК), кандидозу стравоходу (СХ), кандидозу шлунка, знаходиться на перешченш штерешв лiкарiв декшькох спещальностей, переважно лiкарiв загального профтю, стоматолопв, шфекцю-шспв. Проте поширення кандидно!' шфекцй' на дис-
тальш вщдти шлунково-кишкового тракту (ШКТ) вже постае проблемою для лiкарiв-гастроентерологiв, а отже, кандидоз СО ВВТТ е захворюванням, що вима-гае уваги широкого кола спещалютав. За результатами дослщжень, дрiжджоподiбнi гриби входять до числа одних iз найважливших патогешв, що найчастше вияв-ляють в iмуноскомпрометованих хворих, та займають
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Кушшренко 1неса Васшвна, доктор медичних наук, старший науковий спiвробiтник вщдту захворювань шлунка та дванадцятипало'1' кишки, дieтолоrïi i л^вального харчування, ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Inessa Kushnirenko, MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of gastroduodenal diseases, dietology and dietotherapy, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Slobozhanskii аvenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: [email protected]
четверте мюце серед патогешв, що виявляють у KpoBi стaцioнaрних хворих [1]
Гриби роду Candida е ушкальними мшрооргашзма-ми, oпoртунiстичними патогенами, властивост яких дозволяють !м персистувати не ттьки в зовшшньо-му середовищТ, а й у рiзних бioтoпaх макрооргашзму. Вони, зокрема, колошзують ширу, орофарингеальну зону, СО ШКТ. Легке пристосування грибiв до вижи-вання в рiзних нiшaх макрооргашзму досягаеться за-вдяки великому спектру мeхaнiзмiв адаптацй' для зберь гання свое! життедiяльнoстi [2]. Шлунково-кишковий тракт людини е вiдкритoю системою, що втьно спо-лучаеться i3 зовшшшм середовищем, i персистування грибiв у ньому вимагае постшного балансу мiж пато-генними властивостями мiкрooргaнiзму та системою захисту макрооргашзму, оскшьки, на думку Н.В. Ша-башово! та Е.Ю. Данилово!, T.J. Rast iз спiвaвт., як ме-хaнiчнe ушкодження цiлiснoстi СО, так i нaдмiрнa ко-лoнiзaцiя е фактором, що може призвести до розвитку вюцерального або системного кандидозу [3, 4].
Щодо орофарингеально! локалТзаци кандидозу, то даних про частоту його виявлення у хворих чима-ло, оскшьки вщомо, що наявшсть кандид у незначнш кiлькoстi у рoтoвiй порожниш е фiзioлoгiчнoю, частота !х виявлення становить, за даними рiзних aвтoрiв, вiд 24,0 до 73,0 %, iз превалюванням виду C. albicans [5, 6]. Ретроспективне обстеження 2785 пащентав з урахуванням ушх випaдкiв кандидозу, проведене арген-тинськими вченими, показало частоту ОФК 4,4 %, що тдтверджено мшробюлопчними або пстолопчними дoслiджeннями [7]. Дещо вищi показники oтримaнi в дoслiджeннi бразильських учених, якг виявили канди-доз порожнини рота в 10,3 % пащентав [8]. ДослТджен-ня, проведет серед 150 дггей вiкoм в!д 6 до 18 рoкiв, показали, що у слиш виявлено значний стутнь росту Candida spp. (> 103 КУО/мл) у 24,7 % випадыв [9]. Очевидно, що такт вщмшносл зумовлюють нeoбхiднiсть пояснення причин !х виникнення, що, на наш погляд, виникають унaслiдoк висутносл единих критерй'в трактування понять «носшство кандидно! шфекци» i «кандидоз», тобто стану, що можна визнати патоло-пчним. Подальший aнaлiз рeзультaтiв дослщжень по-казуе, що переважним збудником кандидно! шфекци в ротовш порожниш е С. albicans, частота виявлення якого в!д 73,4 до 95,0 % Тзолятав [6, 10—12].
Поширення шфекци в дистальш ведши ШКТ та-кож широко вивчаеться дослшниками. Так, за даними обстеження 80 219 хворих японськими вченими за перюд Тз 2002 по 2014 рш, вiдзнaчeнa тeндeнцiя до збшьшення частоти виявлення кандидозу СХ у нешфь кованих вТрусом Тмунодефщиту людини (В1Л) хворих вщ 0,6 до 2,5 % (р < 0,01) [13]. А за даними N. Asajama зТ сшвавт., яы ендоскошчно обстежили 1855 не шфь кованих В1Л пашентав Тз 2009 по 2010 рш, виявлено кандидозний езофапт у 71 особи, тобто поширешсть кандидозу становила в щлому 3,8 % [14]. 1рансьы до-слшники зробили висновок про частоту кандидозу СХ 5,2 % на пдставТ ендоскотчного обстеження 398 хворих Тз 2012 по 2014 рш. Обстеження також включало не шфшованих В1Л хворих [15]. 1ншТ результати 2496 ен-
доскопiй, проведених в oci6 похилого та старечого вку, свiдчать про поширенiсть кандидозу СХ у 1,8 % [16]. Корейськими дослшниками на пiдставi ретроспектив-них даних 88 125 обстежених хворих установлена поширешсть кандидозу СХ у 0,32 % (n = 281) [17]. За результатами шдшських учених, як провели обстеження 1868 пашенпв без визнаних iмyнокомпрометyючих захворювань, кандидозний езофагiт виявлений у 8,7 % випадыв (n = 163) [18]. Частота виявлення C. albicans, як i при ОФК, поедала провшне мiсце у випадках кандидозу СХ i становила вш 52,1 до 90,5 % [15, 18].
