CC BY
197
Обзор литературы
ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ
АРТЕРИЯМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
Красавин В. А.*, кандидат медицинских наук
Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5 МКУЗ «Медсанчасть Новоярославского нефтеперерабатывающего завода»,
150046, г. Ярославль, ул. Гагарина, д. 12
РЕЗЮМЕ Дано описание истории методов хирургического доступа к аорте и подвздошным артериям при выполнении реконструктивных операций на сосудах этой зоны.
Ключевые слова: хирургический доступ к аорте, лапаротомия, забрюшинный доступ.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: Krasavin_V@ mail.ru
И подвздошным
ОПЕРАЦИЙ
Одним из основных вопросов в хирургическом лечении больных с окклюзионными заболеваниями аорты и подвздошных артерий является выбор оптимального хирургического доступа к сосудам, что имеет значение для качественного выполнения операции, неосложненного послеоперационного течения [4, 5, 7].
Объективная оценка доступов для выполнения открытых операций была предложена А. Ю. Са-зон-Ярошевичем в 1954 году [16] и основывалась на двух принципах: максимальной доступности и минимальной инвазивности.
В настоящее время при операциях на брюшном отделе аорты применяются как чрез-, так и забрю-шинные доступы к сосудам [1, 10, 18, 24]. Чаще других при окклюзиях инфраренальной аорты и подвздошных артерий применяется полная срединная лапаротомия от лона до мечевидного отростка [7, 11, 15, 24]. По мнению А. В. Покровского [15] и Ю. В. Белова [1], полная срединная лапаротомия является универсальным операционным доступом при поражении брюшной аорты, а забрюшинный доступ следует применять только при односторонней реконструкции подвздошной арте-
рии. Преимущества лапаротомии заключаются в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, широкой мобилизации аорты и подвздошных артерий [24, 18]. Лапаротомия в настоящее время используется при операциях до 72% больных с окклюзионными поражениями аорты [4].
Ближайший послеоперационный период после вмешательств на аорте, выполненных из лапаро-томного доступа, протекает тяжелее, чем при за-брюшинных [18]. Использование лапаротомного доступа у больных может привести к длительному парезу кишечника, высокому стоянию диафрагмы, и как следствие - к дыхательной недостаточности, пневмонии, осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. После полной срединной лапаротомии парезы кишечника возникают у 30,4%, эвентрация - у 4,8% больных. На фоне паралитической кишечной непроходимости, высокого стояния диафрагмы сердечно-легочная недостаточность развивается в 8,8%, пневмония-в 13% наблюдений.
Летальность, по данным разных авторов [23, 30, 32, 33, 37], после аортобифеморального шунтирования, выполненного через срединную лапа-
Krasavin V. A.
SURGICAL ACCESS TO AORTA AND ILIAC ARTERIES IN PERFORMING OF RECONSTRUCTIVE OPERATIONS IN THIS ZONE: TECHNIQUES IMPROVEMENT
ABSTRACT The review is devoted to the description of techniques of surgical access to aorta and iliac arteries in performing of reconstructive operations on vessels of this zone.
Key words: surgical access to aorta, laparotomy, retroperitoneal access.
ротомию от меча до лона, остается значимой и колеблется от 2 до 5%.
Некоторые хирурги [5, 18, 34, 43, 24] для доступа к аорте используют поперечную лапаротомию выше или ниже пупка с пересечением прямых мышц живота. Она лучше переносится больными, но вызывает различные дыхательные нарушения, поэтому может применяться только у пациентов без сопутствующей легочной недостаточности [4]. К достоинствам данного доступа авторы относят меньшую вероятность возникновения эвен-трации после операции, однако в отдаленном послеоперационном периоде может возникать атрофия мышц передней брюшной стенки с развитием вентральной грыжи в результате повреждения питающих сосудов и нервов [4].
Наряду с лапаротомией в хирургическом лечении аорты широко используются забрюшинные доступы, которые обеспечивают раннюю активизацию больных, меньшую травматизацию кишечника, снижают вероятность эвентрации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности [18, 1], особенно у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [4].
Впервые забрюшинный доступ описал в 1832 году Николай Иванович Пирогов в своем классическом труде [14], где он утверждал, что этот доступ «более безопасен и для наложения лигатуры более удобен». В последующем многие хирурги, развивая идеи Н. И. Пирогова, разрабатывали и внедряли в клиническую практику различные варианты забрюшинных доступов к брюшной аорте и подвздошным артериям. В XIX веке сэром Astley Cooper, врачевавшим в одной из лондонских больниц (London Guys Hospital), предложен ретроперитонеальный доступ к брюшной аорте и ее ветвям, описание которого опубликовано им в 1836 году [3, 31].
