CC BY
49
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2GG6, № 3 (49)______
клинические исследования
УДК 616-001-17-002.3-085.33
O.H. Воробьева, Л.И. Денисенко, А.С. Дощицина, Л.И. Челпанова, С. А. Дуле по
ДИНАМИКА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей (Новокузнецк)
Городская клиническая больница № 1 (Новокузнецк)
В ожоговом отделении МЛПУ «ГКБ № 1» определены ведущие возбудители гнойно-септических процессов (ГСП) и. изучена динамика устойчивости к антибиотикам. 579 штаммов, выделенных с января по декабрь 2004 года. В этиологической структуре ожоговой болезни преобладали Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis. Микст-инфекция присутствовала у 73 % пациентов, из них у одной трети были выделены, от 4 до 6 патогенов. Чаще всего ГСП начинается после заражения стафилококком, травматизированной поверхности. и. является, важнейшим, предрасполагающим, фактором, к распространению инфекции и. последующему присоединению другого возбудителя. Анализ распространенности, устойчивых к антибиотикам. возбудителей позволил разработать рациональные схемы, лечения, и. профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, возбудители гнойно-септических процессов, ожоговая болезнь
ANTIBIOTIC RESISTANCY DYNAMICS OF PYOSEPTIC PATHOGENIC ORGANISMS IN BURN INJURED PATIENTS
O.N. Vorobjeva, L.I. Denisenko, A.S. Doshchitsina, L.I. Chelpanova, S.A. Dulepo
Medical Institute of Physicians Training, Novokuznetsk Clinical Hospital No 1, Novokuznetsk
The most common pyoseptic pathogenic organisms were determined, and antibiotic resistancy dynamics to 579 strains, identified within 12 months of 2004 year, was studied, at the burn injury department of the Novokuznetsk Clinical Hospital No 1. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis and. Proteus mirabilis predominance was found, out in the etiological structure of burn disease. Mixed infection was detected in 73 % of studied patients and 4 to 6 pathogens were identified in one third of these patients. Pyogenic process was more often caused, by staphylococcal invasion of the injured area and. was found, to be the leading predisposing factor for dissemination of infection with the following activation of the additional pathogen. Prevalence rete analysis of antibiotic resistant pathogenic organisms allowed, to develop an adequate therapeutic regimen and. prophylactic measures in order to cope with infectious complications in burn injured, patients.
Key words: antibiotic resistancy, pyoseptic pathogenic organisms, burn disease
ВВЕДЕНИЕ
Проблема антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении ожоговых больных имеет свою специфику в силу особенностей течения раневого процесса у них, различных сроков госпитализации и операций, широкого распространения внутрибольничной инфекции. Развитие устойчивости возбудителей гнойно-септических процессов (ГСП) ко многим антибактериальным препаратам также затрудняет подбор антибиотиков для лечения больных с ожоговой травмой и требует поиска новых подходов к профилактике и лечению инфекционных осложнений у них [2]. Целесообразность назначения антибактериальной терапии, значительно снижающей риск
инфекционных осложнений у больных с обширными глубокими ожогами сразу после окончания периода шока, рекомендовали М.В. Шеляхов-ский [6], Г.И. Богословский [3], Г.Л. Минкова [5], Б.С. Выхрев [4] и др. Для P. Roulland [ 10] началом антибиотикотерапии является критическое значение уровня обсемененности ожоговой раны. Другие авторы считают применение системных антибиотиков целесообразным, но с учетом индивидуального подхода к выбору препарата и его дозировки [9]. Ряд ученых критикуют широкое применение системных антибиотиков в качестве средства профилактики инфекции, так как это вызывает изменение нормальной флоры организма, развитие аллергических реакций и коло-
низацию раны резистентными видами микроорганизмов [7]. Так, на фоне лечения цефалоспо-ринами III поколения и карбапенемами, при элиминации чувствительных к ним бактерий, происходит не только селекция полирезистентных госпитальных штаммов на слизистых оболочках, но и вовлечение их в инфекционный процесс как локальный, так и генерализованный. В этом случае традиционные схемы терапии оказываются клинически неэффективными [1]. Использование местных антимикробных средств достаточно уменьшает степень бактериальной колонизации ожоговой раны. Однако, в силу полиэтиоло-гичности ожоговой болезни, высокой резистентности возбудителей ГСП и быстрой селекции устойчивой микрофлоры к антибактериальным препаратам, применяемым местно, этих проти-вомикробных агентов бывает недостаточно [8]. Поэтому выбор препаратов делается на основе определения чувствительности к ним этиологически значимых возбудителей, выделенных из ожоговых ран.
Несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди нозокомиальных микроорганизмов, проблема разработки рациональных алгоритмов лечения инфекционных осложнений ожоговых больных для каждого конкретного стационара остается достаточно актуальной. Для использования того или иного лекарственного средства важным является соблюдение принципа «минимальной достаточности» [2], т.е. не надо назначать новые и резервные антибиотики там, где прекрасно работают традиционные препараты. Это важно и для лечения конкретного больного, и для планирования политики антибактериальной терапии внутрибольничной инфекции в объеме всего стационара.
Целью нашего исследования явилось определение ведущей микрофлоры и изучение распространенности устойчивых к антибиотикам возбудителей гнойно-септических процессов, выделенных у ожоговых больных, проходивших лечение в стационаре МЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка с января по декабрь 2004 года.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты культурального исследования 258 проб биоматериалов, полученных от 218 пациентов ожогового отделения, причем у 30 пациентов анализы были взяты неоднократно в динамике. Обследованы 109 мужчин, 78 женщин и 31 ребенок (с 10 месяцев до 7 лет), больные старше 60 лет составили 17 %.
Забор материала осуществляли с помощью мазков-отпечатков с поверхности ожоговых ран. При бактериологическом исследовании применяли общепринятые методы. Лекарственную чувствительность клинических штаммов изолятов изучали диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков (НИЦФ г. Санкт-
Петербург) к 31 антибактериальному препарату, учитывая их природную резистентность.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе данных бактериологического исследования ожоговых ран выделено 579 штаммов этиологически значимых возбудителей. Спектр выделенной микрофлоры весьма разнообразен, так как полиэтиологичность достаточно характерна для ожоговой болезни, и представлен в таблице (табл. 1).
Наиболее частой причиной раневых нагнои-тельных процессов являются грамположитель-ные микроорганизмы, на долю которых приходится 49,2 % всех выделенных культур. Из них чаще высевались Staphylococcus aureus — 147 штаммов (25,4 %) и Enterococcus faecalis — 82 (14,2 %). Было выделено и идентифицировано 149 (25,7 %) штаммов грамотрицательных энтеробактерий и 145 (25,0 %) НГОБов. Наиболее часто встречались Pseudomonas aeruginosa (14,5 %), Proteus mirabilis (12,3 %) и Acinetobacter baumannii (9,7 %). Энтеробактеры, провиденция, клебсиелы и кишечная палочка обнаруживались в ожоговых ранах приблизительно с одинаковой частотой (5,4 - 1,7 %).
Были проанализированы частота и состав микробных ассоциаций. Смешанная грамполо-жительная и грамотрицательная микрофлора встречалась в 158 анализах (72,5%). Staphylococcus aureus в сочетании с другими видами микроорганизмов изолировали от 132 больных (89,8 %) и у 15 (10,2 %) данный вид был представлен в монокультуре. Наиболее часто его выделяли в ассоциации с Proteus mirabilis (60,7 %), Pseudomonas aeruginosa (35,7 %), Enterococcus spp. и Providencia stuartii (по 28,6%), Staphylococcus intermedius (25,0 %), Klebsiella spp. (10,7 %), Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp. и Acinetobacter baumannii (по 7,1%) и Escherichia coli (3,6%). Таким образом, Staphylococcus aureus является основным возбудителем ГСП в ожоговом отделении. По-видимому, чаще всего первичная инфекция начинается после заражения стафилококком травматизиро-ванной поверхности и является важнейшим предрасполагающим фактором к распространению процесса и последующему присоединению другого возбудителя, особенно у лиц со значительным снижением местных и общих защитных сил организма. Результаты наших исследований подтверждают литературные данные о полиэти-ологичности ожоговой болезни, так у 159 (73 %) пациентов из раны были выделены одновременно более 2 патогенов, а у 29,5 % — от 4 до 6 микроорганизмов.
