CC BY
14
Клинический пример: больная 75 лет, перенесшая три ишемических инсульта на фоне мерцательной аритмии
• Типичная практика - периодическое курсовое лечение вазоакгивными и метаболическими препаратами.
• Три года наблюдения: постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-2,5) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХЦВЗ
Диагностика когнитивных расстройств, изменения головного мозга (MPT, КТ) и его сосудов
Профилактика повторного инсульта и других сердечнососудистых заболеваний Достаточная умственная деятельность Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных нарушений, болевых синдромов
ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФОРМУЛЯР
Е.И. Алексеева, Л. С. Намазова
ГУ НЦЗД РАМН
Основная проблема фармакотерапии в педиатрии - безопасность лекарственных средств!
Основные проблемы применения лекарственных средств в педиатрии
• Около 20 % детей получают долговременную медикаментозную терапию по поводу хронических или инвалидизирующих заболеваний.
• Все зарегистрированные препараты проходят тщательное тестирование до регистрации, однако далеко не все лекарства исследуются у детей.
Основные проблемы применения лекарственных средств в педиатрии
• Более 50 % назначаются нерационально.
• 50 % пациентов неправильно их применяют.
• 10 % всех госпитализаций связано с побочным действием лекарств.
• 70-80 % лекарств, применяемых в педиатрии, не проходили клинические исследования у детей.
Положение в России
Клинические исследования с участием детей начались в 2004 г., но остаются пока единичными.
Отсутствует государственная поддержка клинических исследований в педиатрии.
Врачи и участники клинических исследований сталкиваются с некорректными и непрофессиональными действиями сотрудников региональных прокуратур, так называемых «региональных этических комитетов», департаментов здравоохранения.
Основные проблемы применения лекарственных средств в педиатрии
• В педиатрии широко применяется практика назначения «OFF LABEL» (нелицензированные препараты):
- специальные клинические исследования лекарственного препарата у детей не проводились;
- режим дозирования у детей строго не определен;
- решение о назначении препарата принимается врачом;
- предполагается, что препарат более эффективен / безопасен, чем разрешенные к применению у детей.
Практика применения нелицензированных лекарств («off label») в педиатрии
• 90 % лекарств назначаются новорожденным.
• 45 % лекарств назначаются в стационаре.
• 10-20 % лекарств назначаются амбулаторно.
Отсутствует информация о долговременной эффективности, редких и отсроченных нежелательных явлениях
Что означает «OFF LABEL» для пациента
• Пациент участвует в исследовании, в котором НЕТ:
- единого протокола исследования;
- одобрения Этическим комитетом;
- формальных механизмов сбора и анализа данных;
- механизмов представления результатов третьим лицам.
Последствия применения препаратов «OFF LABEL»
Нерациональное использование лекарственных средств
Развитие осложнений, прогрессирование болезни
Дискредитация лекарственных препаратов
Основные варианты нерационального использования лекарственных средств
• Назначение и использование чрезмерного (избыточного) количества лекарств (полифармация / полипрагмазия).
• Ненадлежащее использование антимикробных средств.
• Избыточное использование инъекционных лекарственных средств.
• Назначение лекарственных средств вне связи с клиническими рекомендациями, основанными на доказательной медицине.
• Назначение «старых» разрешенных, но токсичных и недостаточно эффективных лекарственных средств, отказ от назначения новых эффективных препаратов.
ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ, РАЗРЕШЕННЫЕ У ДЕТЕЙ
Плаквенил, делагил -малоэффективны Соли золота - ограниченно эффективны, токсичны Сульфасалазин -эффективен при спондилоартрите Д-пеницилламин -ограниченно эффективен при склеродермии Циклоспорин - эффективен при отдельных вариантах ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), волчаночном нефрите, токсичен у подростков
Метотрексат - эффективен при нетяжелом ЮРА в не цитостатических дозах; при тяжелом ЮРА - в цитостатических дозах; при дерматомиозите, токсичен
Азатиоприн -эффективен при волчанке, не эффективен при артритах
Меркаптопурин - не эффективен, токсичен
Цикпофосфамид -эффективен при системных поражениях соединительной ткани, не эффективен при артритах, токсичен
Гл юкокорти кои д ы
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НЕ РАЗРЕШЕННЫЕ У ДЕТЕЙ
Лефлуномид - высоко эффективен при ревматоидном артрите взрослых, мало токсичен Инфликисмаб - высоко эффективен при ревматоидном артрите взрослых, мало токсичен Ритуксимаб - высоко эффективен при ревматоидном артрите взрослых, мало токсичен Микофенолата мофетил - высоко эффективен при системной красной волчанке у взрослых, мало токсичен
Все гипотензивные препараты (блокаторы ангиотензин-превращающего фермента, адреноблокаторы)
Селективные нестероидные противовспалительные препараты ЦОГ 2 - ингибиторы (мелоксикам, целекоксиб)
Все препараты для лечения остеопороза (кальцитонин лосося, апендроновая, ибандроновая кислота).
Блокаторы водородной помпы для лечения гастропатий (рабепразол, эзомепразол)
Все средства, влияющие на систему свертывания крови (фраксипарин, алпрстадил и др.)
Что означает «OFF LABEL» для педиатрии
Медленное внедрение высокотехнологичных методов лечения
"... это игра в рулетку со здоровьем ребенка".
Kedge Martin, UK, 2004
Пути решения проблем применения лекарственных препаратов в педиатрии
Законодательство должно поощрять проведение хорошо спланированных, надлежащим образом организованных, этически оправданных клинических исследований с участием детей: - новых препаратов;
-длительно применяющихся лекарств, не имеющих «детских» показаний к применению.
Пути решения проблем применения эффективных препаратов в педиатрии
Позиция ВОЗ
В июле 2007 г. ВОЗ выпускает 2 резолюции, которые поощряют государства (и фирмы-производители) способствовать проведению клинических исследований у детей!
Клинические исследования у детей: 3 точки зрения
1. Дети не могут выразить своего отношения к исследованию, поэтому являются уязвимой категорией, которая не должна участвовать в клинических исследованиях.
2. Родители больных детей не могут понять информированное согласие и принять осознанное решение.
3. Это плохо при любых обстоятельствах.
Однако при отсутствии клинических исследований маленькие пациенты получают нелицензированные
препараты и, по сути, становятся участниками неофициальных неконтролируемых исследований.
Отношение родителей к участию их детей в клинических исследованиях
- Родители обычно позитивно относятся к участию в исследованиях, особенно если ребенок серьезно болен (в 70 % решение об участии в исследовании принимается матерью).
- Причины:
• доступ к лучшей медицинской помощи;
• большее внимание к ребенку со стороны врача;
• участие родителей в оценке эффективности нового препарата (ежедневное мониторирование показателей, балльные шкалы, вопросники и т. д.);
• ощущение, что делается все возможное, чтобы обеспечить ребенку наилучшее возможное лечение.
f ' ' Kedge Martin, UK, 2004
Отношение детей к участию в клинических исследованиях
Дети обычно позитивно оценивают участие в клинических исследованиях:
• альтруизм - польза для сверстников, больных этим же заболеванием;
• ощущение избранности - больше знают о своем заболевании и его лечении.
Kedge Martin, UK, 2004
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С УЧАСТИЕМ ДЕТЕЙ
- Дискомфорт ребенка, особенно вследствие инвазивного лечения или процедур.
- Неудобство (временные затраты, нарушение повседневной активности).
- Финансовые затраты (проезд, питание).
- Известные и неизвестные нежелательные явления.
- «Зачем все это, если существующие препараты достаточно эффективны?»
- Недостаток текущей информации.
- Недостаток информации о результатах завершенных исследований.
Kedge Martin, UK, 2004
КАКИМ ОБРАЗОМ ИЗМЕНИТЬ ОТНОШЕНИЕ К КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ В ПЕДИАТРИИ?
• Обеспечение доступа к информации о проводящихся и предстоящих исследованиях.
• Принятие документов, касающихся компенсации времени и затрат родителей, связанных с участием в клиническом исследовании.
• Проведение клинических исследований в контакте с семьей (а не только матерью).
КАКИМ ОБРАЗОМ ИЗМЕНИТЬ ОТНОШЕНИЕ К КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ В ПЕДИАТРИИ?
• Адекватное информирование родителей:
- участие в исследовании не приводит к излечению болезни;
- вся значимая информация о завершенных и проводящихся исследованиях должна быть своевременно предоставлена.
• Убеждение врачей, непосредственно не участвующих в исследованиях, поощрять участие в них пациентов.
• Формирование общественного мнения (целесообразность и польза от участия в клинических исследованиях).
РОЛЬ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФОРМУЛЯРА В РОССИИ
• Руководство, содержащее информацию о рациональном использовании тщательно отобранных наиболее эффективных и безопасных лекарственных средствах.
• Национальный стандарт отбора и рационального использования лекарственных средств в педиатрической практике.
• Точная, современная и непредвзятая информация о лекарственном средстве, которая позволяет нейтрализовать агрессивное коммерческое продвижение и рекламу.
• Национальный консенсус в области правильного применения лекарственных средств.
ПРОБЛЕМЫ ПРИ СОЗДАНИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФОРМУЛЯРА
• Мало доказательных исследований у детей.
• Многие лекарственные средства не зарегистрированы для применения у детей.
• Отсутствие детских форм у большинства лекарственных средств.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (продолжение)
Обязательное непрерывное повышение квалификации педиатров. Независимая информация о лекарственных средствах.
Жесткое регулирование в области лекарственного обеспечения. Обучение родителей правильному использованию лекарственных средств.
ЦЕЛИ СОЗДАНИЯ ФОРМУЛЯРА
Способствовать надлежащему использованию наиболее безопасных, эффективных и высококачественных лекарственные средства. Способствовать отказу от вредных, неэффективных и некачественных лекарственных средств. Способствовать эффективному расходованию средств на лекарственные средства. Повысить доступ пациентов к жизненно важным лекарственным средствам.
Формуляр должен быть доступен в момент оказания медицинской помощи.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Наличие национального органа, координирующего применение лекарственных средств. Перечни жизненно важных лекарственных средств, основанные на данных доказательной медицины. Создание, внедрение и обновление клинических рекомендаций.
Нормативная база для назначения лекарственных препаратов «off label»
Современные противоревматические препараты (моноклональные антитела!
Биологические агенты получены генно-инженерным путем
Инфликсимаб (моноклональные антитела к ФНО - альфа)
Ритуксимаб (моноклональные антитела к В-лимфоцитам)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
А. Л. Хохлов
профессор
Ярославская государственная медицинская академия
Врачебная этика: определение, история
Врачебная этика (в пер. с греч. ethos - обычай, нрав, характер) - раздел науки о роли нравственных начал в деятельности врача, о его высокогуманном отношении к больному, как о необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека.
Термин «этика» предложен Аристотелем, под которой философ понимал науку о человеческой морали. Позже стал включать разделы эксикология (учение о добре и зле) и деонтология (учение о долге).
Современная история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса, на основе которого проводились судебные заседания по экспериментам над людьми, осуществленными нацистами.
Хельсинская декларация Всемирной ассоциации врачей была принята в 1964 г., далее обновлена в 1975 г. в Японии, в 1989 г. в Гонконге.
Каждый ребенок заслуживает наилучшего лечения, а задача врача заключается в том, чтобы предоставить это лечение
Конвенция о правах ребенка
ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Основной задачей является защита прав, достоинства, интересов и здоровья участников клинических исследований.
История создания этических комитетов (ЭК)
Впервые структуры этического контроля возникли в 50-х гг. XX века в США. ЭК состояли исключительно из коллег-исследователей.
Этическая экспертиза была обязательной для всех бюджетных биомедицинских исследований.
Затем экспертиза распространилась и на исследования, финансируемые из других источников.
