CC BY
45навву
Факторы риска хронических заболеваний нижних дыхательных путей у детей
Трунцова Е. С., к.м.н., ассистент кафедры; Сагитова Г. Р, д.м.н., профессор, декан факультета последипломного образования, внештатный эксперт МЗ АО; кафедра госпитальной педиатрии АстрГМА, г. Астрахань; Карелин А. О., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей гигиены с экологией СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург
Изучение факторов, влияющих на состояние здоровья, остается одним из самых актуальных медико-социальных направлений, особенно в обществе, где до сих пор не преодолена тенденция к снижению уровня жизни населения, обусловленная демографическими и экономическими кризисами [3, 6].
Обычно выделяют несколько факторов, определяющих предрасположенность популяции к болезням: гено-типические (наследственные свойства индивидуума), фенотипические (связанные с изменением этих свойств в процессе развития, жизнедеятельности) и определяющей заболеваемость населения внешней средой. Однако, по данным экспертов ВОЗ, основная доля влияния на состояние здоровья человека на 49—53% определяется так называемыми факторами образа жизни (курением, употреблением алкоголя, наркотиков, злоупотреблением лекарствами, характером питания, условиями труда, гиподинамией, материально-бытовыми условиями, полноценностью семейных отношений и т. д.). Доля влияния остальных факторов на 18—22% определяется генетическими и биологическими факторами, на 20% — качеством окружающей среды и лишь на 8—10% — состоянием здравоохранения (своевременностью и качеством медицинской помощи и профилактических мероприятий) [11].
Наследственная предрасположенность рассматривается в настоящее время как основополагающий фактор формирования многих заболеваний. Однако чаще в практике врач-клиницист встречается с мультифакто-риальными заболеваниями, когда для проявления болезни необходимы как наследственная предрасположенность, так и воздействие экологических и социальных факторов.
В кросс-секциальном эпидемиологическом исследовании, методика которого была разработана лабораторией детской пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова (разработчики методики: профессор А. В. Богданова, профессор А. О. Карелин), среди 1511 детей из г. Астрахани в возрасте от 0 до 18 лет были подробно проанализированы факторы риска, способствующие формированию хронических заболеваний нижних дыхательных путей [17]. Для определения наследственной предрасположенности было проведено сравнение заболеваний родственников в группах детей с бронхиальной астмой и другими хроническими бронхо-легочными заболеваниями (хроническим бронхитом, об-литерирующим бронхиолитом, бронхолегочной дисплази-ей) и здоровых детей (контроль). Полученные результаты значительно отличались в зависимости от нозологии.
Так, в группе детей с бронхиальной астмой в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе ф<0,001), встречалась лор-патология; в 2,2 раза чаще — кожная аллергия ф<0,001) и в 2,9 раза чаще — лекарственная аллергия ф<0,01); наследственная отягощенность по бронхиальной астме встречалась в 3 раза чаще ф<0,01). В 2—3 раза чаще у родителей встречались различные аллергические реакции. Родственники детей с другими хроническими бронхолегочными заболеваниями также чаще болели бронхиальной астмой ф<0,05).
При исследовании влияния возраста родителей при рождении ребенка на дальнейшее становление у него здоровья либо формирование хронического бронхолегоч-ного заболевания были получены довольно интересные результаты. Так, в группе других хронических бронхоле-гочных заболеваний по сравнению с контрольной группой было в 3 раза больше отцов моложе 20 лет ф<0,05). Данный факт еще требует дальнейшего изучения.
Для уточнения эндогенных факторов риска была проведена оценка перинатального периода детей указанных групп заболеваний. При анализе особенностей течения беременности выявлено, что для матерей из группы с бронхиальной астмой характерно достоверное увеличение количества гестозов в 2 раза ф<0,001).
Для группы других хронических бронхолегочных заболеваний получено достоверное превышение по количеству угроз прерывания беременности ф<0,01) и гестозов ф<0,05) по сравнению с группой контроля, достоверно увеличено число преждевременных родов ф<0,001), что и определило формирование бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.
