Evaluation of xenogenic load with use of research screening methods in adolescents Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Российская академия медицинских наук

Северный государственный медицинский университет

Северный научный центр СЗО РАМН

Журнал выпускается при финансовой поддержке Экологического фонда Архангельской области

ЭКОЛОГИЯ

ЧЕЛОВЕКА

Научно-практический журнал

5.2006

Основан в 1994 году

Главный редактор

СИДОРОВ П. И.

Заместители главного редактора

ГУДКОВ А. Б.

УШАКОВ И. Б.

Ответственный секретарь

ДОМОРОЩЕНОВА Л. Г.

Редакционная коллегия

АГАДЖАНЯН Н. А.

ВЯЗЬМИН А. М.

ЗАЙЦЕВА Н. В.

КИРОВ М. Ю.

МАКАРОВА В. И.

СОВЕРШАЕВА С. Л.

СОЛОВЬЕВ А. Г.

ТЕДДЕР Ю. Р.

ТКАЧЕНКО Б. И.

ЧАЩИН В. П.

Председатель редакционного совета

ЧЕРЕШНЕВ В. А.

Редакционный совет

БУЗИНОВ Р. В.

БЫКОВ А. Т.

БЫКОВ В. П.

ВОРОБЬЕВ А. А.

ГРИБАНОВ А. В.

ДОЛГОЩЕЛОВА Т. Ю. ДОРШАКОВА Н. В.

ИЗМЕРОВ Н. Ф.

ИЛЬИН Е. А.

ЛАВЕРОВ Н. П.

МАЙМУЛОВ В. Г.

МИНЯЕВ А. П.

ПОКРОВСКИЙ В. И.

РАХМАНИН Ю. А.

ФОРТЫГИН В. С.

Редактор Н. С. Дурасова Переводчик Е. П. Спирова Дизайн обложки С. А. Тормосова Верстка Г Е. Волковой

Адрес редакции и издателя журнала:

163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 тел. (8182) 20-65-63; e-mail: [email protected] Полиграфическое исполнение: типография ООО «Издательский центр СГМУ» тел. (8182) 20-61-90; e-mail: [email protected]

Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 29 июня 2002 года Свидетельство о регистрации ПИ № 77-13050

Подписано в печать 23.04.06 Формат 84х108/16. Печать офсетная Уч.-изд. л. 6,4. Тираж 500, зак. 616 Индекс 12688. Цена свободная

СОДЕРЖАНИЕ

ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

Черняк С. И., Лукина И. Н.

Основные направления совершенствования управления службой медицины катастроф

регионального уровня ...............3

Барачевский Ю. Е., Соловьев А. Г., Коряковский Л. Н.

Служба медицины катастроф Архангельской области, организация управления и взаимодействия ...............6

Сидоров П. И., Совершаева С. Л., Скребцова Н. В.

Основы системного мониторинга на территориях

влияния ракетно-космической деятельности .............12

Мельникова О. А., Колясников О. В., Петров А. Ю.

Разработка оперативного резерва для лечения

пострадавших в случае биологической атаки .............17

Баринов В. А., Чумаков В. В.,

Нечипоренко С. П., Баринова Е. Л.

Экспериментальное обоснование новой лекарственной формы антидота оксида углерода

и других продуктов горения ..............20

Матвеев Р. П.

Организация лечения множественной и сочетанной

травмы в областном центре северного региона .................25

Быков В. П., Березин А. В.

Огнестрельные ранения туловища у жителей

Европейского Севера России ..............29

Грошилин С. М., Ан Р. Н., Елисеев Д. Н.,

Иванов А. О., Джандубаев А. Н.

Коррекция астенических расстройств у участников

ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

путем тренировок к гипоксии-гиперкапнии ..............34

МЕНТАЛЬНАЯ ЭКОЛОГИЯ

Ксенофонтов А. М., Беликов И. И.

Проблемы адаптации людей, участвующих в борьбе с терроризмом в России

© Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Коновалов Е. А., Дерягина Л. Е.

Связь психофизиологических параметров и личностных особенностей спасателей Европейского Севера с профессиональной успешностью ..............41

Кузнецов В. Н., Зелянина А. Н.

Долгосрочная психотерапевтическая помощь пациентам с расстройствами адаптации после взрыва

подъезда жилого дома в г. Архангельске:

из опыта работы психологической службы ................44

Вертешин А. И.

Деструктивность медиаагрессии в журналистском творчестве: к проблеме развития экологии

зрительского восприятия ................48

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКОЛОГИЯ

Бурмагина И. А., Агафонов В. М.,

Попов В. В., Дубовис В. Ш.

Характеристика дифтерийных кардитов и дифтерий во время эпидемии и в постэпидемический период

в Архангельской области ..............52

Уразова Г. Е., Красавина Н. П.

Влияние дыхательной недостаточности

на морфофункциональное состояние диафрагмы

и возможности ее коррекции ..............57

Иванов А. В.

Оценка ксенобиальной нагрузки с помощью

скрининговых методов исследования у подростков .................60

УДК 614.8

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ СЛУЖБОЙ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

© 2006 г. С И. Черняк, И. Н. Лукина

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Москва

Созданная Постановлением Правительства Российской Федерации (1994) Всероссийская служба медицины катастроф за сравнительно небольшой период времени прошла значительный путь. За последние 11 лет создана организационная структура службы, система управления, нормативно-правовая база, накоплен значительный опыт работы при ликвидации медико-санитарных последствий техногенных, природных катастроф и террористических актов [2, 7].

В настоящее время в России сложились качественно новые, объективные условия, обусловливающие снижение уровня медицинской защищенности населения при чрезвычайных ситуациях (ЧС). К ним относятся:

• рост тяжелых медико-санитарных последствий на фоне увеличения количества крупномасштабных ЧС природного и техногенного характера [3];

• высокая степень износа производственных фондов;

• рост опасности угроз террористического характера [1];

• реальное формирование в стране многоукладной экономики;

• отсутствие четкого разграничения законодательно оформленных функций между бюджетно-страховой и частной системами здравоохранения;

• незавершенный характер реформы управления здравоохранением и др. [8].

Указанные обстоятельства делают необходимым разработку новых направлений совершенствования организации службы медицины катастроф (СМК) в современных условиях, в т. ч. — совершенствование управления службой на региональном уровне.

Многообразие факторов, определяющих условия формирования и деятельности службы, оказывает непосредственное влияние на решение данной проблемы в каждом регионе. К этим факторам относятся количественные и качественные характеристики существующей на территориях субъектов потенциальной опасности [9], экономическое состояние регионов, уровень развития территориального здравоохранения, размеры территорий субъектов Федерации [6], количество муниципальных образований и их удаленность от региональных центров и др. Совершенно очевидно, что в этих условиях не может быть как единого, стандартного подхода к формированию регионального звена СМК, так и типового варианта совершенствования управления службой.

Одно из приоритетных направлений этой работы — создание внештатных и штатных филиалов территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК), которые выполняют функции штабов службы на территориальном уровне и осуществляют организационно-ме-

На опыте итогов работы лучших территориальных центров медицины катастроф показана определяющая роль управления в дальнейшем развитии службы медицины катастроф регионального уровня Ключевые слова: служба медицины катастроф территориального уровня, управление службой, интеграция, скорая медицинская помощь, санитарная авиация, филиалы территориальных центров медицины катастроф.

тодическое руководство СМК местного уровня. В настоящее время штатные филиалы ТЦМК созданы в 7 субъектах Российской Федерации: Свердловской (города Ирбит и Краснотурьинск), Иркутской (Братск), Оренбургской (Бузулук и Новотроицк), Тюменской (Ишим и Тобольск), Пермской (Березники) областях, Алтайском (Бийск, Рубцовск и Славгород) и Хабаровском (Николаевск-на-Амуре) краях.

Штатные филиалы ТЦМК в виде формирований СМК с собственными оперативно-диспетчерскими отделениями и бригадами различного состава созданы в Алтайском (3) и Хабаровском (1) краях; Свердловской (2), Тюменской (2), Иркутской (2), Читинской (1) областях. Создание филиалов ТЦМК способствует повышению готовности учреждений и формирований СМК к работе в ЧС. Следует отметить, что одним из приоритетных критериев оценки деятельности филиалов становится их экономическая эффективность. Например, в Алтайском крае, где финансирование деятельности филиалов осуществляется через страховую медицину, разработаны специальные отчетные формы, содержащие экономические критерии оценки эффективности работы. Их анализ показал, что за счет работы филиалов ТЦМК количество вылетов санавиации сократилось на 35 % и, как следствие, принесло экономию в 3,5 млн руб. При этом данные средства были вложены в совершенствование материально-технической базы филиалов ТЦМК. В то же время отсутствие такой экономической целесообразности явилось основанием для ликвидации в 2005 году одного филиала в Читинской области.

Внештатные филиалы в виде межрегиональных структур СМК локализованы, как правило, на базе отделений СМК крупных муниципальных ЛПУ. Подобные филиалы успешно работают в Республике Башкортостан, Краснодарском крае и ряде других субъектов Российской Федерации.

Как штатные, так и внештатные филиалы ТЦМК выполняют большую работу в пределах зоны своей ответственности, в т. ч. и как органы управления службой медицины катастроф:

• организационно-методическую;

• учебно-методическую;

• сбор и анализ статистических материалов;

• контроль деятельности СМК муниципального уровня и др. [4].

Следующим направлением совершенствования организации СМК регионального уровня является интеграция ТЦМК с ОЭиКМП (санитарная авиация) [5]. Такая интеграция состоялась в 43 регионах России — республиках Башкортостан, Коми, Карелия, Саха (Якутия); Хабаровском, Приморском, Алтайском краях; Воронежской, Свердловской, Калининградской, Ярославской, Мурманской областях и др.). В условиях единой структуры санитарной авиации и ТЦМК санитарная авиация приобретает новые

функции, характерные для органов управления здравоохранением, в частности — контроль деятельности ЛПУ муниципального уровня. В то же время ТЦМК, в состав которых входит санитарная авиация, приобретает новые функции, в т. ч. консультативную, оказания квалифицированной медицинской помощи, проведения эвакуации больных в лечебные центры и медицинского снабжения.

Эффективность исполнения управленческих функций, выполняемых ТЦМК, в значительной степени определяет особенности объединения ТЦМК со скорой медицинской помощью региона. В некоторых субъектах РФ это объединение существует по всей вертикали СМК (Воронежская обл., Республика Дагестан и др.). Кроме того, эта форма интеграции совершенно органична для муниципального уровня. В то же время имеются различные варианты ее переходных форм.

Одним из проявлений интеграции СМК со службой скорой медицинской помощи является наличие в структуре ТЦМК подразделений с функциями организационно-методического руководства и координации деятельности службы скорой медицинской помощи. Это отдел оперативного медикоинформационного обеспечения скорой (экстренной) медицинской помощи (Москва), оперативно-диспетчерское отделение скорой и неотложной медицинской помощи (Усть-Ордынский Бурятский АО), организационно-методический отдел по вопросам организации службы скорой медицинской помощи областного здравоохранения (Свердловская обл.), отделение скорой медицинской помощи (Воронежская, Нижегородская обл., Чувашская Республика, Приморский край), организационно-методический отдел по работе со службой СМП (Пермская обл.). В ТЦМК Свердловской и Нижегородской областей есть штатная должность заместителя директора по вопросам СМП.

Штатные бригады скорой медицинской помощи имеют в своей структуре ТЦМК Усть-Ордынского Бурятского АО (10), Иркутской (6), Кемеровской (6), Воронежской (12), Липецкой (4), Нижегородской (3), Астраханской (1) областей, г. Москвы (3), Чеченской Республики (2), Республики Татарстан (2).

Примером интеграции с СМП может служить совмещение функциональных обязанностей штатных сотрудников ТЦМК с внештатной деятельностью по курированию службы СМП в органах управления территориальным здравоохранением. Так, сотрудники ЦМК Кемеровской и Нижегородской областей являются областными ведущими специалистами департаментов здравоохранения по службе СМП. Заведующий отделением экстренной и консультативной медицинской помощи (ОЭиКМП), на базе которого находится ТЦМК Ленинградской области, является главным внештатным специалистом по организации службы СМП Комитета по здравоохранению области.

Формируются новые, промежуточные формы интеграции ТЦМК с санитарной авиацией и скорой медицинской помощью. Так, в региональном центре медицины катастроф Краснодарского края в структуру центра введен отдел взаимодействия с санитарной авиацией и скорой медицинской помощью. Как свидетельствует опыт, это позволяет координировать работу бригад, исключить дублирование деятельности данных служб.

Анализ отчетных материалов, поступивших из ТЦМК, имеющих филиалы, а также интегрированных с санитарной авиацией и скорой медицинской помощью (Республика Саха (Якутия); Хабаровский, Алтайский, Приморский края; Читинская, Иркутская, Свердловская области и др.) показывает, что характер их деятельности существенно превышает объем мероприятий, связанных с ликвидацией медико-санитарных последствий ЧС [8]. Она приобретает элементы экстремальной медицины, направленной на снижение смертности, летальности и инвалидизации населения районов от ургентной патологии. При этом достигается решение следующих задач:

• повышение эффективности управления Службой медицины катастроф регионального уровня;

• сокращение сроков оказания квалифицированной помощи сельскому населению;

• повышение доступности для населения высокоспециализированной экстренной помощи в региональных центрах;

• резкое сокращение сроков доставки больных на этап оказания специализированной помощи и улучшение качества медицинской транспортировки тяжелых больных;

• оптимизация работы межрайонных специализированных отделений и укрепление их материально-технической базы;

• усиление межрайонного уровня СМК для оперативного решения задач по ликвидации медикосанитарных последствий ЧС, возникших в зоне ответственности филиала.

Именно с этих позиций необходимо рассматривать перспективы дальнейшего совершенствования Службы медицины катастроф регионального уровня, что доказано итогами первого Всероссийского конкурса на звание «Лучший территориальный центр России», которые показали, что наилучшие показатели работы характеризуют именно те ТЦМК, в которых особое внимание уделяется совершенствованию функций управления службой (ТЦМК Свердловской, Кемеровской, Омской, Мурманской областей, Пермского, Алтайского, Хабаровского и Приморского краев, Республики Дагестан).

Список литературы

1. Воробьев Ю. Л. Безопасность жизнедеятельности (некоторые аспекты государственной политики) / Ю. Л. Воробьев ; МЧС России. — М. : Деловой экспресс, 2005. — 376 с.

2. Гончаров С. Ф. Всероссийская служба медицины катастроф: создание, задачи, организация, режимы функционирования : пособие для врачей / С. Ф. Гончаров, Г. П. Лобанов, И. И. Сахно и др. — М. : ВЦМК «Защита», 2000.

3. Государственный доклад «О состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

— М. : МЧС РФ, 2005.

4. О выполнении территориальной службой медицины катастроф «Организационно-методических указаний по подготовке службы медицины катастроф и выполнению мероприятий гражданской обороны здравоохранения в области защиты жизни и здоровья населения при чрезвычайных ситуациях на 2005 г.» (Аналитический обзор). — М. : ФГУ «ВЦМК «Защита», 2005. — 32 с. (Приложение к журналу «Медицина катастроф». — 2005. — № 7).

5. Приказ Минздрава России от 03.04.1998 № 98.

6. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2003 : стат. сб. / Госкомстат России. — М., 2003.

— 895 с.

7. Сахно И. И. Медицина катастроф (организационные вопросы) / И. И. Сахно, В. И. Сахно. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

8. Семенов В. Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие / В. Ю. Семенов. — М. : МЦФЭР, 2004.

— 656 с. — (Приложение к журналу «Здравоохранение».

— 2004. — № 1/2).

9. Шахраманьян М. А. Оценка природной и техногенной безопасности России: теория и практика / М. А. Шахраманьян, В. А. Акимов, К. А. Козлов. — М. : ФИД «Деловой экспресс», 1998. — 218 с.

MAIN DIRECTIONS OF IMPROVEMENT OF MANAGEMENT OF REGIONAL EMERGENCY MEDICAL SERVICE

S. I. Chernyak, I. N. Lukina

Federal State Institution All-Russian Emergency Medical Center «Protection» Federal Agency for Healthcare and Social Development, Moscow

The main directions of improvement of the management system of emergency medical services have been considered. From the working experience of the best territorial emergency medical services, the leading role of management in further development of the Regional Emergency Medical Service has been shown.

Key words: territorial emergency medical service, service management, integration, ambulance, sanitary aviation, branches of territorial emergency medical centers.

УДК 614.8(470.1 1)

СЛУЖБА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

© 2006 г. Ю. Е. Барачевский, А. Г. Соловьев, Л. Н. Коряковский

Департамент здравоохранения администрации Архангельской области, Северный государственный медицинский университет, Архангельский областной центр медицины катастроф, г. Архангельск

Представлена характеристика сил и средств службы медицины катастроф Архангельской области, организационно-штатная структура и задачи областного центра медицины катастроф. Освещены вопросы управления службой и процессом организации оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, показана организация взаимодействия территориального здравоохранения с федеральными и ведомственными учреждениями здравоохранения, органами исполнительной власти, военного командования и другими структурами, привлекаемыми к ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Ключевые слова: медико-санитарные последствия, служба (центр) медицины катастроф, чрезвычайная ситуация, организация управления и взаимодействия.

Характеристика сил, средств и структуры службы медицины

катастроф области

По состоянию на 01.01.2006 года в Архангельской области насчитывалось 189 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): 51 в 6 городах областного подчинения и 138 в сельских районах области; из них 112 стационарных (32 и 80 соответственно) с числом коек 14 671 (9 557 и

5 114), 77 амбулаторно-поликлинических учреждений (46 и 31) и 603 фельдшерско-акушерских пункта. Обеспеченность населения койками ЛПУ на 10 000 человек составила 108,5 (в городе 129,0; на селе 51,5).

В области работают 5 894 врача, в т. ч. хирургов 315, травматологов 90, анестезиологов-реаниматологов 253, акушеров-гинекологов 323, терапевтов 966, педиатров 713, инфекционистов 72, психиатров 149, стоматологов 702, врачей скорой медицинской помощи 226, судебномедицинских экспертов 12, эпидемиологов 29, гигиенистов 53. Среднего медицинского персонала — 15 045 человек, в том числе операционных медицинских сестер 648, медицинских сестер-анестезисток 384, фельдшеров скорой медицинской помощи 456.

В области функционируют одна станция и 49 отделений скорой медицинской помощи при многопрофильных больницах с наличием 211 врачебных 6-часовых бригад, из них 207 в шести городах области и

4 в трех сельских районах (Няндомский, Онежский, Холмогорский). В остальных 17 сельских районах экстренную медицинскую помощь оказывают фельдшерские бригады скорой медицинской помощи. На территории области работают 4 отделения и одна группа гемодиализа с общим числом аппаратов «искусственная почка» 23. Расчетная пропускная способность одного аппарата — 3 операции в сутки.

Служба крови представлена 3 станциями переливания крови (города Архангельск, Котлас, Вельск), в которых работают 39 врачей и 116 человек среднего медицинского персонала. На учете находятся 16 552 донора, 15 681 из них сдают кровь безвозмездно; созданы и работают бригады по заготовке крови.

В области функционирует и центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ) с 13 филиалами, который совместно с территориальным управлением Роспотребнадзора и его отделами (группами) в муниципальных образованиях комплектует для работы в чрезвычайных ситуациях (ЧС) санитарно-эпидемиологические отряды, эпидемиологические, санитарно-гигиенические (токсикологические), радиологические бригады и группы санитарно-эпидемиологической разведки. Специалистами, имуществом, дезинфекционными средствами эти формирования укомплектованы.

В 1992 году на базе отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи (отделения санитарной авиации) областной

клинической больницы создан Центр экстренной медицинской помощи (ЦЭМП). Были определены силы и средства для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, разработано задание учреждениям здравоохранения (УЗ) области по созданию и подготовке формирований экстренного реагирования, по выделению оперативных коек и созданию неснижа-емого запаса медицинского имущества.

Принимая во внимание возросшее количество ЧС техногенного, социального и природного характера и невозможность ЦЭМП в полном объеме решать определенные ему задачи по ЧС, в декабре 2000 года постановлением главы администрации области было создано (первым на Северо-Западе России в статусе юридического лица) государственное учреждение здравоохранения «Архангельский областной центр медицины катастроф» (АОЦМК). Основными его задачами в повседневных условиях являются осуществление организационно-методического руководства деятельностью областной службы медицины катастроф (ОСМК), подготовка сил и средств ОСМК к экстренному реагированию на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС как в период угрозы возникновения, так и при факте свершения ЧС, организация и координация взаимодействия с федеральными, ведомственными учреждениями здравоохранения и службами гражданской обороны (ГО), создаваемыми на территории области, а также организация обучения личного состава служб общественной безопасности и населения приемам и навыкам оказания первой медицинской помощи (ПМП). На сегодня организационно-штатная структура АОЦМК представлена на рис. 1.

ДИРЕКТОР ОЦМК

Зам. директора ОЦМК

Организационнометодический отдел

(4)

Оперативнодиспетчерский отдел

(7,5)

Школа медицины катастроф

Отдел лечебноэвакуационного обеспечения (13,5)

Финансово-экономический отдел (4)

Отделение экстренной мед. помощи с БЭР

Общеучрежденческий персонал

(2)

Лаборатория психофизиологического обеспечения (ЛПФО) (4)

Отдел материальнотехнического и транспортного обеспечения (9,5)

Рис. 1. Организационно-штатная структура Архангельского областного центра медицины катастроф

Примечания: в скобках указана штатная численность персонала в структурных подразделениях ОЦМК; БЭР — бригада экстренного реагирования.

Подразделения АОЦМК решают нижеуказанные задачи, обусловленные характером их деятельности.

Организационно-методический отдел:

• участвует в прогнозировании и оценке медико-тактической обстановки ЧС на территории области и готовит предложения по организации

медико-санитарного обеспечения населения при их возникновении;

• разрабатывает планы работы АОЦМК, межведомственной координационной комиссии (МКК) ОСМК, рекомендации ОСМК по медико-санитарному обеспечению населения в ЧС и контролирует их исполнение;

• разрабатывает документы по организации лечебно-эвакуационных, санитарно-противоэпидемических мероприятий при возникновении ЧС с учетом особенностей территории;

• организует и проводит подготовку кадров ОСМК и различных категорий населения к действиям в ЧС;

• анализирует состояние готовности сил и средств ОСМК на территориальном, местном и объектовом уровнях, включая ведомственные УЗ, и оказывает им организационно-методическую помощь;

• организует, поддерживает и совершенствует взаимодействие с ведомственными структурами здравоохранения, органами управления и формированиями Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС), дислоцирующимися на территории области.

Оперативно-диспетчерский отдел:

• осуществляет прием заявок на оказание экстренной и консультативной медицинской помощи и их выполнение с направлением в зону ЧС БЭР и, при необходимости, оперативной группы ОСМК;

• организует, при необходимости, оповещение и сбор руководящего состава и персонала формирований и учреждений ОСМК, приведение в готовность ЛПУ к приему пострадавших;

• обеспечивает непрерывную, устойчивую связь с органами управления здравоохранения, ведомственными ЛПУ и другими организациями и учреждениями РСЧС.

Отдел лечебно-эвакуационного обеспечения:

• определяет задание и планирует, исходя из возможностей УЗ области, создание формирований ОСМК, оперативно-тактического резерва медицинского имущества, подготовку необходимого количества и профиля оперативных коек в ЛПУ для пострадавших в ЧС с учетом прогнозируемой обстановки и организует контроль их развертывания;

• изучает уровень профессиональной готовности медицинских кадров ОСМК, планирует оптимальные варианты лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) при ликвидации медикосанитарных последствий ЧС;

• организует порядок оказания в ЛПУ лечебной и консультативно-методической помощи в их работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

• осуществляет сбор и анализ информации о ЧС в области, ведет в установленном порядке учет и отчетность;

• обобщает и распространяет опыт организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС, разрабатывает и внедряет стандарты ее оказания.

В составе отдела лечебно-эвакуационного обеспечения работают отделение экстренной медицинской помощи с БЭР.

В состав БЭР входят врач, фельдшер и водитель-санитар. Бригада находится в постоянной готовности и предназначена для экстренного реагирования на любые ЧС. По прибытии в очаг ЧС БЭР берет на себя оперативное руководство всеми силами и средствами ОСМК, обеспечивает взаимодействие с другими функциональными структурами, участвующими в ликвидации последствий ЧС и непосредственно участвует в лечебно-эвакуационном процессе. Для решения указанных задач БЭР оснащена реанимационным автомобилем, укомплектованным медицинским оборудованием и имуществом для оказания первой врачебной с элементами квалифицированной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, а также средствами индивидуальной защиты.

Лаборатория психофизиологического обеспечения осуществляет:

• психофизиологический отбор, контроль, экспертизу и поддержку спасателей и лиц опасных профессий, их функциональную реабилитацию;

• изучение и оценку медико-психологических факторов, определяющих обстановку в ЧС, разработку предложений по поведению населения в очагах ЧС и ведению аварийно-спасательных работ;

• оказание медико-психологической помощи пострадавшим в ЧС, спасателям, участвующим в ликвидации последствий ЧС, организацию реабилитационных мероприятий;

• консультирование врачей, ведущих лечебную работу со спасателями и лицами, пострадавшими в ЧС, на предмет выявления психолого-психи-атрических и психосоматических расстройств и заболеваний.

Школа медицины катастроф предназначена для подготовки личного состава служб общественной безопасности, лиц опасных профессий и других категорий населения приемам и способам оказания ПМП пострадавшим в ЧС. В ее работе принимают участие все специалисты АОЦМК и врачи ЛПУ.

Изложенная структура АОЦМК позволяет:

• осуществлять организационно-методическую работу в сфере подготовки персонала и всей системы здравоохранения к действиям в ЧС;

• разрабатывать медико-тактический паспорт территории на прогнозируемые ЧС;

• определять уязвимость территории к потенциальным ЧС;

• выявлять готовность УЗ и их персонала к действиям в ЧС;

• разрабатывать политику территориального здравоохранения по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

• оперативно реагировать на ЧС и организовывать ликвидацию их медико-санитарных последствий;

• организовывать взаимодействие с федеральными, ведомственными структурами здравоохранения и службами ГОЧС территории;

• осуществлять проверку УЗ независимо от их ведомственной принадлежности;

• организовывать подготовку персонала УЗ и населения к действиям в ЧС путем проведения занятий, учений и тренировок.

АОЦМК является организационно-методическим и практическим звеном, выполняющим функции штаба ОСМК. В целом структура ОСМК представлена на рис. 2:

Начальник ОСМК —

директор департамента здравоохранения администрации области

Директор ГУП АО «Фармация»

АОЦМК —

основа штаба ОСМК

Межведомственная координационная комиссия (МКК) ОСМК

Директор ГУП АО «Медтехника»

Начальник

автохозяйства

медсантрансп.

Начальники управлений, главные врачи ведомственных ЛПУ

БЭДП

ОЭПКМП

АОКБ

БСМП и/или БСМППГ

Койки постоян. готовности ЛПУ

Главный врач АОСПК Главный врач ССМП

|

МТфБ БСк МП

1

Линейные

Специализированные

Главный гос. санит. врач по Арх. обл.

Нач-к

областного

БСМЭ

БрСМЭ

ССМБПГ

Рис. 2. Структура службы медицины катастроф Архангельской области

Сокращения:

АОСПК — Архангельская областная станция переливания крови; БСМП — бригада специализированной медицинской помощи; БСМППГ — бригада специализированной медицинской помощи постоянной готовности; БСкМП — бригада скорой медицинской помощи; БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы; БрСМЭ — бригада судебно-медицинских экспертов; БЭДП

— бригада экстренной доврачебной помощи; ВСБ — врачебносестринская бригада; ГЭР — группа эпидемиологической разведки; МО — медицинский отряд; МТфБ — мобильная трансфузиологи-ческая бригада; ОЭПКМП — отделение экстренной и плановоконсультативной медицинской помощи; РБ — радиологическая бригада; СГБ — санитарно-гигиеническая бригада; ССМБПГ

— специализированная судебно-медицинская бригада постоянной готовности; ССМП — станция скорой медицинской помощи; СЭО — санитарно-эпидемиологический отряд; ЭБ — эпидемиологическая бригада.

Таким образом, структура ОСМК представлена:

• МКК ОСМК, являющейся коллегиальным органом управления ОСМК, которая включает в

себя руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и руководителей учреждений здравоохранения федерального и ведомственного подчинения;

• формированиями СМК лечебного профиля (в т. ч. экстренного реагирования, находящимися в постоянной готовности), создаваемыми в АОЦМК и ЛПУ (БЭР, БСкМП, БЭДП, ВСБ, БСМП, в т. ч. постоянной готовности — ПГ);

• формированиями СМК, создаваемыми на базе СПК, БСМЭ и фармацевтических учреждений;

• формированиями санитарно-эпидемиологического профиля, создаваемыми в ЦГиЭ (группы, бригады и отряды);

• учреждениями СМК, к которым относятся базовые ЛПУ (имеющие повышенную степень готовности по приему пострадавших в ЧС и оказанию им медицинской помощи) и резервные ЛПУ (осуществляющие прием пострадавших в случае заполнения базовых ЛПУ). В г. Архангельске в число базовых ЛПУ отнесены 7 учреждений, в г. Северодвинске — 3, в остальных 24 муниципальных образованиях области — по одному учреждению;

• санитарно-транспортными формированиями автомобильного и авиационного профиля. В ряде случаев для доставки формирований ОСМК к очагу ЧС (это определено существующими Положениями о взаимодействии) может использоваться железнодорожный и водный транспорт.

В условиях ЧС существующие силы и средства здравоохранения области переходят в оперативное руководство начальника ОСМК — директора департамента здравоохранения администрации области и директора АОЦМК.

В ОСМК определены койки постоянной готовности в количестве 3 400, создан и регулярно освежается запас медицинского имущества оперативно-тактического резерва для использования в ЧС на 4 100 пострадавших, который хранится в ЛПУ городов и районов области, в том числе и при АОЦМК — на 500 пострадавших. Созданы и поддерживаются в готовности резерв препаратов и компонентов крови для экстренного обеспечения ими пострадавших в ЧС, резерв лекарственных и иммунологических препаратов на случай возникновения очагов биологического заражения.

Для экстренной доставки бригад ОСМК к очагу ЧС в круглосуточном дежурстве при Архангельском объединенном авиаотряде № 2 находится вертолет МИ-8, а в дневное время дополнительно самолет АН-2. При необходимости количество воздушных судов может быть увеличено, задействованы другие типы, а также автомобильный, железнодорожный, морской и речной транспорт.

Временной режим готовности сил и средств ОСМК к работе в ЧС представлен на рис. 3.

Рис. 3. Временные параметры реагирования сил и средств областной службы медицины катастроф на чрезвычайную ситуацию

При необходимости привлекаются силы и средства ВСМК и СМК соседних регионов. Ожидаемое время их прибытия к месту ЧС 8 —18 часов.

Организация управления службой медицины

катастроф и ее взаимодействие с территориальными структурами

Для ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных ЧС в соответствии с существующими планами и положениями о взаимодействии привлекаются силы и средства всех форм и видов здравоохранения, функционирующего на территории области.

Поскольку важным элементом является создание эффективной структуры территориальной СМК, адаптированной для выработки оптимальных управленческих решений по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, следует уделять внимание вопросам управления службой и вопросам управления процессом организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС. При этом ориентироваться:

• на данные прогнозирования и предвидения ЧС;

• выявление возможных проблем, осложняющих оказание медицинской помощи пострадавшим и выработку путей их решения;

• готовность медицинского персонала к реальным действиям в ЧС с учетом их характерологических особенностей;

• эффективные методы и способы мобилизации и доставки медицинского персонала и имущества в то время и то место, где и когда они более необходимы.

