CC BY
86
▲1
5щ
4. Brusina Е., Drozdova О., Zueva L., Akimkin V., Fedorova L. Complex application of bacteriophages as a method of healthcare-associated infections control. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2015. Т. 4. № 1. С. 46.
5. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Акимкин В.Г. Современный взгляд на роль бактериофагов в эволюции госпитальных штаммов и профилактике ИСМП. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1 (74). С. 43-49.
Zueva L.P., AslanovB.I., Akimkin V.G. Sovremennyi vzglyadna rol'bakteriofa-gov v evolyucii gospital'nyh shtammov iprofilaktike ISMP. Epidemiologiya i vak-cinoprofilaktika. 2014. №1 (74). S. 43-49.
6. Асланов Б.И., Любимова А.В., Зуева Л.П., Малашенко А.А., Шаляпина Н.А., Рубин Г.В. Бактериофаги для купирования вспышки, вызванной Staphylococcus aureus, в отделении реанимации новорожденных. Медицинский альманах. 2015. № 5 (40). С. 115-118.
Aslanov B.I., Lyubimova A.V., Zueva L.P., Malashenko A.A., Shalyapina N.A., Rubin G.V. Bakteriofagi dlya kupirovaniya vspyshki, vyzvannoi Staphylococ-cusaureus, v otdelenii reanimacii novorozhdennyh. Medicinskii al'manah. 2015. № 5 (40). S. 115-118.
7. Matsuzaki S. et al. Bacterophagetherapy: a revitalized therapy against bacterial infectious diseases. Journal of Infection and Chemotherapy. 2005. Vol. 11. № 5. P. 211-219.
8. Асланов Б.И. и др. Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике. Федеральные клинические рекомендации. М. 2014. 54 с.
Aslanov B.I. i dr. Racional'noe primenenie bakteriofagov v lechebnoi i pro-tivoepidemicheskoipraktike. Federal'nye klinicheskie rekomendacii. M. 2014.54s.
9. BrUssow H. Bacteriophage-host interaction: from splendid isolation into a messy reality. Current Opinion in Microbiology. 2013. Vol. 6. № 4. P. 500-506.
10. Abedon S.T. Ecology of Anti-Biofilm Agents II: Bacteriophage Exploitation and Biocontrol of Biofilm Bacteria. Pharmaceuticals. 2015. № 8. С. 559-589.
11. Чанышева Р.Ф., Ковалишена О.В. Состояние фагочувствительности стафилококков - возбудителей инфекций в медицинских организациях Нижегородской области. Медицинский альманах. 2014. № 2 (32). С. 32-35.
Chanysheva R.F., Kovalishena O.V. Sostoyanie fagochuvstvitel'nosti stafilo-kokkov vozbuditelei infekcii v medicinskih organizaciyah Nizhegorodskoi oblasti. Medicinskii al'manah. 2014. № 2 (32). S. 32-35.
12. Чанышева Р.Ф. Оптимизация технологий борьбы со стафилококковыми инфекциями: автореф. дис. ... к. м. н.: 14.02.02 / Чанышева Римма Фанильевна. Н. Новгород, 2014. 23 с.
Chanysheva R.F. Optimizaciya tehnologii bor'by so stafilokokkovymi in-fekciyami: avtoref. dis. ... k. m. n.: 14.02.02 / Chanysheva Rimma Fanil'evna. N. Novgorod, 2014. 23 s.
УДК: Б14.4:Б18.2/.7-08:Б14.21
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ, У ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
Т.П. Желнина,
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»
Код специальности ВАК: 14.02.02
Дата поступления 04.08.2017
Желнина Татьяна Петровна - e-maii: [email protected]
В статье представлены результаты когортного исследования исходов 308 родов, проведенного в крупном перинатальном центре, с оценкой влияния медицинских технологий, применяемых в акушерской практике. Изучалось влияние рутинной обработки наружных половых органов, способа ро-доразрешения, дородовой госпитализации в стационар, продолжительности родов и длительности безводного периода, наличия изменений в околоплодных водах, а также перемещений пациенток по стационару. Установлено, что в группе пациенток, которым проводилась обработка наружных половых органов, показатель заболеваемости ИСМП, при отсутствии существенных различий частоты агрессивных манипуляций в родах, был значительно выше. В случаях, когда продолжительность родов превышала 12 часов, обработка наружных половых органов снижала риск ИСМП, уменьшая экзогенное инфицирование, что подтверждает необходимость индивидуального дифференцированного подхода при назначении любой медицинской манипуляции. Выявлены ведущие факторы риска развития ИСМП у родильниц - многочисленные перемещения в стационаре, рутинная обработка наружных половых органов, оперативное родоразрешение и продолжительность родов более 12 часов.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), риск возникновения ИСМП, факторы риска, медицинские технологии, родильницы.
