CC BY
53
УДК 616-001.17-06: 616-002.3-078:57.08
этиология гнойно-септических осложнений при ожоговой травме и мониторинг чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
В.Б. Туркутюков1, Т.Д. Ибрагимова1, Е.В. Шмагунова2
1 Владивостокский государственный медицинский университет (690002 г. Владивосток, ул.Острякова, 2),
2 Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России (690000 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 161)
Ключевые слова: ожоговая травма, гнойно-септические осложнения, микроорганизмы, антибиотики.
Обследованы 1429 больных с ожоговой травмой. По данным локального микробиологического мониторинга, лидирующие позиции в этиологии гнойно-септических осложнений у них занимали стафилококки - Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (62,3 % случаев) - и неферментирующие грамнега-тивные бактерии (НГБ) - Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и Acinetobacter spp. (21 % случаев). Отмечена выраженная тенденция к увеличению доли НГБ в развитии данной патологии при снижении этиологической роли стафилококков. Представители семейств Enterobacteriaceae и Staphylococcaceae составили 16,7 % от общего числа выделенных штаммов. Мониторинг выявил высокий уровень резистентности к антибиотикам (меропенему, имипенему, цефепиму, амикацину и цефтазидиму) P. aeruginosa, а все штаммы A. baumannii были устойчивы к цефтазидиму и гентамицину.
Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом, и остается одной из основных причин осложнений и летальных исходов при ожоговой травме. В связи с этим представляет значительный интерес этиологическая структура гнойно-септических процессов у ожоговых больных, ее особенности и динамика [3, 6].
Резистентность микроорганизмов остается острой проблемой в ожоговых центрах. Так, в России летальность среди пациентов с ожоговой болезнью при неадекватной антибактериальной терапии в 2 раза выше, чем при адекватной [1, 3, 7]. Развитие устойчивости микроорганизмов к антибиотикам обусловлено двумя основными факторами - распространенностью генов резистентности и длительностью применения одного и того же антибиотика. Бактерии приобретают механизмы устойчивости к антибиотикам несколькими способами: наследуют гены или приобретают их в результате генетических мутаций (при этом может появиться новый механизм резистентности или усилиться существующий), получают гены резистентности от других микроорганизмов, циркулирующих в этом же микробиоценозе [4, 8-10].
При ожоговой травме наблюдается значительное снижение выраженности антиинфекционной защиты организма, что создает условия для селекции возбудителей с повышенной вирулентностью, а на фоне антибактериальной терапии - и с множественной лекарственной устойчивостью [5, 11].
Туркутюков Вячеслав Борисович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и военной эпидемиологии ВГМУ; e-mail: [email protected]
Материал и методы. Обследованы пациенты с ожоговой травмой, поступившие в ожоговое отделение ДВОМЦ ФМБА России в 2008-2012 гг. (2008 г. - 230, 2009 г. - 323, 2010 г. - 473, 2011 г. - 263, 6 мес. 2012 г. -140 человек). Культуральное выделение штаммов из клинического материала осуществлялось согласно приказу МЗ СССР № 535 «Унифицированные микробиологические методы исследования, применяемые в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Идентификация культур и оценка их чувствительности к антибиотикам проводилась с помощью автоматического анализатора ATB Expression (BioMerieux, Франция). Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Для анализа результатов исследования использованы методы описательной и параметрической статистики.
Результаты исследования. При ретроспективном анализе установлено, что у 45 % пациентов ожогового центра регистрировались гнойно-септические инфекции, свидетельствуя о постоянной опасности контаминации условно-патогенной микрофлорой ожоговой поверхности. Из числа выделенных штаммов этиологически значимых микроорганизмов у пациентов с гнойно-септическими осложнениями доминирующее положение занимали стафилококки (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis - 62,3 %) и НГБ - нефер-ментирующие грамнегативные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и Acinetobacter spp. -21 %). Среди стафилококков значительно чаще выделяли S. aureus (данный вид был самым представительным среди всего спектра выделенных патогенов), практически в 2 раза реже - S. epidermidis. В группе НГБ в равной доле были представлены штаммы микроорганизмов родов Pseudomonas и Acinetobacter (рис. 1).
Значительно реже - 13,3 % случаев - встречались представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella oxitoca, Enterococcus faecium, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli). Представители рода стрептококков -Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae выделены из клинического материала у 3,1 % пациентов ожогового отделения с гнойно-септическими инфекционными процессами (рис. 1).