На сьогодш кандидозне ураження ШКТ найчасть ше пов'язують з iмyнодефiцитними станами, такими як В1Л, у межах опортунютично! шфекци, що розвива-еться лише за умов вираженого iмyнодефiцитy. Поширешсть кандидозного ураження у таких хворих значна, проте актуальною е ця проблема i для хворих, не шфь кованих В1Л. За результатами японських дослшниыв, останнiми десятирiччями спостерiгаються протилеж-нi тенденци щодо частоти виявлення цього захворю-вання: у В1Л-шфшэваних з 2002 до 2014 року частота кандидозного езофапту знижувалася з 13,6 до 9,0 % (р = 0,097), тсда як у не шфтэваних В1Л, навпаки, зрос-тала з 0,6 до 2,5 % (р < 0,01) [13]. О^м ВШ-шфекщ! серед факторiв ризику розвитку кандидозного ураження СО ВВТТ розглядають i цшу низку iнших (табл. 1).
Так, наведеш данi резyльтатiв дослщжень за останнi роки дозволяють видшити серед факторiв ризику кандидозу два види факторiв макроорганiзмy: яы можливо модифiкyвати (низький рiвень орально! гшени порожнини рота, низький рiвень харчування, такi шкiдливi звички, як палiння, зловживання алкоголем) i якi не пiддаються модифiкацi! (похилий вiк хворого, ксеро-стомiя). Привертае увагу цша низка ятрогенних факто-рiв ризику: попередне хiрyргiчне лшування, гемодiалiз, прийом пероральних гiпоглiкемiчних, психотропних засобiв та iнгаляцiйних стеро!дiв, тривале перебування у стацiонарi, застосування антибютиыв та iнгiбiторiв протонно! помпи. Причому щодо як антибютиыв, так i iнгiбiторiв протонно! помпи до цього часу немае едино! чггко! думки як до фактора ризику. Так, на противагу результатам дослщжень, викладеним вище, з розви-тком кандидозу ВВТТ не виявлено асощаци прийому антибiотикiв, за даними J.N. Gheno зi спiвавт. [25], та прийому iнгiбiторiв протонно! помпи, за даними Y. Takahashi зi спiвавт. [13].
Отже, кандидоз СО ВВТТ е патолопею, з якою сти-каеться у сво!й практицi значна частина лiкарiв, проте сьогоднi вiдсyтнi загальноприйнят стандарти кураци цих хворих. Зрозумшо, що основним способом лку-вання шфекцшного процесу е, безумовно, лшвшащя збудника, але за умов, коли цей процес викликаеться умовно-патогенною флорою, не завжди вдаеться ель мiнyвати патоген повнiстю, а певну увагу слш придшя-ти умовам, за яких цей шфектант набувае патогенних властивостей. Щодо етютропного л^вання орофа-рингеального та езофагеального кандидозу, то тактика його застосування найбшьш повно вiдображена у XVI та XVII роздшах рекомендацiй Американсько! асощаци з вивчення iнфекцiйних захворювань (Infectious
Diseases Society of America — IDSA) 2009 та 2015 рр. Í3 високим piBHeM доказовостi [30]. У рекомендащях по-внiстю вТдображеш можливi засоби лiкування piзних форм кандидозного ураження з визначенням груп пре-napaTiB та способiв дозування, термшу застосування. Окремо слiд зауважити, що для лiкувaння кандидозу СО ВВТТ практично неможливо застосовувати анти-фунгaльнi засоби, що не всмоктуються у ШКТ та не мають системно! дТ! через !х низьку eфeктивнiсть при дaнiй ФормТ ураження. Також важливим аспектом е вТдсугшсть в Укра!ш ефективних зaсобiв для лТкування оральних форм кандидозу, таких як нютатин, амфоте-рицин В у формТ для розсмоктування у ротовш порож-нинТ, що значно обмежуе можливостТ лТкування тако! патологТ!.
Значна увага придТляеться резистентностТ грибТв до антифунгальних засобТв, що зростае, зокрема, i до азольно! групи препаратТв. МеханТзми азолрезис-тентностТ пов'язаш як Тз властивостями Candida spp.
накопичувати геномнi змiни, що дозволяють краще пристосовуватися до зовнiшнього середовища, з по-дальшими змiнами синтезу транскрипцшних факторiв та генiв бюсинтезу ергостерину, який е мiшенню для дТ! азолових препаратiв, так i з властивостями утворювати бiоплiвкy [18, 31, 32]. На бюптвку C. albicans ефектив-но дiють амфотерицин В та ехшокандини, а дiя флуко-назолу мае дозозалежний ефект, тому при визначенш чyтливостi до антимТкотичних препаратiв дуже важ-ливо застосовувати мiжнароднi стандарти з викорис-танням еталонних методiв iз визначенням мшмально! iнгiбyючо!' концентрацТ! (М1К) препарату, а в кшшчнш практицi здшснювати дозування з урахуванням маси тТла пацiента та дотриманням оптимальних термшТв ль кування [2, 33]. Особливо! значимосп набувае необхТд-нТсть верифТкацТ! виду Candida при мТкробТологТчному обстеженш пацТентТв Тз кандидозом для призначення ефективного лТкування.