The article presents the results of a cohort study of the outcomes of 308 births conducted in a large perinatal center, with an assessment of the impact of medical technologies used in obstetric practice. The influence of routine treatment of external genitalia, the method of delivery, prenatal hospitalization in hospital, the duration of labor and duration of the anhydrous period, the presence of changes in the amniotic fluid, and the movement of patients in the hospital were studied. It was found that in the group of patients undergoing external genital tract treatment, the morbidity index of the IAMC, in the absence of significant differences in the frequency of aggressive manipulations in childbirth, was significantly higher. In cases where the length of labor exceeded 12 hours, the toilet of the external genitalia reduced the risk of IAMC, reducing exogenous infection. This confirms the need for an individual differentiated approach when assigning any medical manipulation. Leading risk factors for the development of IAMC in puerperas have been identified. They are numerous in-patient movements, routine treatment of external genitalia, operative delivery and length of labor for more than 12 hours.
Key words: the infections associated with the provision of medical care (IAMC), the risk of IAMC, risk factors, medical technologies, puerperas.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Отличительная особенность эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - прямая зависимость от применяемых технологий. Снижение ИСМП - основная стратегическая задача учреждений здравоохранения [1], а её реализация возможна путем внедрения новых практик, оценки уже существующих с отказом от манипуляций, эффективность которых не доказана [2]. В решении этой проблемы важным является непрерывное эпидемиологическое наблюдение [3] и функционирование эффективной системы управления рисками (риск-менеджмент), позволяющей выявлять и оценивать риски [4], ранжировать их по степени влияния с последующим пересмотром системы управления [5] и оптимизацией профилактических и противоэпидемических мер [6]. Проблема инфекций в акушерских стационарах до сих пор остается одной из самых актуальных [7], а акушерский сепсис является основной причиной материнской смертности и заболеваемости во всем мире [8, 9, 10]. В этом аспекте управление рисками в акушерском стационаре необходимо, поскольку обеспечивает снижение вероятности возникновения заболеваемости и ущерба здоровью пациентов, минимизируя экономические издержки, связанные с профилактикой и ликвидацией ИСМП [11].
Цель работы: оценить влияние рутинных медицинских технологий на риск ИСМП.
Материал и методы
В ретроспективном когортном эпидемиологическом исследовании изучены исходы родов 308 пациенток ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой» г. Кемерово с июля по сентябрь 2016 г. Учёту и анализу подвергались нозологические (эндометриты, осложнения швов на передней брюшной стенке и промежности) и донозологические (лохиометра, субинволюция матки, гематометра) формы. Дифференциальная диагностика случаев ИСМП проводилась на основании стандартного определения случаев ИСМП родильниц [12].
Было изучено влияние рутинной обработки наружных половых органов, способа родоразрешения (роды путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути), дородовой госпитализации в стационар, продолжительности родов и длительности безводного периода, наличия изменений в околоплодных водах (цвет, запах, прозрачность и консистенция) и гистологических воспалительных изменений в последе, а также перемещений пациенток по стационару и внутри отделений по палатам. 170 женщинам проводилась гигиеническая обработка наружных половых органов, у 138 этот фактор риска отсутствовал. Оперативное родоразрешение проведено 104 родильницам (33,77%), из них большая часть - 63,46% - по экстренным показаниям. Дородовая госпитализация требовалась 134 (43,51%) пациенткам. Процесс родов завершился менее чем за 6 часов у 103 родильниц (33,44%), в основном роды у этой группы пациенток закончились оперативным родоразрешением, у 183 (59,42%) - в период от 6 до 12 часов, у 22 (7,14%) - более 12 часов. Длительность безводного периода менее 6 часов выявлена у 211 (68,51%) родильниц, продолжительность безводного периода 6-12 часов - у 72 (23,38%), свыше 12 часов - у 25 (8,12%). Наличие изменений в околоплодных водах диагностировано у 35 (11,36%) женщин. Смена трех и более палат в период пребывания в стационаре зарегистрирована в 51 случае (16,56%).
