CC BY
31
УДК 617.55-007.43
ХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Д.А. Лисицкий, К.В. Чельдиев
ГКБ № 81, Москва
В работе представлен первый опыт резекции аневризм брюшного отдела аорты из минилапаротомного доступа у 108 пациентов пожилого возраста (средний возраст 73,5 ± 5,7 года) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Были оперированы пациенты преимущественно с аневризмой среднего и большого размера — 64%, больные с малой аневризмой аорты имели окклюзионно-стенотическое поражение подвздошного сегмента с хронической ишемией нижних конечностей 11Б—111ст. Описана разработанная авторами методика и техника выполнения резекций аневризмы брюшного отдела аорты с применением оригинального «Миниас-систента» и набора специального сосудистого инструментария. У 10 (13,8%) пациентов наряду с резекцией аневризмы аорты выполнены симультанные операции. Показано преимущество применения миниинвазивной технологии при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде. Успешный результат достигнут в 97,3% наблюдений.
Ключевые слова: минилапаротомия, брюшная аорта, аневризма аорты
Key words: minilaparotomy, abdominal aortic, aortic aneurysm
Реконструктивная хирургия аневризмы брюшного отдела аорты остается одним из сложных и драматичных разделов современной сердечно-сосудистой хирургии, несмотря на более чем полувековую историю. На современном этапе она перестала быть предметом дискуссий в отношении техники реконструкции аорты, а повышение клинической эффективности операции достигается преимущественно накоплением хирургического опыта.
желых сопутствующих заболеваний у больных, как правило, пожилого возраста [1,2,25]. Это заставляет исследователей создавать наименее травматичные методики, как, например, эндо-протезирование аорты [3-4,24,26]. Несмотря на значительные успехи рентгеноэндоваскуляр-ной хирургии, в отношении аневризм аорты золотым стандартом, по крайней мере в «технических» результатах, все же остается открытая резекция аневризмы с аллопротезированием [5].
К основным нерешенным проблемам, по данным литературы, можно отнести высокий риск операции, связанный с большой хирургической травмой и нарушением гомеостаза на фоне тя-
Среди последних наиболее распространены различные варианты забрюшинного подхода к брюшной аорте [6-10], эндоскопическая ассис-тенция открытой операции из небольшого кож-
ного разреза [11-18] и непосредственно минила-паротомия [19-23], техника которой достаточно полно разработана отечественными хирургами [2,7].
Наиболее ранние публикации по минилапа-ротомному доступу относятся к 1999—2000 гг., а представленный опыт, ограниченный по совокупным данным несколькими десятками успешных операций, требует дальнейших исследований.
Коротко резюмируя описанные в литературе выводы, можно сказать, что из минилапаротом-ного разреза длиной 6—10 см можно довольно уверенно манипулировать на всем инфрареналь-ном отделе брюшной аорты без эндоскопической техники. При этом нет необходимости изменять методику реконструкции самой аорты, эффективность которой уже проверена временем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С ноября 2002 г. по октябрь 2006 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии проведено хирургическое лечение аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты с применением миниинвазив-ной техники у 108 пациентов в возрасте от 67 до 79 лет (средний возраст 73,2 ± 5,7). В 3 (4%) наблюдениях потребовалось расширение мини-доступа до верхней срединной лапаротомии.
Исследуемый контингент больных отличался значительной отягощенностью сопутствующей патологией, что, вероятно, связано с высоким средним возрастом пациентов (табл. 1).
Астенический тип телосложения имели 16 (15%) пациентов, нормостенический — 68 (63%), гипер-стенический — 24 (22%).
У всех пациентов аневризма имела инфраре-нальную локализацию и атеросклеротическую при-
Рис. 1. Визуализация инфраренального отдела брюшной аорты из мини-доступа.
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных
Патология Число Больные
больных с АБА, %
ИБС, стенокардия 88 81,5
Нарушения ритма сердца 38 35,2
Инфаркт миокарда в анамнезе 69 63,9
Артериальная гипертония 103 95,4
Снижение функции легких 82 75,9
Сахарный диабет 17 15,7
Предшествующие лапаротомии 13 12
Язвенная болезнь желудка и две- 26 24,1
надцатиперстной кишки в анамнезе
Ожирение II—III ст. 20 18,5
Хроническая почечная недосгаточ- 15 13,9
ность
Инсульт в анамнезе 12 11,1
Примечание. АБА в табл. 1—3 — аневризма брюшной аорты.