Оригинальные исследования
71
S. agalactiae — 2,7 % S. pyogenes 0,6 %
E. coli ~ 2,2 % E. aerogenes 6,0 %
E. faecium 4,5 %
K. oxytoca ' 0,3 % C. freundii ' 0,14 % P. mirabilis __ 0,3 % P. vulgaris - 0,6 % S. epidermidis 17,89 %
S. aureus — 44,8 %
Acinetobacter spp. ^^ 5,7 %
A. baumannii -5,2 %
P. aeruginosa 9,9 %
Рис. 1. Этиологическая структура возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов с ожоговой травмой за 2008-2012 гг.
Описанные данные не отличаются от результатов, полученных другими авторами [2]. Однако при анализе многолетней структуры видовой характеристики возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов с ожоговой травмой обращал на себя внимание тот факт, что соотношение основных групп выделенных патогенов в данном исследовании имело разнонаправленную динамику (рис. 2). Так, несмотря на доминирующее положение микроорганизмов рода Staphylococcus, необходимо отметить выраженную тенденцию снижения их доли: с 72,8 % в 2008 г. до 56,9 % в 2011 г. и до 52,0 % за 6 мес 2012 г. (т.е. практически на 20 %).
Обратная тенденция наблюдалась в динамике численности микроорганизмов группы НГБ, так, в 2008 г. они были выделены у 14,5 %, в 2011 году - у 24,9 %, а за 6 месяцев 2012 г. - у 29,6 % пациентов. Это обусловлено значительным ростом числа штаммов A. baumannii и Acinetobacter spp. (0 и 3,5 % в 2008 г., 15,2 и 6,1 % в 2012 г. соответственно). Представители семейства Enterobacteriaceae и рода Streptococcus выделялись из клинического материала от больных ожогового отделения с одинаковой частотой.
Исследование выявило высокий уровень резистентности P. aeruginosa к меропенему (69,5 %), имипенему (63,6 %), цефепиму (55,1 %), амикацину (66,3 %) и цефта-зидиму (74,1 %). Полирезистентными оказались 12 % изолятов P. aeruginosa. Среди штаммов A. baumannii 100 % были резистентны к цефтазидиму и гентамицину, высокий уровень резистентности выявлен к пипера-циллину, ципрофлоксацину (93,3 и 93,3 % штаммов соответственно). Высокоэффективными в отношении ацинетобактеров оказались имипенем и меропенем.
Обсуждение полученных данных. Таким образом, 5-летний микробиологический мониторинг показал, что в видовом составе возбудителей гнойно-септических инфекций у больных с ожоговой болезнью бактерии рода Acinetobacter ежегодно увеличивали свою долю среди выделенных штаммов, в основном за счет наиболее клинически значимого вида этого рода - A. baumannii, вирулентность которого практически идентична P. aeruginosa. Возрастающая доля НГБ, обладающих исходно высоким уровнем
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.
Рис. 2. Динамика соотношения этиологически значимых
в развитии гнойно-септических инфекций групп микроорганизмов у пациентов с ожоговой травмой.
антибиотикорезистентности, в этиологии гнойно-септических инфекций делает весьма актуальной оценку чувствительности штаммов A. baumannii и P. aeruginosa к антибактериальным химиопрепаратам.
Современная медицина успешно использует достижения естественных наук, интенсивно применяет новые технологии для диагностики и лечения заболеваний. В последнее время к традиционным микробиологическим методам лабораторной диагностики инфекционных заболеваний добавились новые, основанные на использовании автоматизированных систем идентификации и оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Универсальность, чувствительность и относительная простота исполнения сделали их незаменимыми для решения различных задач клинической диагностики, как для прямого обнаружения и идентификации возбудителей, так и для изучения их чувствительности к антибактериальным химиопрепаратам.
Неоспоримо значение территориального мониторинга резистентности и доведения его результатов до врачей, и в первую очередь это относится к отделениям с высокосупрессированным статусом больных, имеющих глубокие расстройства гомеостаза и на этом фоне обладающих низким антиинфекционным потенциалом. Литература
1. Белобородое В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций // Consilium medicum, 2004. URL: http://www.consilium-medicum.com/article/14404 (дата обращения 14.05.2012).
2. Воробьева О.Н., Челышева Г.М., Дощицина А.С. и др. Резистентность возбудителей ожоговой болезни к антибиотикам // Современные проблемы медицинской микробиологии. СПб., 2007. С. 165-167.
3. Гончаров А.Е. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в ожоговом и реанимационном отделении. Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб, 2005. 24 с.
4. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., СтрачунскийЛ.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в России: проблемы антибиотикорезистентности // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006. № 8 (3). С. 243-259.
5. Сатосова Н. В. Эпидемиология и профилактика инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012. 22 с.
6. Сидоренко С.В., Резван С.П. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиоти-корезистентность среди их возбудителей // Антибиотики и химиотер. 2005. № 50 (2-3). С. 33-41.
7. СтрачунскийЛ.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium medicum. 2002. Экстра-выпуск. С. 6-9.