Одним Тз найважливших питань профшактики
Таблиця 1 — Фактори ризику розвитку кандидозу ВВТТ
Локалiзацiя Фактори ABTopu floc^ifl^eHHA
Застосування Ыгаляцмних стеро^в M. Hertel et al. (2016) [11], C. Kragelund et al. (2016) [19]
Застосування антибютиюв широкого спектра M. Hertel et al. (2016) [11]
ПалЫня M. Hertel et al. (2016) [11], L.A. Pedersen et al. (2015) [20], C. López et al. (2012) [7], H.S. Keten et al. (2015) [21]
Цукровий дiабет P.A. Krishnan (2012) [22], H.M. Amiri et al. (2012) [23], C.M. Bianchi et al. (2016) [24], M. Hertel et al. (2016) [11]
Застосування пероральних глкемлчних препаратiв J.N. Gheno et al. (2015) [25]
Низький рiвень гiгieни порожнини рота C.M. Bianchi et al. (2016) [24], C. Kragelund et al. (2016) [19], P.A. Krishnan (2012) [22], J.N. Gheno et al. (2015) [25]
Орофарин- геальний кандидоз Ноання зубних протезiв M. Hertel et al. (2016) [11], C. Kragelund et al. (2016) [19], P.A. Krishnan (2012) [22], E. de la Rosa-García et al. (2013) [26]
Прийом iнгiбiторiв протонно! помпи B. Kakati et al. (2015) [18], H.M. Amiri et al. (2012) [23]
Застосування психотропних засобiв G. Fratto, L. Manzon (2014) [27]
Похилий вiк L.A. Pedersen et al. (2015) [20]
Ксеростомiя C. Kragelund et al. (2016) [19], P.A. Krishnan (2012) [22], E. de la Rosa-García et al. (2013) [26], L.A. Pedersen et al. (2015) [20], P. Poisson et al. (2016) [28]
Низький рiвень сироваткового альбумiну E. de la Rosa-García et al. (2013) [26]
Низький рiвень харчування P.A. Krishnan (2012) [22], P. Poisson et al. (2016) [28], H.M. Amiri et al. (2012) [23]
Наявнiсть бiльше нiж трьох захворювань L.A. Pedersen et al. (2015) [20]
Збiльшення вiку обстеженого Y. Takahashi et al. (2015) [13]
Застосування кортикостеро^в Y. Takahashi et al. (2015) [13], J.H. Choi et al. (2013) [17]
Кандидоз СХ Виразкова хвороба Y. Takahashi et al. (2015) [13]
Палiння Y. Takahashi et al. (2015) [13]
Прийом антибютиюв J.H. Choi et al. (2013) [17]
Лiкування травами J.H. Choi et al. (2013) [17]
Зловживання алкоголем J.H. Choi et al. (2013) [17]
Кандидоз Похилий вк S. Massarrat (2016) [29]
шлунка Застосування iнгiбiторiв протонно! помпи S. Massarrat (2016) [29]
кандидозу СО верхнього вiддiлу травного тракту е ко-рекцiя фактора прийому антибютиыв протягом року. Так, вТдомо, що у клiнiчнiй практищ для усунення ризику розвитку кандидозу при прийомi антибiотикiв обов'язково призначають антифунгальнi препарати у вiддiленнях штенсивно! терапи, проте у терапевтичнiй практищ алгоритм запобнання розвитку кандидозу тсля прийому антибiотикiв не визначений.
Отже, щла низка питань щодо факторiв розвитку, можливостей профiлактики та тактики лТкування кан-дидозного ураження СО ВВТТ у клшчнш практицi за-лишаеться досi остаточно не визначеною.
Матерiали та методи
Виявлення факторiв ризику розвитку кандидозу здiйснювали шляхом анкетування 638 пащенпв, об-стежених у ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН Украши» з 2009 по 2012 рТк. Шсля отримання ре-зультапв зшкрiбка з язика пацiенти були подшеш на 3 клТшчнТ групи: 1 групу становив 151 пащент з ОФК, тобто IV ступенем масивносп обшменшня (СМО);
2 групу — 327 пащенпв Тз незначним та помТрним ростом грибТв роду Candida (I, II та III СМО); до складу
3 групи ввшшли 160 пащенпв Тз негативним результатом пошву на гриби роду Candida (0 СМО). СтввТд-ношення чоловтв та жшок становило 2,3 : 1,8 : 1,9 у трьох групах вТдповТдно та не мало вТропдно! рТзницТ Також три групи були порТвнянними за середшм вь ком пащенпв, який становив (48,73 ± 12,71) року в 1 груш, (47,55 ± 14,15) року — у 2, (48,98 ± 12,78) — у 3. Визначет групи пащенпв також не мали роз-бТжностей у морфометричному показнику шдек-су маси пла, що становив у 1 груш обстежених (24,74 ± 4,95) кг/м2, у 2 — (24,95 ± 4,91) кг/м2, у хворих 3 групи — (25,38 ± 5,30) кг/м2.
Для визначення ролТ антибютикотерапи у розвитку кандидозу ВВТТ проведено опитування та вивчення анамнестичних даних 638 пащенпв Тз подальшим по-рТвняльним аналТзом частоти виявлення ОФК, у том числТ залежно вТд проведення антифунгально! терапи при призначент антибютиыв. При опитуванш
враховувалося призначення антибютиыв протягом року до проведення обстеження. Статистична оброб-ка даних здшснювалася з використанням статистич-ного пакета EZR v. 1.35 (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, ЯпонТя) та лщензшно! версТ! Statistica 12. Для статистичного аналТзу даних використовували дескриптивну статистику; порТвнян-ня середнТх значень змшних здТйснювали за допомо-гою параметричних методТв (t-критерТю Стьюдента) за нормального розподТлу даних ознак. ВТдповТдшсть виду розподТлу ознак закону нормального розподТлен-ня перевТряли за допомогою методу ШапТро — У!лка. В шших випадках застосовували непараметричний метод (U-критерш Манна — У!тш). Ощнку вТрогТд-ностТ вТдмТнностей якТсних ознак у групах проводили з використанням критерш х2. Статистична значимТсть рТзнищ оцТнювалась на рТвнТ значущостТ — р = 0,05. При ощнщ трьох та бТльше груп використано дис-персТйний аналТз, множиннТ порТвняння проводили з урахуванням поправки Бонферрош або t-критерТю Даннета, критерТю Краскела — Уоллюа та критерТю Данна — для непараметричних. Для якТсних ознак порТвняння трьох груп проводили з використанням поправки Бонферрош
Результати та обговорення
Для проведення дослТдження в анкету хворих включено найбТльш часп фактори ризику, з якими пов'язують розвиток ОФК у лггературних джерелах. Результати наведет в табл. 2.