Таблица 2
Облитерирующие поражения артерий у больных
Локализация Число больныгх Больные с АБА, %
Стеноз* сонных артерий 54 50
Окклюзия одного сегмента левой 4 3,7
подключичной артерии
Окклюзия брахиоцефального ствола 3 2,8
Стеноз* и окклюзия подвздошный 19 17,6
артерий с одной стороны
Стеноз* и окклюзия подвздошный 44 40,7
артерий с обеих сторон
Окклюзия бедренно-подколенныгх 62 57,4
сегментов
Примечание: * — включен стеноз 60% просвета и более.
роду. Малая аневризма аорты была у 38 (35,2%), средней величины — у 60 (55,6%) и большая — у 10 (9,2%) пациентов.
У 74 (68,5%) пациентов аневризма сочеталась с окклюзионно-стенотическим поражением других артериальных бассейнов и, прежде всего, брахиоце-фальных ветвей и артерий нижних конечностей (табл. 2).
В рассматриваемый период времени нами разработан лапаротомный доступ, аналогичный уже успешно применяемому в нашей клинике при синдроме Лериша. Суть метода заключается в срединной минилапаротомии, не превышающей по длине 7 см (как правило, 6 см), и разведении краев раны и петель кишечника с помощью разработанного нами набора для миниинвазивных сосудистых операций (регистрационный № 2005119768).
Рис. 2. Вскрытие просвета аорты.
Рис. 3. Внутримешочное протезирование аорты бифуркационным протезом.
После рассечения заднего листка брюшины и, при необходимости, применения подпоясничного валика хорошо визуализируется весь инфрареналь-ный сегмент аорты и ее бифуркация (рис. 1).
После вскрытия аневризмы (рис. 2) и удаления тромботических масс выполняется внутримешочное протезирование аорты линейным или бифуркационным протезом (рис. 3, табл. 3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 4 (3,7%) наблюдениях интраоперацион-ная ситуация потребовала расширения мини-доступа до верхней срединной лапаротомии. В одном случае конверсия была связана с отсутствием «шейки» аневризмы в инфраренальном отделе, и после расширения доступа аорта была пережата над почечными артериями. В 3 других наблюдениях была большая аневризма (более 8 см в диаметре) аорты с переходом на общие подвздошные артерии и выраженным воспалением окружающих ее тканей и кишечника. Основные доступные измерению характеристики операции и послеоперационного периода представлены в табл. 4.
Кровопотеря и продолжительность операции в 99 (91,7%) случаях были минимальными, что позволило полностью отказаться от наблюдения в отделении интенсивной терапии. В 87 (80,6%) случаях пациенты были экстубированы на операционном столе. Лишь в 5 (4,6%) наблюдениях (2 из них с конверсией мини-доступа) потребовалась продленная ИВЛ в течение 3—6 ч в отделении реанимации.
Послеоперационные осложнения были отмечены у 22 (20,3%) больных, из них специфические сосудистые — у 14 (13%) пациентов, общие - у 8(7,4%).
Тромбоз браншей аортобедренного бифуркационного протеза развился в 6 (5,6%) наблюдениях, в 3 случаях из них вследствие интра-операционной дистальной эмболизации глубоких артерий бедра. У 3 пациентов диагноз был установлен непосредственно по завершении ре-
Таблица 3
Вид выполненных операций из мини-доступа
Операция Число Больные
больных с АБА, %
Линейное протезирование аорты 30 27,8
Аортобедренное бифуркационное 44 40,7
протезирование
Аортоподвздошное бифуркацион- 13 12
ное протезирование
Аортоподвздошно-бедренное про- 21 19,5
тезирование
Таблица 4
Характеристика интра- и послеоперационного периодов
Характеристика Показатель
Продолжительность операции, минуты 132 ± 29,4
Продолжительность ИВЛ после опера- 19,6 ± 14,9
ции, минуты
Кровопотеря, мл 386,5 ± 135,5
Трансфузия компонентов крови, п 6
Активация больных спустя часы 16-19
Переход на пероральное питание, часы 17-30
Продолжительность обезболивания, 18-24
часы
Задержанная выписка из стационара, п 6
Нарушение проходимости артерий в зоне 1
реконструкции, п
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
конструктивной операции, и выполненная эм-болэктомия позволила восстановить кровообращение. Острая ишемия конечности у одного больного случилась через 12 ч после операции и привела к развитию контрактуры голеностопного сустава, что потребовало высокой ампутации конечности. В одном наблюдении в течение первых суток после аортобедренного бифуркационного протезирования развился тромбоз бранши, обусловленный исходным состоянием дисталь-ного русла. Больному была выполнена успешная экстренная операция: тромбэктомия и про-тезоподколенное шунтирование ниже суставной щели ксенопротезом.