Измерение эффекта воздействия оценивалось с помощью относительного риска. Доверительные интервалы вычислялись для доверительной вероятности 95%. Статистическая обработка включала расчёт относительных величин и выполнена с применением программы Microsoft Office Excel.
Результаты исследования
За наблюдаемый период заболеваемость ИСМП составила 38,96%о [95% ДИ 17,35-60,57] на 1000 родов. Профилактике хорошо изученных факторов риска, таких как длительный безводный период, изменения в околоплодных водах, наличие инфекций, передаваемых половым путем, и других, уделяется большое внимание. Для снижения риска возникновения эндогенных ИСМП разработаны протоколы антибиотикопрофилактики и оказания медицинской помощи. Частая же смена палат как значимый фактор риска не рассматривается, и, соответственно, мероприятия, направленные на управление риском, не проводятся. В наших условиях неоднократные перемещения пациенток в перинатальном центре и в его отделениях, обусловленные разными причинами, определили самый высокий риск присоединения ИСМП (RR-7,88 [95% ДИ 2,68-23,12]) (таблица).
В последнее время отмечается рост частоты кесарева сечения, что связано с расширением показаний, прежде всего в интересах плода, с целью снижения перинатальных потерь и риска передачи инфекции. После оперативного родоразрешения риск развития ИСМП составлял RR-4,17 [95% ДИ 1,08-19,29], при этом существенно возрастая до 6,25 [95% ДИ 0,8-49,05] в случаях экстренного родоразрешения. Значимый риск - 3,05 [95% ДИ 0,99-9,35] - обусловливало наличие изменений в последе (восходящая инфекция, ин-тервиллузит, мембранит, хориодецидуит и др.), подтвержденных гистологическими исследованиями. С целью предупреждения эндогенного инфицирования при переносе микроорганизмов с наружных половых органов во влагалище
ТАБЛИЦА.
Факторы риска ИСМП родильниц
Фактор риска Относительный риск ДИ
Неоднократные перемещения пациенток по палатам и отделениям 7,88 2,68-23,12
Экстренное кесарево сечение 6,25 0,8-49,05
Оперативное родоразрешение 4,17 1,08-19,29
Гистологические изменения в последе 3,20 0,85-13,10
Обработка наружных половых органов 2,79 0,76-9,64
Продолжительность родов более 12 часов 2,76 0,27-14,25
Изменение характера околоплодных вод 1,59 0,16-7,95
Безводный период более 12 часов 1,03 0,02-7,67
Дородовая госпитализация в стационар 0,92 0,23-3,47
Продолжительность родов менее 6 часов 0,65 0,11-2,70
Безводный период менее 6 часов 0,21 0,05-0,83
▲1
5щ
и шейку матки во время вагинальных осмотров в акушерской практике проводится гигиеническая обработка наружных половых органов. Известно, что колонизационная резистентность биотопов организма человека обусловлена собственной резидентной микрофлорой, а её удаление при гигиенической обработке растворами антисептиков вызывает дисбактериоз, что дает преимущество экзогенной госпитальной флоре. Следует отметить, что данная процедура, как любая манипуляция, повышает риск экзогенного инфицирования за счёт использования инструментов, материалов и лекарственных препаратов. Установлено, что в группе пациенток, которым проводилась обработка наружных половых органов, показатель заболеваемости ИСМП составил 58,82%о [95% ДИ 22,36-95,28], у пациенток без этой процедуры - 21,74% [95% ДИ 0,1-47,08] при отсутствии существенных различий частоты агрессивных манипуляций в родах (амниотомия, эпизиотомия, перинеотомия). Однако в случаях, когда продолжительность родов превышала 12 часов, туалет наружных половых органов снижал риск ИСМП, уменьшая экзогенное обсеменение ^-2,79 [95% ДИ 0,76-9,64]), это подтверждает необходимость индивидуального дифференцированного подхода при назначении любой медицинской манипуляции. При продолжительности родов менее 6 часов риск составлял 0,65 [95% ДИ 0,11-2,70], при увеличении же родового акта в два раза - возрастал до RR-2,76 [95% ДИ 0,27-14,25]. Изменение характера околоплодных вод (зеленые, мутные с запахом и пр.) как индикатора воспалительных изменений обуславливало незначительный риск развития инфекционных осложнений ^-1,59 [95% ДИ 0,16-7,95]). Значительно меньшее влияние на частоту ИСМП оказывали безводный период более 12 часов ^-1,03 [95% ДИ 0,02-7,67]) и длительность пребывания в стационаре до родоразрешения ^-0,92 [95% ДИ 0,23-3,47]).