При выработке решений в отношении пострадавших, попавших в ЧС, учитываем медицинскую подготовленность личного состава служб общественной безопасности и населения к этим действиям и их возможности.

Основные позиции по реализации указанных задач в части управления, взаимодействия и организации деятельности ОСМК при работе в очагах ЧС представлены на рис. 4.

Как видно из представленной схемы, во исполнение постановления КЧС области начальник ОСМК совместно со штабом осуществляют оперативное

Рис. 4. Структура управления и взаимодействия службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на территориальном уровне

Сокращения:

АМСТ — автохозяйство медицинского и санитарного транспорта; КЧС — комиссия по чрезвычайным ситуация области; МИАЦ — медицинский информационно-аналитический центр; СМИ — средства массовой информации.

управление силами и средствами ОСМК, определяют организацию их участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также порядок взаимодействия со службами ГОЧС и другими структурами, участвующими в проведении аварийно-спасательных работ в очагах ЧС.

Взаимодействие с ведомственными УЗ осуществляется на основании заключения двусторонних Положений о взаимодействии, согласно которым создаются и готовятся к работе формирования экстренного реагирования как для выдвижения в очаг ЧС, так и для работы в стационарных условиях, а также выделяют койки постоянной готовности для госпитализации пострадавших из очага ЧС.

Как правило, техногенные ЧС не вызывают крупных вспышек инфекционных заболеваний, но повышают вероятность их возникновения и распространения вследствие уязвимости под воздействием ЧС систем электро-, водо-, теплоснабжения и канализации, приводящих к

дефициту питьевой воды, неудовлетворительному ее качеству, трудностям в избавлении от экскрементов и других отходов, к снижению температурных условий в помещениях, способных ухудшить санитарно-гигиенические условия и нарушить эпидемиологическое равновесие. Риск эпидемий инфекционных заболеваний прямо зависит от плотности проживаемого в зоне ЧС населения, возникших затоплений населенных пунктов вследствие наводнений, затяжных дождей и штормовых ветров с морей.

В связи с этим совместно с территориальным управлением Роспотребнадзора и ЦГиЭ в Архангельской области разработан перечень потенциальных заболеваний, способных развиться при тех или иных ЧС, механизмы их предупреждения, организация эпидемиологического надзора и контроля, система сбора данных и программы по подготовке персонала здравоохранения к реализации указанных при возникновении ЧС проблем.

Для проведения судебно-медицинского освидетельствования пострадавших в ЧС, идентификации погибших и последующей судебно-медицинской экспертизы, для оформления свидетельств о смерти пострадавших в условиях жесткого временного лимита на базе ОБСМЭ созданы и содержатся в постоянной готовности 4 БрСМЭ, 2 ССМБПП и бригады регистраторов, которые апробированы в практической работе во время ликвидации последствий фактических ЧС, преимущественно техногенного характера. Полученный опыт и его анализ позволили определить необходимость взаимодействия ОБСМЭ с транспортными службами в части перевозки тел и останков погибших, а в ряде случаев (высокая температура воздуха, большое количество погибших и отсутствие свободных мест в морге) и необходимость привлечения автомобильных или железнодорожных рефрижераторов для сохранения тел погибших.

Важнейшей проблемой при ликвидации последствий ЧС является наличие своевременной и достоверной информации, способной снизить напряженность среди населения и даже снять с него негативные последствия сложившейся обстановки. Решение этой задачи на уровне территориального здравоохранения возложено на МИАЦ, который осуществляет подготовку своего персонала по следующим направлениям:

• учет пострадавшего населения и доведение сведений о нем до официальных служб и родственников;

• изучение потребности в медицинском имуществе, лабораторном, рентгеновском и другом оборудовании;

• взаимодействие со СМИ по вопросам ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и доведение до них масштабов возникшей ЧС;

• исключение ложных, непроверенных сообщений

о ЧС, предотвращение слухов и противодействие им.

В повседневных условиях в ходе учений и тренировок персонал МИАЦ отрабатывает алгоритмы подачи информации с учетом их лаконичности, точности и ясности, а при возникновении ЧС его оперативная группа, располагаясь в созданном вблизи зоны ЧС штабе, выполняет возложенные задачи.

При ЧС весьма велика роль получения разведывательных данных о сложившейся обстановке и проведения профилактических мероприятий. Эти задачи ОСМК выполняет во взаимодействии с другими службами ГОЧС и воинскими частями, от которых предусмотрено получение информации о наличии токсических примесей в атмосфере, на объектах внешней среды, в продуктах питания и воде; о выявлении путей и мест эвакуации пострадавших, мест

нахождения водоисточников, складов с различными видами имущества; об определении возможностей по обеспечению сил, участвующих в ликвидации последствий ЧС теплом, электроэнергией, связью и т. п.

При возникновении ЧС в ЛПУ, характер которых предусматривает необходимость проведения экстренной или планово-экстренной эвакуации больных и персонала, на основании двусторонних договоров организовано взаимодействие ЛПУ с учреждениями образования и культуры (школы, училища, театры, киноконцертные залы и т. п.) для временного размещения в них легкобольных, а также аналогичные договоры с транспортными предприятиями — для эвакуации больных и персонала в места временного пребывания и их последующей реэвакуации в ЛПУ.

Представленная структура СМК Архангельской области оправдала свою готовность в реальной работе при ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных катастроф на своей территории и на территории Ненецкого автономного округа.

В то же время реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость не только поддержания в готовности сил и средств ОСМК, но и продолжения систематической и гибкой оптимизации ее структуры к новым, порой изощренным и коварным проявлениям ЧС, в частности к терактам различного характера, а также совершенствования готовности различных категорий населения к действиям в этих условиях.

EMERGENCY MEDICAL SERVICE OF ARKHANGELSK REGION, ORGANIZATION OF MANAGEMENT AND INTERACTION

Yu. E. Barachevsky, A. G. Soloviev,

L. N. Koryakovsky

Department of Healthcare Administration of Arkhangelsk region,

Northern State Medical University,

Arkhangelsk Regional Emergency Medical Center, Arkhangelsk

The forces and facilities of the Emergency Medical Service of the Arkhangelsk region, the organizational-staff structure and tasks of the Regional Emergency Medical Center have been described. The issues of management of the Service and the process of organization of medical care of persons who suffered in emergency situations have been covered, organization of interaction of the territorial healthcare structure with the Federal and departmental healthcare institutions, with the executive authorities, with the organs of military command and other structures involved into liquidation of after-effects of emergency situations has been shown.

Key words: medical-sanitary after-effects, emergency medical service (center), emergency situation, organization of management and interaction.

УДК 574.24:621.45.04

ОСНОВЫ СИСТЕМНОГО МОНИТОРИНГА НА ТЕРРИТОРИЯХ ВЛИЯНИЯ РАКЕТНОКОСМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© 2006 г. П. И. Сидоров, С. Л. Совершаева, Н. В. Скребцова

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Авторы предлагают к рассмотрению проект концепции системного мониторинга на территориях влияния ракетно-космической деятельности, целью которого является реализация мероприятий по оценке и прогнозированию рисков здоровью экспонированного населения и минимизации ущерба здоровью за счет развертывания профилактических и реабилитационных программ в рамках компенсационных выплат. Предлагаемый проект мониторинга включает медицинскую, экологическую и социальную составляющие, а также обладает психологической, профилактической и реабилитационной направленностью. Ключевые слова: системный мониторинг, ракетно-космическая деятельность, здоровье населения.

В Экологической доктрине Российский Федерации (2002) в приоритетных направлениях деятельности выделен раздел по обеспечению безопасности при осуществлении потенциально опасных видов деятельности, где отмечена необходимость реализации мер по снижению и предотвращению экологического ущерба от деятельности Вооруженных сил РФ, в том числе при пусках ракет любого типа [13].

В ходе реализации региональной научно-исследовательской программы «Медико-экологический мониторинг на территориях влияния ракетно-космической деятельности» нами были получены данные, свидетельствующие о существенных нарушениях здоровья населения, проживающего вблизи районов падения ступеней ракет, загрязненных токсичными компонентами жидкого ракетного топлива (Мезенский район Архангельской области). Результаты исследований привели нас к пониманию, что существующие системы мониторинговых исследований в силу ряда причин не позволяют обеспечить реальный контроль и профилактику негативных влияний антропогенных загрязнений на указанных территориях.

Анализ результатов собственных исследований и имеющейся информации о существующих подходах к мониторированию здоровья и среды обитания в РФ свидетельствует о необходимости создания системного мониторинга на этих территориях [4, 6, 7, 10, 11].

В России в настоящее время функционируют несколько официальных государственных систем мониторинга.

Общегосударственная служба наблюдений и контроля состояния окружающей среды, созданная в 1970-е годы на базе станций гидрометеослужбы, осуществляет мониторинг атмосферного воздуха, природных вод и почв.

На Единую государственную систему экологического мониторинга, основанную в 1993—1994 годах, возложена задача организации подсистемы мониторинга животного и растительного мира.

Социально-гигиенический мониторинг, курируемый Минздравом России (Постановление Правительства РФ № 1146), создан в 1994 году с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Это государственная система наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания.

Наконец, Федеральная система мониторинга критически важных объектов и (или) потенциально опасных объектов инфрастуктуры РФ и опасных грузов, концепция которой одобрена в 2005 году Правительством РФ (Распоряжение от 27 августа 2005 г. № 1314-р). Целью ее создания является последовательное снижение до минимального уровня

риска воздействия на объекты и грузы факторов террористического, техногенного и природного характера и минимизация ущерба от кризисных ситуаций для населения страны и окружающей среды.

Представленные выше системы мониторинга, к сожалению, не могут обеспечить эффективного управления медико-экологической ситуацией на территориях влияния ракетно-космической деятельности, особенно это касается районов падения (РП) отделяющихся частей ракет-носителей (ОЧРН), загрязненных одним из наиболее токсичных компонентов ракетного топлива — несимметричным диметилгидразином (НДМГ).

Система государственного мониторинга окружающей среды в рамках Росгидромета практически не касается контроля над источниками антропогенного воздействия, информационные потоки преимущественно идут по ведомственной вертикали, немаловажным негативным фактором является ограниченный список анализируемых параметров, а также слабое взаимодействие с системой Роспотребнадзора и местными администрациями [2].

Территориальные управления Роспотребнадзора, в ведении которых находится осуществление социально-гигиенического мониторинга, для установления причинно-следственных взаимоотношений в системе «окружающая среда — здоровье населения» используют в основном данные официальной медицинской статистики, которые в большинстве случаев далеки от реальных показателей состояния здоровья населения, особенно в удаленных от областных центров территориях, каковыми и являются РП ОЧРН [7, 11]. Кроме того, не все региональные управления Роспотребнадзора аккредитованы в качестве органов по оценке риска здоровью человека от воздействия факторов среды обитания. В то же время без применения методологии оценки риска невозможно предвидеть эффекты действия многочисленных факторов, а тем более управлять их воздействием [4].

Мониторинг критически важных объектов не предусматривает наблюдения и оценки показателей здоровья [3].

С целью минимизации ущерба здоровью лиц, проживающих вблизи территорий, загрязненных несимметричным диметилгидразином, нами разработан пилотный проект системного мониторинга, который включает не только медицинскую и экологическую составляющие, но и социальную и психологическую.

Целью системного мониторинга должна быть реализация мероприятий по оценке и прогнозированию рисков здоровью экспонированного населения и минимизации ущерба здоровью за счет развертывания профилактических и реабилитационных программ в рамках компенсационных выплат.

Системный мониторинг должен обеспечить выполнение следующих мероприятий: 1) сбор, обработка, анализ и хранение информации о каждом приземлении ОЧРН, включая дату приземления, климатическую

и погодную характеристику на момент приземления, координаты места падения, концентрацию компонентов ракетного топлива (КРТ) в почве, воде, воздухе на момент падения; 2) проведение математического моделирования сценариев экспозиции для оценки и прогнозирования атмосферного переноса НДМГ; 3) формирование и организация работы многопрофильных бригад, включающих врачей-специалис-тов, психологов, социальных работников, экологов, специалистов Роспотребнадзора, специалистов по страховой медицине; 4) сбор, обработка, анализ и хранение информации о медико-демографических показателях здоровья населения из групп риска и контрольных населенных пунктов, включая общую и первичную заболеваемость, временную нетрудоспособность, инвалидизацию и смертность, в том числе младенческую; 5) проведение углубленных медицинских осмотров экспонированного населения и населения из групп риска (особое внимание на состояние систем-мишеней для НДМГ); 6) сравнительный анализ характера питания, степени алкоголизации, социального статуса и качества жизни у экспонированного и контрольного населения; 7) количественная оценка воздействия факторов окружающей среды и социальной природы на состояние здоровья населения; 8) формирование групп риска экспозиции и групп риска развития эффектов; 9) определение характера и объема профилактических и реабилитационных мероприятий в зависимости от величины вклада действующих факторов; 10) создание эффективной системы информирования населения о существующей и потенциальной опасности, связанной с ракетно-космической деятельностью.

Основными направлениями работ в области создания, использования и развития системного мониторинга являются:

• формирование многопрофильной бригады специалистов, способной осуществить комплекс задач системного мониторинга по наблюдению, оценке и прогнозированию здоровья человека, проживающего в условиях высокого риска воздействия ракетно-космической деятельности, обеспечению раннего выявления и профилактики экологически обусловленных заболеваний, проведению расчета риска и оценке возможного экологического ущерба природной среде и здоровью человека;

• создание единой базы данных, объединяющей параметры состояния объектов окружающей среды (почва, вода, воздух, продукты питания) и показатели здоровья населения;

• оценка состояния здоровья населения по совокупности показателей: данные официальной медицинской статистики, результаты углубленных медицинских осмотров, характеристика функционального состояния органов-мишеней для КРТ, что обусловлено способностью НДМГ индуцировать формирование разнообразных

неспецифических, вариабельных, полинозоло-гических, а также отдаленных эффектов;

• формирование сравниваемых групп экспонированного и неэкспонированного населения и их ранжирование по вероятным уровням и условиям экспозиции;

• изучение и оценка сопутствующего воздействия специфических химических, биологических и социальных факторов (микроэлементный состав питьевой воды, особенности питания, алкоголизации, уровень и качество жизни);

• выделение критериев донозологической диагностики в условиях риска развития патологических эффектов;

• разработка программ профилактики развития негативных эффектов и реабилитации населения на основании полученных данных количественной оценки вклада изучаемых факторов риска.

Структура и содержание системного мониторинга представлены на схеме (рисунок). Основным структурным элементом, обеспечивающим решение возложенных на него задач, является Центр системного мониторинга. Центр координирует работы по проведению медицинского, экологического, социального и других видов мониторинга. Под другими видами подразумеваются разрабатываемые нами экономический, а также правовой мониторинги.

В ходе проведенного нами в Архангельской области комплексного исследования проблемы взаимосвязи загрязнения природных сред КРТ и здоровья населения, проживающего вблизи загрязненных территорий, были получены следующие результаты.

Моделирование атмосферного переноса НДМГ

с мест падения ступеней ракет по модели Смита-Хос-кера подтвердило высокую вероятность загрязнения атмосферного воздуха в населенных пунктах, расположенных вблизи РП ОЧРН. При этом концентрации НДМГ в атмосферном воздухе могут превышать допустимые уровни в десятки раз [1]. Расчеты ингаляционного поступления НДМГ в организм человека показали, что при 20-минутной экспозиции дети в возрасте от 0 до 3 лет могут получить от 1 до 33 допустимых суточных доз (ДСД), взрослые от 3 до 10 ДСД при 60-минутной экспозиции. Расчетная экологически обусловленная прогнозируемая заболеваемость в рассматриваемом регионе может составить от 12 до 49 случаев на 1 000 населения [1].

По результатам анализа основных индикаторов здоровья населения исследуемого района (общая и первичная заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалидизация, смертность, данные выборочных медосмотров и оценки морфофункционального состояния органов-мишеней) установлен достоверно более низкий уровень популяционного и индивидуального здоровья населения группы риска в сравнении с лицами, проживающими в условно чистых поселениях [5, 8, 7].

Уровень общей и первичной заболеваемости по обращаемости у лиц, проживающих вблизи загрязненных территорий, в сравнении с жителями контрольных поселений на втором (Мезенская центральная районная больница) и третьем (Архангельская областная клиническая больница) этапах оказания медицинской помощи сельскому населению в период с 2002 по 2004 год оказался выше как в целом, так и по основным классам болезней.

Структура системного мониторинга

Результаты ретроспективного анализа показателей онкологической заболеваемости и смертности в группах потенциально экспонированного населения и в контрольных группах свидетельствуют о росте онкологической смертности в Мезенском районе области после начала деятельности космодрома «Плесецк», при этом проживание вблизи территорий, загрязненных НДМГ, является фактором риска повышенной смертности от злокачественных новообразований. По показателю атрибутивной фракции от 36 до 65 % онкологической смертности обусловлено влиянием данного фактора [9].

Стандартизованные показатели общей смертности за 1982—1992 годы (период наибольшей активности космодрома) в населенных пунктах, расположенных вблизи РП ОЧРН, были достоверно выше, чем в контрольных селах [8].

Установлены более высокие показатели смертности в наиболее уязвимых группах населения: детей от 0 до 1 года и лиц старшей возрастной группы (мужчины старше 55 и женщины старше 50 лет).

При анализе структуры смертности в возрастной группе от 0 до 15 лет выявлены статистически значимые различия между группами сравнения по классу болезней органов дыхания.

Сравнительный анализ младенческой смертности в зоне риска и контрольных селах показал, что до начала деятельности космодрома различий между группами сравнения не наблюдалось. Статистически значимые различия появились в период с 1967 по 1986 год, когда в зоне риска средний многолетний уровень младенческой смертности составил 30,57 + 4,21 на 1 000 родившихся, а в зоне контроля в 2 раза меньше — 15,09 ± 3,44 (р < 0,01).

По результатам проведенного выборочного медицинского обследования установлено, что в группе риска экспозиции заболеваемость достоверно выше по экологически обусловленным классам заболеваний: болезням крови и кроветворных органов, болезням органов пищеварения, болезням органов дыхания. Сила воздействия причинного фактора наиболее значима для группы болезней крови и кроветворных органов (НН — 3,65). Относительный риск (НН) развития заболеваний органов пищеварения составил 2,16, органов дыхания — 1,7. Другими словами, риск развития заболеваний крови у населения, проживающего вблизи районов падения ступеней ракет, загрязненных НДМГ, выше в 3,65 раза, риск заболеваний органов пищеварения выше в 2,16 раза, органов дыхания — в 1,7 раза. При этом 65 % всей патологии крови, 29 % болезней органов пищеварения и 37 % заболеваний органов дыхания обусловлено изучаемым фактором.

На основании фактических материалов, полученных нами в процессе исследования, среди населения были выделены группы риска экспозиции, а также группы риска развития эффектов.

Риск экспозиции характеризует вероятность экспозиции (т. е. воздействия изучаемого фактора) и формирования определенных дозовых нагрузок. Риск развития эффектов характеризует вероятность возникновения медицинских последствий экспозиции [12].

Основываясь на данных расчета атмосферного переноса НДМГ с мест падения ОЧРН, учитывая передачу НДМГ по пищевым цепям, а также данные медицинского обследования населения в селах, находящихся на разном удалении от загрязненных территорий, к группам высокого риска экспозиции, на наш взгляд, можно отнести: 1) лиц, посещающих РП ОЧРН с хозяйственной целью (имеющих в этих районах сенокосные, грибные, ягодные, охотничьи угодья, пастбища для выпаса скота); 2) детей до 3 лет, проживающих в радиусе до 40 км от мест падения ОЧРН. К группе среднего риска развития экспозиции следует отнести: 1) членов семей лиц, посещающих РП ОЧРН с хозяйственной целью;

2) детей старше 3 лет и взрослое население, проживающее в радиусе до 40 км от мест падения ОЧРН;

3) детей до 3 лет, проживающих в радиусе от 40 до 100 км от мест падения ОЧРН. Малый риск экспозиции будет характерен для следующих групп населения:

1) дети с 3 лет и взрослое население, проживающие в радиусе от 40 до 100 км от мест падения ОЧРН;

2) дети до 3 лет, проживающие в радиусе не менее 100 км от РП ОЧРН.

В обозначенных группах риска экспозиции необходимо проведение профилактических мероприятий.

Исследование фактического риска развития негативных медицинских последствий от воздействия НДМГ проблематично в связи с политропностью и неспецифичностью его эффектов, вариабельностью индивидуальной восприимчивости различных групп населения, а также из-за нестационарности реальных дозовых нагрузок.

С учетом вышеозначенных проблем был применен подход, реализующий принцип «от здоровья к фактам» [12], основанный на показателях здоровья экспонированного населения, полученных как в ходе работы с документами официальной медицинской статистики (медико-демографический подход), так и в результате выборочного углубленного медицинского обследования.

Выборки для углубленного комплексного обследования формировались методом стратификационной рандомизации, при этом здоровье населения изучали в нескольких населенных пунктах как в зоне риска, так и в контрольной зоне. Результаты исследования позволили выделить группы риска развития негативных эффектов среди населения, проживающего вблизи территорий, загрязненных НДМГ: 1) дети первого года жизни — повышенный риск острых гнойных инфекций дыхательных путей; 2) подростки и женщины трудоспособного возраста — риск развития анемий; 3) взрослое население, проживающее

в пределах 100 км от РП ОЧРН — более высок риск развития злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта; 4) подростки, женщины трудоспособного возраста и лица старше 55 лет, проживающие в пределах 40 км от РП ОЧРН

— повышенный риск патологии гепатобилиарной системы. В этих группах целесообразно проведение как профилактических, так и реабилитационных мероприятий.

Уже сегодня внедрение элементов системного мониторинга дает ощутимые практические результаты. Так, мы получили снижение общей заболеваемости в группах риска экспозиции (с 499,8 на 1 000 населения в 2003 году до 353,1 в 2004-м; р < 0,01), снижение первичной заболеваемости (с 201,7 до 133,7 на 1 000 населения; р < 0,01), снижение показателя временной нетрудоспособности в днях (с 312,5 до

256,0 на 100 работающих; р < 0,05).

Таким образом, эффективное управление медикоэкологической ситуацией на территориях влияния ракетно-космической деятельности возможно на основе системного мониторинга окружающей среды и здоровья населения, включающего медицинскую, экологическую и социальную составляющие и обладающего профилактической и реабилитационной направленностью.

Список литературы

1. Гунькина Н. С. Формирование стратегии управления охраной окружающей среды и здоровьем населения в районах, подверженных воздействию ракетно-космической деятельности / Н. С. Гунькина, С. Л. Совершаева // Экология человека. — 2004. — № 1. — С. 47—52.

2. Зайцева Н. В. Научно-методические и прикладные аспекты экологии человека : монография / Н. В. Зайцева, И. В. Май, П. 3. Шур. — М. : Медицинская книга, 2004.

— 784 с.

3. Концепция Федеральной системы мониторинга критически важных объектов и (или) потенциально опасных объектов инфраструктуры РФ и опасных грузов / одобрена распоряжением Правительства РФ от 27 августа 2005 г. № 1314-р. // «те. businesspravo.ru / Docum / Docum-Show_DocumlD_103448.html.

4. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / под ред. Рахманина Ю. А., Онищенко Г. Г. — М. : НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. — 408 с.

5. Павлова Е. А. Анализ госпитализированной заболеваемости населения трудоспособного возраста, проживающего в экологически неблагополучных районах Архангельской области / Е. А. Павлова, Н. В. Скребцова, Т. Г. Светличная, С. Л. Совершаева // Экология человека. — 2005.

— № 7. — С. 48—53.

6. Сидоров П. И. Проблемы оценки экологического риска для населения, проживающего на территориях влияния ракетно-космической деятельности / П. И. Сидоров, С. Л. Совершаева, Н. В. Скребцова // Экологический риск и здоровье человека: проблемы взаимодействия : материалы научной сессии отделения профилактической

медицины РАМН, 18—19 июня 2002 г. / под ред. акад. РАМН Измерова Н. Ф. — М. ; Воронеж : Воронежский государственный университет, 2002. — С. 121 —124.

7. Скребцова Н. В. Особенности оценки опасности экотоксикантов на территории Архангельской области, подверженной воздействию РКД / Н. В. Скребцова,

С. Л. Совершаева, Т. Г. Светличная и др. // Экология человека. — 2002. — № 1. — С. 4 — 5.

8. Скребцова Н. В. Характеристика и анализ динамики смертности населения, проживающего вблизи районов падения отделяющихся частей ракет-носителей /

Н. В. Скребцова, С. Л. Совершаева, Е. А. Павлова // Здоровье населения и среда обитания. — 2005. — № 5. — С. 30—32.

9. Скребцова Н. В. Анализ основных тенденций онкологической заболеваемости населения территорий экологического риска Европейского Севера России /

Н. В. Скребцова, Е. А. Павлова, С. Л. Совершаева, Т. Г. Светличная // Биологические аспекты экологии человека : сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием, 1—3 июля 2004 г. — Архангельск, 2004. — С. 102—104.

10. Совершаева С. Л. Оценка риска здоровью населения, проживающего вблизи территорий, загрязненных компонентами ракетного топлива / С. Л. Совершаева,

Н. В. Скребцова, Н. С. Гунькина, Е. В. Алферова // Там же. — С. 115—118.

11. Совершаева С. Л. Особенности экологической обстановки и состояния здоровья населения на территории Архангельской области, подверженной воздействию ракетно-космической деятельности / С. Л. Совершаева,

Н. В. Скребцова, Н. С. Гунькина и др. // Двойные технологии. — 2002. — № 2. — С. 12—14.

12. Софронов Г. А. Медико-биологические основы оценки опасности экотоксикантов / Г. А. Софронов, В. С. Румак, С. П. Позняков и др. — СПб. : ВмедА, 1999.

— 47 с.

13. Экологическая доктрина Российской Федерации / одобрена распоряжением Правительства РФ от 31.08.2002 г. № 1225-р. // www.ecolog.info / ntd / do сИпе. shtml.

PRINCIPLES OF SYSTEM MONITORING ON TERRITORIES OF ROCKET-SPACE ACTIVITY’S IMPACT

P. I. Sidorov, S. L. Sovershaeva, N. V. Skrebtsova

Northern State Medical University, Arkhangelsk

The authors have proposed to consider the plan of the concept of system monitoring on the territories of rocket-space activity’s impact. The goal of the monitoring is realization of measures for evaluation and prediction of health risks of exposed population and minimization of health losses at the expense of development of preventive and rehabilitation programs in the framework of compensating payments. The proposed plan of monitoring includes medical, ecological and social components and it has psychological, preventive and rehabilitation orientation.

Key words: system monitoring, rocket-space activity, health of population.

УДК 614.8:615.2/.3

РАЗРАБОТКА ОПЕРАТИВНОГО РЕЗЕРВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В СЛУЧАЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АТАКИ

© 2006 г. О. А. Мельникова, О. В. Колясников, А. Ю. Петров

Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области, г. Екатеринбург

В настоящее время, несмотря на все усилия, предпринимаемые мировым сообществом, интенсивность террористической деятельности нарастает. Террористы владеют средствами мобильной связи, мощной финансовой поддержкой, оружием массового поражения, включающим химическое и бактериологическое оружие. Причем последнее можно создать собственными силами или закупить без особых трудностей, что доказали случаи с зариновой атакой в токийском метро и спорами сибирской язвы, распространяемыми по почте. Для урегулирования правовых и организационных вопросов борьбы с терроризмом в Российской Федерации приняты Федеральный закон от 25.07.1998 года № 130-ФЗ «О борьбе с терроризмом» и указ Президента Российской Федерации от 13.09.2004 года № 1167 «О неотложных мерах по повышению эффективности борьбы с терроризмом». Согласно этим нормативным документам министерствам внутренних дел, обороны и по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям РФ приказано представить предложения по предупреждению и предотвращению терроризма.

Для предотвращения последствий биологического терроризма, на наш взгляд, необходим следующий комплекс мер:

1. Разработка методов быстрого обнаружения биологических агентов, алгоритмов оповещения населения.

2. Обучение спасателей и врачей алгоритму действий в условиях биологической атаки.

3. Создание и своевременное освежение запасов вакцин и антимикробных препаратов на случай чрезвычайной ситуации.

С фармацевтической точки зрения большой интерес представляет последний пункт. Вследствие этого на базе территориального центра медицины катастроф Свердловской области была предпринята попытка создать резерв лекарственных средств на случай биологической атаки со стороны террористов. Однако ассортимент данных лекарственных средств нигде не описан, что создает трудности при формировании резерва. В связи с этим авторы статьи ставили перед собой задачу разработки резерва данных лекарственных препаратов.

Наиболее опасными биологическими агентами являются возбудители сибирской язвы, чумы, туляремии, бруцеллеза, холеры, брюшного тифа, Ку-лихорадки, ботулизма.

Сибирская язва представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое B. anthracis — аэробной грамположительной спорообразующей палочкой. Споры этого возбудителя размерами от 2 до

6 мкм легко образуют аэрозоль и способны выживать в окружающей среде в течение 40 лет. Для лечения сибирской язвы рекомендуются антибиотики [2]. В качестве стартовой антибактериальной тера-

В статье представлено краткое описание возможных биологических агентов. Приведен расчет лекарственных средств на случай биологической атаки. Поскольку в настоящее время в литературе отсутствует информация в этой области, авторы считают статью полезной для про-визоров-организаторов, работающих над созданием резерва в территориальных центрах медицины катастроф. Ключевые слова: биологический терроризм, резерв лекарственных средств.

пии — ципрофлоксацин или другие препараты группы фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин). Затем, после того как чувствительность штаммов доказана, возможно использование амоксициллина или докси-циклина. Продолжительность курса лечения 60 дней. Наряду с антибактериальной терапией целесообразно использовать иммуноглобулин сибиреязвенный, содержащий антитела к антигенам возбудителя сибирской язвы [1].

Чума представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое У. pestis. Традиционно для лечения чумы рекомендуют стрептомицин, хлорамфеникол, тетрациклин, которые могут быть использованы как в комбинации с другими препаратами, так и в виде монотерапии. Однако при сравнении эффективности применения различных антибиотиков [2] было показано, что большой эффективностью обладает также и ципрофлоксацин. Таким образом, для лечения легочной формы чумы в условиях массового поступления пораженных в качестве препаратов выбора можно рекомендовать стрептомицин, ципрофлоксацин, хлорамфеникол, гентамицин, доксициклин.

Туляремия — инфекционная болезнь, вызываемая бактерией Francisella tularensis. Возбудителем являются мелкие коккоподобные грамотрицательные палочки, переносчиками — грызуны и продукты их жизнедеятельности. Выделяют два вида бактерии: тип А и тип В. Оба вызывают тяжелые формы заболевания, а потому рассматриваются как потенциальное биологическое оружие. Для лечения туляремии назначают антибиотики. Это стрептомицин, тетрациклин, тетрациклиновая мазь 3 %, тетрациклиновая глазная мазь 1 %, левомицетин. При затяжном течении заболевания возможно использование инактивированной туляремийной вакцины в дозе от 1 до

15 млн микробных тел с интервалами 3—5 дней, всего 6—10 сеансов.

Бруцеллез, или мальтийская лихорадка, вызывается особым видом бактерий — бруцеллами. Источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки), заражение происходит при контакте с больным животным или инфицированными продуктами. Лечение проводят антибиотиками (тетрациклин, левомицетин).

Ботулизм — инфекция, вызываемая палочками ботулизма. Возбудитель-анаэроб широко распространен в природе, длительное время может находиться в почве в виде спор. Попадает из почвы, из кишечника сельскохозяйственных животных, а также некоторых пресноводных рыб на различные пищевые продукты

— овощи, плоды, зерно, мясо и т. д. Без доступа кислорода, например при консервировании продуктов, бактерии ботулизма начинают размножаться и выделять токсин, который является сильнейшим бактериальным ядом. Он не разрушается кишечным соком, а некоторые его типы (токсин типа Е) даже усиливают свое действие.