8. Туркутюков В.Б. Эпидемиологический мониторинг формирования и циркуляции микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003. № 2. С. 45-47.
9. Туркутюков В.Б., Яковлев А.А., Дзюба Г.Т. и др. Изучение механизмов формирования актуальной инфекционной и неинфекционной заболеваемости в Дальневосточном регионе // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 3. С. 46-49.
10. Туркутюков В.Б. Молекулярно-генетический мониторинг резистентности микроорганизмов к антибиотикам // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 28-31.
11. Church D., Elsayed S., Reid O. et al. Burn wound infections // Clin. Microbiol. Rev. 2006. Vol. 19 (2). P. 403-434.
Поступила в редакцию 22.05.2012.
AETIOLOGY OF sUPPURATIvE-sEPTIC COMPLICATION
in case of burn injury and monitoring of microorganisms sensitivity to antibiotic drugs
V.B. Turkutyukov1, T.D. Ibragimova1, E.V. Shmagunova2 1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia), 2 Far Eastern District Medical Centre of the FMBA of Russia (161 100th Year Anniversary of Vladivostok Av. Vladivostok 690000 Russia)
Summary - The authors have examined 1429 patients with burn injuries. According to local microbiological monitoring, staphylococcus bacteria - Staphylococcus aureus and Staphylococcus epider-midis (62.3 % of cases) and non-fermenting gram-negative bacteria -Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Acinetobacter spp. (21 % of cases) played a leading role in the aetiology of suppura-tive-septic complications. There was a tendency towards the increase of a share of non-fermenting gram-negative bacteria, as the pathology progressed; the etiological role of staphylococcus bacteria reduced. 16.7 % of all the strains were accounted for by Enterobacteriaceae and Staphylococcaceae bacteria. The monitoring allowed detecting high resistivity of P. aeruginosa bacteria to the antimicrobial drugs (mero-penem, imipenem, cefepime, amikacine, and ceftazidime). All the A. baumannii strains were resistant to ceftazidime and gentamicin. Key words: burn injury, suppurative-septic complications, microorganisms, antimicrobial drugs.
Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 70-72.
УДК 616.34-002.1-053.2-085.28(571.56/.6)
региональные аспекты использования антимикробных препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей
Е.В. Горбачева
Дальневосточный государственный медицинский университет (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35) Ключевые слова: дети, антимикробные препараты, острые кишечные инфекции.
Проведен ретроспективный анализ 2083 историй болезни детей, больных кишечными инфекциями, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в инфекционных стационарах Дальневосточного федерального округа. В 76,1 % случаев применялась антибактериальная терапия. У 32,3 % больных, получивших антибактериальную терапию, отсутствовали показания к назначению антимикробных препаратов. С наибольшей частотой инфекционисты использовали препараты класса нитрофуранов (36,3±1,2 %), аминогликозидов (28,8±1,1 %) и цефалоспоринов (26,5±1,0 %). В большинстве стационаров применялись малоэффективные или токсичные препараты (фуразолидон, хлорамфеникол, рифампицин, гентамицин). У инфекционистов отсутствуют единые подходы к выбору стартовых антимикробных средств, что не может не отразиться на рациональности и безопасности фармакотерапии.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 4 млрд случаев этих заболеваний, причем заболеваемость среди детей превышает таковую среди взрослых [5]. Вопросы рациональной этиотропной терапии ОКИ у детей были и остаются важным разделом здравоохранения. Между тем особенности фармакотерапии кишечных инфекций, практикуемой в клинических
Горбачева Елена Валентиновна - канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ДВГМУ; е-таИ: сЗок1ог_ [email protected]
условиях, диктует необходимость проведения фарма-коэпидемиологических исследований, направленных на получение данных о реальной практике применения антимикробных препаратов (АМП) [3, 4].
Цель работы: оценить частоту назначения и структуру применения АМП для лечения ОКИ у детей.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ врачебных назначений АМП при ОКИ в территориях Дальневосточного федерального округа на базе инфекционных стационаров Хабаровска, Благовещенска, Биробиджана, Комсомольска-на-Амуре и инфекционного отделения Детской городской клинической больницы № 2 г. Якутска за 2009-2010 годы. Объектом исследования стали 2083 истории болезни детей больных ОКИ в возрасте от 1 месяца до 14 лет включительно (в среднем - 4,6±0,3 года). Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Абсолютное большинство больных с ОКИ получали антибактериальные препараты - частота их использования составила 76,1 %. При легкой форме заболевания этиотропная терапия проводилась 56,2 % пациентам, при среднетяжелой - 74,8 % и при тяжелой - 86,2 %. У 32,3 % больных, получавших антибактериальную терапию, не выявлено показаний к назначению АМП. Так, антибактериальная терапия не
