Фактори регресу кліничних проявів бронхолегеневої дисплазії в недоношених дітей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.23/.24-007.17-03 6-0 5 3.32

T.I. Степаненко ФАКТОРИ РЕГРЕСУ КЛ1НИЧНИХ ПРОЯВ1В

Н.М. КазицькаБР0НХ0ЛЕГЕНЕВ01 ДИСПЛАЗП СЛ. Лацинська в НЕДОНОШЕНИХ Д1ТЕЙ

ДЗ « Дтпропетровська медична академгя МОЗ Украти»1

кафедра nediampii 3 та неонатологИ

(зав. - д. мед. н., проф. Ю.К. Болъбот)

пр. Пушюна, 26, Дтпро, 49006, Украша

Дтпровський нацюнальний утверситет ш. Олеся Гончара 2

пр. Гагарта, 72, Дтпро, 49000, Украша

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 1

Pediatrics 3 and neonatology department

Pushkin aven., 26, Dnipro, 49006, Ukraine

e-mail: [email protected]

Oles Honchar Dnipro National University2

Gagarin aven. 72, Dnipro, 49000, Ukraine

К.иочош слова: бронхолегенева дисплаз1я, недоношет dimu, факторний анал1з Ке ywords: premature babies, bronchopulmonary dysplasia, factor analysis

Реферат. Факторы регресса клинических проявлений бронхолегочной дисплазии у недоношеных детей. Степаненко Т.И., Казицкая H.H., Лацинская С.А. С целью изучения факторов регресса клинических проявлений бронхолегочной дисплазии (БЛД в течение первого года жизни у 136 недоношенных детей, больных БЛД был проведен многофакторный анализ медико-биологических факторов риска, особенностей течения РДС, длительность и параметры ИВЛ, применение медикаментов, показателей пульсоксиметрии, эхокардио-графии, рентгенографии. В результате исследования было показано, что кроме таких факторов, как гес-тационный возраст (г= 0,74), длительность ИВЛ (г= -0,79), «жесткие» параметры ИВЛ (г= -0,73), большое влияние на регресс клинических проявлений БЛД имели факторы питания (раннее начало, отсутствие срывов питания), наличие открытого артериального протока (г=0,53), заболевания ЦНС (г= 0,49). Брохолитическая и ингаляционная стероидная терапия имели умеренное влияние на регресс клинических проявлений БЛД. Таким образом, для благоприятного исхода БЛД необходима организация диспансерного наблюдения с контролем течения коморбидных заболеваний, рационального питания недоношенного ребенка на первом году жизни, дифференцированный подход к медикаментозной терапии.

Abstract. Regression factors of clinical manifestations of bronchopulmonary dysplasia in premature infants. Stepanenko T.I., Kazytska N.M., Latsins'ka S.A. In order to study regression factors of clinical manifestations of bronchopulmonary dysplasia (BPD) during the first year of life in 136 preterm infants with BPD, the multifactor analysis of biomedical risk factors, RDS course characteristics, duration and parameters of ventilation, use of medications, pulse oximetry, echocardiography, radiography was carried out. As a result of the study, it was shown that in addition to such factors as gestational age (r=0.74), duration of mechanical ventilation (r=-0.79), "severe" ventilation parameters (r=-0.73), nutritional factors (early onset, lack of food disruption), the presence of an open arterial duct (r=0.53), diseases of the nervous system (r=0.49) had a large effect on regression of clinical manifestations of BPD. Brocholitic and inhaled steroid therapy had a moderate effect on regression of clinical manifestations of BPD. Thus, for favorable outcome of BPD, it is necessary to organize a dispensary observation with control over the course of comorbid diseases, rational nutrition of a premature baby in the first year of life, differentiated approach to drug therapy.

Проблема д1тей з бронхолегеневою диспла-з1ею (БЛД) традищйно розглядаеться як неона-тальна проблема. Але в останш роки, у зв'язку з новими критер1ями живонароджсносп та ви-ходжуванням д1тей з екстремально низькою масою тша, ця проблема стала загально-пед1атричною.