Лечение при ботулизме включает в себя несколько этапов: 1) солевое слабительное (магния сульфат), персиковое или другое растительное масло для связывания токсинов; 2) промывание желудка теплым

5 % раствором гидрокарбоната натрия; 3) введение противоботулинической сыворотки.

В тех случаях, когда с помощью биологической пробы удается выяснить тип токсина бактерии, применяют специальную монорецепторную антитоксическую сыворотку, действие которой направлено против одного определенного типа экзотоксина (например, типа А или Е). Если тип установить нельзя, применяют поливалентную смесь сывороток А, В и Е. В качестве вспомогательных средств применяют левомицетин в течение 5—6 дней, аденозинтрифосфорную кислоту (в/м 1 мл 1 % раствора 1 раз в сутки) в первые

5 дней лечения.

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, обусловленное бактерией из рода сальмонелл. Возбудитель может сохраняться в почве и воде 1—5 месяцев. Погибает при нагревании и действии обычных дезинфицирующих средств. Единственный источник распространения инфекции — больной человек и бактерионоситель. Палочки брюшного тифа переносятся непосредственно грязными руками, мухами, сточными водами. Опасны вспышки, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные мясные блюда и др.). Лечение проводят антибиотиками. В условиях массового поражения целесообразно применять левомицетин, тетрациклин, глюкозу 5 % 500,0 в/в или раствор натрия хлорида 0,9 % 500,0 в/в, преднизолон (30—40 мг в сутки).

Эпидемический тиф. Источником инфекции являются вши-переносчики от больных людей. Путь передачи — через искусственно зараженных вшей. Заболевание сопровождается сыпью, лихорадочным периодом. Средством экстренной профилактики является тетрациклин.

Холера — острая инфекционная болезнь. Возбудитель — холерный вибрион в виде изогнутой палочки (запятой); при кипячении погибает через 1 минуту. Источником инфекции является человек (больной и бациллоноситель). Вибрионы выделяются с фекалиями, рвотными массами. Эпидемии холеры бывают водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные. Восприимчивость к холере высокая. Лечение направлено на борьбу с обезвоживанием и на восстановление водно-солевого баланса. Поэтому рекомендуются растворы, содержащие натрия хлорид, глюкозу. Терапию антибиотиками проводят лишь больным с 3—4 степенью обезвоживания. Используется тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках.

Лихорадка Ку — острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся общетоксическими явлениями, лихорадкой и нередко атипичной пневмонией. Возбудитель — мелкий микроорганизм. Очень устойчив

к высушиванию, нагреванию, ультрафиолетовому облучению. Источником инфекции служат различные дикие и домашние животные, а также клещи. Заражение людей происходит при соприкосновении с ними, употреблении молочных продуктов и воздушнопылевым путем. Лечение проводят антибиотиками, как правило, назначают тетрациклин по 0,2—0,3 г, левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки. Одновременно назначают внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы, комплекс витаминов.

Пятнистая лихорадка скалистых гор (риккето-зы). Источником инфекции являются инфицированные грызуны, клещи-переносчики. Путь передачи — аэрогенный, с капельными или полевыми аэрозолями. Больной человек является источником заражения. В качестве средств экстренной профилактики необходимо использовать тетрациклин, доксициклин.

Конго-крымская геморрагическая лихорадка. Источником заражения являются искусственно зараженные клещи. Больной человек не является источником заражения. Путь передачи — воздушно-пылевой. Лечение проводят, используя растворы глюкозы 5 % 500,0, хлорида кальция 10 % 10,0, аскорбиновой кислоты 5 % 2,0.

Исходя из вышесказанного, можно предложить вариант резерва антибиотиков и иммунобиологических препаратов на 500 пострадавших в случае биологического терроризма для работы специалистов территориального центра медицины катастроф в течение трех суток, представленный в таблице.

Резерв лекарственных средств и иммунобиологических препаратов на случай биологического терроризма при массовом поступлении зараженных

Лекарственные средства Кол-во на 1 пострадавшего в сутки Кол-во на 500 пострадавших в течение 3 суток

Антибактериальные

Амоксициклин 0,5 г 4 табл. 3000 табл.

Амоксициллин + клавулановая

кислота 0,375 г 1 фл. 1500 фл.

Бензилпенициллин 500 000 ЕД 2 фл. 3000 фл.

Гентамицин 0,08 г 4 фл. 6000 фл.

Доксициклин 0,1 г 2 табл. 3000 фл.

Кларитромицин 250 мг 2 табл. 3000 табл.

Левомицетин 0,5 г 4 табл. 6000 табл.

Левомеколь 40,0 г 1 туб. 500 туб.

Офлаксацин 0,2 г 4 табл. 6000 табл.

Перфлоксацин 400 мг 5,0 2 амп. 3000 амп.

Проципро 500 мг 2 табл. 3000 табл.

Стрептомицин 1,0 г 2 фл. 3000 фл.

Стрептомицин в/м 0,5 мг 2 фл. 3000 фл.

Тетрациклин 0,5 г 3 табл. 4500 табл.

Тетрациклин 0,1 г 4 табл. 6000 табл.

Тетрациклин мазь 3 % 15,0 1 туб. 500 туб.

Тетрациклин мазь глазная 1 % 5,0 1 туб. 500 туб.

Цефтриаксон 1 г 1 фл. 1500 фл.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 табл. 3000 табл.

Хлорамфеникол 0,5 г 8 табл. 12000 табл.

Других фарм. групп

Аденозинтрифосфорная кислота 1 амп. 1000 амп.

1 % 1,0

Аскорбиновая кислота 5 % 2,0 1амп. 1500 амп.

Продолжение таблицы

Витамин В1 2,5 % 1,0 І амп. І500 амп.

Гидрокарбонат натрия г 5 г 2,5 кг

Глюкоза 5 % 500,0 І пак. І500 пак.

Кальция хлорид 10 % 10,0 І амп. І500 амп.

Магния сульфат г 30 г І5 кг

Натрия хлорид 0,9 % 500,0 І пак. І500 пак.

Нистатин 500 000 ЕД 4 табл. б0000 табл.

Преднизолон 30—40 мг 1,0 І амп. б00 амп.

Иммунобиологические

Иммуноглобулин сибиреязвенный

10,0 № 5 2 амп. З000 амп.

Противобутулиническая сыворотка

Тип А І амп. 500 амп.

Тип В І амп. 500 амп.

Тип Е І амп. 500 амп.

В реестр включены препараты, рекомендованные Правительством Российской Федерации в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и рассчитано их количество в случае биологического терроризма.

В заключение хотелось бы отметить, что авторы не претендуют на абсолютный вариант списка резерва лекарственных препаратов. Список может быть изменен в зависимости от обстоятельств и эпидемиологической обстановки. Однако общие тенденции антибактериальной терапии всегда будут сохраняться. Поскольку в литературе отсутствуют данные расчета количества лекарственных средств на случай биологической атаки, авторы считают такой расчет очень полезным для провизоров-организаторов, работающих над созданием резервов в территориальных центрах медицины катастроф.

Список литературы

1. Лобзин Ю. В. Сибирская язва / Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, С. М. Захаренко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 104—126.

2. Рубинштейн Э. Биотерроризм: значение антимикробных препаратов / Э. Рубинштейн // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001.

— Т. 3, № 4. — С. 290—300.

DEVELOPMENT OF STRATEGIC RESERVE FOR TREATMENT OF PERSONS SUFFERING FROM BIOLOGICAL ATTACK

O. A. Melnikova, O. V. Kolyasnikov, A. Y. Petrov

Territorial Emergency Medical Center of Sverdlovsk region, Ekaterinburg

The possible biological agents have been described in the paper. Calculation of medical products in a case of a biological attack has been done. As at present in the literature there is no information from this field, the authors of the article consider it useful for pharmacists-organizers to develop a reserve at the territorial emergency medical centers.

Key words: biological terrorism, reserve of medicines.

УДК 614.84:616-099:615.246.9

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ АНТИДОТА ОКСИДА УГЛЕРОДА И ДРУГИХ ПРОДУКТОВ ГОРЕНИЯ

© 2006 г. В. А. Баринов, В. В. Чумаков, *С. П. Нечипоренко, **Е. Л. Баринова

1-й Центральный НИИ МО РФ, *Институт токсикологии ФМБА России, **Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Одной из основных причин поражения людей в условиях пожаров является отравление оксидом углерода и другими продуктами горения. Для медикаментозной защиты людей и расширения объема медицинской помощи пострадавшим разработан антидот оксида углерода препарат ацизол в лекарственной форме для внутримышечного применения.

В работе представлены некоторые результаты исследований по разработке лекарственной формы ацизола для применения внутрь.

Ключевые слова: оксид углерода, продукты горения, острые отравления, ацизол, антидотные свойства, антигипоксантная активность.

В настоящее время в развитых странах пожары составляют до 30 % от всех чрезвычайных ситуаций техногенного характера. Одной из основных причин поражения людей в условиях пожаров является отравление оксидом углерода (СО) и другими продуктами горения. Источниками воздействия высоких концентраций СО на людей являются также автомобильные выхлопные газы и неисправное отопительное оборудование [7]. Возможно токсическое действие СО при метаболических превращениях метиленхлорида, входящего в состав ряда растворителей и средств для удаления красок.

В развитых странах ежегодно регистрируется несколько тысяч отравлений СО. Почти 20 % этих случаев заканчиваются гибелью пострадавших, а у тех, кого удается спасти, серьезной проблемой является высокий уровень инвалидизации вследствие необратимых изменений в миокарде и центральной нервной системе, что требует целого ряда мероприятий по медицинской и социальной реабилитации.

Поэтому разработка средств фармакологической защиты персонала промышленных объектов, аварийно-спасательных формирований и населения от токсического действия СО и других химических веществ, образующихся при пожарах, а также возможно более раннее оказание помощи пораженным является важной медико-социальной задачей.

До недавнего времени защита от токсического действия СО и других продуктов горения, образующихся при пожарах, обеспечивалась только использованием средств защиты органов дыхания преимущественно изолирующего типа. Для медикаментозной защиты людей и расширения объема медицинской помощи пострадавшим разработан антидот оксида углерода — препарат ацизол [2].

Ацизол представляет собой комплексное цинкорганическое соединение. Его химическая структура — [бис (1-винилимидазол) цинк-диацетат]. Препарат разработан в лекарственной форме в виде 6 % раствора для инъекций в ампулах по 1,0 мл и предназначен для внутримышечного применения как в лечебных, так и в профилактических (защитных) целях.

Механизм фармакологического действия ацизола и ряда других соединений цинка при гипоксических состояниях связывают с влиянием на кооперативное взаимодействие субъединиц гемоглобина [10]. Под влиянием ацизола уменьшается относительное сродство гемоглобина к СО, что проявляется в уменьшении константы Дугласа. Ацизол снижает кооперативное взаимодействие субъединиц гемоглобина, что выражается в уменьшении константы Хилла, а клинически проявляется в снятии эффекта Холдейна. Под влиянием ацизола повышается сродство гемоглобина к кислороду и происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево [4]. Таким образом, ацизол сочетает в себе

специфические антидотные свойства в отношении СО и свойства антигипоксанта [1, 2, 9, 10].

Введение ацизола пострадавшим непосредственно на месте аварии повышает их шансы на выживание при тяжелых формах интоксикации оксидом углерода, ускоряет элиминацию СО из организма и способствует успеху последующих медицинских мероприятий (ок-сигенотерапия, симптоматическая медикаментозная терапия). С профилактической целью ацизол может применяться при высоком риске ингаляции СО и других продуктов термоокислительной деструкции, что наиболее важно для людей, участвующих в ликвидации последствий аварий, сопровождающихся пожарами [1]. Однако наличие только ампульной лекарственной формы ацизола затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным его применение в условиях чрезвычайных ситуаций.

В статье представлены некоторые результаты наших исследований по разработке более удобной лекарственной формы ацизола для применения внутрь.

Методика

В работе использовали субстанцию ацизола, синтезированную в лаборатории гетероциклических соединений Иркутского института химии Сибирского отделения Российской академии наук, в соответствии с ВФС 42-1988-90.

Опыты по исследованию защитной эффективности препарата проводили на двух видах половозрелых лабораторных животных: белых беспородных кры-сах-самцах массой 160—200 г и белых беспородных мышах-самцах массой 18—22 г.

Острые ингаляционные затравки экспериментальных животных оксидом углерода осуществляли статическим способом в стеклянных 5-литровых эксикаторах и в металлических гермокамерах типа Б. Курляндского вместимостью 0,45 м3, снабженных вентиляторами для равномерного перемешивания воздуха. Экспозиция при затравках составляла от 20 минут до 3,5 часа. Для связывания накапливающегося углекислого газа в затравочные емкости помещали химический поглотитель известковый. Оксид углерода получали путем разложения муравьиной кислоты в присутствии концентрированной серной кислоты при нагревании [5] и хранили в стеклянных емкостях.

После герметизации затравочной емкости с помещенными туда животными в камеру на протяжении 3—5 минут при непрерывном перемешивании воздуха подавали определенные количества СО для создания необходимых концентраций газа, приводящих к различной степени интоксикации — от несмертельной до абсолютно летальной. Концентрация СО в камере на протяжении затравки контролировалась с помощью оптико-акустического газоанализатора ГИАМ-5.

При оценке результатов ориентировались прежде всего на показатели выживаемости животных при разной интенсивности воздействия СО, которые

использовали при расчете токсикометрических параметров этого яда (LC16, LC50, LC84).

В ряде опытов на белых крысах использовали метод внутрибрюшинного введения 100 % СО, как это описано в работе [11]. Выдыхаемый воздух у животных собирали с использованием индивидуального пробоотборника [8]. Концентрацию СО в выдыхаемом воздухе определяли при помощи газоанализатора ПГА-ВПМ с использованием индикаторных трубок ПО «Химаналит».

Для исследования эффективности ацизола при сочетанном действии СО и других продуктов горения использовали методику, разработанную Санкт-Петербургским филиалом ВНИИ ПО МВД РФ. Затравки животных осуществлялись на специальной установке с замкнутым контуром циркуляции газов при сжигании материала на основе фенол-формальдегидных смол (пенопласт марки «Виларес-5»), а также древесины сосны. Синтетические материалы, подобные «Виларес-5», широко распространены в качестве отделочных и теплоизолирующих материалов. При их горении и термокаталитическом разложении, помимо оксида и диоксида углерода, образуются высокие концентрации хлористого водорода, цианистого водорода, ацетона и ряда других токсичных веществ. Древесина сосны была выбрана в качестве эталонного источника двухкомпонентной смеси летучих продуктов термодеструкции, так как при горении она выделяет в основном СО, углекислый газ и небольшое количество смолистых веществ. В каждой серии затравок определяли показатель HLC50, характеризующий массу сгоревшего материала, при которой погибает 50 % животных.

Гипоксическую гипоксию с гиперкапнией у белых мышей моделировали помещением животного в банку вместимостью 250 мл, плотно закрытую стеклянной крышкой, смазанной герметиком. Фиксировали с помощью секундомера максимальную продолжительность жизни и симптомы танатогенеза. Банки с животными во время исследования находились в кондиционере, обеспечивающем постоянство условий эксперимента (температура +20 °C, влажность 65—70 %, атмосферное давление (760 ± 10) мм рт. ст.). После гибели у каждого животного ex tempore получали головной мозг, проводили его гемогенезацию (400 оборотов/мин, 10 ходов пестика) и определяли в гомогенате активность каталазы, уровни малонового диальдегида и гидроперекисей липидов.

Токсикометрические параметры (LC16, LC50, LC84) СО рассчитывали методом Беренса и Кербера, а также с использованием пробит-анализа [6]. Достоверность отличий параметров у различных групп животных оценивали по критерию t Стьюдента и Фишера. Кроме того, в работе использовали методы непараметрической статистики [4]. Для обработки данных, представленных в альтернативной форме, применяли точный метод Фишера для четырехпольной таблицы [3].

Результаты исследований и их обсуждение

Продолжительность защитного действия ацизола при его внутрижелудочном введении исследовали в экспериментах на белых крысах. В первой серии опытов ацизол в эффективной дозе (60 мг/кг) вводили внутрижелудочно за 20, 60, 120 и 180 минут, а во второй серии — за 240, 300 и 360 минут до начала затравки. В каждой серии опытов животные помещались в одну камеру и подвергались статической затравке СО в концентрации

10,5 г/м3 с экспозицией 30 минут. Обобщенные результаты экспериментов по определению эффективности ацизола при различных сроках его внутрижелудочного введения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Эффективность ацизола при различных сроках его внутрижелудочного введения белым крысам (статическая затравка СО в концентрации 10 500 мг/м3 с экспозицией 30 минут)

Сроки введения ацизола перед началом затравки, мин Число животных в группе Число выживших животных Число погибших животных Выживаемость, %

Контроль І2 З 9 25

60 І2 б б 50*

120 І2 б б 50*

180 І2 8 І0 б7*

240 б 4 2 б7*

300 б З З 50

360 б 2 4 ЗЗ

Примечание. Во всех таблицах * — отличие достоверно по сравнению с контролем при р < 0,05.

Полученные данные свидетельствует, что защитный эффект развивается уже через 1 час после внутрижелудочного введения ацизола. Зона максимального эффекта регистрируется через 2,5—3 часа после введения ацизола и сохраняется еще на протяжении

1 часа. Таким образом, защитный эффект препарата обеспечивается в диапазоне от 1 до 4 часов после его приема внутрь. Ранее в опытах на различных видах экспериментальных животных (мыши, крысы, собаки) было показано, что защитный эффект ацизола в отношении СО развивается через 10—15 минут после внутримышечного введения и сохраняется на протяжении 1,5 часа [9].

Для уточнения параметров антидотного эффекта ацизола была проведена серия экспериментов, в которых изменялись такие параметры, как «экспозиция» и «концентрация яда», при относительной стабильности параметра «эффект» (смертность животных). Ацизол вводили животным подопытных групп в стандартных условиях (внутрижелудочно за

1,5 часа до начала затравки), а значения экспозиций и концентраций СО подбирали таким образом, чтобы обеспечить необходимое значение эффекта на уровне ЬС84. Экспериментальные данные, полученные при исследовании эффективности ацизола при внутри-желудочном введении в зависимости от условий воздействия СО представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эффективность ацизола при различных сроках экспозиции и при различных концентрациях оксида углерода

Концентрация СО, мг/м3 Экспозиция, мин Контроль (без защиты) Опыт (защита ацизолом)

Число живот- ных Из них погибло Число живот- ных Из них погибло

І7500 20 І0 8 І0 б

8300 б0 І0 9 І0 З*

4І00 І00 І0 9 І0 4*

2б0 2І0 І0 8 І0 З*

Результаты экспериментов свидетельствуют, что при применении ацизола per os его защитные свойства более выражены в области меньших концентраций СО, но достаточно большой продолжительности воздействия (до 3,5 часа), чем в области высоких концентраций СО, но меньшей экспозиции.

Следующий этап работы был связан с проведением оценки антидотной эффективности ацизола при его внутрижелудочном введении на основе токсикометри-ческих параметров СО. Для этого в опытах на белых крысах проводили исследование токсикометрических параметров СО при острых 30-минутных статических затравках этим веществом. Первой группе подопытных животных вводили ацизол внутрижелудочно в эффективной дозе 60 мг/кг за 90 минут до начала воздействия СО. Второй группе животных вводили ацизол внутримышечно в эффективной дозе 30 мг/кг за 30 минут до начала затравки СО. Контрольная группа животных получала аналогичный объем физиологического раствора внутрижелудочно. Затем все три группы животных помещали на 30 минут в затравочную камеру, где от опыта к опыту наращивали концентрацию оксида углерода, начиная от концентрации 5,0 г/м3 (LC0) до концентрации 11,0 г/м3, при которой все незащищенные животные погибали в ходе затравки. Величина интервала возрастания концентрации СО в опытах составляла 2,0 г/м3. Полученные данные были обработаны с помощью пробит-анализа и по результатам расчета значений LC50 СО для каждой группы животных были вычислены значения защитных индексов, интегрально характеризующих величину защитного эффекта при внутрижелудочном и внутримышечном введении ацизола. Результаты экспериментов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Токсикометрические параметры оксида углерода, установленные в опытах на белых крысах

Число Концентрация СО, мг/м3 За-

Группа животных животных в группе LC16 LC 50 LC 84 щит- ный индекс

Контроль 24 5,02 б,75±0,З2 8,7б —

Ацизол внутри-

желудочно, б0 мг/кг 24 7,87 9,05±0,49* І0,05 І,З4

Ацизол внутри-

мышечно,

З0 мг/кг 24 8,48 9,79±0,52* І0,97 І,45

Для исследования процессов элиминации СО из организма отравленных животных использовали экспериментальную модель внутрибрюшинного введения белым крысам оксида углерода, которая позволяет адекватно моделировать условия непродолжительных (до 20 минут) несмертельных затравок СО [ІІ]. Внут-рибрюшинное введение СО белым крысам производили, исходя из расчета 2,5 мл газа на І00 г массы тела. За 90 минут до инъекции газа животным внут-рижелудочно вводили препарат ацизол. Отбор проб воздуха и исследование концентраций СО проводили в течение первого часа с интервалом 20 минут, а в дальнейшем через каждые б0 минут на протяжении

б часов. Результаты эксперимента представлены в табл. 4. Полученные данные свидетельствуют о более интенсивном процессе элиминации оксида углерода из тканевых депо организма отравленных СО животных при профилактическом применении ацизола (рисунок).

Таблица 4

Концентрация оксида углерода (мг/м3) в выдыхаемом воздухе у белых крыс через различные сроки после внутрибрюшинного введения СО

Время после введения СО, мин Группа животных Время после введения СО, мин Группа животных

Опыт (защита ацизолом) Контроль (без защиты) Опыт (защита ацизолом) Контроль (без защиты)

І5 ЗІ,З±ІЗ,З* 9б±4,4 І05 І52 + І0,9* 5І,0±2,5

З0 З89±І5,2* Іб0±б,5 Іб5 5б,4±2,0 І2±0,8

45 З4З±ЗЗ,9 229±7,5 225 І3,2±2,б* 0,89±0,Зб

500

1 100 S

0

50 100 150 200 Время, мин

—х— Опыт (защита ацизолом) —□— Контроль (без защиты)

Динамика концентрации оксида углерода в выдыхаемом воздухе при внутрижелудочном введении ацизола белым крысам

Обобщенные экспериментальные данные по токсичности продуктов сгорания материала «Виларес-5» и древесины сосны при профилактическом внутри-желудочном применении ацизола в опытах на белых крысах представлены в табл. 5.

Исследования на модели гипоксической гипоксии с гиперкапнией при дыхании из замкнутого пространства показали, что ацизол при его внутрижелудочном введении белым мышам в эффективной дозе достоверно увеличивает время их жизни. При этом у защищенных животных были более стабильны показатели перекисного окисления липидов (уровень

малонового диальдегида и гидроперекисей липидов мозга) и каталазная активность, что свидетельствует

об увеличении резервной антиокислительной активности мозга (табл. 6).

Таблица 5

Токсичность продуктов термоокислительной деструкции материала «Виларес-5» и древесины сосны для защищенных ацизолом (опыт) и для незащищенных (контроль) белых крыс

Mатериал Группа животных Число животных в группе HCL50, г/м3 Защитный коэффи- циент

«Виларес-5» Опыт І8 20,б±І,0З І,20

Контроль І8 І7,І ± І,20 —

Древесина Опыт І8 7З,2±З,9* І,22

сосны Контроль І8 59,8±З,4 —

Таблица б

Эффективность ацизола в тесте «баночной гипоксии»

Группа животных

Показатель

Продол-

житель-

ность

жизни,

мин

Mалоновый диальдегид в ткани мозга, нмоль/мг белка

Гидропе-

Активность рекиси

каталазы липидов

в ткани в ткани

мозга, мозга,

мкмоль- единицы

Н202/мг оптической

мин плотности

при 480 нм

9,57±0,58 0,11±0,01

З,50±0,50 0,50±0,04

5,55±0,50* 0,25±0,03*

Интактные Контроль Защита ацизо-лом

З4,2±2,б

49,0±І,0*

2,77±0,2б

4,бІ±0,55

З,І9±0,47*

Результаты исследований позволяют заключить, что ацизол при его применении per os обладает антидотной эффективностью в отношении оксида углерода и других продуктов горения, проявляет ан-тигипоксантные свойства и обладает антиоксидантной активностью.

Проведенные исследования позволили обосновать терапевтическую дозу препарата для взрослого человека (120 мг) и разработать лекарственную форму ацизола для приема внутрь. В исследованиях, выполненных в Институте токсикологии Федерального медико-биологического агентства РФ, получены данные о возможности создания устойчивых лекарственных форм ацизола в виде капсул и проведены в необходимом объеме доклинические исследования и клинические испытания по оценке безопасности новой лекарственной формы и фармакокинетики препарата.

Список литературы

1. Баринов В. А. Антидотная профилактика и терапия острых отравлений оксидом углерода / В. А. Баринов, В. В. Чумаков, С. П. Нечипоренко и др. // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности : материалы Рос. науч. конф. — СПб. : ВМедА, 2001. — С. 419—420.

2. Баринов В. А. Итоги и перспективы исследований по созданию средств антидотной профилактики и терапии острых отравлений оксидом углерода / В. А. Баринов, Г. А. Софронов, В. В. Чумаков и др. // Фундаментальные

и прикладные проблемы современной военной токсикологии : сб. трудов 6-й Всеармейской конф. — СПб. : ВМедА, 1996. — С. 8—10.

3. Генес В. С. Таблицы достоверных различий между группами наблюдений по качественным показателям / В. С. Генес. — М. : Медицина, 1964. — 79 с.

4. Гублер Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. — Л., 1975. — 141 с.

5. Карякин Ю. В. Чистые химические вещества : руководство по приготовлению неорганических реактивов и препаратов в лабораторных условиях / Ю. В. Карякин, И. И. Ангелов. — М. : Химия, 1974. — 407 с.

6. Рекомендации по статистической обработке результатов экспериментально-токсикологических исследований.

— М. : Институт гигиены труда и проф. заболеваний АМН СССР, 1965. — 80 с.

7. Тиунов Л. А. Токсикология окиси углерода / Л. А. Тиунов, В. В. Кустов. — М. : Медицина, 1980. — 286 с.

8. Тиунов Л. А. Устройство для отбора проб выдыхаемого воздуха в токсикологическом эксперименте / Л. А. Тиунов, В. В. Кустов, С. И. Арутюнян и др. // Гигиена и санитария.

— 1984. — № 2. — С. 55—56.

9. Урюпов О. Ю. Антидотная и антигипоксическая активность комплексных соединений металлов : дис. ... д-ра мед. наук / Урюпов О. Ю. — Л., 1985. — 250 с.

10. Урюпов О. Ю. Механизм противогипоксического действия соединений цинка / О. Ю. Урюпов, Э. Н. Сумина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1985. — Т. ХС1Х, № 5. — С. 578—580.

11. Fontain S. B. Behavioral consequences of intraperito-neal carbon monoxide administration in rats / S. B. Fontain, K. C. Rassaele // Toxicol. and Appl. Pharmacol. —1986.

— Vol. 83, N 3. — P. 546—555.

EXPERIMENTAL GROUNDING OF NEW DRUG FORM OF CARBON MONOXIDE ANTIDOTE AND OTHER COMBUSTION PRODUCTS

V. A. Barinov, V. V. Chumakov, *S. P. Nechiporenko, **E. L. Barinova

1st Central Scientific-Research Institute Ministry of Education,

*Institute of Toxicology,

**Military-Medical Academy named after S. M. Kirov, Saint-Petersburg

Poisoning with carbon monoxide and other combustion products is one of the key factors causing human injuries in fire conditions. Acyzol, a carbon monoxide antidote, has been developed to provide pharmaceutical protection of humans and expand the scope of medical care for exposed individuals. This report has described some results of our studies aimed at developing optimum drug forms of acyzol for oral administration.

Key words: carbon monoxide, combustion products, acute poisoning, acyzol, antidote efficacy, antihypoxant properties.

УДК 616-001-031.13-08(470.1 1)

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ В ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

© 2006 г. Р. П. Матвеев

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Тяжелые механические повреждения в промышленных странах мира не только стали медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость. Она определяется гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию [1, 2, 4]. Налицо необходимость в изучении уровня травматизма, структуры политравмы, тяжести травм и анализа качества оказания медицинской помощи на этапах госпитализации в различных регионах и городах страны, в частности в северном областном центре с населением до 500 тысяч человек. Возникла потребность в конкретизации организационных и лечебно-тактических вопросов на догоспитальном и стационарном этапах лечения с учетом региональных особенностей [2, 3, 4, 5].

Углубленный многоуровневый анализ травм и качества медицинской помощи, проведенный в динамике, позволяет выявить структурные эволюционные изменения травматизма на территориальном уровне и определить пути по усовершенствованию системы оказания медицинской помощи. Данный анализ служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий, направленных на предотвращение и минимизацию последствий политравм у пострадавших, в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера.

Для достижения цели и решения сформулированных задач настоящего исследования проанализированы клинические истории болезни (форма № 003/у, МЗ СССР от 04.10.1980 года № 1030) больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы (ОДС) методом сплошного наблюдения в четырех лечебно-профилактических учреждениях города Архангельска, имеющих специализированные травматологические отделения и обслуживающих областной центр с населением 370 тысяч человек и частично население районов Архангельской области, за 1983—1984 (1 161 больной) и 2002 (1 030 больных) годы. На основании этих данных был создан массив наблюдений № 1. Производилась выкопировка клинико-статистического материала по 79 параметрам на специально разработанные карты обследования больного с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, подготовленные с учетом последующей компьютерной обработки полученных данных.

Сформированные базы данных статистически обработаны с использованием прикладных программ «Statgrafics 5,0», «Excel XP». Для получения суммарной статистики и оценки достоверности различий между долями сравниваемых групп пострадавших использовались Z-критерий и точный критерий Фишера. Наличие связей между отдельными признаками изучали с помощью корреляционно-регрессивного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его ошибки (mr).

В сравнительном аспекте за двадцатилетний период прослежена динамика изменения политравматизма в областном центре северного региона. Отмечен рост на 81,3 % пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата. Выявлены структурные изменения политравм. Определена необходимость организации отделения множественной и сочетанной травмы.

Ключевые слова: политравма, травматизм, политравматизм, множественная и сочетанная травма.

В результате исследования установлено, что за последние 20 лет (с 1983 по 2002) в Архангельске число пострадавших с множественными и сочетанными травмами ОДС увеличилось на 81,3 % (в 1983 г.

— 568 человек, а в 2002-м — 1 030). Показатель на 10 тысяч населения вырос более чем в два раза

— с 13,8 до 28,0 (р < 0,001). Причем в значительной степени прирост на 102,9 % произошел за счет увеличения числа больных с тяжелой травмой. Установлена сильная прямая корреляционная связь (г = +0,9; т = +0,001) по ежегодному увеличению числа пострадавших с политравмой ОДС (рис. 1).

31,?.37х + 569,93

Годы

-1 степень ■ III степень - Политравма ОДС

—■— -II степень — -Ж — • IV степень

------Линейный (Политравма ОДС)

Рис. 1. Динамика роста политравмы опорно-двигательной системы в зависимости от степени тяжести повреждений с 1983 по 2002 год

При этом за 20 лет на 81,7 % (р < 0,001) увеличилась частота политравм ОДС на 10 тысяч населения I степени тяжести (с 8,2 до 14,9), на 123,5 % (р < 0,001) — II степени тяжести (с 4,0 до 8,94) и на 147,1 % (р < 0,001) — III степени тяжести (с 1,36 до 3,36).