Послеоперационная пневмония была у 5 (4,6%) пациентов.
В послеоперационном периоде умерли 3 (2,8%) больных, у 2 из них развился интраопе-рационный трансмуральный инфаркт миокарда, у 3-го инфаркт миокарда возник на 6-е сутки после операции на фоне удовлетворительного состояния.
ВЫВОДЫ
Начальный опыт применения минилапарото-мии при резекции аневризмы брюшного отдела аорты позволяет сделать следующие основные выводы:
Во-первых, методика поднимает на качественно новый уровень уже сложившуюся систему взглядов на возможности, показания и риск вмешательства. Очевидно, это обусловлено минимальным периоперационным сдвигом гомеос-таза, в то время как непосредственно техника реконструкции аорты не претерпевает каких-либо изменений. Гемодинамические сдвиги, связанные с пережатием аорты, являются, на наш взгляд, наиболее грозным фактором периопера-ционных осложнений, в первую очередь со стороны сердца и почек. Использование минидо-ступа не только не увеличило продолжительность пережатия аорты, но даже сократило ее, что мы связываем со «стабильностью экспозиции» аорты и хорошей ее визуализацией, хотя этот показатель является во многом субъективным и «оператор-зависимым». Установка «мини-ассистента», конечно же, занимает определенное время и, в общем-то, оно сопоставимо с продолжительностью полной лапаротомии, однако ушивание минилапаротомной раны более выиг-
рышно по времени. Таким образом, продолжительность операции и анестезии не превышает таковую при обычном доступе. Незначительная травматизация кишечника и забрюшинного пространства при мини-доступе к аорте (заметная при первом же взгляде) подтверждалась быстрым восстановлением моторной функции желудочно-кишечного тракта. В нашем опыте у большинства больных к началу вторых суток после операции основания ограничивать рацион питания практически не было. Лишь широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки приводила к более длительному послеоперационному парезу кишечника.
Мини-доступ позволял уже на вторые сутки рекомендовать больному соблюдать общий режим, а выписку больного осуществлять на 5—8-е сутки после операции.
Неблагоприятный прогноз при естественном течении аневризмы брюшной аорты делает показания к операции абсолютными. В то же время риск тяжелых осложнений вынуждает многих хирургов иногда отказываться от вмешательства. Первый опыт показал, что миниинвазивная техника при резекции аневризмы брюшной аорты делает неравенство «риск операции < прогноз при естественном течении» более значимым. Не исключено также, что спор о хирургической тактике по отношению к малой аневризме в дальнейшем разрешится в сторону расширения показаний к операции. Кроме того, применение миниинвазивной технологии позволяет расширить возможности выполнения симультанных операций на артериях других бассейнов и органах брюшной полости.
Во-вторых, будем надеяться, рассматриваемая техника получит самое широкое распространение и в связи с преимуществом в эффективности оформится в отдельную «методику». Подобное разделение уже применяется в нашей клинике при оценке результатов.
В то же время существенным ограничением использования данной методики пока считаем супра- и юкстаренальную локализацию аневризмы.
Мини-доступ к брюшному отделу аорты при резекции его аневризмы — это не просто разрез длиной 5—7 см вместо 25—30 см, а совершенно другая технология оперативного вмешательства, в которой, однако, сохранена проверенная временем и поколениями хирургов методика хи-
рургического лечения аневризмы брюшной аорты — резекция и с внутримешочным протезированием аорты — и основные принципы реконструктивной хирургии сосудов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю^., Базылев B.B. Протезирование брюшного отдела аорты из минидоступа через две недели после хирургического лечения аневризмы грудной аорты. Хирургия 2004; 7: 42-44.
2. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А^. Холецис-тэктомия из минидоступа-операция выбора в гериатрической практике. Сб.тезисов и статей Первого Российского Съезда Геронтологов и Гериатров, Самара; 1999. 43-44.
3. Дибиров M^. Кунгурцев B.B. Mнусский Д.Е., Улучшение результатов реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Хирургия 19S7; 12: 2В-30.
4. Затевахин И.И., Цициашвили M.0., Mатюшкин А^., Толстов П.А. К вопросу об этиологии аневризмы абдоминального отдела аорты (современное состояние проблемы). Ангиология и сосудистая хирургия 2003; 9 (4): 132-141.
5. Леменев B^., Mихайлов И.П., Щербюк А.А. Опыт хирургического лечения больных с разрывами аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2001; 7 (4): 9В-103.