АналТз отриманих даних вказуе на наявнТсть певних факторТв ризику розвитку ОФК в обстежених хворих, серед яких найбТльш ютотним е прийом антибютиыв протягом року, на який пащенти 1 групи вказува-ли часпше в 1,4 раза порТвняно з пащентами 2 групи (р < 0,01). При цьому частота прийому антибютиыв мТж пащентами 2 та 3 групи вТропдно не вТдрТзнялася. Май-же удвТчТ частТше палили пащенти з IV СМО порТвняно з пащентами без виявлення грибТв у ротовш порожнит (р < 0,05). ВТд анемТ! стражждали близько п'ято! частини пацТентТв 1 групи, що майже удвТчТ бтьше порТвняно
Таблиця 2 — Частота виявлення ймов'рних фактор1в ризику ОФК в обстежених хворих
Фактор ризику Група, n (%) Р1вень значимост1 вщ-м1нност1 м1ж групами, p
1 2 3
Част ГРВ1 18 (11,92) 61 (18,65) 31 (19,38) 0,130
Прийом антибютиюв протягом року 96 (63,58) 150 (45,87)* 87 (54,37) 0,002
Прийом антисекреторних препаралв 72 (47,68) 170 (51,99) 86 (53,75) 0,500
ПалЫня 28 (18,54) 49 (15,03) 15 (9,38) 0,068
Цукровий дiабет 5 (3,31) 10 (3,06) 4 (2,50) 0,912
Патолопя щитоподiбноT залози 43 (28,67) 66 (20,37) 32 (20,13) 0,107
Анемiя 31 (20,67) 46 (14,20) 18 (11,32) 0,065
Прийом глюкокортикостеро^в 9 (5,96) 10 (3,06) 4 (2,50) 0,202
Ноання зубних протезiв 38 (27,74) 53 (20,54) 20 (17,86) 0,141
Кандидозний вульвовапыт 22 (25,58) 28 (19,05) 9 (13,85) 0,191
Примтка. В1ропдн1сть вщмшност мж групами пор1вняно з 1 групою з урахуванням поправки Бонферрош: * — р < 0,01.
з патентами 3 групи (р < 0,05). Привертае увагу тен-денцiя до збiльшення частоти патологГ! щитоподГбно! залози у хворих 1 групи порiвняно з пацiентами 2 групи (Х2 = 0,055; p > 0,05), при цьому частота ll серед пащен-тiв 2 i 3 груп майже не розрiзнялась — 20,13 i 20,37 %. Усупереч очiкуванням такий фактор ризику, як носшня зубних протезiв, лише мав тенденцiю до збтьшення в пацiентiв з ОФК в 1,5 раза (х2 = 0,092; p > 0,05).
В обстежених пащенпв не було вiрогiдних вщмш-ностей щодо впливу цукрового дiабету та прийому глюкокортикостерощв на виявлення грибково! флори на СО ротово! порожнини, але це не дозволяе ствер-джувати про його вщсутшсть, оскiльки такий факт може бути пов'язаний iз надто малою кшьыстю паш-ентiв iз такою патолопею.
Прийом антисекреторних препаратiв у хворих не став одним iз факторiв, що впливае на розвиток канди-дозу, оскiльки пацiенти всiх трьох груп застосовували !х з однаковою частотою. АналГз проводився з урахуван-ням групи антисекреторних засобiв — Н2-блокатори або iнгiбiтори протонно! помпи, проте частота !х вжи-вання також не мала вiрогiдних вщмшностей по групах i становила для Н2-блокаторГв 20,5; 23,7 i 22,5 % вГдпо-вiдно, а для iнгiбiторiв протонно! помпи — 39,1; 40,9 i 45,6 % вщповщно.
Прогностична оцiнка ймовiрностi виявлення не-значного/помiрного росту грибiв роду Candida порГв-няно з групою без виявлення грибiв за оцiнкою вГд-ношення шансiв (ВШ) виявила лише тенденцш щодо такого фактора ризику, як палшня (рис. 1).
Аналiз щодо виявлення ОФК встановив бтьш ю-
тотнi вiдмiнностi мiж групами 1 i 3 (рис. 2). За наведе-ними даними, прогностично значимими факторами розвитку ОФК е прийом антибютиив протягом року, палшня, носшня зубних протезiв, наявнiсть кандидоз-ного вульвовагiнiту у жшок, а також супутня патологiя щитоподiбно! залози (ЩЗ) та анемiя.
Оцiнка шаншв розвитку ОФК за наявностi визна-чених прогностичних ознак при порiвняннi з групою iз незначним/помiрним СМО показала вщмшносп щодо таких прогностичних факторiв, як прийом анти-бютиыв протягом року (вiдношення шансiв 2,06; 95% Д1 1,39-3,06) та патолопя ЩЗ (ВШ 1,57; 95% Д1 1,012,45) (рис. 3).
Отже, шляхом проведення аналГзу за оцшкою вГд-ношення шаншв визначено основнi прогностичнi кри-терГ! щодо розвитку ОФК в обстежених хворих, серед яких провiдним е прийом антибютиыв протягом року, роль якого не зменшуеться як при порiвняннi 1 групи iз групою пащентав без виявлення грибiв на СО, так i з групою iз незначним/помiрним кандидозом. Такт фак-тори, як палiння, носшня зубних протезiв, наявнiсть кандидозного вульвовагiнiту у жшок, також збтьшу-ють шанси його виявлення. Привертае увагу ютотний внесок анемГ! та патологГ! щитоподГбно! залози у фор-мування ОФК.