В структуре политравмы значительно — на 76,8 % (р < 0,001) возросла доля сочетанных повреждений ОДС, с 28,4 % в 1983 году она поднялась до 50,2 % в 2002-м. Показатель частоты соответственно вырос почти в четыре раза — с 3,9 до 14,0 на 10 тысяч населения (р < 0,001). Причем этот рост отчетливо прослеживается с 1991 года (рис. 2).

-| у - 31,237х + 569,93

Я2 - 0,7864 . -г—-*

,гу'7

г —X ' ш

Ж'

1200 1000

й

а 800 *0

Ч

ю 600

О

3 400

я

200 0

пЪ с£> оЗ^ сЬ с?5 ей

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

Годы

— -А— Множественная травма ОДС

— - Сочетанная травма ОДС —•— Политравма ОДС

-----Линейный (Политравма ОДС)

Рис. 2. Динамика роста множественных и сочетанных травм опорно-двигательной системы с 1983 по 2002 год

В сравнительном аспекте можно сделать ряд выводов по изменению в половозрастной и социальной характеристиках больных с множественной и сочетанной травмой ОДС за исследуемый период: сохраняется преобладание вдвое мужчин; среди пострадавших более половины составляют неработающие, пенсионеры и инвалиды; с увеличением возраста частота травм снижается у мужчин и увеличивается у женщин; отмечается «омоложение» пострадавших, средний возраст которых составил (42,6 ± 0,5) года и он в сравнении с данными за 1983 год — (44,2 ± 0,6) года — «помолодел» на 1,6 года (р < 0,05); выявлено увеличение удельного веса больных, получивших травму в алкогольном опьянении, на 27,5 % (р < 0,001) по сравнению с 1983 годом (с 28,0 % он увеличился до 35,7 в 2002-м).

Состояние больных в момент поступления в стационар зависит от вида политравмы. Наиболее тяжелые повреждения наблюдались при сочетанной травме ОДС, в условиях которой пострадавшие с III (травма с угрозой для жизни) и IV (травма несовместимая с жизнью) степенью тяжести составили почти 25 % больных. Среди пострадавших от множественной травмы ОДС удельный вес больных с III и IV степенью тяжести значительно меньше

— 3,7 %. В целом при множественных и сочетанных повреждениях ОДС доминировали пострадавшие с I и II степенью тяжести — 85,4 %, пострадавших с тяжелыми травмами (III и IV степени тяжести) было 14,6 %. При сочетанной травме ОДС доля тяжелых больных с III и IV степенью тяжести почти в 6 раз превышает данный показатель при множественной травме ОДС (р < 0,001).

Тяжесть состояния пострадавших в значительной степени зависит от характера и локализации травм, синдрома взаимного отягощения повреждений, от особенности возникших травматических очагов. Наиболее тяжелую группу больных составляют пострадавшие с повреждением органов груди, живота, черепа в сочетании с переломами длинных трубчатых костей. В структуре сочетанных повреждений наиболее тяжелые возникают при сочетанной травме трех и более анатомо-функциональных областей, конечностей и живота, таза и живота, груди и живота, черепномозговой травмы (ЧМТ) и живота, позвоночника и живота. В этих группах сочетанных повреждений удельный вес больных с III и IV степенью тяжести составил более 60,0 %.

В сравнении с данными за 1983 год выявляются изменения в структуре политравм. Так, при множественной травме ОДС отмечается уменьшение на

5,5 % (р > 0,05) удельного веса больных с травмой конечностей и увеличение на 105,9 % (р < 0,001)

— с травмой позвоночника. При сочетанной травме ОДС за этот же период времени констатировано достоверное снижение удельного веса больных с переломом костей таза на 42,6 % (р < 0,001), конечностей на 7,5 % (р > 0,05), позвоночника на 17,7 %

(р < 0,05). Вместе с тем прослеживается значительное достоверное увеличение удельного веса больных с ЧМТ на 24,1 % (р < 0,001) и травмой живота на 51,1 % (р < 0,01).

Структурные изменения политравм, бесспорно, являются следствием изменений социально-экономических факторов и непосредственных причин и механизмов травм. Знание данных закономерностей крайне необходимо для предупреждения и профилактики травм. В сравнительном аспекте за 20 лет прослеживаются достоверные изменения в структуре травматизма в рамках множественных и сочетанных повреждений ОДС как отпечаток социально-экономического переустройства нашего общества. Наблюдается рост на 1/3 (р < 0,001) непроизводственного травматизма с одновременным снижением на 2/3 (р < 0,001) производственного. Определено достоверное снижение на 45,0 % (р < 0,001) уровня уличного травматизма и достоверное увеличение почти на

40,0 % (р < 0,001) бытового.

В целом при политравме ОДС преобладают падения на плоскости (24,7 %), криминальные случаи (24,5 %), транспортные травмы (23,8 %) и падения с высоты (20,2 %).

За исследуемый период произошли структурные изменения причин политравм ОДС. В первую очередь следует выделить значительное достоверное увеличение в 3,5 раза (+245,1 % при р < 0,001) доли криминальной травмы и выход ее по частоте (24,5 %) на второе место. Также определяется рост транспортных травм на 1/3 (+35,1 % при р < 0,001) и кататравмы на 12,2 % (р > 0,05). В то же время отмечается достоверное уменьшение удельного веса травм от сдавления (—75,0 % при р < 0,001), падения предметов на человека ( — 63,1 % при р < 0,001), причиненных механизмами на производстве (—40,0 % при р < 0,01) и от падения на плоскости ( — 36,4 % при р < 0,001).

Пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями ОДС направляли в больницы Архангельска следующие лечебно-профилактические учреждения: скорая медицинская помощь (62,2 + 1,6)% больных, травматологический пункт (19,3 + 1,3) %, поликлиника (5,1 + 0,7) %, городские больницы (3,3 + 0,6) %, центральная районная больница (2,3 + 1,5) %, фельдшерско-акушерский и медицинский пункты (1,5 + 0,4) %, участковая больница (0,7 + 0,3) %, санитарная авиация (0,5 +

0,2) %; без направления принимались (5,1 + 0,7) %. По срочным показаниям пострадавшие доставлялись в стационары чаще санитарным транспортом (87,9 + 1,1) %, обратились самостоятельно (9,3 +

0,8) %, доставлены попутной автомашиной (2,4 +

0,5) %, неизвестен способ доставки в 0,4 % случаев. Медицинская помощь на догоспитальном этапе не оказывалась от 3 до 35 % случаев в зависимости от направляющего лечебно-профилактического учреждения: лучшие показатели у врачей скорой помощи

— (3,7 ± 0,8) %, травмпункта — (12,0 ± 2,3) % и городских клинических больниц — (12,5 + 6,7) %; худшие у врачей поликлиник — (35,0 + 6,1) %, работников ФАП/медпунктов — (26,7 + 11,4) %, участковых больниц — (20,0 ± 12,6) %. Врачами районных больниц и областного центра экстремальной медицины помощь оказывалась в 100 % случаев.

В первые два часа после травмы госпитализировано (51,4 + 1,6) % срочных больных, в период от

2 до 7 часов — (14,3 ± 1,0) %, от 7 до 24 часов

— (11,9 ± 1,1) % и свыше 24 часов — (22,4 ± 1,3) % пострадавших. Определена зависимость сроков госпитализации от вида травматизма, от причин и механизма травм, от тяжести полученной травмы, от направляющего лечебного учреждения. Определена сильная обратная корреляционная связь (г = —0,9; т = +0,005) с тяжестью травм. Установлено, что чем тяжелее состояние пострадавшего, тем быстрее он доставляется в приемное отделение стационаров. Так, если госпитализация в группах пострадавших I и II степени тяжести повреждений в первые 2 часа не превышала 50,0 %, то в группе пострадавших III степени тяжести она составляла более 70,0 %, а IV степени тяжести — 100,0 %. В структуре бытового травматизма по срокам госпитализации лидирует дорожно-транспортная травма, когда в первые 2 часа после травмы в стационар поступает значительное большинство пострадавших (84 %), а при уличной и бытовой травме — около трети пациентов, и различие по этому показателю достигает 70,6 % (р < 0,001).

Более половины — (57,3 + 1,6) % срочных пострадавших госпитализировано в травматологические отделения, четвертая часть — (24,2 + 1,4) % в хирургические и десятая — (11,1 + 1,0) % в реанимационные. В другие отделения поступило значительно меньшее число больных: торакальное — (4,0 + 0,6) %, нейрохирургическое — (2,8 + 0,5) % и прочие — (0,6 + 0,2) %.

Частота несвоевременной диагностики повреждений в стационаре (позже 24 часов пребывания пострадавшего в ЛПУ) у срочных больных с множественной и сочетанной травмой ОДС составила (17,4 + 1,2) %, в том числе при сочетанной травме — (23,9 + 1,9) %, при множественной — (10,3 + 1,4) %. В сравнении с данными за 1983 год [соответственно (6,5 + 0,7), (13,3 + 1,8), (3,7 + 0,6) %] отмечается рост в 1,5 раза (на 167,7 % при р < 0,001) числа пострадавших с несвоевременной диагностикой.

При изучении актов патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий 48 человек, умерших от множественной и сочетанной травмы ОДС, установлена частота и характер недиагностированных повреждений и их осложнений в клинике. Все эти пострадавшие поступили в стационары в тяжелом состоянии с сочетанными повреждениями трех и более анатомо-функциональных областей, с клиникой тяжелого травматического шока. Из числа умерших больных у 35 человек, или (72,9 + 6,4) %, посмертно

выявлено 70 повреждений и 22 осложнения общего характера, ранее клинически не диагностированных. У трех больных (6,3 %), у которых нераспознанная черепно-мозговая травма (2) и острая коронарная недостаточность (1) явились причинами летальных исходов, выявлено расхождение клинических и судебно-медицинских диагнозов по основному заболеванию.

В сравнении с данными за 1983 год — (50,0 + 6,8) % — удельный вес умерших больных с неди-агностированными повреждениями и осложнениями увеличился на 45,8 % (при р < 0,05). За 20-летний период прослеживается положительный темп прироста (увеличение) удельного веса прижизненно не диагностированных повреждений конечностей (+200,0 % при р < 0,05), позвоночника (+64,7 %), таза (+533,3 % при р < 0,05), грудной клетки (+36,4 %), ЧМТ (+73,7 %) и отрицательный темп прироста (снижение) удельного веса прижизненно не диагностированных повреждений живота (—42,8 %), гемоторакса ( — 57,9 %), печени (—18,0 %), почек ( — 87,4 %), внутричерепных кровоизлияний (—28,2 %), общих осложнений ( — 32,2 %). Данные показатели подтверждают положительную роль специальных методов диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, лапароскопии, УЗДГ) и необходимость более широкого их использования.

Значительное и возрастающее число больных с политравмой, дефекты диагностики и лечения, большая длительность пребывания в стационаре, высокая летальность и стойкая инвалидность диктуют целесообразность организации в областном центре северного региона, в г. Архангельске, специализированного отделения для больных с множественной и сочетанной травмой ОДС. С целью повышения качества медицинской помощи на догоспитальном этапе в областном центре необходимо создать специализированную бригаду скорой помощи, имеющую подготовленных по травматологии, нейротравматологии и хирургии специалистов, с постоянно закрепленным и соответственно оборудованным санитарным автомобилем.

Для улучшения качества оказания специализированной стационарной помощи пострадавшим с политравмой ОДС необходимо централизовать ее в одной из городских больниц многопрофильного уровня или в областной клинической больнице, независимо от территориальной, административной

или ведомственной их принадлежности. Именно в этих больницах в полной мере может оказываться многопрофильная специализированная медицинская помощь. Пострадавшие с политравмой должны быть выделены в отдельный поток с момента поступления и оказания помощи им в противошоковой палате, отделении реанимации и дальнейшем лечении в отделении множественной и сочетанной травмы.

Список литературы

1. Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методические проблемы) / Л. Н. Анкин. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 176 с.

2. Журавлев С. М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость — приоритетная и демографическая проблема : актовая речь / С. М. Журавлев. — М., 1997. — 48 с.

3. Каплан А. В. Лечение повреждений опорно-двигательной системы при политравме: достижения и нерешенные вопросы / А. В. Каплан, В. Ф. Пожариский //V съезд травматологов-ортопедов СССР : тезисы докладов. — М., 1988. — Ч. 1. — С. 98—99.

4. Корнилов Н. В. Актуальные вопросы организации травматолого-ортопедической помощи населению /

Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро // Травматология и ортопедия России. — 2002. — № 2. — С. 35—38.

5. Москвичев А. М. Состояние ортопедо-травматоло-гической помощи в Российской Федерации и перспективы ее совершенствования (доклад на VI съезде травматологов, ортопедов) / А. М. Москвичев, Н. В. Корнилов // Вестник травматологии и ортопедии. — 1997. — № 4.

— С. 3—4.

ORGANIZATION OF TREATMENT OF MULTIPLE AND ASSOCIATED TRAUMAS IN NORTHERN REGIONAL CENTER

R.P. Matveev

Northern State Medical University, Arkhangelsk

In the comparative aspect during the 20 — year period, the dynamics of the change of polytraumatism in the northern regional center has been traced. An increase in the number of damaged persons with multiple and associated traumas of the locomotor system by 81,3% has been registered. Structural changes of polytraumas have been determined. The need in organization of a unit of multiple and associated traumas has been determined.

Key words: polytrauma, traumatism, polytraumatism, multiple and associated trauma.

УДК 617.54-001.45-08(470.1/.2)

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ТУЛОВИЩА У ЖИТЕЛЕЙ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

© 2006 г. В. П. Быков, А. В. Березин

Северный государственный медицинский университет, Областная клиническая больница, г. Архангельск

Актуальность проблемы. В течение последнего двадцатилетия в России вследствие социальной нестабильности, значительного распространения алкоголизма и наркомании, высокого уровня преступности наблюдается увеличение числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. Значительная часть медицинских работников первого контакта и гражданских хирургов не готова к оказанию адекватной лечебной помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах, что негативно отражается на исходах лечения [1, 2, 6]. Решение данной проблемы в нашем регионе затруднено вследствие дефицита ресурсов сельского здравоохранения, отсутствия надежных транспортных связей между областным центром и многочисленными отдаленными населенным пунктами, в которых в основном случаются огнестрельные ранения. Разработка принципов оптимального этапного лечения пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями и улучшение исходов составила цель настоящей работы.

Объектом исследования явились 390 раненных выстрелом из огнестрельного оружия на территории Архангельской области, включая Ненецкий автономный округ. Преобладали лица мужского пола (92,8 %); возраст раненых колебался от 8 до 72 лет. Мужчины в возрасте от 18 до 44 лет составили 82,3 %. Среди пострадавших преобладали рабочие промышленных и сельскохозяйственных предприятий, лесозаготовительного и лесоперерабатывающего производств и транспорта.

Основными причинами огнестрельных травм явились суицидальная попытка — 32,6 %, нарушение правил обращения с огнестрельным оружием и боеприпасами — 29,5 %, хулиганские действия и покушение на убийство — 28,5 % наблюдений. Ранены в населенных пунктах, удаленных от областного центра, 203 (52,0 %), в лесу и тундре 82 (21,0 %) пострадавших. Региональными особенностями огнестрельных травм являются высокий удельный вес ранений из охотничьих ружей

— 71,8 % и дробовым снарядом — 52,6 % наблюдений. Частота ранений выстрелами из пистолета Макарова, малокалиберной винтовки, самодельного стрелкового оружия, карабина и других видов в отдельности составляет менее 9 %. Поражены выстрелом в упор и с близкого расстояния, в т. ч. в пределах действия дополнительных повреждающих факторов (раскаленные пороховые газы под высоким давлением, пыжи и оружейная смазка), 77,2 % раненых. Множественные ранения двумя

— пятью выстрелами получили 12 (3,1 %) пострадавших.

Патоморфология огнестрельных ранений туловища. Ранение груди наблюдали у 201 (51,5 %), живота — у 101 (25,9 %) пострадавшего, торакоабдоминальное и сочетанные ранения груди и живота — у 88 (22,6 %) пострадавших. Другие части тела: сегменты конечностей (чаще плечо), голова и шея были повреждены у 107 (27,4 %) человек.

Представлен анализ патоморфологии, клиники, исходов лечения 390 пострадавших с огнестрельными ранениями туловища на Европейском Севере России. Констатирована высокая частота острой кровопотери, травматического шока и острой легочной недостаточности. Разработан алгоритм диагностических и лечебных действий в клинике и центральных районных больницах. Показана необходимость ранней транспортировки раненых в клинику из неспециализированных хирургических отделений. Летальность при огнестрельных ранениях туловища в течение последнего десятилетия снижена на 9,3 %.

Ключевые слова: огнестрельные ранения, торакоабдоминальные повреждения, организация хирургической помощи.

Входное отверстие огнестрельного канала и касательная рана в преобладающем большинстве (85,1 %) наблюдений располагались на передней или боковой поверхности туловища; зона поражения в трети наблюдений ограничена левой ключицей сверху и левой реберной дугой снизу, левой грудинной и средней подмышечной линиями с боков. Преобладало вент-родорсальное направление огнестрельных каналов; они нередко имели отклонение кнаружи на 25—40° от сагиттальной плоскости, особенно у лиц, совершивших парасуицид. Слепые ранения наблюдали в два раза чаще, чем сквозные. Входное отверстие на коже при ранении из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния имело диаметр от 2 до 5 см, темно-бурые края вследствие ожога и внедрения в ткани продуктов горения пороха. Выходная рана сквозного огнестрельного канала в 1,5—3 раза превышала входное отверстие и в случае ранения компактным дробовым снарядом достигала 10 см, имела неправильную форму и рваные края. Максимальные размеры касательной раны составили 20x6 см.

Огнестрельная рана проникала в грудную полость у 248 (63,6 %) и в полость живота у 163 (41,8 %) пострадавших. Открытый пневмоторакс наблюдали у 120 (30,8 %), гемоторакс (включая гемопневмоторакс) — у 213 (54,6 %) раненых; в четверти наблюдений имел место большой гемоторакс. Ос-кольчатые переломы костей констатировали у 253 (64,9 %) пострадавших; ребра среди поврежденных костей составили две трети. Реберная часть диафрагмы повреждена в половине, поясничная — в четверти и сухожильный центр — также в четверти наблюдений торакоабдоминальных ранений. Отрывы диафрагмы от ребер на протяжении от 5 до 18 см происходили в результате выстрела дробью в упор из охотничьего ружья при отклонении ствола кнаружи от сагиттальной плоскости.

Повреждения легких в виде ран и ушибов имели место у 95,5 % пострадавших с ранениями груди. Наиболее тяжелые травмы: разрушение доли и смежных сегментов, раны корня и прикорневой зоны, раны длиной 8—12 см с повреждением крупных бронхов и сосудов составили 38,0 % среди всех повреждений легких. Ранения перикарда, сердца и крупных кровеносных сосудов средостения имели 10,0 % пострадавших. Травмы брюшных органов констатировали у 96,7 % больных с ранением живота, включая торакоабдоми-нальные ранения. Наиболее часто были повреждены толстая кишка, печень, селезенка и желудок. Дробовой снаряд причинял более тяжелые многочисленные повреждения органов живота по сравнению с пулей.

Объем крови, излившейся в брюшную полость, превысил 1 000 мл в четверти наблюдений. Основными источниками кровотечений были раны печени, селезенки, брыжеек кишок и забрюшинных сосудов. Магистральные кровеносные сосуды груди, живота и конечностей повреждены у 12,3 % пострадавших преимущественно дробью, у каждого четвертого из

них имели место множественные раны от двух до четырех крупных сосудов. Повреждения артерий наблюдали в два раза чаще, чем повреждения вен. Особенностью огнестрельных ранений мирного времени является высокая частота (76,9 %) инородных тел: дроби, пуль, металлических осколков, пыжей и обрывков одежды в раневом канале и полостях. Неудаленные инородные тела могут быть причиной инфекционного осложнения.

Клиническая характеристика огнестрельных ранений. Значительные разрушения тканей туловища, внутренних органов и ранения крупных кровеносных сосудов обусловили острую кровопотерю, которая в 64,9 % наблюдений превысила 20 % объема циркулирующей крови. Наибольшие объемы острой кровопо-тери наблюдали при торакоабдоминальных ранениях, а также при сочетанных ранениях туловища и конечностей с повреждением магистральных сосудов.

Травматический шок развился у преобладающего большинства (88,5 %) пострадавших, причем у трети из них наблюдали торпидный шок тяжелой и крайне тяжелой степени. Удельный вес шока тяжелой и крайне тяжелой степени при проникающих дробовых ранениях груди и живота был выше, чем при пулевых ранениях.

Для проникающих ранений груди характерна нарастающая острая дыхательная недостаточность, обусловленная многочисленными факторами: открытым пневмотораксом, гемо- и пневмогемотораксом, травмой легкого, обтурацией бронхов сгустками крови, нарушением механики дыхания вследствие переломов ребер и разрывов диафрагмы, острой кровопотерей и другими факторами. Выпадение наружу петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и части желудка через огнестрельную рану произошло у каждого пятого раненого. У ряда пострадавших наблюдали выделение кишечного содержимого и мочи из брюшной полости. Напряжение и боль при пальпации переднебоковой стенки живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, редкие кишечные шумы при аускультации свидетельствовали о возникновении огнестрельного распространенного перитонита. Спустя 5—10 суток у ряда пострадавших появились симптомы торакальных и абдоминальных инфекционных осложнений.

Организация лечения раненых. Доврачебная медицинская помощь оказана 88 (22,6 %) пострадавшим фельдшерами сельских фельдшерско-акушерских пунктов. Она заключалась в наложении асептической повязки, парентеральном введении обезболивающих и стимулирующих сердечно-сосудистых средств, наложении кровоостанавливающего жгута на конечность; внутривенная инфузионная терапия проведена в единичных наблюдениях.

Преобладающее большинство (79,5 %) раненых первоначально госпитализированы в участковые (27,9 %) и центральные районные (51,6 %) больницы. Срок госпитализации в сельские стационары широко варьировал — от 1,5 до 26 часов и соста-

вил в среднем 5,5 часа. Поздняя госпитализация объясняется большой протяженностью транспортирования пострадавшего, нередким отсутствием телефонной связи между населенными пунктами, плохим состоянием дорог, особенно в период весенней и осенней распутицы, ранением в лесу и тундре, т. е. за пределами поселений. Ряд пострадавших доставлены на первый стационарный этап с развившимися инфекционными осложнениями проникающих огнестрельных ранений, экстренные первичные хирургические вмешательства у них выполнены не в оптимальный срок.

На основании собственного опыта и данных научной литературы нами разработан алгоритм диагностических и лечебных действий при огнестрельных ранениях туловища [3—5, 7—11] (рисунок).

Существенными особенностями диагностики и лечения огнестрельных ранений груди и живота явля-

ются: 1) экстренность мероприятий; 2) необходимость ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований; 3) высокая частота возникновения патологических синдромов и осложнений, опасных для жизни; 4) большая потребность в препаратах крови и разнообразных медикаментах;

5) необходимость современного анестезиологического и реанимационного обеспечения дооперационного периода, проведения полостных операций и послеоперационного лечения; 6) высокая нуждаемость (52,6 % наблюдений) в специализированной помощи, которую оказывают торакальный и сосудистый хирурги, травматолог, нейрохирург, уролог, эндоскопист, кардиолог, специалисты ультразвуковой диагностики, гравитационной хирургии крови и др. Таким образом, диагностика и лечение в полном объеме могут быть осуществлены в крупном хорошо оснащенном многопрофильном стационаре.

Огнестрельная рана туловища

Симптомы ранения и тампонады сердца

Кровотечение в плевральную полость и нестабильные гемодинами-ческие показатели.

Легочное

кровотечение

Подозрение на гемоперикард

Экстренная подмече-видная пе-рикардио-

Обнаружение крови в полости перикарда

Гемо- и гемопневмоторакс при стабильных гемодинамических показателях

Несовер-

шенный

гемостаз,

недостиг-

нутый

аэростаз

Симптомы кровотечения в брюшную полость и перитонита. Выпадение внутренних органов в огнестрельную рану

Кровотечение в плевральную полость, продолжающее-ся со скоростью более 200 мл/час

Экстренная При невоз- Экстренная

видеоторако- можности лапаротомия.

скопия, гемо- выполне- При сомни-

и аэростаз, ния видео- тельных

аспирация торакоско- симптомах

крови, уда- пии — за- острого жи-

ление ино- крытое вота: обзор-

родных тел, дренирова- ная рентгено-

дренирова- ние плев- графия груди

ние плев- ральной и живота,

ральной по- полости. УЗИ брюш-

лости. Первичная ной полости

Первичная хирургиче- и забрюшин-

хирургиче- ская обра- ного про-

ская обра- ботка огне- странства,

ботка огне- стрельной КТ, диагно-

стрельной раны стическая

раны лапароскопия

Пневмоторакс, не устраненный дренированием, свернувшийся средний и большой гемоторакс, крупные инородные тела в легком, средостении

Экстренная торакотомия

Срочная торакотомия

Диагностический и лечебный алгоритм при огнестрельных ранениях туловища

Организация лечения раненых на первом стационарном этапе, в участковых и центральных районных больницах, планируется исходя:

1) из необходимости определенного объема реанимационных мероприятий, операций по жизненным показаниям и с целью предупреждения тяжелых осложнений ранения;

2) транспортабельности пострадавшего. Представляет риск перевозка пациента с легочным кровотечением, острой некомпенсированной гиповолемией вследствие острой кровопотери, нестабильными гемодинамическими показателями, острой легочной недостаточностью тяжелой степени;

3) направления транспортировки и вида санитарного транспорта.

Необходимо принять во внимание расчетное время перевозки (в северном регионе предпочтительна транспортировка воздушным транспортом), наличие в лечебном учреждении в пункте назначения условий и средств для проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий. В случае нетранспорта-бельности пострадавшего необходима доставка в кратчайший срок из областного центра экстренной медицинской помощи хирургической специализированной бригады с необходимым оснащением. Важное значение для принятия правильного организационного решения имеют экстренные телефонные и телемедицинские консультации соответствующих специалистов областного медицинского центра.

Первичные экстренные операции (торакотомия, лапаротомия, закрытое дренирование плевральной полости, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и др.) 292 (74,9 %) пострадавшим выполнены в больницах первого этапа. Половина первичных операций проведена прибывшими специалистами областного медицинского центра. Для лечебно-диагностического процесса на первом этапе характерно редкое использование эндоскопических манипуляций вследствие отсутствия аппаратуры и специалистов. Высокая частота осложненного течения травматической болезни обусловливает необходимость перевода большинства раненых на этап специализированной медицинской помощи при стабилизации гемодинамических показателей, как правило, в первые трое суток после первичной операции. В структуре осложнений преобладали травматический пневмонит, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости, инфекционные процессы в огнестрельных и операционных ранах; обычно возникали сочетанные осложнения. Повторные операции в многопрофильной клинике выполнены у 36,4 % больных; отношение числа чистых и гнойных повторных операций 1 : 2. Средняя длительность стационарного лечения при неосложненном течении огнестрельного ранения туловища составила (24,0 ± 4,8) дня, при инфекционных осложнениях (84,0 ± 9,1) дня. Полная стойкая утрата трудоспособности наступила у каждого четвертого раненого трудоспособного возраста.

Приводим клиническое наблюдение. Ж., 17 лет,

и. б. № 12345. Клинический диагноз: слепое дробовое проникающее ранение живота, разрушение

тощей кишки и повреждение сигмовидной ободочной кишки. Массивная острая кровопотеря. Осложнения: разлитой огнестрельный перитонит, токсическая стадия; обтурационный ателектаз левого легкого, обтурационный нижнедолевой пневмонит; нагноение огнестрельной раны передней брюшной стенки.

Ранение случайным выстрелом в упор дробовым снарядом из самодельного оружия произошло 30.10.2001 года в деревне. Фельдшер сельского медпункта оказал первую медицинскую помощь: наложил асептическую повязку и ввел подкожно 1 мл 2 % раствора промедола. Пострадавший в тяжелом состоянии через полтора часа на грузовой автомашине доставлен в участковую больницу, находящуюся на расстоянии 14 км. Пульс 130 в мин, АД 80/30 мм рт. ст. После внутривенного введения

1 200 мл противошоковых растворов АД повысилось до 105/60 мм рт. ст.

Санитарным автотранспортом раненый транспортирован в ЦРБ на расстояние 40 км, куда доставлен в состоянии геморрагического шока тяжелой степени через 6 часов после травмы. После кратковременной подготовки выполнена экстренная срединная лапаро-томия, резекция 170 см разрушенной тощей кишки с анастомозом конец в конец, ушита и эктраперитонизи-рована рана длиной 3 см сигмовидной кишки; брюшная полость промыта и дренирована. Проведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны в пупочной области, удален бумажный пыж. Раневой канал дренирован полосой перчаточной резины. Суммарная кровопотеря объемом 2 500 мл возмещена препаратами донорской крови и трансфузионными средами.

После операции нарастали легочная недостаточность, интоксикация, сохранялась паралитическая кишечная непроходимость. В связи с осложненным течением послеоперационного периода больной через 6 суток эвакуирован вертолетом в областную клиническую больницу, находящуюся на расстоянии 450 км. Состояние тяжелое. Пульс 120 в мин, частота дыхания 28 в мин. Кожный покров бледный влажный. Верхушечный толчок сердца смещен на 5 см кнаружи от среднеключичной линии. Дыхание над левым легким не проводится, над правым — везикулярное. Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот значительно вздут, мягкий болезненный в мезо- и гипогастральной областях. Кишечные шумы редкие. Огнестрельная рана 2x3 см, с инфильтрированными краями, очагами некроза и гнойным отделяемым расположена на 4 см выше пупка и на 5 см влево от средней линии. Анализ крови: эр. 3,44 х 1012/л, НЬ 110 г/л, Ь — 12,6 х 109/л, эоз. 7 %; п/я 10 %, с — 70 %, лимф. 13 %, т. з. + + , СОЭ 49 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме груди 6.11.2001 года: левое легкое уменьшено и затенено за исключением верхушки, средостение значительно смещено влево, правое легкое прозрачное. Металлических инородных тел в грудной клетке нет. На обзорной рентгенограмме живота: в петлях тонкой и толстой кишок много газов; в забрюшинном пространстве, в проекции Ь, и крестца находятся 65 дробин; в проекции печени

— 2 дробины.

Проведено лечение: 4 лечебные бронхоскопии, аспирация обильного вязкого слизистого секрета из бронхов левого легкого, лаваж бронхов раствором фурацилина; вторичная хирургическая обработка огнестрельной раны, некрэктомия, дренирование раневого канала; зондирование желудка, аспирация содержимого; перидуральная анестезия, антибактериальная и инфузионная терапия. Паралитическая кишечная непроходимость продолжалась в течение 5 суток. Постепенно состояние больного улучшилось. Операционная рана зажила первичным, огнестрельная рана — вторичным натяжением. Пациент выписан из клиники на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через 18 суток.

Таким образом, недостаточный объем интенсивного лечения в ЦРБ (непроведение лечебных бронхоскопий, перидуральной анестезии, коррекции электролитных нарушений, вторичной хирургической обработки огнестрельной раны брюшной стенки) не обеспечил гладкого течения травматической болезни после сложной правильно выполненной операции по поводу множественных дробовых повреждений кишок. Комплексное лечение больного следовало согласовать со специалистами областной клинической больницы в первые часы после экстренной лапаротомии.

Анализ исходов лечения в зависимости от патоморфологии огнестрельных ранений туловища показал целесообразность деления пострадавших на три группы. К первой, самой малочисленной, группе отнесены пострадавшие с непроникающими ранениями груди и живота без повреждения внутренних органов, магистральных кровеносных сосудов и костей, без значительного разрушения тканей. Лечение этих ранений не представляет трудности для общего хирурга и может проводиться в неспециализированном хирургическом отделении до излечения.