БЛД, або хрошчна обструктивна хвороба легень - набуте захворювання новонароджених

та д1тей раннього в1ку, що виникае як результат впливу багатьох фактор1в на незрш легеш дитини. Серед основних фактор1в видшяють: токсичну дда кисню, волюмотравму, баротравму, бютравму в результат! ресшраторно! шдтримки в жорстких режимах, шфекцн, гшерволемда, вщкриту артер1альну протоку, легеневу ппср-тенз1ю [1, 2]. Як результат цих вплив1в, у легенях немовляти виникае штерстищальний ф1броз,

17/Том XXII/2 ч.1

71

гшерплаз1я гладких м'яз1в термшальних дихаль-них шлях1в, запальш змши слизово! бронх1в i пошкодження миготливого ештелда [3, 4]. Taxi морфолопчш змши в легенях хворо! дитини можуть збер1гатися довп viicnui й роки, зу-мовлюючи персистуючу бронхообструкщю, стшю ф1зикальш змши в легенях, ураження серця (легеневе серце, ппсртрос|мя правих вщдшв серця, легенева гшертенз1я), вщставання у ф1зичному розвитку [5]. У таких умовах будь-яка шфекщя може призвести до декомпенсаций розвитку легенево-серцево! недостатност1 та смерт1 дитини. Найбшыпа юльюсть д1тей з БЛД иомирають у nepini три мюящ життя. За даними р1зних автор1в, летальшсть цих хворих коли-ваеться вщ 12% до 47% i залежить вщ тяжкосп ncpcoiry БЛД, гестащйного в1ку, коморбщних сташв [1, 3, 9]. Але юнують й ¡нии виходи БЛД: одужання або формування хрошчних бронхо-легеневих захворювань. Одужання у д1тей з БЛД зумовлено тим, що, поряд з ф1брозно-прол1фе-ративними процесами, в легенях у недоношених д1тей вщбуваються i регенеративш процеси, иродовжуеться ix picT та розвиток. Це зумовлюе поступове збшыпення легеневих об'ем1в, пол innre ння газообм1ну, зменшення ознак дихально! недостатносп [9]. 1снують нечисленш роботи, присвячеш питаниям регресу юпшчних симпто\пв БЛД, хоча знания цих фактор1в е важливим для прогнозування виход1в БЛД, удосконалення програми реабЫтацп. диспансерного нагляду, запоб1гання негативним наслщкам, збереження життя i здоров'я цих д1тей.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

3 метою вивчення фактор1в регресу юпшчних прояв1в БЛД було проведено спостереження про-тягом першого року життя за 136 д1тьми з БЛД (64 д1вчинки та 72 хлопчики), яю народилися в гестацшному ßi ui вщ 25 до 34 тижшв. Bei д1ти пройшли етапи лшування в пологовому будинку, вщдшенш iнтснсивно! Tepanii' та реашмацн но-вонароджених, вщдшенш патологи новона-роджених або на другому еташ виходжування недоношених д1тей, катамнестичному кабшет1 КЗ «Дшпропетровський спещатзований юп-шчний медичний центр здоров'я Marepi та дитини ¿м. проф. М.Ф. Руднева» ДОР». Д1агноз БЛД був поставлений за критер1ями Jobe и Bancalary [6] на ochobI даних анамнезу, не-обхщносп в додатковому кисш у ßi ui 28 д1б життя, даних ф1зикального обстеження i ха-рактерних змш на рентгенограмах оргашв трудно! к л ¡тки [2, 5]. Критер1ями виключення були наявшеть вроджених вад розвитку легешв,

кишечнику, головного мозку та серця (oKpivi вщкрито! артер1ально! протоки та вщкритого овального впчна).