На шдставГ отриманих даних та шсля !х статистич-но! обробки сформовано анкету для визначення ризику виявлення орофарингеального кандидозу, що може бути застосована на рГзних етапах лГкування пащента (табл. 3).
Для визначення групи високого ризику розвитку
OR (95% CI)
Частота ГРВ1 -Ф- 1,04 (0,64; 1,69)
Прийом антибютиюв протягом року -Ф- 0,78 (0,53; 1,13)
ПалЫня -Ф- 1,71 (0,93; 3,15)
ЦД — -Ф- 1,23 (0,38; 3,98)
Патолопя ЩЗ -Ф- 1,15 (0,71; 1,86)
Анемiя -Ф- 1,30 (0,72; 2,32)
Зубж протези -Ф- 1,35 (0,75; 2,43)
Кандидозний вульвовагУт -Ф- 1,95 (0,80; 4,73)
1 0,212 1 1 1 4,73
Рисунок 1 — Прогностична о^нка ймов'рност виявлення незначного/пом'рного кандидозу пор'/вняно з групою без нього за наявност окремих анамнестичних критерП'в (за оц!нкою вдношення шанЫв — OR)
OR (95% CI)
Частота ГРВ1 - -Ф- 0,61 (0,32 1,15)
Прийом антибютиюв протягом року -Ф- 1,60 (1,01 2,52)
ПалЫня -Ф- 2,20 (1,12 4,31)
ЦД -Ф- 1,34 (0,35 5,07)
Патолопя ЩЗ -Ф- 1,80 (1,05 3,08)
Анемiя -Ф- 2,04 (1,09 3,83)
Зубж протези -Ф- 2,00 (1,07 3,76)
Кандидозний вульвовагУт -Ф- 2,85 (1,13 7,16)
1 0,14 1 1 1 7,16
Рисунок 2 — Прогностична о^нка ймов'рност! виявлення IV СМО грибами роду Candida порiвняно з групою без кандидозу за наявност окремих ознак (за оц!нкою вщношення шанЫв — OR)
ОФК сума достджуваних клЫчних та прогностичних критерйв повинна перевищувати 12 (ИПК > 12). Пащен-ти, в яких сума наявностi клИчних i прогностичних критерйв ОФК буде у межах 6 < ИПК < 12, матимуть по]шр-ний ризик його виявлення, а з рiвнем ПК < 6 — низький.
Дана модель апробована на масивi хворих, дiагноcтична чутливють становила 83,3 %, Д1 75,9— 88,8 %, специфiчнiсть — 75,1 %, Д1 70,7-79,0 %. Ефекгившсть моделi — iнтегральна оцiнка запропо-нованого скринiнгового тесту — становила 77,0 %, Д1 73,3-80,4 %.
Нами проведено опитування та вивчення анам-нестичних даних 638 пащентав iз подальшим порiв-няльним аналiзом частоти виявлення ОФК у пащенпв залежно вiд проведення антифунгально! терапи при призначеннi антибiотикiв. Згiдно з отриманими дани-ми, усього прийом антибютиыв протягом року в анам-незi вiдмiтили 332 пацieнти. Розподт ступенiв масив-ностi кандидного обшменшня залежно вiд проведення антибiотикотерапií в анамнезi поданий на рис. 4.
Отримаш данi свiдчать, що прийом антибютиыв
навпъ протягом року Bipor^HO збiльшуe частоту виявлення ОФК.
У 291 особи з тих, кому призначалися антибютики, вивченi даш щодо проведення антифунгально! терапи. Як з'ясувалося, у 199 ошб (68,4 %) при пpoведеннi антибютикотерапТ! призначалися антифунгальнi засо-би. Розподт частоти piзних СМО у хворих ще! групи залежно вiд призначення антифунгального лiкування поданий на рис. 5.
Зпдно з наведеними даними, призначена супут-ня антифунгальна терашя у пацieнтiв не впливала на частоту виявлення ОФК, як i не збтьшувала частоту реестрацй' втсутносл росту гpибiв. Проте аналiз якос-тi антимшотично! терапи показав, що дози та термш призначення системних антимшотиыв не втповта-ли мiжнаpoдним pекoмендацiям. Часто призначалися препарати, що не всмоктуються у ШКТ, дшть лише у пpoсвiтi кишки та не здатш накопичуватися у СО (на-приклад, натамiцин, нiстатин), що не е доцтьним у лшуванш кандидозу СО ВВТТ. Дози та тривалють при-значених системних антимшотиыв також не втповта-
OR (95% CI)
Частота ГРВ1 - -Ф- 0,59 (0,34 1,04)
Прийом антибютиюв протягом року -Ф- 2,06 (1,39 3,06)
ПалЫня -Ф- 1,29 (0,77 2,14)
ЦД - -Ф- 1,09 (0,36 3,23)
Патолопя ЩЗ -♦- 1,57 (1,01 2,45)
Анемiя -Ф- 1,57 (0,95 2,60)
Зубж протези -Ф- 1,48 (0,92 2,40)
Кандидозний вульвовагУт -Ф- 1,46 (0,77 2,76)
1 0,309 1 1 1 3,23
№ п/п Критерм Кшьмсть балiв
Кл'1н'1чн1 критерп
1 Виразки у poTi 6,0
2 Сухють язика 2,5
3 ПечЫня язика 2,0
Прогностичн критерп
1 Кандидозний вульвовапшт 3,0
2 Запори 2,5
3 ПалЫня 3,0
4 Анемля 2,5
5 Ноання зубних пpoтезiв 2,0
6 Патолопя щитoпoдiбнoT залози 1,5
7 Прийом антибютиюв протягом року 1,0
Загальна ктькють балiв n
ОцЫка ризику n > 12 — високий 6 < n < 12 — пoмipний n < 6 — низький
Рисунок 3 — Прогностична о^нка ймов'рност виявлення IV СМО грибами Candida spp. порiвняно з групою хворих i3 незначним/пом'рним кандидозом за наявност окремих ознак
(за оцнкою вщношення шанЫв — OR)
Таблиця 3 — Анкета визначення рiвня ризику виявлення ОФК
Примкка. * — р = 0,002 — Bipori^icTb рiзницi з групою пац/енпв без проведення антиб'штикотерапн в анамнез'1.