Во вторую, также немногочисленную, группу включены пострадавшие с проникающими ранениями груди и живота и поверхностным повреждением легкого (торакотомия не требуется), с изолированным нетяжелым повреждением полого или паренхиматозного органа живота. Общий хирург может допустить ошибки при лечении указанных ранений, поэтому необходима консультативная помощь специалистов областного центра. При появлении симптомов осложнения в грудной или брюшной полости показан срочный перевод больного в клинику.

Преобладающее большинство раненых с тяжелыми сочетанными огнестрельными повреждениями и жизнеопасными синдромами относятся к третьей группе. Необходимы непосредственное участие специализированной бригады врачей в диагностике и проведении первичных оперативных вмешательств, перевод транспортабельных раненых в клинику в максимально короткий срок после травмы. Транспортировку раненых на дальнее расстояние целесообразно осуществлять воздушным транспортом.

Целенаправленная работа по совершенствованию организации лечения огнестрельных ранений туловища в северном регионе России в течение последнего

десятилетия привела к снижению летальности с 21,8 до 12,5 %.

Список литературы

1. Алиев С. А. Лечение огнестрельных ранений груди и живота мирного времени / С. А. Алиев // Хирургия.

— 1991. — № 12. — С. 17—22.

2. Бисенков Л. Н. Ошибки и осложнения в лечении огнестрельных повреждений груди / Л. Н. Бисенков // Вестник хирургии. — 1998. — № 1. — С. 49—52.

3. Ермолов А. С. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, А. М. Погодина и др. // Хирургия. — 1998. — № 10. — С. 7—11.

4. Ищенко Б. И. Неотложное лучевое исследование при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях / Б. И. Ищенко, Л. Н. Бисенков // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1995. — № 5. — С. 14—16.

5. Колкин Я. Г. Ригидная торакоскопия в диагностике повреждений диафрагмы / Я. Г. Колкин, А. Е. Кузменко,

В. П. Танцюра и др. // Скорая медицинская помощь.

— 2004. — № 3. — С. 167—168.

6. Сидоров П. И. Медико-социальные аспекты пьянства и алкоголизма на Европейском Севере / П. И. Сидоров,

А. Г Соловьев, А. А. Коробицын и др.. // Здравоохранение Российской Федерации. — 2000. — № 1. — С. 17—19.

7. Хаслер Дж. Повреждения груди / Дж. Хаслер // Клиническая хирургия / под ред. Р. Кондена и Л. Найху-са ; пер. с англ. — М. : Практика, 1998. — С. 52—70.

8. Brandt C. P. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies / C. P. Brandt, P. P Priebe,

D. G. Jacobs // Am. Surg. — 1994. — Vol. 60, N 6. — P 416—420.

9. Chiu W. C. Abdominal injuries without hemoperito-neum a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma / W C. Chiu, B. M. Cushing, A. Rodriques // J. Trauma. — 1997. — Vol. 4, N 42. — P. 617—623.

10. Lang-LazdunskiL. Role of videothoracoscopy in trauma / L. Lang-Lazdunski, L. Mouroux, F. Pons // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 10. — P. 731—739.

11. Poole G. V. Laparoscopy in trauma / G. V Poole, K. R. Thomas, C. J. Hauser // Surg . Clin. N. Amer. — 1996. — Vol. 3, N 76. — P. 547—556.

TRUNK’S GUNSHOT WOUNDS IN INHABITANTS OF EUROPEAN NORTH OF RUSSIA

V. P. Bykov, A. V. Berezin

Northern State Medical University,

Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk

The analysis of pathomorphology, clinical picture, outcomes of treatment of 390 patients with trunk’s gunshot wounds in the European North of Russia has been given. The high frequency of acute hemorrhage, traumatic shock and acute pulmonary failure has been stated. The algorithm of diagnostic and medical actions at the clinic and the central district hospitals has been developed. The necessity of early transportation of patients to the clinic from non-specialized surgical departments has been shown. The lethality by trunk’s gunshot wounds was lowered by 9.3 % during the last decade.

Key words: gunshot wounds, thoracoabdominal injuries, organization of surgical care.

УДК 616.8-009.17:614.8

КОРРЕКЦИЯ АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПУТЕМ ТРЕНИРОВОК К ГИПОКСИИ-ГИПЕРКАПНИИ

© 2006 г. С. М. Грошилин, Р. Н. Ан, Д. Н. Елисеев,

А. О. Иванов, А. Н. Джандубаев

Государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

Тренировка к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии ускоряет редукцию астено-невротических расстройств у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций Ключевые слова: астено-невроти-ческие расстройства, чрезвычайные ситуации, сочетанное действие гипоксии-гиперкапнии.

Анализ исследований последних лет, посвященных проблеме медицины катастроф, показывает, что имеет место тенденция к неуклонному росту астено-невротических расстройств, обусловленных стрессогенными воздействиями, у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), локальных конфликтов, спецопераций [7, 8, 16, 14, 21]. В связи с этим проблема коррекции астенических расстройств, развивающихся в ближайшие и отдаленные периоды у таких контингентов, считается одной из приоритетных в медицине катастроф [8, 13, 19]. Особое значение в настоящее время приобретают немедикаментозные программы медицинской реабилитации, использование которых основано на мобилизации функциональных резервов самого организма, не имеет нежелательных побочных реакций, обладает длительным позитивным эффектом [5, 9, 15].

Одним из таких методов, до настоящего времени практически не нашедшим применения в практике коррекции стрессогенных астенических расстройств, является тренировка к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии (СДГГ). При этом имеются данные о высокой эффективности метода в отношении сохранения и восстановления умственной и физической работоспособности специалистов опасных профессий, коррекции пограничных функциональных состояний военнослужащих, психосоматических расстройств [3, 12, 18].

Целью работы явилась оценка эффективности использования тренировок к СДГГ в отношении купирования стрессогенных расстройств астенического круга у участников ликвидации последствий ЧС.

Методика

Исследования проведены с участием спасателей 495-го спасательного центра Южного регионального центра МЧС РФ (г. Ростов-на-Дону) и Ростовского областного пожарно-спасательного отряда.

Обследованы 24 участника ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в возрасте от 30 до 40 лет непосредственно после возвращения их из зон ЧС, имевших признаки острых стрессогенных астенических расстройств. Субъективными критериями астении были [2]: наличие жалоб на расстройства сна, нестабильность настроения, раздражительность, повышенную утомляемость, «невозможность сосредоточиться на выполняемой работе». В качестве объективных критериев, выявленных при клиническом обследовании и уточненных психиатром и невропатологом, выступали вялость, заторможенность обследуемых, ослабление периферических рефлексов, наличие гипокинетического типа гемодинамики, лабильность артериального давления и пульса, повышенная влажность или сухость кожных покровов, красный кожный дермографизм, парестезии, гиперемия лица, тремор рук, повышенная

истощаемость при выполнении несложных психофизиологических тестов. Кроме этого о наличии астении свидетельствовали: изменения электроэнцефалограммы по типу астено-невротических нарушений ( см. ниже).

Все пациенты были рандомизированно разделены на основную (16 человек) и контрольную (8 человек) группы. У всех обследованных проводилось стандартное комплексное лечение астено-невротических состояний с использованием медикаментозных препаратов и психотерапии. Кроме того, в основной группе был проведен цикл СДГГ, в контрольной группе сеансы СДГГ имитировались (под маску подавался увлажненный атмосферный воздух). Цикл состоял из 15 сеансов СДГГ, начатых параллельно с началом комплексного лечения и проводимых ежедневно в послеобеденное время. Сеанс представлял собой 20-минутное дыхание через дополнительное мертвое пространство (ДМП), объем которого обеспечивал содержание О2 во вдыхаемом воздухе около 12 %, СО2 — около 4 %.

Диагностические исследования проводились трижды: за день до начала тренировок к СДГГ, через 1—2 дня и через 15 суток после их окончания. Для оценки «глубины астенического состояния» был применен стандартизованный вопросник, предложенный для аналогичных исследований Л. Д. Малковой и Т. Г. Чертовой (1992, цит. по: [4]). Реактивную тревожность оценивали по стандартизованным вопросникам Спилбергера — Ханина [4].

О глубине астено-невротического состояния судили также по специфическим изменениям биоэлектрической активности головного мозга с использованием критериев, предложенных G. A. Gray [20]. Регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществляли в стандартных условиях на электроэнцефалографе «Bioscript BST 2000» (Германия) в 8 униполярных отведениях по Юнгу. Верхняя полоса пропускания 35 Гц, постоянная времени 0,3, эпоха анализа 5 с. Спектральный анализ ЭЭГ проводили в общепринятых диапазонах частот в левом затылочном отведении [10]. Индекс альфа-ритма рассчитывали как отношение длительности регистрации устойчивого альфа-ритма к периоду регистрации ЭЭГ. Показатель «уравновешенность нервных процессов» (УНП) определяли как разницу «медленных» и «быстрых» волн [6]:

УНП = (А + т) - в, где А, т, в — спектральная выраженность (%) волн соответственно А-, т-, в-диапазонов частот. Для определения уровня лабильности ЦНС использовали ритмическую фотостимуляцию вспышками белого света частотой от 3 до 25 Гц. Показатель «реактивность ЭЭГ» (R) рассчитывали как отношение частоты фотостимуляции, формирующей реакцию усвоения ритма, к частоте собственного альфа-ритма обследуемого [1].

Для обобщенной характеристики динамических свойств ЦНС использован метод интегральной оценки по результатам нескольких методических приемов. Для такой оценки был применен подход, основанный

на непараметрических критериях. Основой расчета выступали качественные изменения в показателях примененных методик: «улучшение», «ухудшение», «без изменения». Далее по результатам выполнения нескольких методик с общим n-количеством оцениваемых параметров рассчитывался интегральный показатель (N) по формуле:

N = (a — b) / (c + a — b), где a — количество параметров, динамика которых оценена как «улучшение показателя»; b — количество параметров, динамика которых оценена как «ухудшение показателя»; c — количество параметров, динамика которых оценена как «без изменения».

Всего для расчета интегрального показателя были использованы все 5 изученных параметров функционального состояния. Как следует из приведенной формулы, исходный уровень интегрального показателя условно равен 0. Дальнейшая величина показателя зависела от качественных изменений оцениваемых параметров.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики. Вычисляли средние значения показателей, ошибки средних значений. Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента для парных связанных и несвязанных выборок.

Результаты исследования и обсуждение

Как показал анализ полученных данных, исходное состояние обследуемых лиц характеризовалось наличием выраженных признаков астено-невротических расстройств (таблица). Об этом свидетельствовали высокие значения показателей субъективных тестов, низкие значения индекса альфа-ритма, УНП и гипореактивность ЭЭГ. Характерно, что достоверных межгрупповых различий в исходном состоянии не отмечалось ни по одному из представленных параметров.

Динамика показателей выраженности астено-невротических расстройств у лиц основной (п = 16) и контрольной (п = 8) групп (М ± т)

Параметр Группа Пе риод обследования

Исходное состояние Окончание тренировок 2 недели после окончания тренировок

Глубина астенического состояния, у. е. Основная Контрольная 5,5±0,4 5,2±0,5 1,2±0,2* + 3,і±1,1* 0,4±0,1*+# 0,9±0,З*#

Реактивная тревожность, балл Основная Контрольная 46,3±2,i 45,6± 2,0 З6,4±1,8* + 42,6± 1,8 З0,0±1,4*+# З5,1± 1,5#*

Индекс альфа-ритма ЭЭГ, % Основная Контрольная 32,0±9,0 34,0±8,0 55,0±6,0* + 44,0±6,0 57,7±9,0* 52,0±8,0*

Уравновешенность нервных процессов, % Основная Контрольная 24,3±5,3 24,9±7,6 88,2±8,0* + 67,2±7,0* 92,1±5,9* 87,З±5,6*#

Реактивность ЭЭГ, отн. ед. Основная Контрольная 0,66±0,i0 0,67±0,08 1,1З±0,10* + 0,70±0,06 0,98±0,08* 0,9З±0,09*#

Примечание. Значимость различий (р < 0,05): * — по сравнению

с исходным состоянием; +---между группами; # — по сравнению

со вторым этапом наблюдения.

Анализ сдвигов субъективных проявлений астено-невротических расстройств у лиц сравниваемых групп показал, что проводимые лечебные мероприятия приводили к оптимизации психологического состояния обследованных. Однако в основной группе выраженность позитивных изменений была достоверно большей.

Анализ состояния корковой нейродинамики на момент окончания тренировок (или их имитации) показал наличие схожих закономерностей в сдвигах рассматриваемых параметров. Так, представленность альфа-ритма на ЭЭГ у лиц основной группы к концу цикла СДГГ увеличилась в среднем на 17 %, в контрольной — лишь на 10 % (р < 0,05);показатель УНП в основной группе вырос в среднем на 64 %, в контроле — на 43 % (р < 0,05). Характерной была динамика реактивности ЭЭГ: в основной группе лиц к концу курса тренировок наблюдалось резкое возрастание данного параметра, что отражало позитивное состояние «гиперреактивности» [1], в то время как у лиц контрольной группы сдвигов данного показателя не отмечалось.

Исследования, проведенные через 2 недели после окончания тренировок (или их имитации), показали, что к этому периоду наблюдения зарегистрированные на предыдущем этапе межгрупповые сдвиги рассматриваемых показателей в основном нивелировались. Это свидетельствовало о том, что позитивные эффекты проводимой традиционной терапии астено-невро-тических расстройств развивались в более поздние сроки по сравнению с лечением, дополненным тренировкой к СДГГ. Кроме того, даже на последнем этапе наблюдения отмечались достоверно более оптимальные значения параметров субъективного состояния у лиц основной группы, что можно считать признаком лучшей эффективности апробируемого лечения.

Подтверждением приведенным положениям явился график динамики интегрального показателя состояния ЦНС (рисунок). Так, для основной группы динамика этого показателя отражает «насыщающийся» процесс: данный показатель постепенно увеличивался, приближаясь к максимально возможному значению (1,0) уже к концу курса СДГГ.

N у.е.

■ Основная группа " ■ ■ Контроль

Динамика интегрального показателя состояния ЦНС (Ы) у лиц с астено-невротическими расстройствами при различных вариантах лечения

В контрольной группе наблюдался постепенный и более медленный рост интегрального показателя, в связи с чем на этапе окончания тренировок он был примерно втрое ниже, чем в основной группе. Сравнение значений параметра N в последнем срезе не выявило достоверных межгрупповых различий.

Таким образом, включение тренировок к СДГГ в схемы патогенетической терапии лиц с астено-невро-тическими расстройствами способствует ускорению редукции проявлений астенического синдрома, восстановлению параметров биоэлектрической активности головного мозга.

По мнению ряда авторов [3, 9, 17], оптимизация функционирования ЦНС является отражением определенного влияния циклических респираторных нагрузок на процессы возбуждения и торможения в ЦНС, приводящего к сбалансированности данных процессов. Среди других механизмов позитивного влияния тренировок к СДГГ на состояние лиц с ас-тено-невротическим синдромом можно рассматривать расширение физиологических и психологических резервов, повышение общей резистентности организма пациентов, оптимизацию вегетативной и эндокринной регуляции физиологических функций [11, 12].

Кратко резюмируя полученные результаты исследования, следует отметить, что использование тренировок к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии является методом выбора в патогенетическом лечении участников ликвидации чрезвычайных ситуаций с наличием стрессогенных астено-невротических расстройств. Тренировки к СДГГ в выбранном режиме следует начинать параллельно с проведением основных лечебных мероприятий, что позволяет существенно ускорить редукцию указанных расстройств, закрепить результаты лечения.

Список литературы

1. Александров М. В. ЭЭГ в психофизиологических исследованиях / М. В. Александров. — СПб. : ВМедА,

2000. — 52 с.

2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский. — М. : Медицина, 1993. — 399 с.

3. Анистратенко Л. Г. Адаптация к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии как способ повышения умственной работоспособности военнослужащих / Л. Г. Анистратенко, А. Г. Дзикович, В. Ф. Беляев и др. // Материалы Юбилейной научной конференции. — СПб. :

1 ЦНИИ МО РФ, 2004. — С. 9—10.

4. Бондарев Э. В. Психодиагностические методы в практике авиационного врача-психофизиолога / Э. В. Бондарев, И. Ф. Дьяконов, В. А. Егоров. — СПб. : ВМедА,

1998. — 79 с.

5. Будникова Л. Н. Эффективность применения низкоэнергетической электромагнитной и светоцветовой терапии для коррекции невротических расстройств, связанных со стрессом у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Будникова Л. Н. — М., 2005. — 26 с.

6. Бухарин А. Н. К вопросу оценки функционального состояния коры головного мозга по данным ЭЭГ / Буха-

рин А. Н., Якимова Т. П. // Журнал высшей нервной деятельности. — 1968. — Т. 18, вып. 3. — С. 539—547.

7. Быков И. Ю. О психофизиологическом состоянии раненых / И. Ю. Быков, В. М. Петрукович, А. О. Иванов и др. // Военно-медицинский журнал. — 2001. — Т. СССХХ11, № 6. — С. 54 — 59.

8. Гончаров С. Ф. Анализ медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, зарегистрированных на территории Российской Федерации в 1995—2004 гг. /

С. Ф. Гончаров, В. М. Потапский, А. В. Колдини др.// Медицина катастроф. — 2005. —№ 2 (50). — С. 5—9.

9. Горанчук В. В. Гипокситерапия / В. В. Горанчук,

Н. И. Сапова, А. О. Иванов. — СПб. : ООО «ОЛБИ-СПБ», 2003. — 536 с.

10. Жирмунская Е. А. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека / Е. А. Жирмунская, В. С. Лосев. — М. : Наука, 1984. — 80 с.

11. Зверькова Е. Е. Кровоснабжение миокарда и резистентность организма к гипоксии при тренировках гипоксически-гиперкапническими воздействиями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Зверькова Е. Е. — Алма-Ата, 1982. — 22 с.

12. Кочетов А. Г. Клинико-физиологическое обоснование использования немедикаментозных методов в комплексном лечении больных хроническим простатитом : автореф. дис. д-ра мед. наук / Кочетов А. Г. — М., 2005. — 48 с.

13. Лапин А. Ю. Современные программы медицинской реабилитации при соматоформных расстройствах у лиц опасных профессий // Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий / А. Ю. Лапин, В. Н. Преображенский, Л. Н. Будникова // Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2005. — С. 149—150.

14. Медицинская и профессиональная реабилитация участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций: современные методологические подходы : пособие для врачей / под ред. А. Ф. Боброва. — М. : Защита,

1998. — 52 с.

15. Нечаев Э. А. Медицинская реабилитация участников войн и локальных вооруженных конфликтов / Э. А. Нечаев, В. К. Захаров, Ю. М. Захаров // Военно-медицинский журнал. — 1994. — № 2. — С. 4 — 7.

16. Преображенский В. Н. Современные проблемы медицинской реабилитации при неврологических заболеваниях, соматоформных и стрессогенных реакциях с применением методов психологической разгрузки / В. H. Преображенский, М. Г Задорожко, Л. КБудникова // Медицина катастроф. — 2005. — № 1 (49). — С. 47—48.

17. Сапова Н. И. Результаты использования новой методики устного счета у здоровых и больных / H. И. Сапова,

В. И. Советов // Морской медицинский журнал. — 1999.

— Т. 6, № 1. — С. 14—19.

18. Сверчкова В. С. Гипоксия-гиперкапния и функциональные возможности организма / В. С. Сверчкова.

— Алма-Ата і №ука, 1985. — 176 с.

19. Тарабрина Н. В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов-инвалидов (участников боевых действий) / H. В. Тарабрина // Вопросы медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов военной службы / под ред. О. С. Андреевой. — М. і ЦИЭТИ^ 1999. — С. 149—167.

20. Gray G. A. Neural systems, emotions and personality / G. A.Gray // Neurobiology of learning, Emotion and Affects / еd. J. Madden. — N. Y. і Raven Press, 1993. — P. 273—284.

21. KesslerR. C. Posttraumatic stress disorders in national comorbidity survey /R. C Kessler., A. Sonnega, A. Bromet et al. // Arch. Gen. Psychiatry. — 1995. — Vol. 52. — P. 1048—1060.

ASTHENIC DISTURBANCES CORRECTION IN PARTICIPANTS OF LIQUIDATION OF AFTEREFFECTS OF EMERGENCY SITUATIONS BY WAY OF HYPOXY-HYPERCAPNY TRAINING

S. M. Groshilin, R. N. An, D. N. Eliseev, A. O. Ivanov,

A. N. Jandubaev

State Medical University, Rostov-na-Donu

Training in the conditions of complex hypoxy-hypercapny influence accelerates asteno-neurotic disturbances’ reduction in participants of liquidation of after-effects of emergency situations.

Key words: asteno-neurotic disturbances, emergency situations, complex hypoxy-hypercapny action.

Статья основана на практическом опыте работы авторов с участниками контртеррористической операции. Приведены данные о последствиях воздействия экстремальных факторов службы на участников боевых действий, проблемах их социальной адаптации. Представлена информация о выявленных причинах ухудшения состояния здоровья, семейных взаимоотношений, аддиктивного поведения участников боевых действий.

Ключевые слова: терроризм, экстремальная ситуация, здоровье участников боевых действий.

УДК 612.017.2:614.8-057

ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ ЛЮДЕЙ, УЧАСТВУЮЩИХ В БОРЬБЕ С ТЕРРОРИЗМОМ В РОССИИ

© 2006 г. А. М. Ксенофонтов, И. И. Беликов

Управление внутренних дел Архангельской области

Вся человеческая история может быть поделена на две части — войну и мир, два полярных состояния, в которых находится любое общество в своем развитии и отношении с внешним окружением. Сегодня в мире зарегистрировано более 70 районов, где ведутся боевые действия, несущие с собой огромные человеческие страдания [3, 8]. Можно с уверенностью сказать, что одним из мощных орудий устрашения в условиях военно-политического противостояния является терроризм [1].

Террористические акты уносят жизни тысяч людей. Для нагнетания страха среди населения террористы используют захват заложников, угоны самолетов, взрывы жилых строений, проведение военных операций. Террористические действия всегда носят публичный характер и сориентированы на развитие социальной и психологической напряженности в обществе. С точки зрения социально-психологического подхода под напряженностью понимается психологическое состояние людей, обусловленное предвосхищением неблагоприятного для субъекта развития событий. Данное явление сопровождается ощущением общего дискомфорта, тревоги, в отдельных случаях страха и паники [2, 10].

Террористические акты направлены на развитие общественных противоречий, провоцирование враждебности на национальном, этническом и религиозном уровнях, а поэтому являются угрозой для безопасности всего общества. Для форм агрессии, развивающихся в таких массовых явлениях, как террор, идеологические и религиозные противоречия, типичны сопровождающие их процессы заражения и взаимной индукции, стереотипизации представлений о создаваемом «образе врага» [8].

Важное звено в системе организации ликвидации последствий террористических актов отводится психологическому обеспечению. Опыт работы старшего психолога МВД Республики Северная Осетия (Алания) М. В. Туаевой в период трагических событий в г. Беслане показал, что психологическое обеспечение не может иметь точно выверенного сценария. Решать разноплановые задачи в кризисных ситуациях психологам помогает опыт, полученный при несении службы в районах чрезвычайных событий. Аналогичные знания позволили эффективно организовать работу милицейских психологов в период ликвидации последствий взрыва подъезда жилого дома в г. Архангельске в 2004 году, а затем и психологическую поддержку людям, пережившим травматическую ситуацию.

События последнего десятилетия, связанные со всплеском терроризма в России, показали, что государство для борьбы с терроризмом вынуждено привлекать подразделения правоохранительной структуры, которые по своим функциям не предназначены для участия в воен-

ных операциях [5, 6, 7]. В этой связи вопросы по изучению проблем адаптации в период ликвидации последствий террористических актов приобретают особую важность [4, 6, 10, 11].

Множество работ отечественных исследователей посвящено социальной адаптации людей, участвовавших в боевых действиях. Как правило, адаптация ветеранов к мирной жизни рассматривается в рамках направления, возникшего на базе необихевиоризма и клинической медицины. Особое внимание в публикациях уделяется проявлениям дезадаптации — невротическим и психосоматическим расстройствам, алкоголизму, наркомании и способам их коррекции у ветеранов [3, 4, 6, 9, 11].

Научные данные свидетельствуют о том, что внут-риличностные конфликты участников боевых действий часто являются следствием как действия защитных механизмов, так и самоопределения, выбора того или иного образа жизни, системы социальных ценностей. По этой причине проведение социально-психологического мониторинга среди участников боевых действий и выработка мер по оказанию им помощи в процессе создания новой модели социализации является актуальным направлением экстремальной психологии [3, 4, 6].

В связи с необходимостью проведения данных исследований среди участников боевых действий нами были комплексно проанализированы такие негативные проявления, как семейные разводы, общая заболеваемость, аддиктивное поведение.

Целью исследования явилось определение степени влияния частоты и длительности служебных командировок сотрудников милиции в Северо-Кавказский регион на состояние их здоровья, семейные взаимоотношения, проявление негативизма в поведении.

Материалы и методы

Для достижения цели были проанализированы материалы на 692 сотрудников милиции мужского пола, выезжавших в командировку в Северо-Кавказский регион в период 1999—2002 годов. Их средний возраст (28,1 ± 7,3) года. Общий контингент был разделен на три группы. Группу А составили сотрудники милиции, выезжавшие в подобную командировку один раз. Группу Б — сотрудники милиции, выезжавшие в командировку два раза. Группу С — сотрудники, имеющие опыт работы в аналогичных командировках три и более раза. Были использованы клинико-анамнестический (соматический статус), биографический и математико-статистический методы исследования.

Полученный экспериментальный материал был сведен в электронные таблицы с использованием программы «Microsoft Excel». При обработке результатов использовался пакет прикладных статистических программ Statistic (версия 5.0).

Результаты исследования

Полученная информация показала, что число семейных разводов пропорционально количеству

выездов сотрудников в зону боевых действий. Так, сотрудники группы С имели наибольшее (р < 0,05) количество семейных разводов (доля переживших развод сотрудников в группе А составила 8,6 %, в группе Б — 11,1 %, в группе С — 14,7 %). Увеличение данного показателя зависело не только от систематических разлук с семьей, но и от изменений содержания когнитивной сферы сотрудников как следствия переосмысления жизненных ценностей в период пребывания в экстремальных условиях деятельности. Качественные изменения детерминирующей среды, когда от сотрудников требовалось жесткое соответствие условиям, не типичным для нормальной жизнедеятельности, кардинально изменяли когнитивные представления, лингвистические модели, состояние психосоматического здоровья.

Изменение социальной позиции сотрудников в экстремальных условиях привело к переосмыслению отношения к жизни, а в отдельных случаях — к глубоким преобразованиям всей совокупности личностных мотивов, порой драматически проявившихся в таких явлениях, как «потеря себя» и утрата смыслового существования.

Рост случаев аддиктивного поведения в группе С был пропорционален количественному показателю выездов сотрудников для несения службы в районы проведения боевых действий (г = 0,67, р < 0,001). Результаты исследования делают очевидным вывод о том, что аддиктивное поведение среди участников боевых действий на Северном Кавказе является частью комплекса общей системы их психологических изменений. В интервью с милицейскими психологами члены семей сотрудников отмечали, что у вернувшихся из подобных командировок чаще проявлялась категоричность, менялась система взаимоотношений с окружающими людьми, а в отдельных случаях аддиктивное поведение становилось неизбежной закономерностью.

Кроме того, результаты мониторинга достоверно свидетельствуют о том, что вслед за личностными изменениями увеличивалась и соматическая заболеваемость сотрудников. Статистические данные указали на существенный рост в группах Б (г = +0,36, р <

0,001) и С (г = +0,65, р < 0,001) числа милиционеров, обращавшихся за медицинской помощью; соответственно количество служебных командировок в этих группах имеет прямую зависимость от уровня общей заболеваемости сотрудников (г = +0,21, р =

0,005) и С (г = +0,45, р = 0,03).

Выводы

Статистический анализ исследования социальных, психологических и медицинских факторов наглядно продемонстрировал наличие связей между выполнением служебного долга сотрудниками милиции в Северо-Кавказском регионе и уровнем изменений их социальных отношений, физиологического и психологического здоровья.

Совершенно ясно, что выявленные показатели являются следствием влияния экстремальных факторов боевых действий. Выраженность психогенных факторов преимущественно определяет течение и исход психологических нарушений у ее участников. Динамическая оценка психоэмоциональных и физиологических состояний у сотрудников в период их участия в боевых действиях способна дать наиболее убедительные основания для их дифференциации.

Проведенные исследования открывают перспективы для более глубокого изучения адаптационных процессов людей, по долгу службы восстанавливающих конституционный порядок на территории тех или иных субъектов Российской Федерации. Мониторинг функциональных резервов, донозологической диагностики на ранних стадиях развития адаптационного синдрома представляет значительный интерес для дальнейших исследований в данной области.

Список литературы

1. Бернгард А. Стратегия терроризма / А. Бернгард.

— Варшава, 1978. — 323 с.

2. Будницкий О. В. История терроризма в России в документах, биографиях, исследованиях / О. В. Будницкий.

— Ростов н/Д, 1996. — С. 13.

3. Гехт К. Реабилитация пациентов с посттравмати-ческим эмоционально-стрессовым синдромом в аспекте практической медицины катастроф / К. Гехт, Е. Саволей, Г. Тене // Российский психиатрический журнал. — 2003.

— № 5. — С. 10—14.

4. Дмитриева Т. Б. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравмати-ческим стрессовым расстройством / Т. Б. Дмитриева, Г. В. Василевский, Г. А. Фастовцов // Там же. — 2003. — № 3. — С.13.

5. Карпов В. С. Специальные методы психологической подготовки сотрудников ОВД к выполнению задач в условиях вооруженного конфликта / В. С. Карпов // Психопедагогика в правоохранительных органах. — 1996.

— № 1 (3). — С. 33.

6. Котенёв И. О. Психологические реакции работников милиции в чрезвычайных обстоятельствах и постстрессовые состояния: предупреждение и психологическая коррекция / И. О. Котенёв // Там же. — С. 76—84.

7. Организация психологической реабилитации сотрудников органов внутренних дел : метод. пособие / под ред. М. И. Марьина. — М. : ГУК МВД России, 2002. — 270 с.

8. Сенявская Е. С. Психология войны в XX веке: исторический опыт России / Е. С. Сенявская. — М. : Российская политическая энциклопедия (РОССПЭН),

1999. — 383 с.

9. Сидоров П. И. Психическое здоровье ветеранов афганской войны / П. И. Сидоров, С. В. Литвинцев, М. Ф. Лукманов. — Архангельск : Изд. центр АГМА,

1999. — 378 с.

10. Социальная психология / под ред. А. Н. Сухова, А. А. Деркача. — М. : Академия, 2002. — 600 с.

11. Човдырова Г. С. ПТСР и проблемы реадаптации сотрудников ОВД и ВВ к психосоциальным условиям / Г. С. Човдырова // Психопедагогика в правоохранительных органах. — 1997. — № 2 (6). — С. 24.

PROBLEMS OF ADAPTATION OF PERSONS PARTICIPATING IN FIGHT AGAINST TERRORISM IN RUSSIA

А. М. Ksenofontov, I. I. Belikov

Department of Internal Affairs of Arkhangelsk region

In the article, the after-effects of service extreme factors’ influence on participants of combat operations have been described.

Key words: terrorism, extreme situation, health of combat operations’ participants.

