CC BY
83
медицинским совет 2015 | № 13
Г.А. ЕЛИЗАВЕТИНА, к.м.н., Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва
ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ
СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
В статье представлена динамика подходов к оценке этиологических факторов, к патогенезу и лечебно-диагностическим мероприятиям при синдроме раздраженного кишечника. Эволюция взглядов характеризует важность этой патологии в общей структуре заболеваемости и для конкретной практики.
Ключевые слова:
синдром раздраженного кишечника Римские критерии 1-11!, бристольская шкала
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самой распространенной болезнью из группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии ЖКТ. Среди врачей до сих пор существует недостаточно четкое представление о СРК, а результаты лечения этого заболевания оставляют желать лучшего. История описания синдрома в клинической медицине насчитывает два столетия и характеризуется крайней противоречивостью в определении данного состояния. Так, для обозначения СРК использовалось большое количество названий, включая такие, как «функциональная колопа-тия», «слизистый колит», «хронический спастический колит», «невроз кишечника» и др. [2-4].
Отечественные исследователи функциональных заболеваний органов пищеварения использовали термин «дискинезия толстой кишки», отождествляя данное состояние с комплексом кишечных расстройств, обуславливающих нарушения двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.
Наиболее приближенные к современной трактовке критерии СРК были представлены Manning с соавт. в 1978 г. и впоследствии получили название критерии Маннинга. Цель выделенных клинических симптомов состояла в попытке отдифференцировать органическую патологию от СРК. Однако из-за ограниченного числа наблюдений и недостаточной специфичности эти критерии, широко распространенные в англоязычной литературе, оказались не вполне состоятельными [2]. Исторически сложилось так, что оформление функционального симптомокомплекса СРК в нозологическую единицу произошло в 1998 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов - в Риме была создана Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии (включавшая 87 экспертов из 18 стран) во главе с профессором D.A. Drossman (США), которая впервые официально утвердила термин «СРК», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК I» (табл. 1) [1].
Уже в скором времени в ходе практического пользования Римскими критериями обнаружилась их неточность и недостатки. Результаты исследований патогенеза СРК и клинические наблюдения показали необходимость пересмотра Римских критериев I, и в ноябре 1999 г. в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ вновь обсудила и приняла новую трактовку диагностических критериев СРК -Римские критерии II.
Согласно Римским критериям II, СРК определялся как совокупность функциональных кишечных нарушений продолжительностью не менее 12 нед. (необязательно последовательных) за предшествующие 12 мес. Главными признаками СРК были признаны боль и/или дискомфорт в животе, проходящие после дефекации, сопровождаемые изменением частоты и консистенции стула и самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, натуживание после дефекации).
Таблица 1. Римские критерии I (1988)
Регистрируемые за последние 6 мес. на протяжении не менее 3 мес. постоянные или рецидивирующие нижеследующие симптомы:
Боли в животе или дискомфорт, которые:
• уменьшаются после дефекации и/или
• сопряжены с изменениями частоты стула и/или
• с изменениями консистенции стула.
Два и более следующих симптомов, встречающихся не менее 25% дней наблюдения:
• изменение частоты стула (более 3 дефекаций в день или менее 3 в неделю), изменение формы кала (комковатый/ плотный или неоформленный/водянистый),
• изменения пассажа кала (напряжение, императивный позыв к дефекации или чувство неполной эвакуации),
• наличие в кале слизи,
• вздутие живота или чувство его перерастяжения.
Были выделены клинические варианты СРК:
• СРК с диареей,
• СРК без диареи,
• СРК с запором.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 13
В рамках основных вариантов СРК (с преобладанием диареи или запора) были выделены СРК с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма. Тем самым подчеркнута гетерогенность СРК, что связано с множественностью патофизиологических механизмов, участвующих в его формировании.