Рисунок 4 — Частота виявлення р'зних ступешв масивност обс'шешння Candida spp. залежно вд антиботикотерапи в анамнезi
ли рекомендованим. Таи даш додатково свГдчать про вГдсутшсть единого пГдходу до тактики ведення хворих i3 кандидозним ураженням СО ВВТТ.
Зважаючи на вищевикладеш даш, на наш погляд, оптимально! тактики ведення хворого можливо досягти через застосування розроблено! дГагностично! анкети з визначенням пащентав iз високим ризиком розвитку ОФК (табл. 3) для !х подальшого ретельного нагляду. СлГд брати до уваги те, що одночасне призначення флу-коназолу i кларитромiцину, що застосовуеться у схемах ерадикацшно! терапй', призводить до подовження QT-iнтервалу, що потребуе застосування альтернативних схем лiкування, а застосування флуконазолу та шп-бiторiв протонно! помпи (омепразолу, пантопразолу) зумовлюе пГдвищення рiвня ефекту та збГльшуе ризик розвитку небажаних побiчних явищ останнiх внаслГдок впливу на метаболiзм печiнкового ензиму CYP2C19.
Отже, з огляду на ризик розвитку небажаних фарма-кологiчних реакцiй при одночасному застосуванш дея-ких антибiотикiв та антифунгальних засобiв для уник-нення полшрагмазГ! слiд призначати антифунгальну тератю лише пацiентам Гз верифiкованим вГдповГдно до мГкро6ГологГчного дослГдження дГагнозом з призначен-ням адекватних доз системних антигрибкових засобГв.
Висновки
1. При встановленш дГагнозу кандидозу верхнього вщдту травного тракту слГд брати до уваги наявшсть фак-торГв ризику та коморбГдно! патологГ!, за наявносл яких ризик виявлення дано! нозологГ! значно збГльшуеться.
2. Застосування розроблено! дГагностично! анкети дозволяе визначити групу пацГентГв високого, помГр-ного та низького ризику наявносп орофарингеального кандидозу.
3. Антибютикотерашя е додатковим фактором ризику розвитку орофарингеального кандидозу, що потребуе клшГчного нагляду та мГкробюлопчно! вери-фГкацГ! дГагнозу пГсля Т! проведення у пащенпв групи середнього та високого ризику розвитку кандидозу для подальшого проведення антигрибкового лГкування.
4. Оптимальною терапевтичною тактикою е засто-
60 -|
Росту немае I-III СМО IV СМО
■ Призначена антифунгальна тератя
■ Без антибактерiальноí терапй'
Рисунок 5 — Розподл ступешв обЫмен'ння ротовоi порожнини C. albicans у пац^ент'в, яким призначали антиботикотерапю з урахуванням супутньоУ антифунгальноУ терапй'
сування системних антигрибкових засобГв згГдно з мГж-народними рекомендацГями при одночаснш корекцГ! факторГв ризику, що пГддаються модифГкацГ!.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вГдсут-нГсть конфлГкту ГнтересГв при шдготовщ дано! статтГ.
References
1. Wüthrich M, Deepe GS Jr, Klein B. Adaptive Immunity to Fungi. Annu Rev Immunol. 2012;30:115-48. doi: 10.1146/annurev-immunol-020711-074958.
2. Hiller E, Zavrel M, Hauser N, et al. Adaptation, adhesion and invasion during interaction of Candida albicans with the host -Focus on the function of cell wall proteins. Int J Med Microbiol. 2011 Jun;301(5):384-9. doi: 10.1016/j.ijmm.2011.04.004.
3. Shabashova NV, Danilova EU. The local immunity and oral microbiota (teviewPtoblems in medical mycology. 2015;17(4):4-13. (in Russian).
4. Rast TJ, Kullas AL, Southern PJ, Davis DA. Human epithelial Cells Discriminate between Commensal and Pathogenic Interactions with Candida albicans. PLoS One. 2016 Apr 18;11(4):e0153165.
doi: 10.1371/journal.pone.0153165.
5. WilliamsDW, Jordan RP, WeiXQ, etal. Interactions of Candida albicans with host epithelial surfaces. J Oral Microbiol. 2013 Oct 21;5. doi: 10.3402/jom.v5i0.22434.
6. Mayer FL, Wilson D, Hube B. Candida albicans pathogenicity mechanisms. Virulence. 2013Feb 15;4(2):119-28. doi: 10.4161/ viru.22913.
7. López C, Bulacio L, Espejo T, Paz M, Pairoba C, Escovich L. Prevalence of chronic hyperplasic candidiasis. Its association to risk factors in an Oral Medicine Service in Rosario, Argentina. J Mycol Med. 2012Mar;22(1):35-41. doi: 10.1016/j.mycmed.2011.12.072.
8. Gheno JN, Martins MA, Munerato MC, et al. Oral mucosal lesions and their association with sociodemographic, behavioral, and health status factors. Braz Oral Res. 2015;29. pii: S1806-83242015000100289. doi: 10.1590/1807-3107BOR-2015.vol29.0093.
9. Naidu BV, Reginald BA. Quantification and Correlation of Oral Candida with Caries Index Among Different Age Groups of School Children: A Case-Control Study. Ann Med Health Sci Res. 2016 Mar-Apr;6(2):80-4. doi: 10.4103/2141-9248.181843.