УДК 612.821:614.8(470.1/.2)

СВЯЗЬ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СПАСАТЕЛЕЙ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ УСПЕШНОСТЬЮ

© 2006 г. Е. А. Коновалов, Л. Е. Дерягина

Областной центр медицины катастроф, Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Согласно концепции кадровой политики Министерства по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС) России решающее значение в преодолении тенденции увеличения числа аварий и катастроф, особенно техногенного характера, имеет человеческий фактор [6]. Выполняя свои профессиональные обязанности, специалисты аварийно-спасательных формирований (АСФ) сталкиваются с угрозой для своей жизни и здоровья, недостатком информации, необходимостью за короткий промежуток времени принять единственно правильное решение. Сложность применяемых технических средств и достаточно большое количество комбинаций различных поражающих факторов обусловливают высокие требования к уровню знаний, умений и степени выраженности психофизиологических профессионально значимых качеств спасателей [4]. Кроме того, большое значение имеют особенности профессиональной деятельности в суровых природных условиях Европейского Севера, создающие дополнительное стрессогенное воздействие на организм любого человека, в том числе и специалистов АСФ, принимающих участие в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций [3].

Таким образом, на настоящий момент актуальным представляется проведение регионально ориентированных прикладных научных исследований, посвященных разработке и совершенствованию методик прогнозирования успешности профессиональной деятельности спасателей.

Целью нашего исследования являлось совершенствование системы профессионального отбора сотрудников АСФ путем изучения связи психофизиологических параметров и психологических особенностей спасателей Европейского Севера с успешностью их профессиональной деятельности.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 180 мужчин — спасателей АСФ Архангельской области, признанных медицинской комиссией здоровыми. Согласно особенностям деятельности изученный контингент был разделен на группы: сотрудники штатных аварийно-спасательных служб (113 человек, или 59,3 % обследованных, средний возраст (33,51 ± 0,88) года, средний стаж работы спасателем (14,05 ±

0,65) года) и спасатели внештатных спасательных отрядов (67 человек, или 40,7 % обследованных, средний возраст (19,49 ± 0,28) года, средний стаж работы спасателем (0,70 ± 0,15) года).

Изучение роли психофизиологических параметров и личностных характеристик в профессиональной деятельности проведено нами путем сравнения показателей, характеризующих эти составляющие среди

В статье представлены данные исследования связи личностных характеристик и психофизиологических параметров специалистов аварийно-спасательных формирований с их профессиональной успешностью. Выявлены универсальные психофизиологические и психологические маркеры профессиональной успешности спасателей Европейского Севера.

Ключевые слова: профессиональный психофизиологический отбор, профессиональная успешность, спасатели, чрезвычайная ситуация.

лиц с высокой и низкой успешностью деятельности как в общей группе обследованных, так и отдельно среди профессиональных и внештатных спасателей. Критерии деления на успешных и неуспешных сотрудников определялись с учетом объективных признаков, отражающих их профессиональную продуктивность, и мнения комиссии компетентных экспертов.

Обследование проводилось в четыре этапа:

1) клинико-диагностическое интервью и осмотр комиссией специалистов психофизиологической лаборатории;

2) психофизиологическое тестирование с использованием прибора «Бинатест» [7];

3) психодиагностическое тестирование с помощью батареи бланковых методик: тестов «Методика многостороннего исследования личности» (ММИЛ) [1], Кэттелла (16 ФЛО) [5], «Уровень субъективного контроля» УСК [8], «Прогрессивные матрицы» Равена [8];

4) метод экспертной оценки.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica for Windows, версии 6.0 [2]. Сравнение количественных данных разных групп выполнялось по критерию Стью-дента при уровне значимости 95 % (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

В связи с тем, что предпочтение выбора в условиях свободной активности является определяющим в общей архитектуре поведенческого акта [3], данный показатель был принят как основной при сравнении психофизиологических параметров высокоуспешных (ВУС) и низкоуспешных (НУС) спасателей. Анализ результатов тестирования в общей группе обследованных показал, что среди ВУС преобладали лица с предпочтением «повторного» и «повторного и N раз подряд» типа выбора. Диаметрально противоположная ситуация сложилась в группе НУС — большинство в ней составили индивиды с преобладанием «одиночного» типа выбора (табл. 1).

Таблица 1

Различия структурных параметров психофизиологического тестирования в условиях «свободной» активности

между высоко- и низкоуспешными спасателями в общей группе обследованных спасателей (M ± m)

Предпочтение выбора, % ВУС НУС

Повторный 48,01 ± 3,50 32,47 ± 3,99 **

Повторный и N раз подряд 47,55 ± 3,97 29,55 ± 4,01 ***

Одиночный 46,81 ± 4,33 63,04 ± 4,67 **

Примечание. Различия достоверны между ВУС и НУС при ** — р < 0,01; *** — р < 0,001.

С психологической точки зрения ВУС оказались гораздо менее склонны к тревожным реакциям и мнительности, чем НУС (7 шкала ММИЛ (51,12 ± 1,21) и (55,38 ± 1,52) Т-балла, р < 0,01; фактор О теста

16 ФЛО (4,48 ± 0,12) и (5,46 ± 0,14) стена соответственно, р < 0,01). Они более расслаблены,

удовлетворены своим социальным статусом, менее фрустрированны и раздражительны (фактор Q4 теста 16 ФЛО (4,22 ± 0,13) и (5,1 ± 0,15) стена соответственно, р < 0,01); их самооценка находится на более высоком уровне, а потребность в общении удовлетворяется с меньшими усилиями. Мышление ВУС более стандартно и не отличается своеобразием (8 шкала ММИЛ (48,43 ± 1,35) и (54,29 ± 1,41) Т-балла, р < 0,001). Высокоуспешные спасатели более выдержаны, более устойчивы к эмоциональным нагрузкам, более целеустремленны (фактор С теста 16 ФЛО (7,16 ± 0,15) и (6,12 ± 0,13) стена соответственно, р < 0,001). Они значительно отличались от НУС более высокими интеллектуальными способностями.

Интересно отметить, что у профессиональных и внештатных спасателей прослеживаются как специфические, так и общие дифференциальные различия психологических и психофизиологических характеристик успешных и неуспешных сотрудников (табл. 2).

Таблица 2

Различия психологических и психофизиологических показателей между высоко- и низкоуспешными спасателями в группах профессиональных и внештатных спасателей

(М ± т)

Параметр Профессиональные спасатели Внештатные спасатели

ВУС НУС ВУС НУС

Бинатест, %

Повторный Повторный и N раз подряд Одиночный 49,43±3,97 46,45±3,97 44,09±3,97 36,12±3,97 * 33,55±3,97 * 59,14±3,97 45,82±4,77 48,23±5,13 50,60±5,37 27,70±4,59 * 24,69±3,74 * 68,30±5,43 *

Тест «Прогрессивные матрицы Равена», %

% ошибок в заданиях 19,61±3,97 О CN +1 2 ,3 8, 2 5 + 1 5 ,6 3, 19,81±2,34 *

Тест ММИЛ, Т-баллы

8 шкала 7 ,9 3, ± 0 ,3 4, 4 50,91±3,97 * 55,33±1,37 60,71±2,01 *

Тест 16 ФЛО, стены

Фактор B Фактор C Фактор O 6,63±0,25 6,60±0,25 4,80±0,24 5,22±0,41 ** 5,54±0,31 * 6,04±0,31 ** 5,74±0,35 8,11±0,26 3,97±0,29 3,92±0,41 ** 7,01±0,34 * 4,93±0,24 *

Тест УСК, стены

Общая ин-тернальность 2 ,2 0, ± 3 ,0 5, 4,32±0,19 * 5,57±0,30 4,66±0,32 *

Примечание. Различия достоверны между ВУС и НУС при* — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001.

По нашему мнению, представляется возможным считать эти параметры универсальными психологическими и психофизиологическими маркерами потенциальной профессиональной успешности всех спасателей вне зависимости от их ведомственной принадлежности.

В пользу этого утверждения говорят данные изучения особенностей динамики психофизиологических параметров и психологических характеристик спасателей на фоне воздействия психотравмирующих факторов ЧС, полученные нами в результате проведения внеочередного психофизиологического обследования

специалистов АСФ, принимавших участие в аварийно-спасательных работах в марте 2004 года после взрыва подъезда жилого дома в г. Архангельске на проспекте Советских космонавтов, 120.

По данным комиссионного осмотра и лабораторного обследования контингент подвергшихся действию психотравмирующих факторов ЧС спасателей был разделен на функционально стабильных (ФСС, лица без клинических проявлений — 46,3 %) и функционально лабильных (ФЛС, лица с клиническими проявлениями, в т. ч. соматовегетативными — 53,7 %).

Сравнение данных тестирования до и после психоэмоциональной нагрузки показало, что у ФСС снижение уровня тревожности протекало за счет реализации аффекта непосредственно в поведение (4 шкала ММИЛ (47,58 ± 1,35) и (54,03 ± 1,43) Т-балла, р < 0,01), тогда как для ФЛС оказалась более характерна фиксация тревоги. Функционально стабильные отличались большей эмоциональной устойчивостью — (9,5 ± 0,53) и (7,8 ± 0,75) стена по фактору С теста 16 ФЛО, р < 0,01, меньшей тревожностью и внутренней напряженностью — (2,4 ± 0,22) и (3,7 ± 0,27) стена по фактору Q4, (3,5 ± 0,27) и (4,8 ± 0,31) стена, по фактору F1 теста 16 ФЛО, р < 0,05. Способность выполнять задания на абстрактно-логическое мышление на фоне нагрузки у ФЛС оказалась достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с ФСС — (5,9 ± 0,62) и (7,0 ± 0,75) стена по фактору В теста 16 ФЛО.

Оценка динамики параметров психофизиологического тестирования выявила следующие особенности: у лиц, предпочитающих «сложный и N раз подряд» тип выбора, в «неопределенной среде» произошло снижение абсолютных значений среднего времени между нажатиями кнопок в условиях как «свободного выбора» — (1,2 ± 0,05) и (0,6 ± 0,03) сек., р < 0,05, так и «вероятностного прогнозирования» — (1,10 ±

0,06) и (0,72 ± 0,06) сек., р < 0,01, что может говорить о мобилизации функциональных резервов организма. Изменений параметров психофизиологического тестирования среди лиц с предпочтением «одиночного» типа выбора обнаружено не было.

Таким образом, подводя итог исследованию, можно заключить, что успешность профессиональной деятельности спасателей Европейского Севера зависит от психофизиологических особенностей поведения в ситуации «неопределенной» среды, способностей к логической структуризации ситуации, навыков микросоциального взаимодействия, а также уровня личностной тревожности и внутренней напряжен-

ности. Универсальными психодиагностическими признаками потенциальной успешности спасателей являются: «сложный и N раз подряд» тип выбора в условиях «неопределенной» среды, степень личностной тревожности и внутренней напряженности, наличие навыков внутреннего самоконтроля и самоорганизации, а также выраженность интеллектуальной составляющей личности.

Список литературы

1. Березин Ф. Б. Методика многостороннего исследования личности / Ф. Б. Березин. — М., 1976. — 173 с.

2. Боровиков В. П. STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows /

В. П. Боровиков, И. П. Боровиков. — М. : Информ.-изд. дом «Филень», 1998. — 608 с.

3. Дерягина Л. Е. Адаптивное поведение человека в экстремальных условиях / Л. Е. Дерягина, П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев. — Архангельск : СГМУ, 2001. — 123 с.

4. Ларцев М. А. Психофизиологическое обеспечение профессиональных контингентов, участвующих в ликвидации ЧС / М. А. Ларцев, М. Г. Багдасарова. — М. : ВЦМК «Защита», 2003. — 230 с.

5. Мельников В. М. Введение в экспериментальную психологию личности / В. М. Мельников, Л. Т. Ямпольский.

— М. : Просвещение, 1985. — 319 с.

6. Романенко М. А. Концепция кадровой политики МЧС / М. А. Романенко // Гражданская защита. — 2002.

— № 1. — С. 20.

7. Судаков К. В. Моделирование функциональных систем / К. В. Судаков., В. А. Викторов. — М., 2000. — 254 с.

8. Шапарь В. Б. Практическая психология / В. Б. Ша-парь, А. В. Тимченко, В. Н. Швыдченко. — Ростов н/Д : Феникс, 2002. — 688 с.

INTERACTION BETWEEN PSYCHOPHYSIOLOGICAL PARAMETERS AND PERSONAL FEATURES AND PROFESSIONAL SUCCESSS OF RESCUERS IN EUROPEAN NORTH

Е. А. Konovalov, L. Е. Deryagina

Regional Emergency Medical Center,

Northern State Medical University, Arkhangelsk

In the article, the data have been presented of the study of interactions between personal features and psychophysi-ological parameters and professional success of specialists of rescue units. Universal psychophysiological and psychological markers of professional success of rescuers in the European North have been determined.

Key words: professional psychophysiological selection, professional success, rescuers, emergency situation.

Пострадавшим в результате взрыва подъезда дома проводилась психотерапия в течение года. Все пациенты были разделены на две подгруппы, отличающиеся как характером расстройств, так и стратегией психотерапии. Психотерапевтическая помощь была организована мультидисциплинарной бригадой специалистов. В статье обоснована необходимость дифференцированного подхода в психотерапии двух подгрупп пациентов.

Ключевые слова: чрезвычайные ситуации, долгосрочная психотерапия, стресс осознания, ветераны боевых действий, реакция горя.

УДК [615.851:616.89-001-08]:614.8(470.1 1)

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ ПОСЛЕ ВЗРЫВА ПОДЪЕЗДА ЖИЛОГО ДОМА В Г. АРХАНГЕЛЬСКЕ: ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

© 2006 г. В. Н. Кузнецов, А. Н. Зелянина

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

К чрезвычайным обычно относят кризисные ситуации, сопровождающиеся массовыми поражениями людей и требующие мобилизации всех ресурсов человека, в том числе и нервно-психических сил. Общепринято, что самым трагическим последствием чрезвычайной ситуации (ЧС) являются медико-санитарные потери. Однако, по мнению специалистов, внешне менее драматические психопатологические последствия несут значительно большую угрозу самим основам социальной организации человеческого бытия [8].

Психические и психосоматические расстройства у людей, вовлеченных в ЧС, с течением времени начинают преобладать в структуре социально-медицинских последствий катастроф и неуклонно ведут к снижению качества жизни пострадавших, преждевременной инвалидиза-ции и ранней смертности данной категории граждан [6]. Общественное внимание к ним со временем неизбежно угасает. В результате люди остаются «один на один» с изменившимся для них миром, к тому же интеграция травматического опыта занимает очень длительное время. Все это определяет необходимость долгосрочной помощи лицам, пострадавшим в результате ЧС.

Психологическая служба Северного государственного медицинского университета по оказанию психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим и ликвидаторам последствий взрыва подъезда жилого дома в г. Архангельске в марте 2004 года работала в течение года. В первые три месяца была проведена психологическая и психотерапевтическая коррекция, направленная а) на стабилизацию психического состояния пострадавших через телефонное консультирование и индивидуальное психокоррекционное воздействие и б) формирование уважительного, позитивного отношения в обществе к пострадавшим через средства массовой информации [7].

В «острый период» пациенты были разделены на 4 основные группы (потерявшие родственников; те, кого трагедия не затронула лично, но они по разным причинам оказались свидетелями произошедшего; другие жители города, узнавшие о трагедии из СМИ или от знакомых; ветераны локальных войн — участники ликвидации последствий трагедии) [7]. В дальнейшем работа велась с пациентами двух групп: потерявшими родных и близких в трагедии — 12 человек (часть из них обратилась за помощью позднее трех месяцев после трагедии) и ранее участвовавшими в ЧС (ветераны боевых действий, или комбатанты) — 6 человек (на первых этапах группа составляла 11 человек). Пациенты двух других групп по истечении трех месяцев уже больше не нуждались в психотерапевтической помощи.

Эффективность долгосрочной психотерапии измерялась методами, применявшимися и в краткосрочной терапии: клиническим интервью на основе структурированного опросника Н. Пезешкиана, Миссисипской шкалой для оценки посттравматичес-ких реакций [7].

Результаты обследования и их обсуждение

Всего в течение года было обследовано 25 пациентов в возрасте от 21 года до 50 лет, всем им оказана психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая деятельность была направлена прежде всего на преодоление стресса осознания [6]. Ведущую роль в переживаниях пациентов первой группы занимало разрушение иллюзии вечного благополучия и безопасности, а также таких понятий, как надежность собственной жизни, существования близких людей, привычное планирование дел. Осознание новой психотравмирующей реальности сыграло ключевую роль в генезе психопатологических последствий ЧС.

Психотерапевтическая работа проводилась в рамках экзистенциально-гуманистического направления. Обретение новых ценностей в изменившейся реальности стало главной целью. Необходимость жить в мире, где больше никогда не будет погибших родных, равно как и необходимость «жить после случившегося вообще», определялась многими пациентами как главный психотравмирующий фактор. Некоторые из них пережили потерю своих детей или партнера (супруга), с которым были связаны все надежды, что стало равноценно потере будущего. Именно поэтому психотерапия проводилась в направлении реконструкции экзистенциальных ценностей. Известно, что осознание требует длительного времени [9], поэтому в психотерапевтические стратегии был введен метод танатотерапии, позволяющий получить непосредственный опыт мышечной релаксации в ситуации неопределенности [1].

Описанные методы использовались в форме муль-тидисциплинарного подхода бригадой специалистов, включающей психотерапевта, психологов и медицинских сестер. Часть психотерапии проводилась в рамках «Открытого диалога», подробно описанного в литературе [4].

Психотерапия пациентов, вошедших во вторую группу, в дальнейшем заключалась в работе с болезненными переживаниями по поводу боевого опыта, а не ситуации, связанной со взрывом дома. Это обусловлено тем, что данная ситуация лишь сыграла роль пускового механизма и оживила воспоминания, связанные с участием в войне. В работе с группой, куда вошли участники боевых действий, использовался когнитивный подход.

По данным многочисленных исследований, ког-нитивно-бихевиоральный подход является одним из

наиболее эффективных направлений в психотерапии посттравматического стресса [5]. Центральное место здесь отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями с целью постепенного ослабления посттравматической симптоматики [2]. В работе использовались такие техники, как десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (ДПДГ) и техника вскрывающих интервенций. Кроме того, использовался экзистенциально-гуманистический подход, направленный на инвентаризацию системы ценностных ориентаций комбатантов, выстраивание жизненной перспективы с прояснением целей.

В первой группе средний балл по Миссисипской шкале до проведения психотерапии равнялся 78, что говорит о наличии психических расстройств вне рамок посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Симптоматика определялась патологической реакцией горя (ПРГ, кластер F 43.2 МКБ-10 — расстройства адаптации) [3]. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя представлено рис. 1.

□ До коррекции, % □ После коррекции, %

Рис. 1. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя на первом этапе оказания помощи: 1 — пониженное настроение, 2 — нарушение сна, 3 — тревога, 4 — постоянное переживание смерти близкого, 5 — чувство вины перед погибшим, 6 — апатия, 7 — нежелание жить, 8 — навязчивые воспоминания, 9 — ночные кошмары Примечание. * — различия с результатами после психотерапии достоверны при р < 0,05.

У пациентов до психокоррекционных мероприятий такие симптомы, как пониженное настроение, нарушение сна, тревога, постоянное переживание смерти близкого, чувство вины перед погибшим, встречались в 100 % случаев; апатия — в 90 %; нежелание жить

— в 40 %, а симптом навязчивых воспоминаний и ночных кошмаров — в 30 % случаев. Частотный анализ встречаемости невротических симптомов, проведенный после психокоррекционных мероприятий, показал, что в группе пациентов с реакцией горя симптоматика была практически нивелирована. Более других оставались выраженными тревога и пониженное настроение (у 30 и 20 % пациентов в этой группе соответственно) (рис. 2).

100

80

60

40

20

0

и

II Л

I. 1. I. в и ж ж П п

11111 1Л1 ЕС 1

□ До коррекции, % □ После года коррекции, %

Рис. 2. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя до и после психотерапии в течение года: 1 — пониженное настроение, 2 — нарушение сна, 3 — тревога, 4 — постоянное переживание смерти близкого, 5 — чувство вины перед погибшим, 6 — апатия, 7 — нежелание жить, 8 — навязчивые воспоминания, 9 — ночные кошмары Примечание. * — различия с результатами после психотерапии достоверны при р < 0,05.

Как мы уже говорили, для ветеранов локальных войн любая трагедия является «катализатором», способ -ствующим оживлению в памяти психотравмирующей ситуации и обострению определенной симптоматики. Их средний балл по Миссисипской шкале равен 77, что указывает на наличие у данной категории граждан психических расстройств вне рамок ПТСР (но даже если не наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство, то имели место отдельные симптомы, отвечающие его критериям) [3]. Надо отметить тот факт, что спустя некоторое время у определенной части комбатантов симптоматика появилась вновь и они опять обратились к нам за психологической помощью. Частотное распределение невротических симптомов у ветеранов локальных войн (11 человек) до и после психологической коррекции на первом этапе оказания помощи представлено рис. 3, а после психологической коррекции в течение года — рис. 4.

□ До коррекции, % □ После коррекции, %

Рис. 3. Частотное распределение психопатологической симптоматики у комбатантов до и после психокоррекции на первом этапе оказания помощи: 1 — диссомнические нарушения, 2 — кошмарные сновидения, 3 — тревожность, внутреннее напряжение, 4 — головные боли, 5 — потеря аппетита, 6 — чувство вины, 7 — вегетососудистая лабильность

Примечание. * — различия с симптоматикой до терапии достоверны при р < 0,05.

100'

80'

60'

40-

20-

0

Рис. 4. Частотное распределение психопатологической симптоматики у комбатантов до и после психологической коррекции в течение года: 1 — диссомнические нарушения, 2 — кошмарные сновидения, 3 — тревожность, внутреннее напряжение, 4 — головные боли, 5 — потеря аппетита, 6 — чувство вины, 7 — вегетососудистая лабильность

Примечание. * — различия с симптоматикой до терапии достоверны при р < 0,05.

В группе комбатантов до психологической коррекции диссомнические нарушения и кошмарные сновидения встречались в 100 % случаев, тревожность — в 83 %, головные боли — в 67 %, потеря аппетита — в 50 %, вегетососудистая лабильность — в 33 %, чувство вины — в 33 %. После психокоррекции частотный анализ встречаемости невротической симптоматики показал, что частота диссомнических нарушений и кошмарных сновидений составила 50 %, головные боли, потеря аппетита и тревожность — 33 %, чувство вины и вегетососу-дистая лабильность — 17 %.

Понижение значений выраженности посттравмати-ческих стрессовых реакций по Миссисипской шкале во всех группах и проведенный частотный анализ предъявляемых жалоб могут свидетельствовать об ослаблении психопатологической симптоматики, что доказывает эффективность выбранной модели психологической помощи.

Выводы

Анализ работы психологической службы СГМУ с пострадавшими при взрыве подъезда жилого дома в городе Архангельске показал:

а) необходимость долгосрочной помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации;

б) эффективность в работе с пациентами с проявлениями травматического стресса телесно-ориентированной, когнитивно-поведенческой и экзистенциально-гуманистической психотерапии;

в) необходимость дифференцированного подхода для разных групп пациентов (в данном случае — для пациентов с патологической реакцией горя и ветеранов вооруженных конфликтов).

Список литературы

1. Баскаков В. Ю. Танатотерапия — искусство жизни и смерти. Свободное тело / В. Ю. Баскаков // Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике / сост. В. Ю. Баскаков. — М. : Институт общегуманитарных исследований, 2001. — 224 с.

2. Калмыкова Е. С. Особенности психотерапии пост-травматического стресса / Е. С. Калмыкова, Е. А. Миско,

Н. В. Тарабрина // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22, № 4. — С. 70—80.

3. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии / ВОЗ, Женева. — СПб., 1995. — 303 с.

4. Открытый диалог в психиатрической практике Баренц-региона / под ред. профессоров П. И. Сидорова и Я. Сейкуллы. — Архангельск, 2003. — 368 с.

5. Падун М. А. Психическая травма и базисные когнитивные схемы личности / М. А. Падун, Н. В. Тарабрина // Московский психотерапевтический журнал. — 2003.

— № 1. — С. 121 — 141.

6. Пуховский Н. Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций / Н. Н. Пуховский. — М. : Академический проект, 2000. — 321 с.

7. Сидоров П. И. Опыт работы по оказанию помощи пациентам с расстройствами адаптации после взрыва жилого дома в г. Архангельске / П. И. Сидоров, В. Н. Кузнецов, А. Н. Зелянина // Экология человека. — 2005. — № 3.

— С. 18—21.

8. Тарабрина Н. В. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы /

Н. В. Тарабрина, Е. О. Лазебная // Психологический журнал. — 1992. — Т. 13, № 2. — С. 17—19.

9. Фромм. Э. Бегство от свободы / Фромм. Э. — М. : АСТ ; Минск : Харвест, 2005. — 384 с.

LONG-TERM PSYCHOTHERAPEUTIC CARE OF PATIENTS WITH DISORDERS OF ADAPTATION AFTER LIVING HOUSE EXPLOSION IN ARKHANGELSK: EXPERIENCE OF PSYCHOLOGICAL SERVICE WORK

V. N. Kuznetsov, A. N. Zelyanina

Northern State Medical University, Arkhangelsk

Psychotherapy was given to the victims of the living house explosion during a year. All the patients were divided into two subgroups differing both in disorders’ character and strategy of psychotherapy. Psychotherapeutic care was arranged by a multidisciplinary group of experts. In the article, the necessity of a differentiating approach to psychotherapy of two subgroups of patients has been grounded.

Key words: emergency situations, long-term psychotherapy, stress of realization, veterans of combat operations, reaction of sorrow.

УДК 070.42:159.937

ДЕСТРУКТИВНОСТЬ МЕДИААГРЕССИИ В ЖУРНАЛИСТСКОМ ТВОРЧЕСТВЕ: К ПРОБЛЕМЕ РАЗВИТИЯ ЭКОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬСКОГО ВОСПРИЯТИЯ

© 2006 г. А. И. Вертешин

Поморский государственный университет им. М. В. Ломоносова, г. Архангельск

Статья посвящена теме восприятия аудивидеоматериалов аудиторией и разработке методов и технологий борьбы с медиаагрессией. Ключевые слова: экология зрительского восприятия, журналистика, медиаагрессия, деструктивная деятельность журналистики.

Экология зрительского восприятия — одно из молодых научных направлений. Оно связано с исследованиями воздействия материалов СМИ, прежде всего телевидения, на подрастающее поколение, созданием обучающих технологий, формированием общественного мнения, препятствующего целенаправленной медиаагрессии.

Первым среди отечественных ученых выдвинул идею о развитии экологии зрительского восприятия Н. Ф. Хилько. Данное направление, по его мнению, является составной частью зрительской культуры, предполагающей «умеренность в просмотрах», контроль и возрастные ограничения по отношению к аудиовизуальной продукции, способность к критическому анализу экранных текстов разных видов и жанров, использование экологической стратегии противодействия натуралистическому изображению насилия на экране, «сохранению духовно-эстетической ориентации в рамках собственной зрительской концепции» [6].

В статье сделана попытка в рамках экологии зрительского восприятия проанализировать политические аспекты медиаагрессии, связи ее с развитием политических отношений в России.

О деструктивности средств массовой информации впервые заговорили в XX столетии. В Соединенных Штатах Америки, славящихся своей свободой слова, независимостью журналистики, вдруг заметили, что «четвертая власть» стала наносить непоправимый ущерб обществу, что пресса стала позиционировать как социальный институт, противопоставляющий себя общепринятым нормам и ценностям.

Конструктивное и деструктивное образуют собственную подсистему в журналистике. Во-первых, наличие этих явлений в российской масс-медиа отражает развитие политической системы государства. Во-вторых, эти явления демонстрируют установку социума на доминирование определенных ценностей в обществе, восприятие новых ценностей в результате социокультурного обмена с западной цивилизацией. В-третьих, конструктивность и деструктивность обосновывается качественными характеристиками журналистских кадров и менеджмента в этом сообществе. В-четвертых, и это самое главное, на наш взгляд, можно говорить о трех типах журналистики в периоде трансформации — конструктивном, деструктивном и смешанном.

Существование конструктивного, деструктивного и смешанного типов журналистики основано на онтологическом подходе, понимании того, что в российском обществе периода трансформации существуют страты, направленные на конструктивное и деструктивное воспроизводство. Их взаимосвязь с журналистикой очевидна, поскольку для воспроизводства необходимо наличие коммуникаций и информации, обмен ресурсами. Кроме того, гетероаллелизм в социуме закономерен

в силу множественности развития общества, становления в нем адаптационных процессов и процессов самоорганизации.

Деструктивность в журналистике в российском обществе связывают с медиагрессией. Согласно последним опросам населения, проведенным агентством РОМИР, 45 % россиян требуют защитить их от показа сцен насилия по телевидению, 24 % предлагают разрешать показ только в новостных выпусках, но без жестоких натуралистических сцен, 24 % — в позднее время, недоступное детям. Лишь 2 % телезрителей считают, что сцены насилия можно сделать доступными в любое время в любых передачах,

5 % — только в новостях, они же допускают жестокие натуралистические сцены [2]. Таким образом, целевая аудитория, российские телезрители достаточно взвешенно воспринимают то, что преподносит им «четвертая власть».

Понятия медиаагрессии и профессиональной журналистики сопряженные. Можно выдвинуть гипотезу, согласно которой использование медиаагрессии — одно из средств решения стратегических задач в современной российской политике. Журналистика не всегда бывает ведущей, а выполняет здесь вспомогательную роль, поскольку если медиаагрессия на телеэкране приобретает характер масштабного, бурно развивается, то следует предположить: существуют силы — финансовые, политические, которые стремятся защитить свои интересы в телекомпаниях.

Так, трансляция на весь мир подробностей трагедии в Нью-Йорке — разрушение двух зданий торгового центра 11 сентября 2001 года — позволила правительству США обосновать меры по борьбе с международным терроризмом. Трансляция, а также последовавшие за ней изменения внутренней и внешней политики страны повысили рейтинги американского президента и мэра Нью-Йорка.

В сентябре 2004 года российские телеканалы транслировали на весь мир другую трагедию — последствия захвата террористами заложников в Беслане и их освобождение в ходе антитеррористической операции. Несколько часов повторяющихся кадров: бегущие из-под пуль террористов ребятишки, радостные родители, наконец-то встретившие своих мальчиков и девочек, слезы мужчин, потерявших самое дорогое — своих детей... Но миллионы наших соотечественников и зарубежных телезрителей встретились с хорошей дозой медиаагрессии.

Существуют разновидности этого термина — медианасилие, медиажестокость. Медиаагрессией, по нашему мнению, следует называть целенаправленное, системное применение СМИ для изменения общественного мнения с помощью публикаций, оскорбляющих политические, национальные, религиозные, нравственные чувства аудитории, в том числе в рамках технологий «промывания мозгов». Медианасилие и медиажестокость — это частные и бессистемные формы воздействия на аудиторию с применением тех

же методов, с которыми аудитория СМИ встречается чаще всего. Их источник — кинофильмы, теле- и радиопередачи, печатные материалы.

В производстве информационных продуктов с использованием медиаагрессии есть заказчики, исполнители и медиапотребители. В этом треугольнике существуют отлаженные взаимосвязи, кроме того, каждая из сторон обладает собственными, но отнюдь не равнозначными ресурсами.

Субъектами отношений в медиаагрессии являются заказчики подобных информационных продуктов. Прежде всего владельцы массмедиа, топменеджеры СМИ. И здесь проявляются их финансовые интересы: «клюква» со сценами насилия на телеэкране активно воспринимается зрителями, высокий рейтинг подобных передач и фильмов обеспечивает приток рекламы, повышается ее стоимость. Миллионными тиражами выходят таблоиды, специализирующиеся на сенсациях, в том числе уголовного характера

— массовость и популярность подобных изданий также позволяет привлекать рекламодателей.

В самом незавидном положении оказывается объект отношений в медиаагрессии — читатели газет и журналов, телезрители и радиослушатели, воспринимающие эти материалы. Возникает вопрос: а так ли уж безобидны трагические сцены с демонстрацией жертв на телеэкране, в газетах и журналах? Даже показанные в «благородных целях», как это было во время событий в Беслане?