У Bcix д1тей проводили анатз даних медично! документацн (виписки з icTopii хвороби, амбу-латорно! карти хворих), материнського анамнезу, анатзу сощальних, медико-бюлопчних фактор1в ризику, стану дитини теля народження, особли-востей nepe6iry РДС, тривалосп i параметр!в штучно! вентиляцн легешв (ШВЛ), ускладнень ШВЛ, застосування медикаменпв (препарат1в сурфактанту, бронхол1тиклв. гормошв), ощню-вали юпшчний стан дитини, nepe6ir БЛД, мошторували показники частота серцевих ско-рочень (ЧСС), частота дихання (ЧД), насичешсть кров! киснем (Sa02) за даними пульсоксиметрн, оцшювали центральну гемодинамшу (ехокардю-граф1я, допплерокардюграф1я) та даш рентгено-лопчного обстеження трудно! кл1тки. Всього було проаналповано 46 фактор1в. Первинний статистичний матер1ал був оброблений методом багатофакторного анатзу (комп'ютерна про-грама ELEX, 2010).

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Д1ти були розподшеш на три групи залежно вщ гестащйного впеу. До першо! групи увшшли 48 д1тей з гестащйним ei ком до 28 тижшв, до друго! групи - 68 д1тей з гестащйним в ¡ком 2832 тижнк у третю - 20 д1тей з гестащйним ei ком понад 32 тижш. У першш rpyni в 41 (85,4%) дитини був тяжкий nepe6ir БЛД, а в шших середньо тяжкий. У д1тей друго! групи в 36 (53%) дп-ей був тяжкий, у 18 (26,5%) - середньо тяжкий, у 14 (20,5%) - легкий nepe6ir БЛД. У д1тей третьо! групи у 3 (15%) був тяжкий, у 9 (45%) - середньо тяжкий, а у 8 (40%) - легкий nepe6ir БЛД. Таким чином, серед всього контингенту д1тей, яю спостер1галися, найбшыпа кшьюсть д1тей з тяжким переб1гом БЛД була серед д1тей першо! групи, що пояснюеться !х незршетю та бшып частим застосуванням пролонговано! ШВЛ.

До кшця першого року життя загалом у 87 (64%) д1тей був констатований регрес юпшчних прояв1в БЛД. Кгпшчш прояви БЛД у вигляд1 синдрому бронх1ально! обструкцп збер1галися в 42 (30,9%) ди-ей, а 7 (5,1%) ди-ей померли. Найбшыпа кшьюсть д1тей 3i сприятливим виходом БЛД була серед д1тей третьо! групи (17 д1тей, 85%). Серед д1тей з гестащйним ei ком нижче 32 тижшв (друга група) у 45 (66,1%) д1тей, а в д1тей першо! групи з гестащйним ei ком нижче 28 тижшв т1льки в 25 (52,9%) д1тей до юнця першого року життя був сприятливий вихщ з БЛД.

72

МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВИ

Аналп фактор1в регресу юпшчних прояв1в БЛД у д1тей показав, що загальними сприят-ливими факторами виходу з БЛД були: геста-цшний в1к бшыпе 28 тижшв (г = 0,74), тривалють ШВЛ менше двох тижшв (г= -0,53) та «жорст-юсть» параметр!в вентиляцп (г= -0,64).

Особливий внесок у регрес юпшчних прояв1в БЛД мали таю фактори, як раншй початок ентерального вигодовування (г=0,64) та вщ-сутшсть його зрив1в (г=0,58). Харчування в1-д1грае важливу 1 сприятливу роль у пропса постнатального формування легень, 1хнього дозр1вання. Загальне недостатне харчування, I особливо нестача бшюв, збшыпуе вразливють недоношено! дитини до о ксидант-шду кованого пошкодження легень, може пригальмувати синтез ДНК, зростання легень та 1х альвео-л1защю. Д1ти з БЛД мають шдвищеш калоршш потреби, зумовлеш незршетю, необхвднютю зростання, шдвищеною роботою дихання, високим р1внем метабол1зму (додатков1 витрати на енергетичне забезпечення запально!' реакцп тощо). Серед д1тей, яю спостер1галися в першш груш, найбшып часто (87% випадюв) був пиши початок \птмального троф1чного харчування, пов'язаний з некротизуючим ентероколшэм або низькою толерантшетю до ентерального году-вання, з виникненням синдрому апное або появою ускладненого переб1гу захворювання. У друпй груш - 18 (26,4%), а в третш - тшьки 3 (15%) д1тей мали таю проблеми. Тому в перилй груш д1тей у 3 рази частше були д1ти з за-тримкою постнатального ф1зичного розвитку, що пом1рно впливало на формування виходу з БЛД (г=-0,41). У постнеонатальному перюд1, теля виписки дитини з БЛД на амбулаторний етап лпчування. прямий вплив на регрес клшчних прояв1в БЛД мали таю чинники, як грудне вигодовування (г=0,54), застосування неспеща-л1зованих молочних сумшей (г=0,49), шзне введения прикор\пв (г = 0,46).