В СССР М. И. Каримов и соавт. [9] предложили забрюшинный доступ, линия разреза кожи при котором проводилась от конца XI ребра до лобка.
В. И. Шумаков и соавт. [28] сообщили о доступе, сочетавшем в себе положительные стороны вне-брюшинного доступа Н. И. Пирогова и торакоф-ренолюмботомии. Разрез выполняется по задней подмышечной линии по проекции XI межреберья слева до уровня реберной дуги, а далее переводится в типичный разрез доступа Пирогова. Еще в 1950 году Я. М. Грач [2] предложил транслакунарный доступ к подвздошным артериям путем субфасциального отделения паховой связки от передней верхней ости подвздошной кости. Некоторые авторы [31, 36] применяли забрюшинные доступы к аорте и подвздошным артериям
в виде продолжения доступа к общей бедренной артерии, при этом пересекалась паховая связка. S. Taheri и соавт. [42] рассекали переднюю брюшную стенку на расстоянии около 8 см от срединной линии,начиная от реберного края и проводили разрез, несколько не доходя до лобка. P. Metz и F. R. Mathiesen [38] практиковали внебрюшин-ный подход к аортоподвздошному сегменту через левую половину живота, от точки, находящейся в 2 см справа от срединной линии, не доходя 1 см до XII ребра. H. Shumackern его коллеги [40]-сторонники срединного внебрюшинного доступа к аортоподвздошному сегменту через левую прямую мышцу живота. В 1981 году T. Sonnenfeld [41] предложил внебрюшинный доступ к аорте и подвздошным артериям серповидной формы от надлобковой области до уровня между пупком и краем реберной дуги. С. Lakner [13, 35] применял для выделения подвздошных артерий боковой трансмускулярный доступ. Наибольшую популярность у практикующих сосудистых хирургов получили параректальные забрюшинные доступы. Неполный и полный продольный внебрюшинный доступ и забрюшинный доступ к аорте по Робу чаще других исползуются в хирургии терминального отдела аорты [1,5,6,18, 21, 35].
В 1963 году С. Rob [39] стал широко применять и пропагандировать внебрюшинный доступ к брюшной аорте. Сущность его заключается в проведении косопоперечного разреза слева от срединной линии живота, начиная от свободного конца XII ребра и заканчивая на 2,5 см ниже пупка, с рассечением всех слоев стенки живота до брюшины. Пересекается частично или полностью прямая мышца живота, разводятся косые и поперечная мышцы, брюшина отслаивается и отводится медиально. Вместе с тем, забрюшинные доступы не лишены недостатков [5, 18]. Существуют определенные ограничения в радикальности и свободе действий оперирующего хирурга: затруднены манипуляции на правой подвздошной артерии, в супраренальном отделе аорты и нижней полой вене. Пересечение на значительном протяжении апоневротических и мышечных частей передней брюшной стенки, нервов и сосудов может привести к параличу и атрофии мышц, ухудшению регенеративных процессов в тканях и возникновению условий для появления «слабых» мест в брюшной стенке, формированию послеоперационных грыж [1,4, 25, 28]. Из доступа по Робу затруднены хирургические манипуляции на брюшной аорте вверху, но он очень удобен для восстановительных операций при низком и среднем поражении инфраренального отдела брюшной аорты. Вне-брюшинное выполнение аортобифеморального шунтирования позволяет значительно сократить продолжительность вмешательства [21].
62 Хирургический доступ к аорте
И. И. Сухарев и соавт. [18,19, 20] в 1987 году разработали забрюшинный доступ к аорте, лишенный, по мнению авторов, вышеперечисленных недостатков. Разрез кожи начинается от IX меж-реберья, идет вниз до параректальной линии. На уровне пупка направление разреза меняется на косопоперечное до средней линии и продолжается до лона. Косые и поперечная мышцы расслаиваются, а левая прямая мышца пересекается ниже пупка. Брюшинный мешок отслаивается и отводится медиально. Доступ позволяет широко обнажить брюшную аорту, почечные артерии, а также обе подвздошные артерии.