10. Kamikawa Y, Mori Y, Nagayama T, et al. Frequency of clinically isolated strains of oral Candida species at Kagoshima University Hospital, Japan, and their susceptibility to antifungal drugs in 2006-2007 and 2012-2013. BMC Oral Health. 2014 Feb 20;14:14. doi: 10.1186/1472-6831-14-14.
11. Hertel M, Schmidt-Westhausen AM, Strietzel FP. Local, systemic, demographic, and health-related factors influencing pathogenic yeast spectrum and antifungal drug administration frequency in oral candidiasis: a retrospective study. Clin Oral Investig. 2016 Sep;20(7):1477-86. doi: 10.1007/s00784-015-1631-0.
12. Ott E, Saathoff S, Graf K, Schwab F, Chaberny IF. The Prevalence of Nosocomial and Community Acquired Infections in a University Hospital. Dtsch Arztebl Int. 2013 Aug;110(31-32):533-40. doi: 10.3238/arztebl.2013.0533.
13. Takahashi Y, Nagata N, Shimbo T, et al. Long-Term Trends in Esophageal Candidiasis Prevalence and Associated Risk Factors with or without HIV Infection: Lessons from an Endoscopic Study of 80,210 Patients. PLoS One. 2015 Jul 24;10(7):e0133589. doi: 10.1371/journal.pone.0133589.
14. Asayama N, Nagata N, Shimbo T, et al. Relationship between clinical factors and severity of esophageal candidiasis according to Kodi's classification. Dis Esophagus. 2014 Apr;27(3):214-9. doi: 10.1111/dote.12102.
15. Mohammadi R, Abdi S. Molecular identification of Candida species isolated from gastroesophageal candidiasis in Tehran, Iran. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2015 Fall;8(4):288-93.
16. Albegova DМ. Peculiarities of esophageal candido-sis in elderly and senile patients. Problems of medical mycology. 2012;14(3):49-52. (in Russian).
17. Choi JH, Lee CG, Lim YJ, Kang HW, Lim CY, Choi JS. Prevalence and Risk Factors of Esophageal Candidiasis in Healthy Individuals: A Single Center Experience in Korea. Yonsei Med J. 2013 Jan 1;54(1):160-5. doi: 10.3349/ymj.2013.54.1.160.
18. Kakati B, Kotwal A, Biswas D, Sahu S. Fluconazole Resistant Candida Oesophagitis in Immunocompetent Patients: Is Empirical Therapy Justifiable? J Clin Diagn Res. 2015 Dec;9(12):DC16-8. doi: 10.7860/JCDR/2015/15171.6975.
19. Kragelund C, Reibel J, Pedersen AM. Oral Candidiasis and the Medically Compromased Patient. In: Pedersen ML, ed. Oral Infection and General Health: From Molecule to Chairside. Switzerland: Springer International Publishing; 2016. 65-74pp. doi: 10.1007/978-
3-319-25091-5 8.
20. Lynge Pedersen AM, Nauntofte B, Smidt D, Torpet LA. Oral mucosal lesions in older people: relation to salivary secretion, systemic diseases and medications. Oral Dis. 2015 Sep;21(6):721-9. doi: 10.1111/odi.12337.
21. Keten HS, Keten D, Ucer H, Yildirim F, Hakkoymaz H, Isik O. Prevalence of oral Candida carriage and Candida species among cigarette and maras powder users. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):9847-54.
22. Krishnan PA. Fungal infections of the oral mucosa. Indian J Dent Res. 2012 Sep-0ct;23(5):650-9. doi: 10.4103/09709290.107384.
23. Mojazi Amiri H1, Frandah W, Colmer-Hamood J, Raj R, Nugent K. Risk factors of Candida colonization in the oropharynx of patients admitted to an intensive care unit. J Mycol Med. 2012 Dec;22(4):301-7. doi: 10.1016/j.mycmed.2012.08.001.
24. Bianchi CM, Bianchi HA, Tadano T, al. Factors related to oral candidiasis in elderly users and non-users of removable dental prostheses. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2016;58:17. doi: 10.1590/ S1678-9946201658017.
25. Gheno JN, Martins MA, Munerato MC, et al. Oral mu-cosal lesions and their association with sociodemographic, behavioral, and health status factors. Braz Oral Res. 2015;29. pii: S1806-83242015000100289. doi: 10.1590/1807-3107BOR-2015.vol29.0093.
26. de la Rosa-García E, Miramontes-Zapata M, Sánchez-Vargas LO, Mondragón-Padilla A. Oral colonisation and infection by Candida sp. in diabetic and non-diabetic patients with chronic kidney disease on dialysis. Nefrologia. 2013 Nov 13;33(6):764-70. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013Aug.11790.
27. Fratto G, Manzon L. Use of psychotropic drugs and associated dental diseases. Int J Psychiatry Med. 2014;48(3):185-97. doi: 10.2190/PM.48.3.d.
28. Poisson P, Laffond T, Campos S, Dupuis V, Bourdel-Marchasson I. Relationships between oral health, dysphagia and undernutrition in hospitalised elderly patients. Gerodontology. 2016 Jun;33(2):161-8. doi: 10.1111/ger.12123.
29. Massarrat S, Saniee P, Siavoshi F, Mokhtari R, Mansour-Ghanaei F, Khalili-Samani S. The Effect of Helicobacter pylori Infection, Aging, and Consumption of Proton Pump Inhibitor on Fungal Colonization in the Stomach of Dyspeptic Patients. Front Microbiol. 2016May 25;7:801. doi: 10.3389/fmicb.2016.00801.
30. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933.