Обсуждение
Несомненно, что применению медицинских технологий всегда сопутствует риск развития инфекционных осложнений, он измерим, а при наличии разработанной и внедренной системы риск-менеджмента может быть снижен, но существует всегда [13]. Наметившаяся в последние годы тенденция к увеличению доли пациенток с инфекционной и соматической патологией, а также женщин, не обследованных и не наблюдавшихся во время беременности, не получивших санацию хронических очагов инфекций, несомненно, способствует росту ИСМП. Существенно увеличилась не только общая инфекционная заболеваемость, но и количество инфекций, отличающихся вялотекущим, рецидивирующим и хроническим течением [14]. С целью снижения перинатальных потерь и материнской смертности в стране были открыты перинатальные центры, особенность и специфичность работы которых заключается в концентрации пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, высокой частотой оперативного родоразрешения и преждевременных родов, в том числе с длительным безводным периодом [15]. В практику учреждений родовспоможения внедрено большое количество новых перинатальных технологий - семей-но-ориентированные (партнерские) роды, роды в индивидуальных родильных залах, совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате, открытое ведение послеоперационного шва, ранняя активизация и выписка пациен-
ток, направленные на обеспечение биологического разнообразия микрофлоры в больничной среде и создание условий для обеспечения и поддержания нормальных колонизационных процессов у пациентов. Бесспорно, что современные технологии в акушерстве и неонатологии позволяют сохранить беременность и выхаживать новорожденных, при этом значительно увеличивая риск развития ИСМП [16].
Известно, что наиболее часто послеродовый период осложняется у пациенток, родоразрешенных оперативным путем [17]. Более высокие уровни заболеваемости у этой категории родильниц являются следствием высокой агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса, большей, чем в родах, кровопотерей, операционным стрессом и наличием в тканях инородного тела, которым является шовный материал. Меняется контингент беременных и родильниц - наблюдается преобладание женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, различными формами бесплодия, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности, с хронической вирусно-бактериальной инфекцией различной локализации, относящихся к группе высокого риска развития инфекционных осложнений [18]. Отличительной особенностью экстренных операций в акушерстве является их проведение при излившихся околоплодных водах, на фоне схваток, после неоднократных вагинальных осмотров. Всё это неизбежно сопровождается проникновением как эндогенной, так и экзогенной микрофлоры в полость матки, и при наличии обширной раневой поверхности, несомненно, увеличивает риск развития ИСМП. Среди факторов риска развития инфекционных осложнений существенное значение имеет длительность течения родов и частота влагалищных исследований, которые, безусловно, взаимосвязаны между собой и зависят от длительности течения родового процесса [6]. Вагинальный осмотр в родах является обязательной процедурой, которая проводится по показаниям, но не реже одного раза в шесть часов, а во втором периоде - каждый час [18]. Кратность и необходимость осмотра в послеродовом периоде чаще всего является прерогативой врача. В отсутствие других неинвазив-ных методик мониторинга послеродовых осложнений длительное время влагалищное исследование являлось единственной и потому обязательной процедурой, которой подвергались абсолютно все пациентки в послеродовом периоде. В настоящее время возможность проведения ультразвукового исследования имеется в каждом акушерском стационаре. В этих условиях необходимость обязательного рутинного бимануального исследования ставится под сомнение. Выявлено, что в период отказа от рутинного влагалищного исследования родильниц отмечалось выраженное снижение уровня донозологических форм инфекций родильниц [2].
Выводы
Таким образом, выявлены основные факторы риска ИСМП у родильниц: многочисленные перемещения в стационаре, рутинная обработка наружных половых органов, оперативное родоразрешение, в первую очередь по экстренным показаниям, и продолжительность родов более 12 часов. Отказ от рутинных манипуляций является обоснованной мерой в системе профилактики ИСМП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РФ 6 ноября 2011 г.) [Электронный ресурс]. URL:http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70000121/#ixzz4jCpurjyy (дата обращения: 22.05.2017).
