CC BY
53
РЕВМАТОЛОГИЯ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
УДК 616.5-002.525.2:616.61-001
О.В. Бугрова, К.А. Нагорнова, Р.И. Сайфутдинов *
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», кафедра факультетской терапии и эндокринологии, г. Оренбург
ФАКТОРЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
Резюме
У больных СКВ определили содержание MCP-1 в сыворотке и моче, TGF-p1 и коллагена IV типа в моче методом иммуноферментного анализа для оценки их прогностической значимости в прогрессировании ПП. Наличие активного ВН, снижение функции почек ассоциировалось с более значительным повышением МСР-1, TGF-pi и коллагена IV типа в моче. У больных СКВ с АФС превалировали профиброгенные факторы — TGF-pi и коллаген IV типа. Ключевые слова: системная красная волчанка, волчаночный нефрит, моноцитарный хемотаксический протеин-1, профиброгенные цитокины, прогноз.
Abstract
In patients with systemic lupus erythematosus (SLE) have defined the level of monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) in the serum and urine, transforming growth factor (TGF- |31) and type IV collagen in urine by enzyme immunoassay for the assessment of their prognostic value in the progression of kidney damage. The presence of an active lupus nephritis, a decrease in renal function associated with a more substantial increase of MCP-1, TGF-1 and type IV collagen in the urine. In SLE patients with antiphospholipid syndrome prevailed TGF-|31 and type IV collagen.
Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, monocyte chemoattractant protein profibrogenic cytokines.
АФС — антифосфолипидный синдром, АФСН — АФС-ассоциированная нефропатия, ВН — волчаночный нефрит, НС — нефротический синдромом, НН — неактивный нефрит, СКВ — системная красная волчанка, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, MCP-1 — моноцитарный хемотаксический протеин-1, TGF-|31 — трансформирующий фактор роста, ПП — поражение почек.
------------------------------------------------------• • •-------------------------------------------------------
Проблема прогрессирования почечного поражения при СКВ является одной из актуальных, поскольку исход нефрита во многом определяет прогноз болезни. Тубулоин -терстициальное повреждение, с которым тесно коррелирует снижение почечной функции, ассоциируется с продукцией медиаторов воспаления, обеспечивающих приток лейкоцитов и моноцитов и формирование воспалительного инфильтрата [2, 4, 9, 12]. Важнейшим фактором, приводящим к накоплению в очаге воспаления иммунокомпетентных клеток и поддерживающим интерстициальное воспаление, является MCP-1, который экспрессируют клетки тубулярного эпителия. С другой стороны, MCP-1 оказывает профиброгенное действие вследствие стимуляции секреции им основного профиброгенного цитокина — TGF-p1, что способствует синтезу экс-трацеллюлярного матрикса коллагена IV типа и, как следствие, развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза [3, 4, 10]. Показано, что уровни МСР-1 и TGF-p1 у больных СКВ коррелируют с активностью ВН, тяжестью морфологических изменений в почечной ткани [1, 10, 11]. Важность роли коллагена IV типа в изменении структуры и функции клубочков и развитии гломеру-лосклероза при СКВ была определена только в экспериментальных работах [3]. Ранее не проводившаяся оценка
цитокинов и коллагена IV типа представляется весьма интересной у больных СКВ при наличии антифосфолипидного синдрома, вносящего дополнительный своеобразный «вклад» в ПП, что приводит и к более раннему и тяжелому развитию тубулоинтерстициального фиброза [2].