Необходимо отметить, что лечение ожоговых больных представляет известные трудности, связанные с непредсказуемостью этиологии инфекции, сменой ведущих патогенов в процессе заболевания, зависящей от предрасполагающих факторов и эпидемиологической ситуации в ста-
Таблица 1
Микрофлора, выделенная от больных
Вид микроорганизмов Количество штаммов, абс (%) Частота выделения, %
Грамположительные кокки 285 (49,2 %)
Staphylococcus aureus 147 (25,4 %) 67,4
Staphylococcus intermedlus 20 (3,5 %) 9,2
Staphylococcus epldermldls 13 (2,3 %) 6,0
Staphylococcus warnerl 1 (0,2 %) 0,5
Staphylococcus haemolytlcus 1 (0,2 %) 0,5
Enterococcus faecalis 82 (14,2 %) 37,6
Enterococcus durans 9 (1,6 %) 4,1
Enterococcus faeclum 7 (1,2 %) 3,2
Streptococcus pyogenes 4 (0,7 %) 1,8
Зеленящий стрептококк 1 (0,2 %) 0,5
Г рамотрицательные энтеробактерии 149 (25,7 %)
Proteus mirabilis 71 (12,3 %) 32,6
Enterobacter spp. 31 (5,4 %) 14,2
Provldencla stuartll 16 (2,8 %) 7,3
Klebsiella spp. 15 (2,6 %) 6,9
Escherichia coll 10 (1,7 %) 4,6
Cltrobacter spp. 3 (0,5 %) 1,4
Provldencla rettgerl 1 (1,2 %) 0,5
Morganella morganll 2 (0,4 %) 0,9
Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) 145 (25,0 %)
Pseudomonas aeruginosa 84 (14,5 %) 38,5
Pseudomonas stutzerl 2 (0,4 %) 0,9
Pseudomonas pseudoalcallgenes 1 (0,2 %) 0,5
Acinetobacter baumannii 56 (9,7 %) 25,7
Acinetobacter haemolytlcus 2 (0,4 %) 0,9
Примечание: * - в столбце «частота выделения» сумма превышает 100%, поскольку у части пациентов было выделено одновременно несколько патогенов.
ционаре в целом. Для определения рациональных схем лечения и профилактики ГСП в ожоговом отделении были проанализированы антиби-отикограммы выделенных возбудителей.
Изучена резистентность культур золотистого стафилококка к 16 антибактериальным препаратам. Из протестированных антибиотиков наибольшей активностью обладал фузидин, к которому были чувствительны все исследованные штаммы, а так же амикацин и ванкомицин
— 93 — 94 % чувствительных штаммов. Отмечена высокая частота резистентности золотистых стафилококков к пенициллинам (пенициллин, азло-циллин, оксациллин), макролидам (азитромицин, эритромицин), линкозамидам (линкомицин). Тревожным фактором является появление и распространение штаммов Staphylococcus aureus, резистентных к оксациллину (метициллину) — 87,1 % (MRSA), характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью (62,5%). Все это
свидетельствует о циркуляции в ожоговом отделении госпитальных штаммов золотистого стафилококка (рис. 1).
При анализе антибиотикограмм выделенных культур синегнойной палочки, отмечена наибольшая активность цефалоспоринов III поколения (цефотаксима и цефтриаксона) — 100% чувствительных штаммов, а также цефепима и ме-ропенема — 6,7 и 14,3 % резистентных штаммов соответственно. Чувствительность к ципрофлок-сацину синегнойной палочки несколько выше, чем энтеробактерий, и достигает 33,3 %. Наименьшей эффективностью обладают ампициллин, доксициклин, левомицетин, рифампицин, цефазолин и цефалексин (100 % резистентность), азлоциллин (81,8 %) и гентамицин (75 %) (рис. 2).
Энтерококк, выделенный из ожоговых ран, обладал полирезистентностью к большинству антибактериальных препаратов, в том числе к макролидам, линкозамидам, аминогликозидам,
Рис. 1. Количество резистентных к антибиотикам штаммов Staphylococcus aureus, % (n = 147).
Рис. 2. Количество резистентных к антибиотикам штаммов Pseudomonas aeruginosa, % (n = 84).
тетрациклинам, цефалоспоринам III поколения, карбонепемам. У половины штаммов наблюдалась чувствительность к цефотаксиму, ванкоми-цину, оксациллину и рифампицину. Препаратами выбора при энтерококковой инфекции, по нашим данным, оказались фузидин (85,7 % чувствительных штаммов) и ципрофлоксацин (80,0%) (рис. 3).
Изучение антибиотикочувствительности протеев (п = 71) к 17 антибактериальным препаратам позволило констатировать, что все изо-ляты оказались резистентными к азитромицину, азлоциллину, цефалотину, цефалексину, цефо-таксиму, цефтриаксону, левомицетину, докси-циклину и ампициллину. Наиболее эффективны
— ципрофлоксацин (83,3 % чувствительных
фузидин ципрофлоксацин оксациллин рифампицин бензилпенициллин ванкомицин цефотаксим меропенем ампициллин кларитромицин нетилмицин цефалотин цефтриаксон амикацин доксициклин гентамицин линкомицин эритромицин азитромицин
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Рис. 3. Количество резистентных к антибиотикам штаммов Enterococcus faecalis, % (n = 82).
аа,9 89,1 1 90 |93,а 94,4 94,а
100
100
ципрофлоксацин цефтазидим нетилмицин цефепим рифампицин цефоперазон офрамакс гентамицин азитромицин цефалексин цефтриаксон цефотаксим цефалотин азлоциллин левомицетин доксициклин ампициллин
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Рис. 4. Количество резистентных к антибиотикам штаммов Proteus mirabilis, % (n = 71).
штаммов), цефтазидим (70,6%), нетилмицин и цефепим (61—66 %) (рис. 4).
В отношении других представителей семейства энтеробактерий активными препаратами являются карбапенемы (меропенем) и цефалос-порин IV поколения (цефепим) — по 88,2 % чувствительных культур, а также цефалоспорины III поколения — офрамакс, цефотаксим и цефопе-разон — 70,0 — 80,0 %. Энтеробактерии нечувствительны к ампициллину, цефалексину, ри-фампицину, левомицетину, нетилмицину.
При выделении из ожоговых ран культур ацинетобактеров следует использовать для лечения меропенем, азитромицин, нетилмицин и ри-фампицин.
ВЫВОДЫ
1. В связи со значительными различиями чувствительности возбудителей ГСП политика применения антибиотиков в ожоговом отделении должна формироваться с учетом локальной картины антибиотикорезистентности.
2. В связи с циркуляцией госпитальных штаммов золотистого стафилококка для включения в формуляр в качестве препаратов выбора можно рекомендовать фузидин, амикацин, ванкомицин. Фу-зидин может применяться и для местной терапии поверхностных стафилококковых инфекций. В качестве альтернативных препаратов можно применять рифампицин, цефалотин и доксициклин.
3. Препаратами первой очереди при нагно-ительных процессах, вызванных Pseudomonas aeruginosa, являются цефотаксим, цефтриаксон, цефепим и меропенем.
4. Большинство штаммов Enterococcus faecalis чувствительны к фузидину и ципрофлок-сацину, которые можно использовать при лечении данной инфекции.
5. При выделении из ожоговых ран энтеробактерий в качестве препаратов выбора можно рекомендовать меропенем и цефтазидим. В качестве альтернативных препаратов — офрамакс, цефотаксим и цефоперазон.
6. Следует существенно ограничить использование для профилактики и лечения гнойносептических инфекций макролидов, тетрацикли-нов, левомицетина и некоторых в-лактамов (ампициллин, оксациллин, азлоциллин).
7. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам в ожоговом отделении со временем меняются, что обуславливает настоятельную необходимость их постоянного микробиологического мониторинга.
Таким образом, достоверность информации о состоянии антибиотикорезистентности необходима как для разработки рациональных подходов к использованию антибактериальных препаратов, так и при оценке эпидемиологической ситуации в стационарах хирургического профиля.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А. Современные методы лечения обожженных / А.А. Алексеев // Врач. — 1991.
— № 4. — С. 27 — 31.
2. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибиоти-котерапии: Рук. для врачей / Н.В. Белобородова, М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая. — М., 1999. — 144 с.
3. Богословский Г.И. Противоинфекционная терапия в комплексном лечении обожженных / Г.И. Богословский // Материалы к лечению термических поражений. — Алма-Ата, 1968. — С. 17—18.
4. Вихриев Б.С. Общие принципы и некоторые практически важные детали лечения обожженных / Б.С. Вихриев // Вестник хирургии им. Грекова. — 1984. — № 9. — С. 124— 129.
5. Минкова Г.Л. Некоторые вопросы антиби-отикотерапии обожженных: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1969. — 117 с.
6. Шеляховский М.В. Лечение ожогов в связи с изменением чувствительности к антибиотикам / М.В. Шеляховский // Труды Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — Л., 1960.
— С. 159—161.
7. Ducel G. Prevention of hospital-aequired infections with reference to burns / G. Ducel // Burns. — 1984. — N 11. — С. 42 — 47.
8. HeggersJ.P. The emergence of silver sulfadiazine-resistant P. aeruginosa / J.P. Heggers, M.C. Robson // Burns. — 1978. — N 5. — С. 184 — 187.
9. Knolle P. Trends in anti-infective treatment of burn patients: a 3-year retrospective review / P. Knolle // Burns. — 1984. — N 11. — С. 54 — 58.
10. Roulland P. Evaluation du risquй septicenique chez le brule / P. Roulland // Nouv. Presse Med. — 1976. — N 5. — С. 1831 — 1832.