31. Morschhäuser J. The development of fluconazole resistance in Candida albicans - an example of microevolution of a fungal pathogen. J Microbiol. 2016 Mar;54(3):192-201. doi: 10.1007/s12275-016-5628-4.
32. Press EG, Shields RK, Clancy CJ. Candida Biofilm: Clinical Implications of Recent Advances in Research. Curr Fungal Infect Rep. 2014;8(1):72-80. doi: 10.1007/s12281-014-0176-z.
33. Wang H, Xu YC, Hsueh PR Wang H. Epidemiology of can-didemia and antifungal susceptibility in invasive Candida species in the Asia-Pacific region. Future Microbiol. 2016 Oct;11:1461-1477. doi: 10.2217/fmb-2016-0099.
OTpuMaHO 03.04.2019 ■
Кушниренко И.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Факторы риска развития кандидоза слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Проблема антибиотикотерапии
Резюме. Актуальность. По данным литературы, существует ряд факторов, обусловливающих развитие кандидоза верхнего отдела пищеварительного тракта, однако значимость их в формировании заболевания окончательно не определена. Противоречивые данные существуют и касательно антибио-тикотерапии как фактора риска у пациентов, не находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Отсутствуют рекомендации по тактике ведения пациентов после применения антибиотиков. Цель. Определение факторов риска развития орофарингеального кандидоза по величине вклада в риск развития заболевания, а также изучение проблемы антибио-тикотерапии и разработка рекомендаций по тактике ведения пациентов. Материалы и методы. Обследованы и проанкетированы 638 пациентов, которые по результатам микробиологического исследования соскоба с языка разделены на группы: 1 группа — 151 пациент с орофарингеальным кандидозом, то есть IV степенью массивности обсеменения; 2 группа — 327 пациентов с незначительным и умеренным ростом грибов (I, II та III степень массивности обсеменения); 3 группа — 160 лиц с негативным результатом посева (0 степень). Результа-ти. Выявлены существенные различия между группами 1 и 3 по таким факторам риска орофарингеального кандидоза, как прием антибиотиков в течение года, курение, ношение зубных протезов, наличие кандидозного вульвовагинита у жен-
щин, а также сопутствующая патология щитовидной железы и анемия. При сравнении групп 1 и 2 значимыми являются прием антибиотиков в течение года и патология щитовидной железы. Диагностическая чувствительность сформированной на основании полученных данных анкеты — 83,3 %, доверительный интервал (ДИ) 75,9—88,8 %, специфичность — 75,1 %, ДИ 70,7-79,0 %, эффективность модели — 77,0 %, ДИ 73,380,4 %. Из 291 пациента, которым назначались антибиотики, у 199 лиц (68,4 %) проведена антифунгальная терапия, однако распределение степеней массивности обсеменения грибами у них отличий не имело. Анализ показал, что дозы, сроки и выбор антифунгального препарата не соответствовали современным международным рекомендациям. Выводы. Применение разработанной с учетом факторов риска развития орофа-рингеального кандидоза диагностической анкеты позволяет повысить эффективность диагностики. Проведение антиби-отикотерапии требует наблюдения за пациентом и после микробиологической верификации диагноза кандидоза — проведения лечения. Оптимальной терапевтической тактикой является применение системных антигрибковых препаратов согласно международным рекомендациям при одновременной коррекции факторов риска, поддающихся модификации. Ключевые слова: кандидоз; слизистая оболочка; факторы риска; антибиотикотерапия; антифунгальная терапия
I.V. Kushnirenko
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Risk factors for developing mucosal candidiasis of the upper gastrointestinal tract.
The problem of antibiotic therapy
Abstract. Background. According to the literature, there are a number of factors causing the development of candidiasis of the upper digestive tract; however, their significance in the formation of the disease has not been fully determined. Controversial data exist regarding antibiotic therapy as a risk factor in patients who are not treated in the intensive care unit. There are no recommendations on the management of patients after the use of antibiotics. The purpose was to determine the risk factors for oropharyngeal candidiasis according to their contribution in the risk of developing the disease, as well as to study the problem of antibiotic therapy and to develop guidelines for the management of these patients. Materials and methods. Six hundred and thirty-eight patients were examined and surveyed, they were divided into groups according to the results of microbiological study of the tongue scraping: group 1 — 151 patients with oropharyngeal candidiasis, that is, IV degree of colonization, group 2 — 327 persons with mild and moderate fungal growth (I, II and III degree of colonization), group 3 — 160 people with a negative result of seeding (degree 0). Results. Significant differences were found between groups 1 and 3 for such risk factors for oropharyngeal candidiasis as antibiotic therapy over a year, smoking, wearing dentures, the presence of vulvovaginal
candidiasis in women, as well as concomitant thyroid disease and anemia. When comparing groups 1 and 2, taking antibiotics over a year and thyroid pathology are significant. The diagnostic sensitivity of the questionnaire formed on the basis of the obtained data is 83.3 %, confidence interval (CI) 75.9-88.8 %, specificity 75.1 %, CI 70.7-79.0 %, efficiency 77.0 %, CI 73.3-80.4 %. Of the 291 patients who were taking antibiotics, antifungal therapy was administered to 199 individuals (68.4 %), but the distribution of the degrees of fungal contamination did not differ between them. The analysis showed that the doses, the timing and the choice of the antifungal drug did not meet current international guidelines. Conclusions. The use of a diagnostic questionnaire developed with consideration of the risk factors for oropharyngeal candidiasis can increase the efficiency of diagnosis. Administration of antibiotic therapy requires observation of the patient and after microbiological verification of the diagnosis of candidiasis — treatment. The optimal therapeutic approach is the use of systemic antifungal drugs in accordance with international recommendations, with simultaneous correction of risk factors that can be modified. Keywords: candidiasis; mucous membrane; risk factors; antibiotic therapy; antifungal therapy