Материалы и методы
Обследован 91 больной с достоверной СКВ, большинство женщины — 84 (92,3%), в среднем возрасте 37,35 ± 11,99 года, с давностью болезни 9,47 ± 8,1 года, преимущественно с хроническим течением — 48 (52,7%) и II степенью активности — у 54 (59,3%) пациентов. Контрольную группу составили 30 относительно здоровых лиц. Критериями исключения было наличие сахарного диабета и иное, кроме нефрита, ПП. Диагноз СКВ устанавливали на основании критериев ACR (1997). Оценка клинической активности ОКБ проводилась по критериям В. А. Насоновой (1972), в баллах по шкалам SLEDAI-^ и SLAM [5, 8], повреждения — по шкале SLICC/ACR. Наличие АФС устанавливали в соответствии с критериями г. Саппоро (1999). Средние значения индексов активности SLEDAI-K2 и SLAM у больных СКВ составили
* Контакты. E-mail: [email protected]. Телефон: (353) 231-52-34
28
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
РЕВМАТОЛОГИЯ
Таблица 1. Профнброгенные цитокины и коллаген IV типа у больных СКВ
Параметр МСР-1 сыворотки, пг/мл МСР-1 мочи, пг/мл TGF-p1 мочи, пг/мл Коллаген IV типа мочи , мкг/л
Больные СКВ, n = 80 495,9 ± 583,7 316,8 ± 442,4 •• 877,1 ± 290,8 *** 3,8 ± 6,0 **
C ПП, n = 58 515,9 ± 591,5 ‘ 379,3 ± 505,0 *• 893,0 ± 325,8 *** 3,7 ± 5,7 **
Без ПП, n = 22 443,0 ± 572,5 157,7 ± 113,3 *• 836,4 ± 172,1 *** 3,9 ± 6,9 *
Активный ВН, n = 47 538,6 ± 634,2 ‘ 408,9 ± 553,9 *** 899,3 ± 338,1 *** 3,6 ± 5,9 ***
Неактивный ВН, n = 6 493,5 ± 349,3 ‘ 239,8 ± 194,4 ** 790,0 ± 77,5 ** 2,0 ± 0,6 ***
Примечание: * — достоверное изменение показателя - р < 0,05; ** — p < 0,01; *** — р < 0,001 по сравнению с контролем.
12,05 ± 7,78 и 10,6 ± 4,7, повреждения (SLICC/ACR) — 2,6 ± 1,7. У 28 (31%) выявлен АФС. Клиническая характеристика по давности, активности, течению СКВ 28 (31%) больных с АФС была сопоставима с 63 (69%) пациентами без АФС, в связи с чем объём иммуносупрессивной терапии был в этих группах сопоставим. ПП диагностировано у 63 пациентов (69,2%): в виде ВН — у 60 (92,3%) (активные варианты с нефротическим синдромом — у 27 (52,9%), с выраженным мочевым синдромом — у 24 (47,1%), неактивный нефрит — у 9 (15,3%)); у 3 пациентов выявлены признаки возможной АФСН на основании клинико-лабораторных критериев. Среди больных с АФС ПП диагностировано у 18 из 28 пациентов (64,3%), причём у 13 из 18 (72,2%) были клинические признаки активных вариантов ВН (8 — с НС, 5 — с ВМС), у 2 из 18 (11,1%) — неактивного ВН с ММС. Оценивали уровень креатинина сыворотки крови, суточной экскреции белка с мочой, отнесённой к массе тела в кг, осадок мочи, пробу Зимницкого, СКФ по формуле MDRD [7]. Клинические варианты ВН определяли по классификации И.Е. Тареевой (1995), активность ВН — по шкале SLICC RA/ RE. Оценку МСР-1 в сыворотке и моче проводили методом иммуноферментного анализа с помощью набора human MCP-1, TGF-p1 и коллагена IV типа в моче — методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов для количественного определения человеческого TGF-(31 и Biotrin Urinary Collagen IV EIA (США). Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Statistica 6.0 (фирмы StatSoft Inc.) с использованием параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов. В случае малого числа наблюдений применяли точный критерий Фишера. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа у больных СКВ показала, что в целом МСР-1 в сыворотке был незначимо выше контроля, а МСР-1 в моче — значимо выше. У пациентов, не имевших ПП, уровень МСР-1 в сыворотке не отличался от контроля, а в моче был достоверно выше и несколько ниже, чем в группе с ПП; уровень TGF-p1 в моче не отличался от группы с ПП (табл. 1). Содержание МСР-1, TGF-p1 и коллагена IV типа у больных АФС и без АФС было значимо выше, чем в контроле.