Психологи различают три уровня возможного воздействия медиаагрессии на аудиторию — поведенческий, аффективный (эмоциональный) и когнитивный.

Поведенческий уровень: американские ученые (одни из первых обративших внимание на данную проблему [1], пришли к выводу, что агрессия и насилие выборочно и по-разному воздействуют на людей. У одних подобные телесцены стимулируют агрессивное поведение (дизингибитация), другие испытывают физиологическое возбуждение, третьи считают, что агрессивные импульсы надо вывести безопасным путем, четвертые пытаются имитировать сцены насилия, пятые с большей готовностью принимают насилие в реальной жизни (десенсибилизация).

Аффективное, или эмоциональное, воздействие медиаагрессии выражается либо в виде незамедлительной реакции людей — испуга, беспокойства, либо в том, что они начинают продолжительное время испытывать устойчивый страх, опасение стать жертвами преступления.

Когнитивное воздействие медианасилия представляет собой изменение восприятия зрителем реального мира. Так, зрители начинают преувеличивать опасность окружающей среды в результате постоянного потребления сцен насилия и агрессии.

Не меньшую опасность представляют собой сексуальные сцены, порнография на телеэкране, вызывающие агрессивное поведение мужчин [3]. Замечено,

что психологические травмы, полученные индивидами во время показа сцен насилия, проявляются через двадцать лет. Многие маньяки, насильники обучались на газетно-журнальных сенсационных репортажах, что важно — с крупными, иногда цветными фотографиями жертв, на соответствующих телепрограммах и радиопередачах.

Объектом отношений является исполнитель «заказа» на медиаагрессию — российская журналистика. И здесь она применяет самые влиятельные и небезобидные методы — психологического воздействия. Телевидение, а оно все больше вторгается в жизнь россиян, демонстрирует информационные элементы, способные вызвать массовые психологические трав-матизации. Е. Пронина приводит тому следующие причины: а) съемка человека врасплох в момент острого горя и отчаяния; б) показ человека в ситуации унижения, оскорбляющего его человеческое достоинство; в) демонстрация пыток, морального и физического издевательства; г) прямое или косвенное оправдание действий агрессора, явившихся причиной страдания жертвы; показ торжества и безнаказанности насильника (будь то конкретные лица или социальный объект); д) предоставление слова в эфире насильнику (что косвенно легализует его действия); прямое или косвенное обвинение или порицание самой жертвы; е) призывы к коллективному покаянию или искуплению; ж) сарказм или юмор по адресу жертвы [4]. Российское телевидение сделало все, чтобы большая часть этих элементов присутствовала при показе событий в Беслане.

Британские журналисты, обеспокоенные влиянием медиаагрессии, показанной во время событий в Беслане, приняли меры для ограничения подобных кадров на телеэкране.

Вряд ли можно объяснить позицию журналистов при демонстрации медиаагрессии просто стремлением проявить свои профессиональные качества. Причины, на наш взгляд, допустимо более четко ранжировать.

Во-первых, журналистика выступает в качестве мощной идеологической силы, пытающейся изменить поведение аудитории, воздействуя на человеческие ценности. И здесь пресса действует на одной политической площадке с властью, политиками, стремящимися подчинить себе общество во имя определенных целей.

Во-вторых, агрессивное социальное поведение в российской журналистике можно объяснить, используя современные теории агрессии.

1. На действия журналистов свое влияние может оказывать фрустрация, означающая здесь, что человек не получает желаемого. С этим журналисты сталкиваются в тех случаях, когда творческий труд не приносит морального и материального удовлетворения. Фрустрация является неприятным, раздражающим переживанием и именно поэтому вызывает

агрессивное поведение по отношению к окружающей среде.

2. Причиной агрессивного поведения журналиста могут стать встречающиеся в журналистских текстах (даже в собственных СМИ) сведения, включающие элементы насилия, — кинофильмы, телепередачи, статьи в газетах и журналах, в которых в подробностях рассказывается о терактах. Журналисты — одна из активных составных частей аудитории СМИ — вследствие своей профессиональной деятельности вынуждены следить за тенденциями в прессе.

3. Следующими, не менее распространенными, причинами являются маргинальное управление коллективами, конфликты в журналистской среде. Микроклимат в редакциях порождает агрессию, основанную на вербальных и невербальных коммуникациях. Исследования показывают, что человек возвращает окружающей среде через собственные агрессивные действия больше, чем получает от нее.

4. Следствием агрессивной информации в СМИ может стать даже сломанный лифт, давка и скандал в городском транспорте. Как показывают исследования, бурную реакцию вызывает негативное возбуждение, полученное даже несколько часов назад.

В-третьих, только поведенческими факторами нельзя объяснить широкое использование в журналистике сцен насилия и жестокости — сказываются особенности профессиональной российской журналистики:

• маргинальность части журналистских кадров СМИ. Применение эффектных средств (сцены жестокости привлекают внимание аудитории) позволяет привлечь внимание обширной аудитории, то есть добиваться успеха с минимальным использованием творческих ресурсов, профессиональных навыков;

• гипертрофированная связь с рынком рекламы. Материалы с медиаагрессией позволяют повысить рейтинг СМИ, а значит, и расценки для привлекаемой рекламы;

• отсутствие должных профессиональных журналистских норм, стандартов, препятствующих внедрению медиаагрессии в практику;

• отсутствие эффективных властных рычагов, которые препятствовали бы использованию методов медиаагрессии в журналистском творчестве.

О том, что власть действительно бездействует, говорилось и на заседании Государственной думы, обсуждавшей в ноябре 2004 года влияние медиаагрессии на общество. Было предложено внести соответствующие дополнения в Закон РФ «О средствах массовой информации». Поправка предусматривала ограничение показа по ТВ сцен насилия и жестокости с 7 до 22 часов — как в новостных, так в художественных и документальных программах.

На наш взгляд, законодатели вряд ли предпримут радикальные шаги в ограничении медиаагрессии на телевидении. Первый вариант поправки вызвал критику со стороны влиятельных журналистов и руководителей творческих союзов, высшего руководства страны. По словам председателя Госдумы Б. Грызлова, изменения в проект будут внесены во время второго и третьего чтений. Это означает, что динамика борьбы вокруг поправки демонстрирует отсутствие согласованной политики по отношению к информационным процессам в СМИ. То есть применение медиаагрессии будет продолжено.

Надо сказать, что ситуация вокруг запрета медиаагрессии на российском телевидении имеет иррациональный характер. Подобные проекты в свое время уже предлагались (В. В. Жириновским, депутатом третьего созыва Госдумы Н. Арефьевым, а также Законодательным собранием Владимирской области, правда, в Госдуме фракция «Единой России» приняла к рассмотрению свой вариант), и в то же время, как уверяют специалисты, определенная доля жестокости на экране должна быть. Конечно, при этом психологи и социологи «обязаны» составить для журналистов некие правила, оберегающие психику подрастающего поколения. С одной стороны, реакция власти после дискуссии вокруг поправки свидетельствует о ее слабых позициях по отношению к российской журналистике и СМИ, с другой — использование властью медиаагрессии в военно-политических целях угрожает национальной и экономической безопасности России.

В 2005 году депутаты Мосгордумы выступили с законодательной инициативой: запретить на телеэкранах медианасилие. Причиной послужила демонстрация на телеканале ТНТ сериала «Дом-2» как разрушающего российское общество, пагубно влияющего на молодежь. Иск был основан на материалах экспертов и представлял собой прецедент, в результате которого могли появиться и другие подобные требования к другим телекомпаниям. На наш взгляд, ситуация разрешилась фарсом: после того, как иск был готов к отправке в суд, руководители ведущих телеканалов подписали в Госдуме совместное соглашение, в котором отказывались от демонстрации в телеэфире сцен насилия, жестокости.

Подписание документа в прессе назвали знаковым: две власти — законодательная и «четвертая» сумели договориться по ключевым проблемам информационной политики. Но после этого события в телепрограммах ничего не изменилось. Телезрители снова воспринимают большие дозы медиаагрессии. Это еще раз подтверждает необходимость правового регулирования демонстрации сцен насилия и жестокости на телеэкранах.

Если предположить, что журналистика — влиятельнейшая сила в обществе, способная пренебрегать мнением законодательной власти, то ситуация будет развиваться в трех направлениях: 1) усиления процессов медианасилия; 2) консервации общественных

идей цивилизованной борьбы с насилием вообще, поскольку медианасилие порождает преступников;

3) появления законодательства, блокирующего борьбу с медианасилием под прикрытием свободы слова и независимости журналистики.

В последние годы расширяется борьба с медианасилием благодаря усилиям искусствоведов, педагогов и медиков. Представители различных профессий объединились ради защиты подрастающего поколения от воздействия агрессивного телеэкрана. К числу значимых в этом направлении следует отнести монографию А. В. Федорова «Права ребенка и проблема насилия на российском экране». Автор опубликовал результаты многолетнего исследования воздействия отечественного телевидения на психику детей, подростков и юношеского возраста. Так, выяснилось, что чем старше дети, тем активнее запоминаются ими сцены насилия, тем чаще они обсуждают увиденное [5].

В России первые шаги делает медиаобразование

— новое направление в педагогике и журналистике, позволяющее давать подрастающему поколению знания и навыки по экологии зрительского восприятия материалов СМИ. В научных центрах защищены первые докторские диссертации по медиаобразованию. Это означает, что общество создает системы, обеспечивающие безопасность детям, прежде всего духовную.

Список литературы

1. Брайант Д. Основы воздействия СМИ / Д. Брайант,

С. Томпсон ; пер. с англ. — М. : Изд. дом «Вильямс», 2004. — С. 193—214.

2. Ильичев Г. Свободы слова стало больше / Г. Ильичев // Известия. — 2005. — 22 сент. — С. 9.

3. Крейхи Б. Социальная психология агрессивности / Б. Крейхи ; пер. с англ. — СПб., 2003. — С. 133.

4. ПронинаЕ. Категории медиапсихологии / Е. Пронина // Государственная служба. — 2001. — № 2. — С. 68.

5. Федоров А. В. Права ребенка и проблема насилия на российском экране / А. В. Федоров. — Таганрог : Изд-во Кучма, 2004. — С. 187—282.

6. Хилько Н. Ф. Роль аудиовизуальной культуры в творческом самоосуществлении личности / Н. Ф. Хилько.

— Омск : Изд-во Сибирского филиала Российского института культурологии, 2001. — С. 66.

DESTRUCTIVENESS OF MEDIA AGGRESSION IN JOURNALISTIC CREATIVE WORK: PROBLEM OF DEVELOPMENT OF ECOLOGY OF AUDIENCE’S PERCEPTION

A. I. Verteshin

Pomor State University named after М. V. Lomonosov, Arkhangelsk

The article is dedicated to the topic of perception of audiovideomaterials by audience and development of methods and technologies of fight against media aggression.

Key words: ecology of audience’s perception, journalism, media aggression, destructive activity of journalism.

Медицинская экология

Экология человека 200б.5

УДК [616.931:616.127-002]-036.22(470.1 1)

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИЙНЫХ КАРДИТОВ И ДИФТЕРИИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ И В ПОСТЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

© 2006 г. И. А. Бурмагина, В. М. Агафонов, В. В. Попов,

В. Ш. Дубовис

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Представлена эпидемиологическая характеристика дифтерийных кардитов в условиях эпидемического подъема и в межэпидемический период заболеваемости дифтерией. Показано, что дифтерийные миокардиты чаще регистрировались среди непривитых во всех возрастных группах гражданского населения и у привитых военнослужащих.

У непривитых пациентов в возрасте 40—49 лет в условиях циркуляции высокотоксигенного возбудителя штамма gravis отмечено утяжеление течения миокардитов и регистрировалась летальность.

Ключевые слова: дифтерия, миокардит, миокардиодистрофия, гражданское население, военнослужащие, эпидемия.

Последняя эпидемия дифтерии в стране в 1990-е годы с наличием значительного числа тяжелых форм, а также летальных исходов, в основном от токсических кардитов, подтверждает постоянную актуальность данной инфекции для здравоохранения [1, 5, 6]. Это опасное заболевание может создавать экстремальные ситуации и требовать чрезвычайных по объему и интенсивности мероприятий от служб обеспечения здоровья населения [6]. В условиях реализации действующего календаря иммунопрофилактики имеются лица, рефрактерные к вакцинации, сохраняется значительное число бактерионосителей и непривитых или однократно привитых взрослых без учета уровня антитоксического иммунитета, поэтому существует реальная угроза возникновения новой эпидемии. Постоянно существует группа людей, восприимчивых к дифтерии, с высоким риском развития кардитов [3, 8]. Инфекционные миокардиты являются одной из самых актуальных проблем современной кардиологии [4, 9]. Данные о частоте распространения инфекционного, в частности дифтерийного, миокардита недостаточно изучены [3, 7]. Только в Архангельской области за последние 20 лет было зарегистрировано около тысячи заболевших и более полутора тысяч бактерионосителей. В связи с этим целью работы явилось установление эпидемиологических особенностей дифтерии и дифтерийных кардитов в Архангельской области в период подъема заболеваемости и внеэпидемический период на протяжении 1986—2005 годов.

Материалы и методы

Материалом для исследования служила база данных Центра госэпид-надзора Архангельской области и гарнизонного СЭО г. Архангельска, содержащая сведения о случаях дифтерии и бактерионосительства дифтерии, зарегистрированных в 1986—2005 годах. Проведено эпидемиологическое исследование 20 административных регионов области, изучены карты эпидемиологического обследования очагов.

Результаты и обсуждение

Был изучен материал о заболеваемости дифтерией и развитии миокардитов и миокардиодистрофии по Архангельской области с 1986 по 2005 год среди гражданского населения и военнослужащих. Всего за анализируемый период в области зарегистрировано 923 случая заболевания дифтерией и 1 563 случая бактерионосительства токсигенной дифтерийной палочки. У 186 пациентов были выявлены признаки поражения сердца различной степени выраженности. Случаи дифтерии регистрировались практически ежегодно.

На рис. 1 представлен сравнительный график уровня заболеваемости дифтерией по России, Архангельской области и г. Архангельску.

С 1986 по 1990 год отмечался период эпидемического благополучия, начавшийся в конце 60-х годов. Спорадические случаи заболеваний в это время отличались преобладанием взрослого населения и детей в возрасте от 7 до 14 лет. Основным осложнением дифтерии был миокардит, выявленный у 14,5 % заболевших. Предварительным диагнозом поступивших в стационар была «лакунарная ангина», часть заболевших была госпитализирована после положительных результатов бактериологического обследования. Заболевания протекали в форме локализованной дифтерии глотки. У 6 пациентов течение заболевания осложнилось развитием миокардио-дистрофии, у 2 пациентов с токсическими формами дифтерии развился миокардит. Случаев летальности в этот период не было.

В 1987 году был зарегистрирован случай заболевания токсической дифтерией третьей степени, осложненной развитием тяжелого миокардита, у военнослужащего Архангельского гарнизона. Пик заболеваемости дифтерией (96 случаев) среди военнослужащих гарнизона отмечен с 1990 по 1992 год. При этом выявлено максимальное (22,4 %) количество кардиальных осложнений за двадцать лет наблюдений. В отличие от остального населения заболеваемость среди военнослужащих носила вспышечный характер. Во время вспышек дифтерии миокардиты встречались чаще, чем в период спорадической заболеваемости (15,5 % против 6,9), что может свидетельствовать о более высокой вирулентности возбудителя при вспышечной заболеваемости, чем при спорадической.

В 1993 году возникла значительная по размерам эпидемия дифтерии среди гражданского населения как в целом по России, так и в Архангельской области. Распространению дифтерии на Европейском Севере способствовали демографические и социальные факторы. Усилилась миграция населения: на протяжении последних десяти лет наблюдался постоянный отток коренного населения из Архангельской области,

увеличивался приток беженцев и вынужденных переселенцев из бывших южных республик бывшего СССР Смертность преобладала над рождаемостью. Увеличивалось количество социально неблагополучных семей, росла безработица, увеличивалось число лиц, злоупотребляющих алкоголем, ухудшался жилищный уровень населения.

К причинам, приведшим к росту заболеваемости дифтерией, можно также отнести снижение числа своевременно и правильно привитых детей (в 1991 —1993 гг. охват прививками от нуждающихся детей составил 88 %), отсутствие ревакцинации у взрослого населения

Эпидемия в области продолжалась по 1997 год. Во время эпидемии было выявлено 852 заболевших, продолжалась регистрация большого количества токсических миокардитов — 21,3 %. В целом по России максимальная заболеваемость также отмечалась в 1993—1997 годах (см. рис. 1). Наибольшее число заболевших дифтерией, а также осложненных поражением сердца форм заболевания отмечалось в г. Архангельске, из районов области самыми неблагополучными оказались Плесецкий и Онежский. В областном центре было выявлено 94,6 % случаев дифтерийных кардитов от общего числа кардитов в целом по области.

Среди заболевших дифтерией городское население преобладало над сельским. Среди сельских жителей не было зарегистрировано ни одного случая дифтерийного миокардита, что может свидетельствовать о недостатках диагностики инфекционных миокардитов. Только бактерионосители выявлены среди жителей Верхнетоемского, Вилегодского, Виноградовского районов, ни одного случая заболевания и бактерионосительства не было зафиксировано в Красноборском, Ленском, Лешуконском и Шенкурском районах.

Наибольшее бактерионосительство токсигенных штаммов отмечалось среди жителей Архангельска и Плесецкого района. Обращает на себя внимание факт широкого распространения бактерионосительства

- Архангельская область —Россия А Архангельск

Рис. 1. Уровень заболеваемости дифтерией по Архангельской области с 1986 по 2004 год (на 100 тыс. населения)

среди жителей Северодвинска, Котласа, Новодвинска при относительно небольшом количестве заболевших в этих городах.

В целом уровень заболеваемости дифтерией и дифтерийными миокардитами по области оказался за исследованный период ниже, чем уровень заболеваемости дифтерией и дифтерийными кардитами по России, что связано с относительно высокими показателями привитости населения. Тенденции максимальной и минимальной заболеваемости идентичны общероссийским.

В Архангельской области (с учетом военнослужащих) за 20-летний период взрослые составляли 83,0 % заболевших. Дифтерийные кардиты у них развивались в три раза чаще, чем у детей. Эпидемиологической особенностью заболевания во время этой эпидемии был возрастной состав заболевших. Если в начале эпидемии среди гражданского населения в 1993 году дети школьного возраста и взрослые составляли основную группу, и соотношение детей и взрослых было 1:1, то в 1994—1997 годах преобладало взрослое население. Это не отличалось от тенденций по России. Взрослое население среди заболевших с 1993 по 1997 год составило в целом по России 76,5 %. В последующие годы, с 1998 по 2005, на территории области регистрировались лишь единичные случаи заболевания и небольшие групповые вспышки. Вырос удельный вес заболевших среди сельских жителей. Анализ возрастной структуры заболевших дифтерией показал, что 51,3 % всех случаев заболевания наблюдался среди трудоспособного населения в возрасте 20—49 лет, которое находилось в условиях наибольшей возможности заражения. Наибольшее количество тяжелых форм заболевания, осложненных миокардитом, наблюдалось у пациентов в возрасте 40—49 лет. Именно в этой возрастной категории регистрировалась летальность. За 20 лет наблюдения зафиксировано 14 случаев смерти от дифтерийного миокардита, преимущественно лиц, злоупотреблявших алкоголем. Значительно реже инфицировались дети в возрасте до трех лет, что связано с наименьшим числом контактов у этой возрастной категории.

Среди заболевших дифтерией женщины составляли 64,4 %, дифтерийными кардитами чаще (76,4 % случаев) страдали мужчины.

При анализе распределения заболевших дифтерией и носителей токсигенной палочки по социальным группам населения установлено, что среди детей болели дифтерией преимущественно школьники, среди взрослых наибольшую группу составляли граждане трудоспособного возраста. Среди взрослого населения с выявленными миокардитами преобладали лица трудоспособного возраста. Значительную часть (54 человека) среди заболевших составляли работники детских дошкольных учреждений и преподаватели средних и высших школ, что подтверждает вероятность здорового носительства среди детей, которые были источником инфекции для этих категорий. В

то же время случаев развития миокардитов у этой профессиональной группы зарегистрировано не было. Среди работников сферы обслуживания, имеющих наибольшее количество контактов, доля осложненных кардитами форм заболевания оказалось низкой (9,5 %), что, вероятно, является следствием естественной иммунизации. Рабочие и служащие составили в среднем 20 % от всех заболевших, регистрация у них поражений сердца достигала 27,3 %. Пенсионеры составили 10 % от числа заболевших. Несмотря на то, что у этой категории граждан в виде сопутствующего заболевания была ишемическая болезнь сердца, частота миокардитов у них невысока.

Среди гражданского населения с выявленными миокардитами преобладали неработающие трудоспособного возраста лица, проживающие в неблагополучных жилищных условиях, материально не обеспеченные, злоупотребляющие алкоголем, социально незащищенные. Они составили 21,0 % от числа заболевших. Именно в этой группе населения чаще (71,2 % случаев) регистрировался дифтерийный миокардит.

Локализованные формы преобладали в нозологической структуре дифтерии, они составили 83 % среди детей, 74 % — среди взрослого гражданского населения, 76 % — среди военнослужащих.

Наибольшее число здоровых бактерионосителей зарегистрировано среди работников сферы обслуживания, которые по роду своей профессиональной деятельности имеют множество контактов с неин-фицированными людьми, что способствует поддержанию эпидемического процесса. Не более 4 % бактерионосителей составили работники детских дошкольных учреждений, школьные учителя, медработники, 16,6 % — учащиеся средней и высшей школ, рабочие, неработающие граждане трудоспособного возраста. Мужчины составили 68,0 % от всех бактерионосителей.

На рис. 2 представлен социальный состав заболевших дифтерией, дифтерийными кардитами и бактерионосителей.

□ Больные дифтерией □ Больные кардитами □ Бактерионосители

Рис. 2. Структура социального состава заболевших дифтерией, кардитами и бактерионосителей Архангельской области (в абс. цифрах)

Наибольшая заболеваемость дифтерией в частях Архангельского гарнизона была в 1990 году. Преимущественно болели солдаты и матросы первого полугода службы, 71,1 % из них составляли выходцы из южных регионов России. Факторами, способствовавшими распространению данной инфекции у молодых солдат, явились интенсивная циркуляция возбудителя, повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям, частые охлаждения, смена характера питания, адаптация к новым климатическим условиям, скученность размещения в казармах. При анализе случаев дифтерии среди военнослужащих за исследованный период установлено, что в течение первых трех месяцев службы заболевало 12,3 % военнослужащих, преимущественно коренных северян. Максимальное количество заболевших (72,4 % всех случаев), выявлялось на пятом — седьмом месяце службы. Тяжелые формы миокардитов чаще наблюдались у выходцев с юга России (рис. 3).

2&бс‘

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Рис. 3. Зависимость случаев заболевания дифтерией от срока службы у пришлых и местных военнослужащих (в абс. цифрах)

Одним из факторов, способствовавших развитию тяжелых форм дифтерии и дифтерийных кардитов, являлись возможные нарушения режимов вакцинации в допризывный период. Сама служба в армии с точки зрения психоэмоциональных нагрузок может быть отнесена к категории высокого уровня напряженности. Хроническое перенапряжение ЦНС, постоянные воздействия эмоциональных и стрессовых факторов приводят к увеличению числа невосприимчивых к вакцинированию.

На территории Архангельской области впоследствии была изменена схема ревакцинации у военнослужащих. Солдаты и матросы за два года срочной службы ревакцинировались 2—3 раза, так же ре-вакцинировался и офицерский состав. При подобной схеме ревакцинации число иммуннорефрактерных лиц значительно сократилось. В результате на пике заболеваемости гражданского населения дифтерией в 1994 году в частях гарнизона было лишь 6 больных. С 1998 по 2000 год случаев заболевания среди военнослужащих выявлено не было. С 2002 года заболеваемость дифтерией в войсках вновь превысила таковую среди гражданского населения области.

т4-1 1

Л , \

у // / 1 -1 д 1

м / 6 — rv‘ —\

Л, i ^-4 * V! ""■-i г —ш'О V~b 4 '3 —М —И-i --- 1 —■О

Число пришлых больных —"—Число местных: больных Число кардитов у пришлых —■— Число кардитов у местных

В 1994/95 году была проведена массовая иммунизация взрослого населения в Архангельской области, что привело к резкому сокращению случаев заболевания. Проведена также ревакцинация среди школьников по эпидемическим показаниям. С учетом сроков предыдущей ревакцинации эти мероприятия также оказались очень эффективными. С 2000 по 2005 год дифтерия носит спорадический характер, но продолжает регистрироваться как у взрослых, так и у детей; встречаются токсические формы заболевания, осложненные миокардитом. В 2004 году зарегистрирован случай смерти от дифтерийного миокардита.

При анализе случаев заболевания с учетом проведенной вакцинации было установлено, что дифтерией, осложненной развитием тяжелых миокардитов, болели только непривитые дети.

Среди заболевших взрослых было ревакцинировано 38 %, из них ревакцинировано однократно, незадолго до болезни (1 —2 месяца) 13 %. Развитие миокардитов у взрослых пациентов из гражданского населения встречалось чаще среди непривитых.

Анализ прививочного анамнеза у военнослужащих с кардиальными осложнениями дифтерии выявил, что 14 % было привито за полтора года до заболевания, 61 % — за полгода, 25 % — за год. Это свидетельствует о недостаточности про-тивотоксического иммунитета при современной схеме ревакцинации у взрослых, что способствует росту кардиальных осложнений у молодых пациентов. Военнослужащие прививались однократно по прибытии в часть без учета полного прививочного анамнеза. Таким образом, у взрослых из числа как военнослужащих, так и гражданского населения, которые прививались однократно без учета прививочного анамнеза, выявлены случаи не только локализованных, но и тяжелых форм заболевания с поражением сердца.

Обращает на себя внимание практическое отсутствие вспышечной заболеваемости среди гражданского населения области.

Среди военнослужащих с 1986 по 2005 год было зарегистрировано 11 вспышек заболевания с выявлением 3—25 заболевших, причем доля осложненных кардитами форм составила 21,2 %. В 1990 году на пике заболеваемости дифтерией в войсках произошло несколько групповых вспышек заболевания

В дальнейшем в частях Архангельского гарнизона заболевания сохранили вспышечный характер, но количество случаев ограничивалось 2—5. Последняя вспышка дифтерии произошла в 2004 году. Было выявлено 4 больных в возрасте 18—20 лет, у всех обнаружены при бактериологическом исследовании токсигенные коринебактерии дифтерии gravis.

Интересен анализ бактериологических исследований материала из ротоглотки у больных дифтерией по области за последние 20 лет (таблица). Он показал, что у большинства (96,4 %) больных заболевание вызывалось токсигенным штаммом gravis.

Пейзаж выделенных культур токсигенных коринебактерий дифтерии по Архангельской области с 1986 по 2005 год

[иагноз подтвержден Возбудитель От больных От носителей

Абс. % Абс. %

Mitis 15 1,6 148 9,5

Gravis 890 96,4 1415 90,5

Intermedius 0 0 0 0

Не выделен 18 2,0 0 0

Итого 923 100 1563 100

На территории Архангельской области с 1986 по 1990 год было выявлено 30 случаев дифтерийного бактерионосительства, с 1991 по 1996 год — 1 533. Среди бактерионосителей дети до 2 лет составили

1 %, с 3 до 6 лет — 8 %, школьники — 53 %, взрослые — 40 %. Таким образом, бактерионосителями преимущественно являются дети. Было установлено, что 90 % бактерионосителей выделяли штамм gravis и 9 % — mitis.

С 1997 по 2005 год уровень носительства по области остается в пределах 7—15 случаев ежегодно. Это говорит о сохраняющейся циркуляции возбудителя в популяции при минимальном количестве заболевших и о сохранении напряженности противотоксического иммунитета.

Выводы

1. У взрослых из числа как военнослужащих, так и гражданского населения, которые прививались однократно без учета прививочного анамнеза, выявляются случаи не только локализованных, но и тяжелых форм дифтерии с поражением сердца.

2. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения отличаются преобладанием более тяжелых ранних миокардитов и, как следствие, наличием летальности. Чаще развиваются дифтерийные миокардиты у мужчин в возрасте 40—49 лет, безработных, злоупотребляющих алкоголем. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения чаще регистрируются у непривитых.

3. У военнослужащих превалируют поражения миокарда в виде миокардиодистрофии, отсутствует летальность. Развитие дифтерийных миокардитов отмечалось у солдат и матросов, привитых однократно без учета прививочного анамнеза. К факторам, способствующим развитию у военнослужащих дифтерийных поражений сердца, следует отнести срок службы менее полугода, призыв из южных регионов страны.

Список литературы

1. Беляева Н. М. Дифтерия у взрослых (патогенез, клиника, классификация, лечение) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Беляева Наталья Михайловна. — М., 1997

— 45 с.

2. Бобин А. М. Инфекционный миокардит: основы клинической и морфологической диагностики /

А. М. Бобин // Военн о- медицинский журнал. —

2001. — № 4. — С. 39—43.

3. Лобзин Ю. В. Поражения сердца при инфекционных болезнях / Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, В. П. Волжанин. — СПб., 2003. — 246 с.

4. Максимов В. А. Инфекционные поражения миокарда / В. А. Максимов, Ю. П. Финогеев // Тезисы докладов научной конференции итало-российского общества по инфекционным болезням. — СПб., 1998. — C. 60.

5. Маркина С. С. Дифтерия у детей в России в 90-е годы / С. С. Маркина, Т. В. Платонова, Н. М. Максимова, М. П. Коржинкова // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 2. — C. 31—35.

6. Чистякова Г. Г. Крупная эпидемия дифтерии в Москве в последние годы: закономерности развития // Г. Г. Чистякова, Н. Н. Филатов, М. П. Коржинкова,

С. С. Маркина. // Журнал микробиологии. — 2001. — № 1. — С.18—21.

7. Ющук Н. О. Патогенез, клиника и лечение дифтерии у взрослых / Н. О. Ющук. — М., 2003. — 102 с.

8. Яковлева И. А. Состояние сердечно-сосудистой системы при дифтерии. Современные аспекты патогенеза и лечения артериальной гипертензии / И. А. Яковлева // Тезисы докладов. — СПб., 2001. — С. 41—43.

9. Borger H. H. Acute Myocarditis meist durch Viren / H. H. Borger // Med. Klin. — 1982. — Yol. 77. — P. 381—384.

DESCRIPTION OF DIPHTHERITIC CARDITIS AND DIPHTHERIA DURING EPIDEMIC AND POSTEPIDEMIC PERIOD IN ARKHANGELSK REGION

I. А. Burmagina, V. М. Agafonov, V. V. Popov,

V. Sh. Dubovis

Northern State Medical University, Arkhangelsk

In the paper, the epidemiological description of myocarditis in conditions of an epidemic peak and a period between epidemics of diphtheria has been presented. It has been shown that diphtheritic myocarditis was registered more often among persons who were not vaccinated from all age groups of the civil population and among vaccinated military men. During the circulation of a diphtheritic pathogene that had high toxicogenic properties, adults aged 40—49 y.o. had more serious disease course, and lethal cases were registered.

Key words: diphtheria, myocarditis, myocardiodistrophia, military men, civil population, epidemic.

УДК 616.329-002-071-072-073-08; 616.248

ВЛИЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАФРАГМЫ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

© 2006 г. Г. Е. Уразова, Н. П. Красавина

Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) занимают ведущее место среди патологий органов дыхания, они приводят к ранней инвалидизации населения и высокой летальности. Роль респираторной мускулатуры в формировании дыхательной недостаточности у данного контингента больных не вызывает сомнений в связи с участием ее в регуляции воздушного потока в легких [1, 2, 4]. Формирование синдрома «усталости» дыхательной мускулатуры [1, 2, 3, 7, 8] и его коррекция в последнее время вызывает много дискуссионных вопросов.