В. Покровский А^., Дан B.H., Зотиков А.Е., и др. Bbi-бор доступа при хирургическом лечении больных с аневризмами брюшного отдела аорты. Сб. науч. трудов под ред. Ю.И. Гринштейна. Красноярск; 2001. 3-4. 7. Прудков M.R, Bласов А.А. и др. Реабилитация больных, перенесших малоинвазивную холецистэктомию по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Bестник первой областной клинической больницы, Екатеринбург; 1999, спецвыпуск. S4. S. Хамитов Ф.Ф., Bерткина H.B., Лисицкий Д.А. и др. Mинилапаротомия в хирургическом лечении аневризмы брюшной аорты. Хирургия 200В; 5: 10-13.
9. Шах ДЖ, Ллойд У.Э., Пэти Ф.С.К., Дарлинг Р.К. III, Чанг Б.Б., Фитцжеральд ^M., Литер Р.П. Результаты 1000 плановых операций при аневризмах брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 80-8В.
10. Alimi Y.S., Di Molfetta L., Hartung O., Dhanis A.F., Barthelemy P., Aissi K., Giorgi R., Juhan C. Laparos-copy-assisted abdominal aortic aneurysm endoaneurys-morraphy: Early and mid-term results. J. Vasc. Surg. 2003; 37 (4): 744-749.
11. Branchereau A., Nazet J., Colavolpe J.C., Scotti L. Combined mortality and morbidity of direct surgical treatment of abdominal aortic aneurysm. Ann. Vasc. Surg. 1990; 4 (1): 10-14.
12. Cerveira J.J., Halpern V.J., Faust G., Cohen J.R. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1999; 30 (В): 977-9S4.
13. Darling R.C. 3rd., Shah D.M., McClellan W.R., Chang B.B., Leather R.P. Decreased morbidity associated with retroperitoneal exclusion treatment for abdominal aortic aneurysm. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1992;33 (1): 65-69.
14. Enzler M.A., van Marrewijk C.J., Buth J., Harris P.L. Endovascular therapy of aneurysms of the abdominal aorta: report of 4,291 patients of the Eurostar Register Vasa. 2002; 31 (3): 167-172.
15. Igari T., Hoshino S., Iwaya F., Satokawa H., Midorika-wa H., Takase S., Hoshino Y. Results of 256 consecutive abdominal aortic aneurysm repairs using extraperi-toneal approach. Cardiovasc. Surg. 2001; 9 (3): 249253.
16. Jenkner J.F., Gerassimidis T. Vascular reconstruction in the aorto-iliac region. Lowered mortality with an extraperitoneal approach. Fortschr. Med. 1979; 97 (22): 1055-1057.
17. Klokocovnik T.J. Tex. Heart Inst. Minilaparotomy for Abdominal Aortic Aneurysm Repair Preliminary Results. 2001; 28 (3): 183-185.
18. Leather R.P., Shah D.M., Kaufman J.L., Fitzgerald K.M., Chang B.B., Feustel P.J. Comparative analysis of retro-peritoneal and transperitoneal aortic replacement for aneurysm. Surg. Gynecol. Obstet. 1989; 168 (5): 387393.
19. Ludemann R., Swanstrom L.L. Totally laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair. Semin. Laparosc. Surg. 1999; 6 (3): 153-163.
20. Maloney J.D., Hoch J.R., Carr S.C., Acher C.W., Tur-nipseed W.D. Preliminary experience with minilaparot-omy aortic surgery. Ann. Vasc. Surg. 2000; 14 (1): 612.
21. Marek J., Langsfeld M., Dickinson R.B., Tullis M.J., Kasirajan K. Endoluminal graft repair of abdominal aortic aneurysms by vascular surgeons at a nonclinical trial center. Vasc. Endovascular Surg. 2002; 36 (2): 97104.
22. Matsumoto M., Hata T., Tsushima Y., Hamanaka S., Yoshitaka H., Shinoura S., Sakakibara N. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (4): 654-660.
23. Shepard A.D., Scott G.R., Mackey W.C., O'Donnell T.F. Jr., Bush H.L., Callow A.D. Retroperitoneal approach to high-risk abdominal aortic aneurysms. Arch. Surg. 1986; 121 (4): 444-449.
24. Silva L., Kolvenbach R., Pinter L. The feasibility of hand-assisted laparoscopic aortic bypass using a low transverse incision. Surg. Endosc. 2002; 16 (1): 173176.
25. Turnipseed W.D., Hoch J.R., Acher C.W., Carr S.C. Less invasive aortic surgery: the minilaparotomy technique. Surgery. 2000; 128 (4): 751-756.
26. Wenk H., Meyer H. Late complications in the aorta and iliac artery following open aortic surgery. Zentralbl. Chir. 2002; 127 (2): 95-98.
Поступила 26.03.2007