Одним ¿з фактор1в, що негативно впливав на регрес юпшчних прояв1в БЛД (г=-0,53), була вщкрита артер1альна протока (ВАП) та легенева гшертенз1я (г=-0,59). Збереження ВАП невеликих роз\пр1в (юншчно не значущих) у вщ1 одного року чаепше зустр1чалося в першш груш д1тей з тяжким (23%) та середньо тяжким (15%) пе-ребшом БЛД. У дп-ей друго! групи ВАП виз-начався у 8% д1тей з тяжким перебшом БЛД. У третш груш д1тей у вщ1 одного року збереження ВАП не було. В основ1 негативного впливу ВАП на легеневу тканину лежить значне переван-таження малого кола кровообшу в наел ¡до к повернення кров1 до легень повз велике коло

кровообшу, що призводить до штерстищального набряку, порушення легеневого кровотоку та затримки нормально! альвеолпацп легень [2, 8].

Ще одним з фактор1в, що негативно впливав на регрес клшчних прояв1в БЛД, були наявш ураження не р во во!' системи (г=0,49). Таю невро-лопчш захворювання, як внутршньошлуночков! крововиливи, перивентрикулярна лейкомаляц!я, натальна травма шийного вщдшу спинного мозку призводили до тривалого збереження порушень дихання, викликали падшня сатурапп кисню при навантаженш, сприяли рецидивую-чим ресшраторним симптомам. При експери-ментальних дослщженнях було доведено, що пошкодження провщних шлях1в на р1вш шийного вщдшу спинного мозку плоду в третьому триместр! ваптносп призводить до зниження маси легешв при народженш, зменшення су-марно! дезоксирибонукле!ново! кислоти в дис-тальному вщдш респ!раторного тракту й формування бронхолегенево! дпеплазп [7].

Вивчення рол1 рпних вид!в л!кування у регрес! кл1шчнпх прояв!в БЛД показало, що найбшыпий негативний вплив на перебп- БЛД мали "жорстю" параметри (г=-0,73) та тривалють ШВЛ (г=-0,79). Терашя препаратами сурфак-танта мала незначний вплив на регрес юпшчних прояв1в БЛД у р1чному вщ1 (г=0,32). Застосування протизапально! шгаляцшно! тсрапп на перебш БЛД мало пом1рний вплив (г = 0,47), що може бути пояснено тим, що у глибоко не-доношених д1тей з так званою «новою БЛД», затримка альвеолпапп легень превалюе над запальними процесами [9]. Ще менший вплив (г=0,38) на сприятливий вихщ БЛД мало застосування шгаляцшних бронхолппюв (вентолш, беродуал). Тривалють протизапально! та бронхо-л1тично! терапп не мала ¡стотного впливу на регрес юпшчних прояв1в БЛД (г = 0,28) I не може бути застосована рутинно.