Целью работы явилось изучение морфофункциональных особенностей диафрагмальной мышцы у белых крыс с различной степенью дыхательной недостаточности и коррекция ее дисфункций методом электростимуляции.

Материалы и методы

Объектом эксперимента служили 36 белых крыс мужского пола массой 150—230 г, из которых 12 интактных животных составили контрольную группу. Были две экспериментальных группы, каждая включала по 12 животных. Срок экспозиции составил 45 дней. В первой экспериментальной группе гипоксию вызывали путем помещения животных в камеру, в которой искусственно создавались условия разряженного воздуха, на 6 часов ежедневно (рац. предл. № 1393 от 04.04.2003 года, г. Благовещенск). Во второй группе на фоне гипоксии, вызванной аналогичным путем, ежедневно проводились сеансы чрескожной электростимуляции диафрагмальной мышцы) по 30 минут аппаратом «Аксон-02». Проекция диафрагмы у исследуемых животных определялась анатомически согласно топографическим атласам животных. По окончании срока эксперимента производилась декапитация животных. Гистологическому исследованию подвергалась диафрагмальная мышца в зоне свода и ее цилиндрической части.

Морфологическое исследование материала начиналось с фиксации объектов в 10 % нейтральном формалине, изготовления продольных и поперечных парафиновых срезов с последующей окраской гематоксилином-эозином и азур 2-эозином для обзорного изучения; волокнистые структуры соединительной ткани изучали окраской по методу ван-Ги-зона; нейтральные полисахариды ШИК-реакцией по Мак-Манусу с контрольной обработкой срезов альфа-амилазой.

Изучение мышечных волокон диафрагмальной мышцы осуществлялось в программе «Морфометр» [6]. В каждом случае было проведено по 100 исследований каждого из видов мышечных волокон на полуавтоматическом программно-аппаратном комплексе анализа изображения, состоящем из телекамеры черно-белого изображения с компьютерным интерфейсом, светового микроскопа с рисовально-проекционным аппаратом РА-7, компьютерного манипулятора «мышь», оборудованного

Исследовано морфофункциональное состояние диафрагмы при дыхательной недостаточности, а также пути коррекции синдрома утомления респираторной мускулатуры в эксперименте. Установлено, что при развитии дыхательной недостаточности перестраиваются мышечные волокна диафрагмы. При использовании чрескожной электростимуляции диафрагмальной мышцы происходит восстановление структуры мышечной ткани, улучшается кровоснабжение, активизируется метаболизм, снижается степень атрофии мышечных волокон.

Ключевые слова: дыхательная недостаточность, диафрагма, респираторная мускулатура, электрическая стимуляция.

световым маркером, персонального компьютера со специально созданными программами для морфометрических вычислений и многомерной статистической обработкой полученных значений. В каждом объекте измерено 12 показателей (Реук В. Д., Пешков А. В., 1976). Активность реакции на ШИК-позитивные вещества оценивались, после соответствующей окраски, полуколичественно в условных единицах (баллах), в зависимости от интенсивности окраски.

Результаты и обсуждение

Диафрагма, как и другие мышцы, работает в основном за счет энергии, образующейся при окислении продуктов распада углеводов и ряда других субстратов тканевого дыхания. В условиях хронической гипоксии, в связи с уменьшением притока крови к работающей мышце и развитием гипоксемии, повышается значение анаэробного метаболизма, который вызывает значительный рост продукции лактата. При исследовании кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови у экспериментальной группы животных отмечался метаболический ацидоз с выраженными явлениями гипоксемии и гиперкапнии. Уровень показателей парциального давления кислорода и углекислого газа изменился с высокой (р < 0,001) степенью достоверности по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Таблица 1

Показатели газов крови у интактных и экспериментальных животных

Показатель газов крови, кПА Контрольная группа (п = 12) Экспериментальная группа

1-я (п = 12) 2-я (п = 12)

8° 4,35±0,38 11,54±2,99 5,89±1,16** 5,6±0,8*** 5,68±0,58 6,82±1,68(**)

Примечание. * — достоверность по сравнению с животными интактной группы; (*) — по сравнению с животными 1-й группы; * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001.

При исследовании морфофункционального состояния диафрагмы у экспериментальных животных контрольной группы мы выявили, что волокна данной мышцы имеют примерно одинаковый средний размер и форму (97,9 %), плотно прилегают друг к другу, в связи с этим прослойки соединительной ткани небольшие и в них выявляются тонкие коллагеновые фибриллы (рис. 1). Интенсивность реакции на ШИК-позитивные вещества высокая как в мышечных волокнах, так и в прослойках соединительной ткани.

Рис. 1. Диафрагма интактной крысы. Поперечный срез. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение 560

Развитие дыхательной недостаточности у животных первой экспериментальной группы способствует перестройке мышечных волокон диафрагмальной мышцы, изменяется их размер, о чем свидетельствуют морфометрические показатели (табл. 2). Большие (54 %) и средние (29,8 %) мышечные волокна преобладают, в то же время появляются вновь сформированные — малые (16,2 %). Во всех наблюдениях при световой микроскопии выявлена неравномерная толщина мышечных волокон с преобладанием признаков гипертрофии (рис. 2). В работах некоторых авторов [5] указывалось, что при гипоксии у больных с ХОЗЛ достоверно изменяются свойства диафрагмы при ультразвуковом исследовании. Она утолщается, а ее экскурсия при форсированном дыхании снижается. По мнению авторов [5], утолщение диафрагмы связано с ее рабочей гипертрофией, отеком и наличием контрактур отдельных мышечных волокон, что является проявлением синдрома утомления респираторной мускулатуры. Прослойки соединительной ткани между группами мышечных волокон довольно значительные. Часть волокон разрушается, в этих зонах наблюдается диапедез эритроцитов, миграция лейкоцитов и тучных клеток, огрубение и увеличение числа коллагеновых фибрилл. В мышечных волокнах снижается количество нейтральных полисахаридов, но увеличивается их содержание в сарколемме волокна и в стенке сосудов микроциркуляторного русла.

Таблица 2

Морфометрические показатели мышечных волокон (мионов) диафрагмальной мышцы крыс

Признак Конт- рольная группа 1-я эксперимент. группа 2-я эксперимент. группа

Мион большой Мион средний Мион малый Мион большой Мион средний

Пери- метр, мкм 143,47± 3,25 290,95± 7,53** 174± 3,76** 103,5± 3,22** 230,01± 5,58**(**) 121,99± 2,46** (**)

Пло- щадь, мкм2 +1 СО с.о ,3 ,4 5488,74± 289,71** 2004,71± 90,48** 26 ,1 9, 5 * 3413,83± 154,07**(**) 940,59± 35,72**(**)

Ориен- тация, ЕД 156,86± 2,51 78,22± 12,21** 96,24± 11,31** 72,39± 12,22** 110,95± 13,23** 87,11± 11,82**

Х-про- екция, ЕД 53,2± 1,65 + ' * 9 ** ,2 7 5, ,7 10 3 60,8± 1,88** 37,54± 1,8** 2, 88 *8 ( ** 44,96± 1,48(**)

У-про- екция, ЕД 32,37± 1,1 73,48± 1,69** ,4 5, 9 * 24,49± 1,08** 54,26± 1,73**(**) 1±**) ,51 4( 0 ,8 3 0,

Длина, мкм 50,35± 1,95 105,21± 3,72** 59,4± 1,97** 36,13± 1,84** 2, 68 *, *2 ( ** 41,93± 1,24**(**)

Ширина, мкм 25,93± 1,33 45,34± 1,76** 34,23± 1,91** 20,05± 1,01** 37,85± 2,22**(**) 24,06± 1,35(**)

Сферич- ность, ЕД 0,75± 0,02 0,8± 0,01** 0,82± 0,01** 0,72± 0,02 0,8± 0,02** 0,79± 0,01**

Округ- лость, ЕД + 1 42 ,9 ,4 6, 0 37,07± 1,04** 22,72± 0,59** 11,66± 0,35** 29,3± 0,77**(**) 15,28± 0,31**(**)

Примечание.** — р < 0,01 по сравнению с интактными животными; (**) — р < 0,01 по сравнению с животными1-й экспериментальной группы.

Рис. 2. Диафрагма при дыхательной недостаточности. Поперечный срез. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение 560

При исследовании КЩС крови у животных второй экспериментальной группы выявлено сохранение метаболического ацидоза, но с более низкими показателями, так как электростимуляция приводит к снижению энергозатрат по сравнению с произвольными сокращениями мышц. Отмечено также достоверное улучшение показателей парциального давления кислорода (см. табл. 1).

На фоне развившейся дыхательной недостаточности действие электрической стимуляции диафрагмы обеспечивает активацию образования и дифференцировки мышечных волокон, о чем свидетельствуют показатели морфометрии (табл. 2). Общее количество волокон в поле зрения возрастает до 22,8 (при дыхательной недостаточности оно равно 14,8). Изменяется процентное отношение различных видов мышечных волокон — число больших составляет 20,2 %, средних

— 77,2 %, малых — 2,6 %. В структуре мышечных волокон четко выявляется продольная и поперечная исчерченность. В прослойках соединительной ткани коллагеновые фибриллы в основном тонкие и не образуют грубых пучков. Здесь увеличивается число кровеносных сосудов различного калибра. Появление многочисленных скоплений ядер в виде цепочек в мышечном волокне указывает на активацию процесса деления. Положительно оценивается факт достаточно высокого содержания нейтральных полисахаридов (в т. ч. гликогена) в саркоплазме мышечного волокна.

Выводы

1. Исследование морфофункционального состояния диафрагмы в условиях дыхательной недостаточности позволяет выявить закономерные изменения: первоначально в виде гипертрофии и увеличения толщины диафрагмы с постепенным развитием дистрофии и склерозирования соединительной тканью.

2. При моделировании дыхательной недостаточности в эксперименте установлено, что в диафрагме происходят дистрофические изменения — фрагментация и перестройка структуры мышечных волокон, отек межмышечной ткани, а также атрофические процессы — миолиз и появление на месте разрушенных мышечных волокон соединительной ткани. Степень выраженности морфологических изменений диафрагмы соответствует тяжести дыхательной недостаточности, что подтверждается биохимическими методами исследования.

3. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмальной мышцы у крыс второй экспериментальной группы оказывает положительное влияние на парциальное давление кислорода, углекислого газа и КЩС крови, тем самым снижая явления дыхательной недостаточности и уменьшая проявления «дисфункции» респираторной мускулатуры.

4. При моделировании дыхательной недостаточности в эксперименте и проведении курса электрической стимуляции по результатам данных морфометрических и гистохимического анализов выявлена положительная динамика, свидетельствующая о восстановлении структуры мышечных волокон диафрагмы.

Список литературы

1. Александрова Н. П. Проблема утомления дыхательных мышц / Н. П. Александрова // Физиол. журн. СССР.

— 1992. — Т. 78, № 10. — С. 1 — 14.

2. Бичев А. А. Механизмы утомления респираторной мускулатуры / А. А. Бичев, А. Г. Чучалин // Пульмонология.

— 1992. — № 4. — С. 82—89.

3. Бузуева И. И. Изменения ультраструктуры мышечных волокон диафрагмы при физических нагрузках (морфометрический анализ) / И. И. Бузуева, Е. Е. Филюшкина, М. Д. Шмерлинг // Архив анат., гист. и эмбриол. — 1986. — № 6. — С. 45—52.

4. Войткевич В. И. Хроническая гипоксия /

В. И. Войткевич. — Л., 1979. — 190 с.

5. Миронова О. В. К проблеме выбора перспективных направлений применения немедикаментозных средств при бронхиальной астме / О. В. Миронова, С. А. Алатерцева // Тезисы докладов 8 Российско-японского Международного медицинского симпозиума. — Благовещенск, 2000.

— С. 256.

6. Ульянычев Н. В. Автоматизированная система для научных исследований физиологии и патологии дыхания /

Н. В. Ульянычев, Т. В. Безрукова, С. С. Целуйко. — Благовещенск, 1988. — 54 с.

7. Calore E. E. Morphometric evolution of muscle Tiber types in different skeletal muscles of rats / E. E. Calore, P. Fratini // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. — 2002. — Vol. 34, N 4. — P. 403—407.

8. Deveci D. Chronic hypoxia induces prolonged angiogen-esis in skeletal muscles of rat / D. Deveci, J. M. Marshall,

S. Egginton // Exp. Physiol. — 2002. — Vol. 87, N 3.

— P. 287—291.

INFLUENCE OF RESPIRATORY FAILURE ON DIAPHRAGM MORPHOFUNCTIONAL STATE AND POSSIBILITY OF ITS CORRECTION

G. E. Urazova, N. P. Krasavina

Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk

In the article, the study of the diaphragm morphofunc-tional state during respiratory failure as well as the ways of experimental correction of the syndrome of exhaustion of respiratory muscles have been described. During the respiratory failure development, reorganization of muscular fibers of the diaphragm was observed. With the use of чЭСДм, recovery of the muscular tissue structure was observed, blood supply improved, metabolism became more active, and the degree of muscular atrophy was lower.

Key words: respiratory failure, a diaphragm, respiratory muscles, electric stimulation.

УДК [614.7:574.2]:616-053.6-07

ОЦЕНКА КСЕНОБИАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ С ПОМОЩЬЮ СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПОДРОСТКОВ

© 2006 г. А. В. Иванов

Государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

При корреляционном анализе скрининговых показателей ксеногенной интоксикации выявлена прямая их связь со среднегодовыми концентрациями загрязнений атмосферы взвешенными веществами. Ключевые слова: санитарно-гигиеническая оценка, неинвазивные методы исследования, корреляцион ный анализ.

В России 15 % территорий представляют собой зоны экологического бедствия, 30 % населения проживают в экологически неблагоприятных районах и городах [2].

Уровень здоровья населения находится в прямой зависимости от состояния окружающей среды и степени адаптации к ней каждого индивидуума [5].

Окружающая среда продолжает меняться под воздействием хозяйственной деятельности человека. Вокруг современных промышленных предприятий появляются новые искусственные биогеохимические территории [1].

В реальных экологических условиях на организм ребенка действует «букет» химических веществ, каждое из которых зачастую находится ниже уровня подпороговых концентраций. Однако взаи-мопотенцирующее действие многих из них обусловливает высокую суммарную биологическую активность, нередко имеющую токсический характер.

Стремительный рост психоэмоциональных расстройств среди молодежи, являющийся следствием социально-экономического и экологического кризисов и не прекращающийся и в настоящее время, подчеркивает актуальность проблемы совершенствования приемов ранней диагностики, которые позволяют оценить «физиологическую значимость» всей совокупности компонентов, свойственных среде какой-либо конкретной территории.

Материал и методы

Санитарно-гигиенические и клинико-лабораторные исследования были проведены в промышленном центре Ростовской области — г. Новочеркасске и сельском, наиболее благоприятном по экологической ситуации Зерноградском районе, расположенном на юго-востоке области и удаленном от промышленных предприятий на 150 км, в течение 2001—2005 годов.

Исследования проводились по единому протоколу обследования в два этапа.

Задачей первого этапа являлась санитарно-гигиеническая оценка мест проживания подростков, где учитывались следующие данные: количество промышленных объектов; суммарный объем выбросов от источников загрязнения; удаленность предприятий от селитебных территорий; процент неудовлетворительных проб воздуха и воды; среднегодовые концентрации вредных веществ в воздухе.

Задачей второго были изучение и оценка выраженности влияния среды на организм и степени дезадаптации по анализу морфометрических и биохимических способов исследований.

Одним из неинвазивных методов, позволяющих оценивать токсичность окружающей среды по интегральным показателям и индивидуальную восприимчивость организма к вредным веществам, является микроядерный цитологический тест на мутагенную и онкогенную активность в буккальных мазках слизистой ротовой полости человека [4].

Для определения уровня ксеногенной интоксикации и адаптационного статуса гистохимически определяли уровень серосодержащих соединений — SH-групп в цитоплазме клеток буккального эпителия. Изменения содержания этих соединений отражают неспецифический ответ организма на интоксикацию любой этиологии.

Интегральным тестом, отражающим дезадапти-рованность, интоксикацию организма тяжелыми металлами и другими ксенобиотиками, является изменение количества копропорфинов (КП) в суточной моче [3].

Результаты и обсуждение

Новочеркасск — один из наиболее промышленно развитых городов, в котором преобладают предприятия химической (20,6 %), энергетической (9,6 %), машиностроительной (28,7 %), строительной и другой (41,1 %) промышленности.

Валовой выброс вредных веществ в атмосферу города составил в 2004 году — 232 тыс. тонн вредных веществ, в т. ч. от транспорта — 18 тыс. тонн.

Полный перечень загрязняющих веществ, выбрасываемых стационарными источниками в атмосферу Новочеркасска, составляет 146 ингредиентов, из которых более 40 относятся к первому и второму классам опасности (согласно списку приоритетных химических веществ Европейского бюро ВОЗ): бензапирен, пятиокись ванадия, бензол, свинец и его соединения, диоксид азота, диоксид углерода, диоксид серы, формальдегид, сероводород, марганец.

При этом максимальные разовые концентрации по указанным веществам изменялись по оксиду углерода с 2,2 ПДК до 5,5; по диоксиду азота с 2,6 до 6,9; по диоксиду серы с 2,1 до 6,0; по сероводороду с 3,5 до 9,9; по формальдегиду с 3,3 до 23; по бензапирену с 1,1 до 35,5 ПДК.

Положение усугубляется практически полным соединением селитебной и промышленной частей города, отсутствием разрывов между ними в виде санитарно-защитных зон.

Водные объекты города отличаются выраженным неблагополучием. Так, концентрация нефтепродуктов в воде рек превышает ПДК до 10 раз, соединений меди — до 16—40, ионов аммония — в 2—3, нитритов — до 40 раз.

В почвах Новочеркасска обнаружено 14 основных элементов, достигающих значительных аномальных величин содержания. К ним относятся тяжелые металлы: свинец, хром, никель, медь, а также кобальт, ванадий, марганец и др. Максимальное содержание

кадмия составляет 7 ПДК, никеля — 6, марганца

— 2,7, цинка — 5,5.

Таким образом, комплексная оценка антропогенной нагрузки на водные объекты, почву и воздух города дает основание рассматривать ее как кризисную.

Эколого-гигиеническое состояние Зерноградского района, выбранного в качестве контрольной зоны, характеризуется как относительно удовлетворительное. Крупных источников загрязнения атмосферы и почвы в районе нет.

Питьевое водоснабжение осуществляется из подземных водоисточников. Питьевая вода характеризуется высокой жесткостью — 12 мг/экв/л при гигиеническом нормативе 7 мг/экв/л, имеют место пробы с высоким содержанием нитратов.

В настоящее время не представляется возможным закрыть все школьные учреждения, не соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, или перевести их в экологически «чистые» зоны. Также невозможно убрать из города все «грязные» производства, разом уменьшить их выбросы в атмосферу и водные системы. Поэтому особую важность приобретают меры профилактического характера, которые с учетом воздействия факторов среды должны способствовать оздоровлению и укреплению здоровья подростков, проживающих на экологически неблагоприятных территориях. В связи с этим актуальной является разработка массовых диагностических тестов или скрининг-тестов, позволяющих оценить «физиологическую значимость» всей совокупности компонентов, свойственных среде какой-либо конкретной территории.

Для выяснения роли экологических факторов и обнаружения ксеногенной интоксикации организма проведено скрининговое обследование 275 подростков (145 жителей Новочеркасска и 130 — Зерноградского района), включающее в себя определение SH-групп белков в цитоплазме буккальных клеток, подсчет клеток, содержащих микроядра (МЯ), определение копропорфиринов в суточной моче (табл. 1).

Таблица 1

Морфометрические показатели наличия ксеногенной интоксикации

Группа подростков

Данные скрининговых тестов г. Новочеркасск, п=145 Зерноградский район, п=130

Число буккальных клеток, содержащих МЯ, % 0,27+0,01* 0,18+0,01

Концентрация SH-групп белков в буккальных клетках, ед. опт. пл. 0,55±0,03 0,49+0,07

Объем буккальных клеток, мкм3 315,3+5,2 332,2+6,7

Концентрация КП в суточной моче, мкг/л 93,7+5,1* 63,2+2,4

Примечание. * — достоверность по сравнению с показателями подростков Зерноградского района.

Буккальный эпителий подростков, проживающих в Зерноградском районе, образован клетками разнообразной формы, чаще округлой. Их диаметр варьировал в пределах 8—15 мкм, средний объем составлял (332,2 + 6,7) мкм3. В цитоплазме различались нежные сетчатые структуры с включением митохондрий. Клетки, как правило, одноядерные. Количество клеток с микроядрами не превышало норму (0,2 %).

Микроядра имели вид хромофильных округлых образований в 4—6 раз меньше основного ядра, лежащих обособленно от него или соединенных с ним тонкой нитью. Это свидетельствовало о незначительных цитогенетических нарушениях в буккальных клетках.

У детей, проживающих на экологически неблагополучной территории (Новочеркасск), объемы клеток буккального эпителия по сравнению с сельским районом оказались на 5,3 % меньше, цитоплазма их гетерохромна, вакуолизирована, со скоплением митохондриального материала в области ядра. Ядра пикнотические хромофильные. У городских подростков МЯ, концентрирующиеся возле основного ядра, встречались достоверно чаще, чем у сельских, — (0,27 + 0,01) и (0,18 + 0,01) % случаев соответственно (р < 0,001). Это свидетельствовало о выраженной генотоксичности факторов среды обитания для подростков промышленного города.

Для подтверждения этого положения были изучены SH-группы белков в цитоплазме клеток буккального эпителия.

Как известно, серосодержащие соединения выделяются среди других функциональных групп белков высокореакционными способностями. Одним из важных свойств SH-групп является их взаимодействие с ионами тяжелых металлов, продуктами метаболизма азотных соединений. Таким образом, их количественное определение позволяет судить о токсичности среды и степени нарушения белкового обмена.

У подростков из Новочеркасска содержание SH-групп белков в цитоплазме клеток буккального эпителия было ниже, чем у детей из Зерноградского района, — соответственно (0,55 + 0,03) и (0,49 + 0,07) ед. опт. пл. Как видно из данных табл.1, пропорционально концентрации SH-групп отмечалось снижение объемов клеток, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма.

Учитывая, что подростки проживали в городе с высоким уровнем загрязнения территории ксенобиотиками самой различной природы, но преимущественно тяжелыми металлами, нами были выполнены исследования, позволяющие косвенно оценить степень накопления этих веществ в организме. На это указывали показатели КП в суточной моче.

У подростков-горожан уровень КП в моче был достоверно выше, чем у их сельских сверстников,

— (93,7 + 5,1) и (63,2 + 2,4) мкг/л соответственно, р < 0,05.

Таким образом, представленные скрининговые неинвазивные тесты позволили определить степень реакций функциональных систем организма на возможное наличие в нем ксенобиотиков химической природы.

Как отмечалось, ранжирование химических веществ, загрязняющих воздух Новочеркасска, показало, что приорететными в токсическом отношении остаются бензапирен, двуокись азота, марганец, взвешенные вещества, оксид углерода, сернистый ангидрид и т. п.

При корреляционном анализе скрининговых показателей ксеногенной интоксикации выявлена прямая их связь со среднегодовыми максимально разовыми концентрациями загрязнений атмосферы взвешенными веществами (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между уровнем загрязнения воздуха и данными скрининговых тестов

Показатель загрязнения воздуха по кратности превышения ПДК

Данные скрининговых тестов Взве- шенные веще- ства Фор- мальде- гид Диоксид серы Оксид углерода Диоксид азота

Число буккальных клеток, содержащих мя, % 0,25 0,38 0,38 0,43 0,32

Концентрация SH-групп белков в буккальных клетках, ед. опт. пл. 0,29 0,42 0,70* 0,75* 0,56*

Концентрация КП в суточной моче, мкг/л 0,26 0,43 0,32 0,45 0,53*

Примечание. * — статистически достоверные коэффициенты корреляции (р < 0,05).

Наиболее сильная корреляционная связь подтверждена между максимально разовой концентрацией в воздухе оксида углерода ( г= 0,75) и диоксида серы (г = 0,70) с показателями концентрации SH-группы белков в буккальном эпителии (р <

0,05). Средняя корреляционная связь была выявлена между этими показателями и концентрацией в воздухе диоксида азота (г = 0,56). Это еще раз свидетельствует о влиянии химических загрязнений на изменение иммунорезистентности населения, особенно подросткового.

Таким образом, скрининговые тесты раннего выявления ксеногенной интоксикации в условиях антропогенного загрязнения, как установлено в наших исследованиях, отражают степень физиологической адаптированности организма к окружающей среде и позволяют формировать группы риска по возникновению физиологических дисфункций и своевременно выполнять профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей обследуемого.

Список литературы

1. Агаджанян Н. А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н. А. Агаджанян,

A. В. Скальный. — М. : Изд-во КМК, 2001. — 84 с.

2. Артамонова В. Г. Профессиональные болезни /

B. Г. Артамонова. — М. : Медицина, 1996. — 432 с.

3. Вельтищев Ю. Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии / Ю. Е. Вельтищев // Рос. вест. перинат. и педиатрии. — 1994. — № 1. — С. 3—8.

4. Кожин А. А. Программа скринингового медикоэкологического обследования человека / А. А. Кожин, А. А. Афонин.— Ростов н/Д, 1997. — 36 с.

5. Копцов В. А. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости / В. А. Копцов, В. Б. Панкова // Гигиена и санитария. — 2001. — № 5. — С. 21—25.

EVALUATION OF XENOGENIC LOAD WITH USE OF RESEARCH SCREENING METHODS IN ADOLESCENTS

A. V. Ivanov

State Medical University, Rostov-na-Donu

The correlation analysis of the screening indices of xenogenic intoxication showed their direct interconnection with average yearly concentrations of atmospheric pollution with suspended matter.

Key words: sanitary-hygienic evaluation, non-invasive methods of investigation, correlation analysis.

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!

Тематика и специализация журнала. Эколого-физиологи-ческие основы жизнедеятельности человека. Экология природных и социальных катастроф. Воспроизводство населения и демографические процессы. Социальная политика и общественное здоровье. Журнал представляет междисциплинарное издание научно-теоретической и практической ориентации, направленное на публикацию оригинальных исследований, обзоров, сообщений, отчетов о конференциях, рецензий по актуальным вопросам экологии человека. Имеет следующие рубрики: Экологическая безопасность; Медицинская экология; Ментальная экология; Экология детства; Экологическая морфология; Экологическая физиология; Эндоэкология; Социальная экология; Экология образования; Экология труда; Окружающая среда; Экология Баренц-региона; Экология судьбы и др. Ориентирован на широкий круг научной общественности, практических врачей, биологов, экологов.

Подготовка материалов. Статьи присылаются в редакцию в одном экземпляре на дискете 3,5” —1,4 Мб и двух распечатанных на бумаге экземплярах, причем авторам рекомендуется проверить соответствие текста на дискете распечатанному варианту статьи. К материалам статьи прилагается сопроводительное письмо на имя главного редактора журнала по следующей форме:

1. Рекомендация кафедры.

2. Фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание и должность автора, ответственного за дальнейшую переписку с редакцией.

3. Название учреждения, где работает автор.

4. Почтовый адрес для переписки (с указанием почтового индекса).

5. Телефон, факс, е-mail.

6. Фамилия и инициалы соавторов.

7. Полное название статьи, направляемой в редакцию.

8. Количество страниц текста, количество рисунков, количество таблиц.

9. Указать, для какой рубрики журнала предназначена работа.

10. Дата отправления работы.

11. Подписи всех авторов.

Электронный вариант должен быть подготовлен в формате Word 7.0 для Windows 95 или последующих версий.

Текст статьи необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4 через 1,5 интервала, с полями со всех сторон по 2,5 см и обязательной нумерацией страниц. Количество знаков на странице не должно превышать 1800 (т.е. 30 строк по 60 знаков, включая знаки препинания и пробелы). Таблицы и рисунки (графики, фотографии), а также подписи к ним размещаются на отдельных страницах в конце статьи. Приблизительное расположение иллюстративного материала в тексте указывается на полях с правой стороны.

Структура статей. Название должно быть кратким (не более 120 знаков), точно отражающим содержание статьи. Под названием помещаются инициалы и фамилии авторов, затем указывается полное название учреждения, город. Перед текстом статьи помещаются краткий реферат (до 1500 знаков) и ключевые слова (до 10). Реферат не требуется при публикации рецензий и отчетов о конференциях. В статье целесообразно соблюдать следующий порядок изложения: введение, методика, результаты исследования, обсуждение результатов, список литературы, резюме на английском языке с ключевыми словами. В разделе «Методика» обязательно указываются сведения о статистической обработке экспериментального или клиничес-

кого материала. Не допускаются сокращения слов, кроме принятых Комитетом стандартов. Фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции.

Объем рукописей. Объем рукописи обзора не должен превышать 14 страниц машинописного текста (включая таблицы, список литературы, подписи к рисункам и резюме на английском языке). Объем рукописи оригинальной статьи не должен превышать 10 страниц машинописного текста; кратких сообщений— 5 страниц; отчетов о конференциях — З страниц; рецензий на книги — З страниц.

Иллюстрации. Графики, схемы и рисунки должны быть выполнены четко черной тушью на плотной белой бумаге или методом ксерокопирования без перегибов на изображении, в электронном виде они могут быть представлены в форматах Ехсеї или СогelDraw. Фотографии должны быть контрастными, в электронном виде представлены в формате TIFF. Графики, схемы, фотографии должны быть представлены в расчете на печать в черно-белом виде. В подписях под рисунками даются объяснения значений всех кривых, букв, цифр и прочих условных обозначений. Все графы в таблицах должны иметь заголовки. Повторять одни и те же данные в тексте, на рисунках и в таблицах не следует.

Литература. Список литературы должен представлять полное библиографическое описание цитируемых работ в соответствии с ГОСТ 7.1—200З.

Например:

Бойко Е. Р. Некоторые закономерности метаболических перестроек у человека на Крайнем Севере / Е. Р. Бойко // Физиология человека. — 1996. — №4. — С. 122—129. Грацианская Л. Н. Состояние здоровья электросварщиков судостроительной промышленности / Л. Н. Грацианская, И. М. Суворов, М. Л. Хаймович и др. // Вопросы профессиональной патологии в машиностроительной промышленности.

— М., 1977. — С. 4—S.

Спивак Е. М. Клинико-патогенетические варианты и основы формирования вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном возрасте : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Спивак Евгений Маркович. — Н. Новгород, 199З. — 45 с.

Необходимо, чтобы цитируемые источники соответствовали списку литературы. Ссылки на литературные источники в тексте статьи, в рисунках и таблицах обозначаются арабскими цифрами в квадратных скобках [1, 2, З]. Количество источников не ограничено.

Рецензирование. Статьи, поступившие в редакцию, обязательно рецензируются. Если у рецензента возникают вопросы, статья возвращается на доработку. Редакция оставляет за собой право внесения в текст редакторских изменений, не искажающих смысла статьи.

Реклама. Журнал публикует рекламу по профилю журнала в виде отдельных рекламных модулей на 2-й и З-й страницах обложки (полноцветная печать), статей, содержащих коммерческую информацию по профилю журнала, с указанием «публикуется на правах рекламы». Размещение рекламы в журнале платное.

Стоимость предпечатной подготовки публикации в журнале составляет 2З рубля за стандартную машинописную страницу (1S00 знаков, включая пробелы).

Адрес редакции: 16З000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51, Северный государственный медицинский университет, редакция журнала «Экология человека»; тел.: (S1S2) 20-65-6З, факс: (S1S2) 26-З2-26, E-mail: [email protected].