Nacional'naja Koncepcija profilaktiki infekcij, svjazannyh s okazaniem medi-cinskoj pomoshhi (utv. Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 6 nojabrja 2011 g.) [Jelektronnyjresurs]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70000121/#ixzz4jCpurjyy (data obrashhenija:22.05.2017).
2. Желнина Т.П., Колесникова Н.Б., Лукьянова И.Г. Оценка влияния тактики ведения послеродового периода на развитие инфекций, связанных с оказание медицинской помощи, у родильниц [Электронный ресурс]. Ме-диАль: электрон. журн. 2015. № 1. С. 48. URL: https://elibrary.ru/download/ elibrary_23327262_18781869.pdf (дата обращения: 02.05.2017).
Zhelnina T.P., Kolesnikova N.B., Lukjanova I.G. Ocenka vlijanija taktiki vedeni-ja poslerodovogo perioda na razvitie infekcij, svjazannyh s okazanie medicinskoj pomoshhi, u rodil'nic [Jelektronnyj resurs]. MediAl': jelektron. zhurn. 2015. № 1. S. 48. URL.: https://elibrary.ru/download/elibrary_23327262_18781869.pdf (data obrashhenija: 02.05.2017).
3. Верещагин Д.И., Обухова Т.М., Вайтович М.А. Эффективность применения информационных технологий в системе профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, новорожденных и родильниц [Электронный ресурс]. МедиАль: электрон. журн. 2016. № 1. С. 21-23. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/effektivnost-primeneniya-informatsionnyh-tehnologiy-v-sisteme-profilaktiki-infektsii-svyazannye-s-okazaniem-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 14.06.2017).
Vereschagin D.I., Obukhova T.M., Vaytovich M.A Effektivnosf primeneniya in-formacionnykh tekhnologiyv sisteme profilaktiki infekciy, svyazannykh s okazaniem medicinskoy pomoschi, novorozhdennykh i rodil'nic [Elektronniy resurs]. MediAl': electron. zhurn. 2016. № 1. S. 21-23. URL: https://qrberleninka.ru/articleMeffektivnost-primeneniya-informatsionnyh-tehnolog iy-v-sisteme-profilaktiki-infektsii-svyazannye-s-okazaniem-meditsinskoy-pomoschi (data obrascheniya: 14.06.2017).
4. Walker J., Jhutty A., Parks S. et al. Investigation of healthcare-acquired infections associated with Pseudomonas aeruginosa biofilms in taps in neonatal units in Northern Ireland. J. Hospit. Infect. 2013. Vol. 86. № 1. P. 16-23.
5. Risk assessment. A brief guide to controlling risks in the workplace [Electronic Resource]. http://www.hse.gov.uk/pubns/indg163.pdf (date accessed: 04.06.2017).
6. Адамян Л.В., Кузьмин В.Н., Арсланян К.Н. Современное состояние проблемы распространенности внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах. Терапевтический архив. 2015. № 11. С. 109-112.
Adamjan L.V., Kuz'min V.N., Arslanjan K.N. Sovremennoe sostojanie prob-lemy rasprostranennosti vnutribol'nichnoj infekcii v akusherskih stacionarah. Terapevticheskij arhiv. 2015. № 11. S. 109-112.
7. Ahnfeldt-Mollerup, P., Petersen L.K., Kragstrup J. et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2012. Vol. 91. № 12. P. 1440-1444.
8. Авчинников А.В., Егоричева С.Д. Гигиенические аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2015. Т. 14. № 3. С. 93.
Avchinnikov A.V., Egoricheva S.D. Gigienicheskie aspekty profilaktiki infekcij, svjazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshhi v akusherskih stacionarah. Vest-nik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2015. T. 14. № 3. S. 93.
9. Девятова Е.А. Акушерский сепсис. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 33-34.
Devjatova E.A. Akusherskijsepsis. Akusherstvo iginekologija: novosti, mneni-ja, obuchenie. 2015. № 3. S. 33-34.
10. Bamfo J. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet.Gynaecol. 2013. Vol. 27. P. 583-595.
11. Андреева Е.Е. Управление рисками, обусловленными инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, на примере г. Москвы. Профилактическая и клиническая медицина. 2016. № 4. С. 4-8.