Л. Ф. Дронов с соавт. [4] в 1989 году сообщил о комбинированном забрюшинном доступе к аорте и подвздошным артериям. Между реберной дугой и гребнем подвздошной кости по направлению к пупку производится разрез кожи и подкожной клетчатки. Передней границей его является па-раректальная, задней — средняя подмышечная линии. Наружная и внутренняя косые, поперечная мышца живота рассекаются в пределах кожного разреза по ходу их волокон до латерального края вместилища прямой мышцы живота, которая крючком отодвигается медиально, и рассекаются передняя и задняя стенки вместилища прямой мышцы живота в горизонтальном направлении до белой линии.
А. П. Сахарюк [17] в 2000 году предложил доступ к брюшной аорте, отличающийся тем, что осуществляется двумя взаимно перпендикулярными разрезами, причем первый разрез производится в поперечном направлении, отступив на 2 см от пупка, до пересечения с передней подмышечной линией, а затем от реберной дуги, отступив на 2 см от срединной линии, продольно рассека-
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М., 2000.
2. Грач Я. М. Транслакунарный тазовый доступ к подвздошным сосудам по Цейтлину // Труды Чкалов-ского мединститута. - Вып. 11. - Чкаловск, 1950. -С. 183-193.
3. Де Донато Г., Вебер Г., Де Донато Дж. Аорто-би-феморальное шунтирование по методике MIDAS // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - № 1. -С. 48-56.
4. Комбинированный забрюшинный доступ при реконструктивных операциях на инфраренальной части аорты, ее бифуркации и подвздошных артериях / Л. Ф. Дронов [и др.] // Хирургия. - 1989. - № 3. -
С. 122-126.
5. Жане Л. К. Хирургические доступы к аортоподвздошному сосудистому сегменту и бедренным артериям // Вестн. хирургии. - 1989. - № 2. - С. 126-128.
ется кожа и подкожная клетчатка, соединяясь с первым разрезом, образуя лоскут переднебоковой брюшной стенки, который отводится кнаружи, открывая широкий доступ к аорте. Продольно вскрываются оба листка влагалища прямой мышцы живота. Прямая мышца живота расслаивается вдоль волокон. Пересекается латеральная порция прямой мышцы живота. Лоскут переднебоковой брюшной стенки отводится кнаружи. Способ позволяет снизить травматичность операции, укоротить время оперативного вмешательства и уменьшить число осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В. Л. Леменев [12] и другие авторы [22, 27] отметили, что после вмешательств через внебрюшинный доступ к аорте значительно сокращается потребность в стимуляции кишечника в послеоперационный период.
При сочетанных поражениях аорты и ее висцеральных ветвей, почечных артерий большинство авторов отдают предпочтение левосторонней трокофренолюмботомии по IX или X межреберью или ее модификациям [1, 8]. Данные доступы позволяют выполнять любые реконструкции на всех сегментах брюшной аорты и ее ветвей [1,21, 7, 8].
Однако описанные доступы к брюшному отделу аорты являются травматичными и недостаточно эффективными, они нуждаются в дальнейшем совершенствовании. В настоящее время назрела необходимость в разработке новых малоинвазивных доступов к аорте, позволяющих обеспечить малую травматичность оперативного вмешательства, сократить время операциии и послеоперационной реабилитации больных, снизить затраты на их лечение.
6. Жане А. К. Выбор доступа при хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты // Вестн. хирургии. -1991. - № 1. - С. 31-35.
7. Выбор оптимального хирургического доступа для одномоментной реконструкции брюшной аорты, проксимальных висцеральных ветвей и почечных артерий / П. О. Казанчан [и др.] //Хирургия. - 1986. -№ 5. - С. 64-69.
8. Казанчан П. О., Попов В. А., Сотников П. Г. Разрывы аневризмы аорты. - М., 2006.
9. Сравнительная оценка оперативных доступов к брюшной аорте в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей / Ш. И. Каримов [и др.] // Экстренная хирургия сосудов. - Ташкент, 1983. — С. 30—31.
10. КлоковникТ. Применение минилапаротомии при операциях по поводу аневризм брюшной аорты //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - № 4. - С. 74-77.
11. Князев М. Д, Белорусов О. С., Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий. - Минск, 1980.
12. Леменев Л. К. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзирующих поражениях аорты и подвздошных артерий // Хирургия. -2002. - № 6. - С. 52-56.
13. Литтман И. Оперативная хирургия. - 2-е изд. - Будапешт, 1982.
14. Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? - М., 1951.
15. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. -М., 1979.