Если функциональный запор, диарея или метеоризм не ассоциированы с абдоминальной болью, то их выделяют как самостоятельные нарушения. Абдоминальная боль без нарушения кишечных функций также выделена в отдельную нозологию и описана как самостоятельный синдром примерно у 2% больных.
Согласно Римским критериям II (1999) было дано следующее определение СРК - это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке совокупности симптомов с обязательным исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.
К симптомам «тревоги», присутствие которых исключает СРК, относятся: постоянная боль в животе, немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика, первое появление симптомов у лиц старше 50 лет, лихорадка, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, кровь в кале, онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.
Чтобы отличать кишечные расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений со стороны ЖКТ, они должны встречаться в течение не менее 6 мес. и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес., что указывает на текущую активность процесса
Комплекс диагностических методов в необходимых случаях предусматривает: клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический анализ кала, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, биохимический анализ крови, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследования моторно-эвакуаторной функции кишечника. Накопленный клинический опыт привел к необходимости очередного пересмотра существовавших рекомендаций и формированию новых Римских критериев. В 2006 г. была опубликована третья версия Римских критериев функциональных расстройств (D.A. Drossman, 2006), который в основном подтвердил предшествующую (1999) версию, включающую многое из предыдущих определений и критериев СРК. Чтобы отличать кишечные расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений со стороны ЖКТ, они должны встречаться в течение не менее 6 мес. и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес., что указывает на текущую активность процесса.
Согласно 3-й версии (Рим III) именно форма стула, а не его частота считается самым надежным критерием для
Таблица 2. Классификация СРК по преобладающей форме стула
Римские критерии III функциональных
расстройств кишечника и подгрупп СРК.
По образцу стула выделены следующие подтипы СРК:
СРК с запором - плотный или комковатый стул (по Бристольской шкале - тип 1 и 2) >25% дефекаций и кашицеобразный или водянистый (тип 6 и 7) <25%.
СРК с диареей - кашицеобразный или водянистый стул (тип 6 и 7) >25% дефекаций и плотный или комковатый стул (тип 1 и 2) <25%.
Смешанный вариант СРК - плотный или комковатый стул (тип 1 и 2) >25% дефекаций и кашицеобразный или водянистый стул (тип 6 и 7) >25%.
Неспецифический вариант СРК - четко не соответствует критериям первых 3 форм.
определения типа СРК и для подбора больных для последующего лечения. При постановке диагноза и разделения больных на типы СРК врачи должны руководствоваться «Бристольской шкалой» формы стула и использовать типы 1-й и 2-й формы стула для идентификации запора, а типы 6 и 7 - для идентификации диареи. На основе этого принципа в III рекомендациях 2006 г. СРК делят на следующие подтипы (табл. 2).
Из-за неустойчивости и непостоянства симптомов терм ины «СРК с зап орам и» и «СРК с диареей» предпоч ти-тельно заменить на «СРК с преобладанием запоров» и «СРК с преобладанием диареи». Пациенты без диареи и запора отнесены к неспецифическому СРК. Остается не совсем понятным, каких больных отнести к 4-й группе. Некоторые авторы эту группу называли альтернирующий, или чередующийся СРК. Однако, согласно Римским критериям III, к группе «альтернирующей СРК» следует относить пациентов, у которых частота стула меняется очень часто.