Andreeva E.E. Upravlenie riskami, obuslovlennymi infekcijami, svjazannymi s okazaniem medicinskoj pomoshhi, na primere g. Moskvy. Profilakticheskaja i klinicheskaja medicina. 2016. № 4. S. 4-8.
12. Брико Н.И., Фельдблюм KB., Зуева Л.П. и др. Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Федеральные клинические рекомендации. М. 2015. 83 с.
Briko N.I., Fel'dbljum I.V., Zueva L.P. i dr. Organizacija iprovedenie jepide-miologicheskogo nabljudenija i mikrobiologicheskogo monitoringa v uchre-zhdenijah rodovspomozhenija. Federal'nye klinicheskie rekomendacii. M. 2015. 83 s.
13. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Bестник Росздравнадзора. 2014. № 3. С. 27-32.
Briko N.I., Brusina E.B., Zueva L.P. i dr. Jepidemiologicheskaja bezopasnost' - vazhnejshaja sostavljajushhaja obespechenija kachestva i bezopasnosti medicinskoj pomoshhi. Vestnik Roszdravnadzora. 2014. № 3. S. 27-32.
14. Забокрицкий Н.А. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации и тенденции ее развития в ближайшее десятилетие [Электронный ресурс]. Здоровье и образование в XXI веке: Электронный научно-образовательный вестник. 2015. № 5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/ infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiyskoy-federatsii-i-tendentsii-ee-razvitiya-v-blizhayshee-desyatiletie (дата обращения: 20.05.2017).
Zabokrickij N.A. Infekcionnaja zabolevaemost' v Rossijskoj Federacii i ten-dencii ee razvitija v blizhajshee desjatiletie [Jelektronnyj resurs]. Zdorov'e i ob-razovanie v XXI veke: Jelektronnyj nauchno-obrazovatel'nyj vestnik. 2015. № 5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiys-koy-federatsii-i-tendentsii-ee-razvitiya-v-blizhayshee-desyatiletie (data obrash-henija: 20.05.2017).
15. О вопросах организации деятельности перинатальных центров [Электронный ресурс] : приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. № 308 г. URL: http://docs. cntd.ru/document/901919820 (дата обращения: 05.06.2017).
O voprosah organizacii dejatel'nosti perinatal'nyh centrov [Jelektron-nyj resurs]: prikaz Ministerstva zdravoohranenija i social'nogo razvitija Rossijskoj Federaciiot 9 dekabrja 2004 g. №308g. URL: http://docs.cntd.ru/docu-ment/901919820 (data obrashhenija: 05.06.2017).
16. Любимова АЗ., Техова И.Г., Осмирко TB. и др. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в учреждениях родовспоможения. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1. С. 15-18.
Ljubimova A.V., Tehova I.G., Osmirko T.V. i dr. Jepidemiologicheskij nadzor za infekcijami, svjazannymi s okazaniem medicinskoj pomoshhi, v uchrezhdenijah rodovspomozhenija. Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika. 2014. № 1. S. 15-18.
17. Балушкина А.А., Тютюнник BA, Шифман Е.М. Целесообразность анти-битикопрофилактики при операции кесарева сечения у беременных с низким инфекционным риском. Акушерство и гинекология. 2012. № 6. С. 52-57.
Balushkina A.A., Tjutjunnik V.L., Shifman E.M. Celesoobraznost' antibitiko-profilaktiki pri operacii kesareva sechenija u beremennyh s nizkim infekcionnym riskom. Akusherstvo i ginekologija. 2012. № 6. S. 52-57.
18. Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации (протокол лечения) [Электронный ресурс] : письмо Министерство здравоохранения Российской Федерации от 6 мая 2014 г. № 15-4/10/2-3185. https://www.minzdrav29.ru/health/normativnye-pravovye-dokumenty/klinical_ protokols/samoproizvolnie_rodi (дата обращения: 02.06.2017).
Okazanie medicinskoj pomoshhi pri odnoplodnyh rodah v zatylochnom predlezhanii (bez oslozhnenij) i v poslerodovom periode. Klinicheskie reko-mendacii (protokol lechenija) [Jelektronnyj resurs]: pis'mo Ministerstvo zdra-voohranenija Rossijskoj Federacii ot 6 maja 2014 g. № 15-4/10/2-3185. URL: https://www.minzdrav29.ru/health/normativnye-pravovye-dokumenty/klinical_ protokols/samoproizvolnie_rodi (data obrashhenija: 02.06.2017). _
Ш