При анализе периода новорожденности детей с бронхиальной астмой отмечено, что у них достоверно чаще отмечаются острые респираторные заболевания и аллергические кожные проявления ф<0,05). В группе детей с другими хроническими бронхолегочными заболеваниями с высокой степенью достоверности чаще отмечалось применение искусственной вентиляции легких и кисло-родотерапии ф<0,01), наличие синдрома дыхательных расстройств ф<0,01), ателектазов в анамнезе, перенесенных заболеваний нижних дыхательных путей ф<0,05), травматического поражения ЦНС ф<0,001) и нарушения спинального кровообращения ф<0,01), желтухи затяжного характера ф<0,001), нарушения физического развития в виде гипотрофии. Таким образом, наследственные и биологические факторы оказывают разнообразное воздействие на формирование хронической патологии нижних дыхательных путей.
Табакокурение является одним из известных агрессивных факторов риска, приводящих к раннему развитию хронических бронхолегочных заболеваний, лежащих на обществе большим социальным бременем. Большинство исследователей считают не только активное, но и пассивное курение одной из основных причин этих заболеваний. В табачном дыме содержится более 750 компонентов, и концентрация почти всех из них во много раз превышает предельно допустимые нормы. Связь хронических заболеваний дыхательного тракта с курением подтверждается результатами больших эпидемиологических исследований, выявивших более высокий уровень заболеваемости и смертности среди курящих. Широкое распространение табакокурения в различных странах мира приводит к снижению продолжительности жизни населения, что доказано многими научными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов [12, 13, 19]. Среди лиц подросткового возраста в последние десятилетия табакокурение приобрело массовый характер, без особых различий среди лиц женского и мужского полов. По оценкам ВОЗ, более
№2(29) • 2012
www.akvarel2002.ru
ПЕДИАТРИЯ
J5KBQ
150 миллионов подростков в мире употребляют табак, и это число неуклонно растет. В настоящее время около 5,4 миллиона человек умирают каждый год из-за болезней, связанных с курением. А ведь табакокурение является единственной предотвратимой причиной смерти. Прогнозируется, что цифра может вырасти к 2030 году более чем до 8 миллионов в год. Если тенденция сохранится, то основная масса смертей случится в развивающихся странах, где каждый год будет умирать более 7 миллионов людей в результате болезней, связанных с табаком, а это больше, чем от малярии, травматизма и условий жизни, вместе взятых [15].
Подростки — пятая часть мира, и образ жизни, привитый в юном возрасте, обязательно дает результаты в возрасте зрелом, трудоспособном. Такие привычки, как курение и отсутствие физической активности скажутся на формировании различных заболеваний, в том числе хронических, приводящих к ранней инвалидности, снижению показателей функции внешнего дыхания и, как следствие, более низкой работоспособности, толерантности к физической нагрузке, раннему формированию хронических заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [20]. Известно, что развитие зависимости к никотину наиболее быстро происходит в молодом возрасте. За последнее десятилетие стала заметна тенденция все большего вовлечения в курение девочек. Было установлено, что преобладающим мотивом регулярного курения подростков (как мальчиков, так и девочек) является уже сформированная в той или иной степени зависимость от никотина. Поэтому основной аудиторией для активной профилактики табакокурения являются дети и подростки, среди которых проблема формирования зависимости к табаку приобрела в последнее десятилетие характер эпидемии [7, 18].
В исследовании, проведенном среди подростков Астраханской области, было выявлено, что среди курильщиков (41,6% от всех анкетированных) бронхиальная астма и хронический бронхит встречаются вдвое чаще (коэффициент отношения шансов составил ОШ=2,0), увеличивается риск низкого индекса массы тела, ниже границы принятых международных норм в 1,5 раза (ОШ=1,5), резко увеличивается риск снижения вентиляционной функции легких (ОШ=6,0) [14].
Однако, не умаляя большого вреда, приносимого курением, нельзя затушевывать воздействие на дыхательные пути и ряда других факторов.
Влияние загрязнения воздуха на возникновение респираторной патологии у детей и подростков подтверждено зарубежными исследованиями [10]. Кроме загрязнения воздуха мелкими частицами (пылью), значение также имеют различные аллергические проявления у детей, наличие в семье курильщика, жилищные условия, социально-профессиональная категория родителей. Большое значение имеют перенесенные бронхолегоч-ные заболевания. Сочетание курения 10 сигарет и более в день и перенесенных в течение года бронхолегочных заболеваний у девочек обусловило максимальный риск респираторной симптоматики — 64,9%.