Содержание МСР-1 в сыворотке при наличии АФС было сопоставимо, а у лиц без АФС — значимо выше контроля (табл. 2). Уровни МСР-1 в моче оказались значимо ниже, а коллагена и TGF-p1 — выше в группе с АФС. Имелась достоверная взаимосвязь коллагена IV типа мочи с наличием аФс (г = 0,31, p = 0,04). В группе ВН с АФС уровни МСР-1 в сыворотке и моче были достоверно ниже, чем при ВН без АФС. Уровни TGF-p1 и коллагена IV типа в обеих подгруппах были значимо выше контроля, но в подгруппе ВН с АФС их содержание оказалось выше, чем в подгруппе ВН без АФС. Как указано выше, у 3 из 18 пациентов с АФС (16,7%) выявлены клинические признаки возможной АФСН. Особенностей клинического течения СКВ у этих пациентов не отмечалось. Для этой подгруппы в сравнении с АФС было характерно достоверное повышение уровня антител к кардиолипину (94,1 ± 118,5 и 26,2 ± 48,9 ЕД/л соответственно, p < 0,05), АД, креатинина крови (104,3 ± 27,0 и 94,9 ± 101,3 мкмоль/л, p < 0,05), снижение СКФ (58,1 ± 4,8 и 91,44 ± 36,1 мл/мин, p < 0,05) при наличии скудного мочевого осадка. У этих пациентов наблюдалось значимое возрастание профиброгенных цитокинов (МСР-1 сыворотки — 494,7 ± 461,6, мочи — 229,0 ± 148,2 пг/мл, TGF-p1 в моче — 1020,0 ± 572,4 пг/ мл, p < 0,05) по сравнению с подгруппой больных с АФС (389,0 ± 511,1; 197,48 ± 163,84 и 926,4 ± 333,97 пг/мл соответственно). Уровень коллагена IV типа в моче был сопоставим в обеих подгруппах (АФСН — 6,1 ± 6,86 и АФС — 6,3 ± 9,52 мкг/мл).
Таким образом, в нашем исследовании содержание МСР-1, TGF-p1 и коллагена IV типа в моче, МСР-1 и в сыворотке у больных СКВ (n = 91) оказалось значимо выше, чем в контроле, что, вероятно, может отражать иммунное воспаление как в тубулоинтерстиции, так и роль МСР-1, TGF-p1 в патогенезе СКВ в целом, учитывая повышение изучаемых маркёров у больных вне зависимости от почечного поражения [2, 9, 11, 19]. Однонаправленность изменения цитокинов МСР-1 и TGF-p1 в моче проявилась в нашей работе значимой корреляционной взаимосвязью показателей (г = 0,33, p < 0,05). Взаимосвязи этих показателей с коллагеном не было, однако в нашем исследовании уровень коллагена IV типа коррелировал с уровнем суточной протеинурии (г = 0,43, p < 0,05). Как было показано в литературе, повышенная продукция и сниженная деградация коллагена IV типа может приводить к аккумуляции экс-трацеллюлярного хроматина и, таким образом, к поддержанию и даже усугублению процесса отложения аутоантител на базальной мембране клубочков [12]. В свя-
29
РЕВМАТОЛОГИЯ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
Таблица 2. Профнбротенные цитокины у больных с СКВ в зависимости от наличия АФС
Параметр АФС (n = 28) Без АФС (n = 52) Контроль (n = 30)
МСР-1 в сыворотке, пг/мл 400,32 ± 499,1 547,35 ± 622,98 * 338,7 ± 81,93
МСР-1 в моче, пг/мл 200,86 ± 159,96 ”• 381,7 ± 530,52 *** 88,05 ± 48,48
TGF-p1 в моче, пг/мл 936,43 ± 352,53 *** 843,8 ± 247,45 *** 687,0 ± 69,59
Коллаген IV типа в моче, мкг/мл 6,28 ± 9,17 ** 2,35 ± 2,14 *** 1,07 ± 0,38
Примечание: * — достоверное изменение показателя — р < 0,05; ** — p < 0,01; *** — р < 0,001 по сравнению с контролем.
зи с этим рост коллагена IV типа в моче может отражать и активность почечного поражения при СКВ.
При наличии АФС мы отметили ряд отличий в содержании изучаемых факторов. Прежде всего, у этих больных содержание МСР-1 в сыворотке было сопоставимо с лицами без АФС, что, возможно, ожидаемо с точки зрения сопоставимости этих двух групп больных в нашем исследовании по активности болезни. Однако в моче у больных АФС уровень МСР-1 оказался значимо ниже, а коллагена и TGF-p1 — выше. Имелась также достоверная взаимосвязь коллагена IV типа мочи с наличием АФС (г = 0,31, p = 0,04). Тенденция к росту профиброгенных факторов (TGF-p1 и коллагена IV типа в моче) при снижении МСР-1 в сыворотке и моче проявилась и при анализе этих параметров у больных с клиническими признаками ВН на фоне АФС по сравнению с пациентами, имеющими ВН без АФС. С одной стороны, возможно, это было связано с тем, что в подгруппе пациентов с ВН и АФС уровни креатинина сыворотки крови, суточной протеинурии, средние значения АД оказались выше, и функция почек была ниже. С другой стороны, превалирование профиброгенных факторов над цитокинами активности воспаления (в данном случае — МСР-1) может отражать и иной механизм почечного поражения в условиях антифосфолипидного синдрома с ускоренным развитием нефро-склероза [11, 12].