Данная классификация упрощает задачу практических врачей при установлении типа СРК. Однако нельзя забывать об изменчивости (временной) симптоматики синдрома. Подтипы СРК со временем могут меняться, симптомы СРК могут проходить и снова возобновляться, нередко совпадая с другими функциональными нарушениями (функциональной диспепсией, билиарной дисфункцией). К причинам и механизмам развития СРК относят психосоциальные факторы, нарушения центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций ЖКТ с последующим нарушением моторики и висцеральную гиперчувствительность органов пищеварения. Пусковым звеном в дебюте СРК, как правило, рассматриваются стрессы, хронические психические перегрузки, которые активизируют нейропептиды, изменяя взаимодействие системы мозг - кишка, с изменением порога чувствительности висцеральных рецепторов. Местным ответом кишечника является нарушение моторики, и может развиться минимальное воспаление. Предыдущие диагностические критерии предполагали
медицинский ^^^ совет 2015 | № 13
отсутствие каких-либо структурных или биохимических отклонений при СРК. Последние Римские критерии впервые допускают возможность развития воспаления в слизистой оболочке кишечника при «функциональной» патологии. Приблизительно у 50% больных с СРК (D.A. Drossman) отмечается умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки лимфоцитами, плазматическими клетками на фоне отека с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (в биоптатах), в частности интерлейкина 1b, 10, ФНО. В просвете тонкой кишки фиксируется избыточный бактериальный рост (СИБР). В кале находят повышенный уровень маркера воспаления - кальпротектина. Появление воспаления объясняется неадекватной реакцией кишечной иммунной системы на бактериальную флору кишечника. Предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, свойственной больным с СРК, согласно которому боль может быть следствием повреждения энте-ральной нервной системы в условиях изменения состава бактериальной микрофлоры или в результате перенесенной острой кишечной инфекции.
Все большее число исследователей в последнее время обращают внимание на высокую частоту развития СРК после инфекционного гастроэнтерита. Связь острых кишечных инфекций и последующего формирования «СРК-подобного синдрома» была установлена еще в 1950 г. G.T. Stewart [9]. Впоследствии такой синдром получил название постинфекционного СРК (ПИ-СРК).
К диагностическим критериям ПИ-СРК относят упоминание в анамнезе перенесенной ОКИ, обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного, наличие в крови антител к возбудителям ОКИ в низких титрах, изменения фекальной микрофлоры в бактериологических посевах кала, высокий бактериальный рост в тонкой кишке, снижение напряженности иммунитета
Воспаление в слизистой оболочке кишечника у пациентов с ПИ-СРК сопровождается увеличением количества энтерохромаффинныхклеток.Энтерохромаффинные клетки - это энтероэндокринные клетки ЖКТ, производят и запасают серотонин (S-HT). Серотонин играет важную роль в регуляции моторики и секреции в ЖКТ, усиливая его перистальтику и секреторную активность. Увеличение количества энтерохромаффинных клеток у больных с ПИ-СРК сопровождается диареей и более высоким уровнем серотонина в крови [6]. К диагностическим критериям ПИ-СРК относят (А.И. Парфенов, 2010): упоминание в анамнезе перенесенной ОКИ, обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного, наличие в крови антител к возбудителям ОКИ в низких титрах, изменения фекальной микрофлоры в бактериологических посевах кала, высокий бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР), снижение напряженности иммунитета.
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ СРК
Римские критерии максимально ограничивают круг лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых для подтверждения диагноза СРК. При отсутствии симптомов «тревоги» предлагается ставить диагноз СРК, ориентируясь всецело на соответствие жалоб больных Римским критериям.
Однако у больных с диарейным вариантом СРК в 38-58% случаев выявляется лактазная недостаточность, в 5 раз чаще обнаруживаются антитела к глиадину [7].
Если не исключить эту патологию, такие больные будут ошибочно вестись с диагнозом СРК. У больных с хронической диареей и нормальной эндоскопической картиной толстой кишки, если не брать биопсию из разных отделов, можно пропустить микроскопический колит.
Диагноз СРК - это диагноз исключения, для чего необходимо комплексное лабораторно-инструментальное обследование.
Больным проводятся общий анализ крови, мочи, кала (копрограмма, исследование на дисбактериоз), ЭГДС, УЗИ, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, при подозрении на целиакию - исследование на антитела к трансглутами-назе, после этого формулируется диагноз с типом СРК и назначается лечение. В случае неэффективности первичного курса лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью уточнения диагноза.
Программа лечения больных СРК предполагает комплексный многоцелевой подход к терапии, включающей рацион питания, который строится в зависимости от превалирующих симптомов: запор, диарея, метеоризм. Поскольку СРК - психосоциальное заболевание, при необходимости применяются психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Для восстановления моторной функции кишечника препаратами выбора являются миотропные спазмолитики либо универсальные модуляторы моторики ЖКТ - тримебутин. В программу лечения включаются препараты для коррекции дисбиоза, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, иглорефлексо-терапия, лечение в клинике неврозов (при необходимости). На сегодняшний день в качестве препарата резерва при ПИ-СРК рассматривается месалазин из-за его противовоспалительного действия. До сих пор ведется поиск оптимального препарата, отвечающего принципам многоцелевой терапии. Целесообразным представляется использование лекарственных средств, действующих одновременно на несколько патологических механизмов заболевания. Это позволит сократить количество назначаемых препаратов.
Новым подходом в терапии СРК является применение комплексного препарата колофорт. Препарат создан на основе антител к мозгоспецифическому белку S-100, антител к гистамину и антител к человеческому фактору некроза опухоли а.
Сочетание трех активных компонентов позволяет воздействовать на центральные и периферические зве-
медицинским совет 2015 | № 13
нья патогенеза СРК, улучшает эмоциональное состояние пациента, снижает висцеральную гиперчувствительность, уменьшает выраженность абдоминальных болей, восстанавливает нарушенную моторику кишечника при любой форме СРК, оказывает влияние на иммунные процессы в стенке кишечника, включая воспалительную реакцию.
Результаты отечественного многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования в 2014 г. [10] у 128 пациентов, получавших Колофорт в течение 12 нед. по 2 таб. 2 раза в сутки сублингвально. Результаты показали комплексное влияние препарата на различные уровни регуляции ЖКТ. Колофорт значительно повышал качество жизни пациентов с СРК и рекомендован для лечения больных с различными вариантами СРК [8, 10], длительность курса от 3 до 6 мес.
Представляемый обзор показал динамичность взглядов на СРК за относительно короткий отрезок времени. Но сам взгляд на эту распространенную функциональную нозологию принял устойчивый характер. Болезнь стала узнаваемой, диагностируемой, вошла в статистические отчеты. Динамика изменений взглядов характеризует важность этой патологии в общей структуре болезней и для конкретной практики. Характеризуя последние Римские критерии, W. Thompson в 2006 г. сказал: «Римские критерии III - это еще не конец и даже не начало конца. Лучше всего охарактеризовать их как конец или начало того процесса, который будет продол-
жаться до тех пор, пока будут оставаться недостаточно ясными патофизиологические аспекты функциональных расстройств ЖКТ».
В настоящее время ведется подготовка к 4-му пересмотру Римских критериев, которые планируется опубликовать в 2016 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006. 130 (s): 1377-90.
2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника, М., 2013.
3. Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника, Римские критерии III. Consilium medicum, 2007, 1: 29-34.
4. Елизаветина Г.А. Эволюция взглядов на этиологию, патогенез и лечение СРК. Материя медика, 2003, 3(39): 45-50.
5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. СРК: Современные представления, диагностика, лечебные подходы. Сборник «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины», 2007.
6. Агафонова Н.А. Постинфекционный СРК. Практическая гастроэнтерология. Пособие для врачей, 2013: с.1-50.
7. Шептулин А.А. СРК: Что мы видим «внутри хрустального шара»? РМЖ, Гастроэнтерология, 2014, 20: 1437-1441
8. Андреев Д.Н., Самсонов А.А., Черемушкин С.В. СРК: Критерии диагностики и подходы к терапии. Фарматека, 2014, 14 (287): 6-11.
9. Stewart GT. Post-dysenteric colitis. BMJ, 1950. 1: 405-409.
10. Авалуева Е.Б., Адашева Т.В., Бабаева А.Р. и др. Эффективность и безопасность применения Колофорта при СРК. Итоги многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования. Consilium medicum, 2014, 1: 2-7.