16. Сазон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-кпинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. -Л., 1954.
17. Пат. 2148956 С1. Способ доступа к аорте/А. П. Са-харюк. - Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. -2000.
18. Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Аракелян В. С. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. -М., 2000.
19. Сухарев И. И. Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты // Сборник научных работ. - Майкоп, 1992. - С. 182.
20. Принципы и методы в хирургии аневризм брюшной аорты / И. И. Сухарев [и др.] // Международная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. -М., 1992. - С. 99-100.
21. Фокин А. А., Вербовецкий Л. П., Маслов В. Г. Вне-брюшинные доступы в хирургии брюшной аорты аорты и ее ветвей // Вестн. хирургии. - 1983. -№ 3. - С. 63-69.
22. Внебрюшинный доступ в ангиохирургии - профилактика кишечной непроходимости А. А. Фокин [и др.] // Кишечная непроходимость. - Новосибирск, 1993.
23. Тактика хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом / Ф. Ф. Хамитов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2. -
С. 105-109.
24. Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев, 1979.
25. Шрайбер Г. В. Перспективы малоинвазивной хирургии //Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 37-38.
26. Значение выбора операционного доступа при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты / В. И. Шумаков [и др.] //Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. - М., 1977. -С. 112-114.
27. Щербюк А. Н., Алябьев В. С., Котов А. Э. Кинези-манометрия артериального русла - новый метод
интраоперационной диагностики при протезировании сосудов // Кровообращение. - 1987. - № 3. -С. 57-58.
28. Laparoscopic thrombendarterectomy of the infrarenal aorta / L. Barbera [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 1999. - № 9 (6). - P. 426-429.
29. Retroperitoneal exposure of the terminal aorta and iliac arteries. The Peter Martin approach / D. D. Bell [et al.] // Am. J. Surgery. - 1979. - Vol. 138. - P. 254-256.
30. Brewster D. C., Darlinc R. C. Optimal methods of aortoiliac reconstruction // Surgery. - 1978. - Vol. 84. -P. 739-748.
31. Cooper A. A case of femoral aneurysm for which the external iliac artery was tied. Guys // Hospital Reports. -1836. -№ 1. - P. 43-52.
32. Crawford E. S., BombergerR. A., GlaeserD. H. Aortoiliac
occlusive disease: Factors irfluencing survival and function у following reconstructive operation over a twenty-five-yearperiod // Surgery. - 1981. - Vol. 90. -P. 1055-1067.
33. Operative mortality rates after elective infrarenal aortic reconstructions / T. S. Huber [et al.] // J. Vase. Surg. -1995. - Vol. 22. - P. 287-294.
34. Les laparotomies transversales et verticalis dans la chirurgie de l 'aorte abdominale / A. Joyeux [et al.] // Chirurgie (Paris). - 1984. - Vol. 110, №5.-P. 579-587.
35. Lakner С. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / под общ. ред. И. Литтмана. - Будапешт, 1982. -С. 773-813.
36. Le Veen H. H., Diazc V\fei Tp. M. Extraperitoneal aortoiliacdisobliteration with plaque cracker//Amer. J. Surgery. - 1978. - Vol. 136. - P. 211-224.
37. Malone J. M., Moore W. S., Goldstone J. The natural history of bilateral aortofemoral bypass grafts for ischemia of lower extremities // Arch. Surg. - 1975. -Vol. 110. - P. 1300-1306.
38. Metz P., Mathiesen F. R. Retroperitoneal approach for implantation of aorta. Iliac and aorto-femoral vascular prosthesis // Acta chir. Scand. - 1978. - Vol. 144. -P. 471 -473.
39. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta // Surgery. - 1963. - Vol. 53. - P. 87-89.
40. Shumacker H. B. Midline extraperitoneal exposure of the abdominal aorta; and iliac arteries // Surg. Gynecol. Obst. - 1972. - Vol. 135, № 5. - P. 791-792.
41. Sonnenfeld T. Ileofemoral thromboendarterectomy retroperitoneal approach // Surgery. - 1981. -Vol. 90, № 5. - P. 868-871.
42. Taheri S. A., Cawronski S., Smith D. Paramedian, retroperitoneal approach to the abdominal aorta // J. Cardiovasc. Surg. -1983. - Vol. 24, № 5. - P. 529-531.
43. Vollmar J. Reconstructive Chirurgie der Arterien. -Stuttgart, 1975.
Поступила 07.12.2010 г.