Суждение о возможности ПП по типу АФСН было вынесено на основании клинико-лабораторных критериев у 3-х пациентов со вторичным АФС, имевших синдром артериальной гипертонии, снижение СКФ и скудный мочевой осадок, не удовлетворяющий критериям ВН. У этих пациентов наблюдалось значимое возрастание МСР-1 и TGF-p1 по сравнению с контролем и подгруппой больных с АФС, но уровень коллагена IV типа в моче был высок и сопоставим в обеих подгруппах. Безусловно, анализ у столь малого числа пациентов без морфологического подтверждения не позволяет сделать какие-либо окончательные выводы. При наличии ВН и в 3-х случаях возможной тромботической нефропатии на фоне вторичного АФС у больных СКВ по сравнению с ВН без АФС достоверно превалировали профиброгенные факторы TGF-p1 и коллагена IV типа и снижался МСР-1, что может отражать интраренальный процесс фиброзной окклюзии поражённых сосудов вследствие вторичной активации ренин-ангиотензиновой системы и стимуляции синтеза факторов роста, в частности TGF-p1, при определённой выраженности иммуновоспалительных реакций [1, 4, 10-12].
Выводы
У больных СКВ отмечается повышение профиброгенных цитокинов, что ассоциируется с воспалительной и иммунологической активностью СКВ. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН (с нефротическим и выраженным мочевым синдромом). Развитие АФС независимо от ПП ассоциируется с увеличением маркёров фиброзообразования в моче, при меньшем уровне цитокина воспаления — МСР-1 мочи. Повышенные уровни профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа, выделяемых с мочой, являются маркёрами активного иммуновоспалительного процесса при СКВ в целом и ВН в частности, а коллагена IV типа — и органного повреждения.
------------------------------------------------------------------- ®
Список литературы
1. АрзимановаНА Клинико-лабораторные и иммунные особенности поражения почек у больных системной красной волчанкой. Автореферат дисс. ... к.м.н. Ярославль, 2009
2. Чеботарёва Н.В., Бобкова И.Н., КозловскаяЛ.В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек (обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2006. № 8. С. 1.
3. Bergijk E.C. Differential expression of collagen IV isoforms in experimental glomerulosclerosis / I.E. van Alderwegen, H.J. Baelde, E. de Heer, K. Funabiki, H. Miyai et al. //
J. Pathol. 1998. Vol. 184. P. 307-315.
4. Chan R.W.-Y., Lai F.M.-M., Li E.K.-M.,TamL.-S., Chung K.-Y., Chow K.-M., Li P.K,T.,Szeto C.-C. Urinary mononuclear cell and disease activity of systemic lupus erythematosus // Lupus. 2006. Vol. 15. P. 262-267.
5. GladmanD., IbanezD., UrowitzM.B. SLEDAI-K2 //J. Rheum. 2002. Vol. 29. P. 288-291.
6. GladmanD., UrowitzM.B., GoldsmithC. SLICC/ACR Damage index // Arthr. Rheum. 1997. Vol. 40. P. 809-813.
7. Levey A.S., BoschJ P., LewisJ B., Greene T, Rogers N., Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in renal disease study group // Ann. Intern. Med. 1999. Vol. 130. P. 461-470.
8. LiangM., SocherM.A., Roberts W.N. SLAM (Systemic lupus activity measurement) // Arthr. Rheum. 1988. Vol. 31. P. 817-825.
9. OhashiR., Kitamura H., Yamanaka N. Peritubular capillary injury during the progression of experimental glomerulonephritis in rats // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. Vol. 11. P. 47-56.
10. PetriM.,KasitanonN., LeeS.S. et al. Systemic lupus international collaborating clinics renal activity/response exercise // Arthr. Rheum. 2008. Vol. 58, № 6. P. 1784-1788.
11. Rovin B.H., SongH., BirminghamD.J., HebertL.A., 'YuC.-Y., NagarajaH.N. Urine chemokines as biomarkers of human systemic lupus erythematosus activity // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. Vol. 16. P. 467-473.
12. SegererS., NelsonP., Schlondorff D. Chemokines, chemokine receptors and renal disease: from basic science to pathophysiologic and therapeutic studies // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. Vol. 11. P. 152-176.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
30