Половина загрязнителей воздуха в городах приходится на долю автомобильного транспорта [16]. В результате резкого увеличения количества автомобилей за последние годы выбросы оксидов азота увеличились на 30—40% [11]. Среднегодовая концентрация диоксида азота в атмосферном воздухе крупных городов России находится в пределах 40—50 мкг/м3 при предельно допустимой концентрации (ПДК) — 40 мкг/м3. К сожалению, существующие ПДК вредных веществ не ориентированы на самые чувствительные группы населения — детей,
больных хроническими заболеваниями, беременных женщин, пожилых людей, так же как не учитывают и многокомпонентный характер загрязнения окружающей среды [1, 5].
Особую роль играет острое массивное загрязнение воздуха — смог, который вызывает тяжелое обострение заболеваний. Смог образуется в результате быстро возрастающего загрязнения воздуха продуктами сгорания топлива, которые в связи с особыми метеорологическими условиями накапливаются под слоем теплого воздуха, лежащего в низких местах над слоем холодного. Такое состояние наблюдается чаще всего в крупных городах, может продолжаться несколько дней и часто сопровождается морозом и густым туманом. Это приводит к резкому увеличению тяжело протекающих обострений болезни и смертности, в основном среди лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые не могут перенести длительное и чрезмерное для них раздражение дыхательных путей.
Астраханский регион является крупным промышленным центром с наличием предприятий по добыче и переработке газа и серы, предприятий автотранспорта, приводящих к загрязнению атмосферного воздуха различными химическими веществами. На протяжении десятков лет в Астрахани устойчиво воздействуют на экологию мощные неблагоприятные факторы антропогенного и природного характера. Резко континентальный климат в регионе с тепловой неустойчивостью режима испарения вод рек и моря выступает неблагоприятным экологическим фактором, а ведущим антропогенным фактором является крупнейшее в России предприятие топливно-энергетического комплекса «Астраханьгазпром» и увеличивающийся год от года транспортный комплекс, выбросы вредных веществ которого загрязняют атмосферный воздух, воду и почву региона. Негативное воздействие транспортного комплекса, в первую очередь автотранспорта, превратилось в настоящее время в одну из острейших социальных проблем. Из-за нерациональной организации транспортной сети весь транзитный грузовой поток проходит через центральные районы города, периодически создавая на прилегающих жилых территориях высокий уровень загазованности (достигающий по некоторым компонентам в отдельных случаях 10 ПДК). При эпидемиологическом исследовании в Астрахани было выявлено, что расположение жилья ближе 300 метров от автомагистрали с интенсивным движением повышает риск тяжелого течения бронхиальной астмы у детей [17].
Исследователи Астраханского региона справедливо указывают на негативное влияние загрязнения окружающей среды на уровень бронхолегочной заболеваемости, особенно врачей и ученых беспокоит рост распространенности бронхиальной астмы [2, 4, 8]. Однако следует признать, что работы по изучению факторов риска хронических бронхолегочных заболеваний у детей немногочисленны и затрагивают в основном бронхиальную астму. В связи с этим уточнение и оценка характера влияния эндогенных и экзогенных факторов риска на формирование указанной группы заболеваний, изучение проблемы с различных позиций представляет собой актуальное направление в пульмонологии детского возраста [9].
Возросший интерес к хроническим бронхолегочным заболеваниям у детей, как и современный уровень диагностических возможностей в педиатрии, способствовали более тщательному изучению таких форм, как облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, хронический бронхит в детском возрасте.
www.akvarel2002.ru
№2(29) • 2012
■dim j
ПЕДИАТРИЯ
В настоящее время обсуждается связь этих состояний в формировании у взрослых одной из тяжелых патологий, наряду с ишемической болезнью сердца «болезни века» — хронической обструктивной болезни легких. Вопросы борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями органов дыхания были подняты на европейском уровне. На заседании совета Европейского Союза в Брюсселе в декабре 2010 года были приняты инновационные подходы к хроническим заболеваниям в области общественного здоровья и системы здравоохранения, предложенные Европейским респираторным обществом. Они включают:
• улучшение раннего выявления и диагностики заболеваний;
• использование потенциала электронного здравоохранения/технологий;
• устранение неравенства в уровне здоровья (например, в группах с низким социально-экономическим статусом);
• участие всех заинтересованных сторон
в процессе оптимизации наблюдения хронических заболеваний (в том числе создание ассоциаций пациентов);
• внедрение инновационных моделей помощи при хронических заболеваниях в первичном здравоохранении;
• необходимость получения сопоставимых данных на европейском уровне по заболеваемости, распространенности, факторам риска
и результатам;
• приоритетное исследование хронических бронхолегочных заболеваний (в текущих и будущих европейских исследованиях
и программах действий).
В связи с этим в педиатрической практике достаточно актуальным остается улучшение ранней диагностики, изучение факторов риска хронической пульмонологической патологии, поиск неинвазивных методов обследования при подозрении на хронические бронхолегочные заболевания, поиск методов исследования как собственной реактивности организма на местном уровне, так и дающих оценку результативности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий. Необходимо помнить о поиске методов, экономически доступных и простых в исполнении для каждого врача первичного звена здравоохранения.
Литература
1. Агаджанян Н. А., Полунин И. Н., Павлов Ю. В. и др. Очерки по экологии человека. Адаптация и резервы здоровья / Под ред. проф. Н. А. Агаджаняна и акад. РАЕН, проф. И. Н. Полунина. — Астрахань: АГМА, 1997. — 78 с.
2. Аксенов И. А. Клинико-эпидемиологическая оценка состояния здоровья детей, длительно проживающих в районе расположения крупного газохимического комплекса / Автореф. дисс. ... д.м.н. — Астрахань, 2008. — 42 с.
3. Баранов А. А. Здоровье детей России. — М, 1999. — С. 153—160.
4. Безрукова Д. А. Атопическая патология у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита / Автореф. дисс. . д.м.н. — Астрахань, 2010. — 43 с.
5. Биличенко Т. Н., Чигирева Э. И., Ефименко Н. В. и др. Загрязнение атмосферного воздуха и болезни органов дыхания у населения // Пульмонология. — 2003. — №1. — С. 9—21.
6. Гафаров В. В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение двух десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. — Новосибирск, 2000. — С. 197—201.
7. Дедух Е. Л, Лузанова Г. С., Ручкина Н. А. Роль гигиенического образования школьников, подростков и молодежи в профилактике табакокурения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи». — М, 2006. — С. 49.
8. Джумагазиев А. А., Плотникова А. И., Аксенов И. А. и др. Динамика здоровья детей региона как индикатор качества окружающей среды // Актуальные проблемы педиатрии: труды Астраханской государственной медицинской академии. Т. 23 (XLVII). — Астрахань, 2001. — С. 14—17.
9. Мизерницкий Ю. Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Автореф. дисс. ... д.м.н. — М, 1998. — 57 с.
10. Связанное с транспортом воздействие на здоровье с особым вниманием к детям. Международный проект. — М, 2004. — С. 19.
11. Ревич Б. А., Авалиани С. Л., Тихонова Г. И. Экологическая эпидемиология. — М: Академия, 2004. — 380 с.
12. Рекомендации по мониторингу табачной эпидемии и борьбе с ней. Всемирная Организация Здравоохранения. — Женева, 1999. — 258 с.
13. Савина Н. В., Ханды М. В., Таюрская Т. С. и др. Профилактическая программа «Некурящее поколение» как мера первичной профилактики табакокурения среди школьной популяции // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5. — №1. — С. 507—508.
14. Сагитова Г. Р., Трунцова Е. С., Бадмаева В. Б. Табакокурение и физическое развитие подростков // Астраханский медицинский журнал. — 2010. — Т. 5. — №4. — С. 141.
15. Сайт Федерального агентства США по комплексной профилактике и контролю за табачной зависимостью и курением (CDC) http://www.cdc.gov/tobacco/global 20.08.2011.
16. Сапрыкин В. В., Антоненко Б. Н., Зуева В. П. и др. Влияние антропогенной нагрузки на качество жизни больных // Гигиена и санитария. — 2004. — №1. — С. 17—19.
17. Трунцова Е. С. Распространенность и критерии риска формирования хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей в Южном регионе (г. Астрахань) / Автореф. дисс. ... к.м.н. — Астрахань, 2005. — 27 с.
18. Шубочкина Е. И., Молчанова С. С., Куликова А. В. Курящие подростки как медико-социальная проблема // Материалы Х Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». — М, 2005. — С. 611.
19. Чучалин А. Г. Табакокурение и болезни органов дыхания // Российский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16. — №22. — С. 1477.
20. Tager I.B., Speizer F.E. Risk estimates for chronic bronchitis in smokes: a study of male — female differences // Am. Rev. Respir. — 1976. — 116: Р. 619—625.
©
№2(29) • 2012
www.akvarel2002.ru