П1Д СУМОК

Проведений аналп показав, що ряд фактор1в регресу юпшчних прояв1в БЛД, такл як вигодовування та медикаментозна терашя, е керова-ними 1 вимагають диференцшованого шдходу до 1х призначення, залежно вщ гестацшного вшу, тяжкосп БЛД, наявносп коморбщних захворю-вань тощо. При призначенш тсрапп' д1тям з БЛД треба враховувати форму захворювання («нова» або «класична»), наявшеть маркер1в запального процесу, бронхообструктивного синдрому. Для запобшання прогресування БЛД протягом пер-шого року життя необхщш постшний ЕхоКГ

17/Том XXII/2 ч.1

73

контроль за станом ВАЛ та легеневою гшертен-3Íeio, лшування невролопчних захворювань. Роз-робка протокол i в ведения i реабштацп дпей з БЛД

як у перюд но во народжс hoctí . так i в постнео-натальний пер i од стае вельми потр1бною в су-часних умовах виходжування недоношених дпей.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Бронхолегочная дисплазия у детей: клиника, диагностика, исходы / А.С. Панченко, И.Н. Гаймо-ленко, OA. Тихоненко [и др.] // Забайкальский мед. вестник. —2013,— № 1. — С. 175-183.

2. Бронхолегенева диспланя: неонатальний та постнеонатальний мошторинг: навч. noció. / Г. С. Се-наторова, О.Л. Логвшова, В.Ф. Лапшин [та íh.] — Кшв: Видавець Заславський О.Ю., 2015. — 244 с.

3. Овсяников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия: естественное развитие, исходы и контроль / Д.Ю. Овсяников // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 1. - С. 141-149.

4. Сенаторова Г.С. Особенности течения БЛД у детей на современном этапе / Г.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова // Здоровье ребенка. - 2011.-№ 3(30).-С.55-60.

5. Bowen P. Management of bronchopulmonary dysplasia / P. Bowen, N. Maxwell // Pediatrics Child Health. - 2014. - Vol. 24, N 1. - P. 27-31.

6. Jobe A.H. Bronchopulmonary dysplasia / A.H. Jobe, E. Bancalari // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163, N 7. - P. 1723-1729.

7. Edward E. Penn Medicine News / How to Make a Lung: Cell-Regeneration Molecules Essential Signals for Early Lung Development, Penn Study Finds [Electronic resource] / E. Edward // News Release — 2009. — Retrived from: http://www.uphs.upenn.edu/news/

8. Risk factors for pulmonary artery hypertension in preterm infants with moderate or severe bronchopulmonary dysplasia / D.H. Kim, H.S. Kim, C.W. Choi [et al ] // Neonatology. - 2012. - Vol. 101. - P. 40-46.

9. Growth of lung parenchyma in infants and toddlers with chronic lung disease of infancy / J.E. Balinotti, V.C. Chakr, C. Tiller [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 181, N 10. - P. 1093-1097.

REFERENCES

1. Panchenko AS, Gaymolenko IN, Tikhonenko OA, et al. [Bronchopulmonary dysplasia in children: clinic, diagnosis, outcomes]. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2013;1:175-83. Russian.

2. Senatorova GS, Logvinova OL, Lapshin VF, et al. [Bronchopulmonary dysplasia, neonatal and postnatal monitoring], Navchal'niy posibnik. Kiev: Vidavets' Zas-lavs'kiy Oyu. 2015;244. Ukrainian.

3. Ovsyanikov DYu. [Bronchopulmonary dysplasia: natural development, outcomes and control]. Pediatriya. 2011;90(l):141-9. Russian.

4. Senatorova GS, Logvinova OL. [Features of the course of BPD in children at the present stage]. Zdorov'e rebenka. 2011;3(30):55-60. Russian.

5. Bowen P, Maxwell N. Management of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics and Child Health. 2014;24(1):27-31.

6. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723-9.

7. Edward E. Penn Medicine News / How to Make a Lung: Cell-Regeneration Molecules Essential Signals for Early Lung Development, Penn Study Finds. News Release. 2009. Available from: http://www.uphs.upenn.-edu/news/.

8. Kim DH, Kim HS, Choi CW, et al. Risk factors for pulmonary artery hypertension in preterm infants with moderate or severe bronchopulmonary dysplasia. Neonatology. 2012;101:40-6.

9. Balinotti JE, Chakr VC, Tiller C, et al. Growth of lung parenchyma in infants and toddlers with chronic lung disease of infancy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2010;181(10): 1093-7.

♦

74

МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВЫ