CC BY
0
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД
Этические и правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента в современном лечебно-диагностическом процессе. Социологическое исследование
Чередниченко Д.В.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь
Cherednichenko D.V.
Minsk Scientific and Practical Center of Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus Ethical and legal aspects of the relationship between a doctor and a patient in the modern medical and diagnostic process. Sociological research
Резюме. В статье приводятся данные социологического опроса пациентов и врачей в отношении выбора ими моделей взаимоотношения друг с другом в процессе оказания медицинской помощи. Также уделено внимание вопросам понимания важности совершаемых юридических действий основными участниками современного лечебно-диагностического процесса.
КЛючевые слова.: «врач - пациент», модели общения, медицинская документация, этико-правовые аспекты, организационно правовые аспекты, юридически значимые действия, современный лечебно-диагностический процесс.
Медицинские новости. — 2023. — №12. — С. 38-41. Summary. The article presents data from a sociological survey of patients and doctors regarding their choice of models of relationship wtth each other in the process of providing medical care. Attention is also paid to the issues of understanding the importance of legal actions performed by the main participants of the modern medical and diagnostic process.
Keywords: "doctor - patient", communication models, medical documentation, ethical and legal aspects, organizational and legal aspects, legally significant actions, modern medical and diagnostic process. Meditsinskie novosti. - 2023. - N12. - P. 38-41.
Современный лечебно-диагностический процесс требует наличия у специалистов высоких профессиональных компетенций и навыков общения с целью эффективной коммуникации, а также строгого соблюдения прав и законных интересов его непосредственных участников - врачей и пациентов. В связи с этим первостепенное значение придается оптимальному выбору модели взаимоотношений между врачом и пациентом, а также их приверженности к необходимости оформления юридической документации (в вопросах конфиденциальности взаимоотношений, согласия и отказа в отношении простых и сложных медицинских вмешательств и др.).
В 1972 году американский биоэтик Роберт Витч ^.М. Veatch) выделил 4 модели морально-этических взаимоот-
ношений между врачом и пациентом: модель «технического типа», модель «сакрального типа», модель «коллегиального типа» и модель «контрактного типа» [1]. Все последующие предлагаемые исследователями варианты базировались на основе классической модели, предложенной Р. Витчем.
Цель исследования - определить предпочтительные модели взаимоотношений между врачом и пациентом, провести социологическое исследование на базе Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии.
Материалы и методы
Объектом исследования были пациенты и врачи. Общее количество анкетируемых составило 274 человека: 210 пациентов и 64 врача.
Анкета была составлена на основе характеристик, соответствующих классическим вариантам взаимодействия между врачом и пациентом, описанных Р. Витчем.
Анкета для пациентов включала дополнительные вопросы, касающиеся процесса оформления юридически значимых документов; анкета для врачей -их степени ответственности к данному вопросу.
Результаты и обсуждение Результаты исследования показали, что из 210 опрошенных пациентов, 64 человека составили мужчины, 146 -женщины. Половозрастная структура пациентов представлена на рисунке 1.
На бюджетной основе проходили лечение большинство пациентов - 178 человек, за счет собственных средств -
| Распределение пациентов по возрасту с учетом тендерных I различий (в %)
Распределение врачей по стажу работы (число, %)
M
Вопросы анкеты (качества врача)
Какими, по Вашему мнению, качествами должен обладать врач при оказании медицинской помощи: Пациенты Врачи
А) Ответственно относиться к здоровью пациента, при этом быть эмоционально нейтральным 39 (18,6%) 11 (17,2%)
Б) Способностью утешить пациента силой своего авторитета 67 (31,9%) 11 (17,2%)
В) Общительностью и внимательностью к пациенту, способностью вести диалог с пациентом 89 (42,4%) 29 (45,3%)
Г) Уметь убеждать пациента, настаивать на своей правоте, оказывать медицинские услуги только на условиях заключения контракта между пациентом и врачом (организацией здравоохранения) 15 (7,1%) 13 (20,3%)
Вопросы анкеты (сообщение диагноза)
Какой вариант из представленных ниже Вы бы предпочли при сообщении диагноза: Пациенты Врачи
А) Представляется полный развернутый диагноз, врач воздерживается от дачи дополнительных пояснений. Общение носит официальный характер 14 (6,7%) 3 (4,7%)
Б) Сообщается о диагнозе в максимально понятной форме, опускаются «неприятные» моменты, могущие насторожить пациента, вызвать у него тревогу. Доктор внимательно выслушивает пациента, максимально оберегая его психоэмоциональное состояние 68 (32,4%) 17 (26,5%)
В) В обстановке абсолютного взаимодоверия сообщается диагноз, доктор охотно отвечает на вопросы пациента, обсуждает и разъясняет сложные термины, прислушивается к нему и побуждает его высказывать свое мнение 111 (52,8%) 36 (56,3%)
Г) Очень подробно излагается диагноз, с готовностью объясняется любой непонятный термин и демонстрируется уверенность доктора в своей правоте. В беседе преобладает монолог врача 17 (8,1%) 8 (12,5%)
28, по программе добровольного медицинского страхования (далее ДМС) - 4 пациента.
Распределение врачей по стажу работы представлено на рисунке 2.
Врачи терапевтического профиля, принявшие участие в анкетировании, составили 27 человек, хирургического - 37 специалистов.
Учитывая тот факт, что первые 4 вопроса табличного раздела анкеты являлись практически одинаковыми (с минимальной адаптацией для респондентов), мы одновременно приводим ответы из анкет пациентов и врачей на минимально стилистически (без потери смысла) измененные вопросы. При расчетах использовалось статистически значимое различие р<0,05.
Данные таблицы 1 наглядно демонстрируют преобладающее единство взглядов среди врачей (45,3%) и пациен-
тов (42,4%) по поводу качеств, которыми должен обладать доктор (профессионал по умолчанию) - внимательность, общительность и готовность к диалогу. В подавляющем большинстве случаев - это были пациенты до 40 лет и врачи со стажем работы до 10 лет. Проявление эмпатии, нуждаемость в утешении, сила авторитета необходима 1/3 всех опрошенных пациентов (31,9%), большую часть из которых (97%) составили женщины всех возрастных категорий. Из врачей только 11 специалистов (17,2%) согласились с данной формулировкой. Ответственное отношение к здоровью пациента положительно оценивают около 1/5 опрошенных врачей (17,2%) и пациентов (18,6%), преимущественно молодого возраста и со стажем работы до 5 лет. Из 32 пациентов, оплачивающих свое лечение самостоятельно или по программе ДМС, только половина отметила
«+» умение убеждать и настаивать на своей правоте при продвижении медицинских услуг, лечиться только на условиях контракта между пациентом и врачом (организацией здравоохранения). 1/5 врачей (20,3%) положительно ответили на данный вопрос; из 13 таковых 9 имели стаж работы 11 и более лет и 12 из 13 -специалисты хирургического профиля.
Данные таблицы 2 показывают единодушие пациентов и врачей в отношении варианта сообщения о диагнозе. Более половины (52,8%) пациентов и 56,3% врачей предпочли бы при этом обстановку полного взаимодоверия, готовы живо обсуждать полученную информацию в доступной для понимания форме, прислушиваясь друг к другу. В большинстве случаев такую тактику выбрали для себя пациенты до 50 лет с преимущественной возрастной категорией до 40 лет без ярко выраженной привязки к гендерному принципу. Врачи, выбравшие данный вариант ответа, имели в своем большинстве не более 20 лет стажа, большинство (28 из 36) составили доктора хирургического профиля со стажем работы до 10 лет. Не хотели бы услышать полную правду о своем диагнозе и травмировать тем самым свое психоэмоциональное состояние 1/3 пациентов (32,4%), подавляющее большинство из которых составили женщины старших возрастных групп. Врачи, отдавшие предпочтение подобной тактике сообщения диагноза, составили 1/4 часть (26,5%); из 17 докторов - 15 терапевтического профиля со стажем работы более 10 лет. Меньше всего пациенты (6,7%) и врачи (4,7%) настроены на «сухое» сообщение диагноза в официальной манере и без дополнительных пояснений. Также небольшое число сторонников единственно верной позиции врача, ведущего монолог и безапелляционно уверенного в своей правоте, среди самих врачей специалистов (7 из 8 имели стаж работы до 5 лет).
Данные таблицы 3 практически полностью совпадают с предыдущими по всем параметрам (половозрастной структуре пациентов, стажу работы врачей, их специальности). Больше половины опрошенных респондентов выбрали вариант внимательного, взаимоуважительного обсуждения и сотрудничества при принятии плана лечения и прогноза в отношении его результатов.
Результаты анкетирования, представленные в таблице 4, отражают общую картину предпочтений характера взаимоотношений пациентов и врачей.
Преобладающими являются два типа: «коллегиальный» и «сакральный».
Первый имеет некоторое преимущество. Половозрастная картина выбравших данные типы взаимоотношений пациентов аналогична таковой при ответах на предыдущие вопросы анкеты, которые соответствуют партнерской и патерналистской моделям.
Среди сторонников равных взаимоотношений при осуществлении лечебно-диагностического процесса преобладают пациенты средних возрастных групп (82% составили лица до 50 лет) без выраженной привязки к гендерному принципу. Среди врачей - около 60% составляют специалисты со стажем работы до 20 лет (преимущественно, у около 80% опрошенных стаж работы менее 10 лет).
Признают свою некомпетентность в вопросах медицины и полностью полагаются на знания и опыт врача 35,2% опрошенных пациентов, среди которых преобладали женщины старше 40 лет. Врачи со стажем работы выше 10 лет, без выраженной привязки к их профильно-сти, считают такой тип взаимоотношений приемлемым в 34,4% от опрошенных.
Процент докторов, считающих, что основой взаимоотношений между врачом и пациентом должен быть контракт почти в 3 раза больше, чем пациентов, придерживающихся подобных взглядов. В основном это молодые люди в возрасте до 40 лет и врачи со стажем работы до 10 лет.
Строго в рамках лечебно-диагностического, эмоционально нейтрального отношения готовы сотрудничать 19,5% пациентов и 10,9% врачей без отчетливой привязки по полу, возрасту и стажу работы.
Таким образом, и пациенты, и врачи в большинстве (около 50%) случаев выбрали партнерский тип взаимоотношений. В основном это были молодые люди и доктора со стажем работы до 10 лет.
Несколько меньшее число сторонников патерналистской модели (около 40%), как среди пациентов, так и среди врачей. Опекунскую модель предпочитают преимущественно женщины (около 70%) и мужчины старшей возрастной группы, а среди врачей - также около 70% специалистов со стажем работы выше 10 лет.
Было интересно отношение врачей и пациентов к важности оформления юридически значимых документов, касающихся, в первую очередь, вопросов кон-
фиденциальности их взаимоотношений и согласия (отказа) в отношении простых и сложных медицинских вмешательств. Приводим результаты проведенных исследований в отдельности по каждой группе респондентов.
Пациенты показали низкую степень ответственности к подписанию юридически важных документов. Подавляющее большинство - 70% подписывали документы «не глядя» или не вникая в их суть, по указанию персоналом мест для оставления подписи. Только 1/7 часть опрошенных внимательно изучала предлагаемые к подписи документы,
обсуждая с медицинским персоналом их суть и не вызывая негатив с его стороны. Все 29 пациентов, указавших на полное юридическое оформление их взаимоотношений с организацией здравоохранения, проходили лечение на платной основе или в рамках ДМС.
Результаты опроса врачей, представленные в таблице 6, абсолютно не коррелируют с ответами пациентов. Не сомневаясь в честности наших коллег мы все же предполагаем определенную некорректность в ответах. Почти 70% врачей ответственно относятся к юридическому оформлению прав пациентов.
ВЯЭЯЯВЯ Вопросы анкеты (обсуждение плана лечения)
Какой вариант из представленных ниже Вы бы предпочли при обсуждении плана лечения и его предполагаемых результатах? Пациенты Врачи
А) Врач излагает варианты лечения, описывает их суть, при обсуждении ссылается на данные официальной медицинской статистики, литературные научные источники. Доктор избегает собственных суждений, не дает никаких прогнозов в отношении результатов лечения 7 (3,3%) 2 (3,1%)
Б) Врач предлагает готовый план лечения пациента и настаивает на строгом его исполнении. Доктор убеждает пациента в полном доверии к нему и в благоприятном исходе лечения 65 (31%) 16 (25%)
В) Врач предлагает возможные варианты лечения, описывая их «сильные» и «слабые» стороны; выслушивает пациента, обсуждает каждый этап лечения, возможные побочные эффекты. Доктор настраивает пациента на сотрудничество и заверяет его, что приложит максимум усилий для достижения успешного результата 118 (56,2%) 38 (59,4%)
Г) Врач подробно описывает каждый этап лечения, предоставляет максимально полную информацию о возможных рисках. Общение проходит в деловом стиле с доминированием мнения доктора 20 (9,5%) 8 (12,5%)
^ Вопросы анкеты (взаимоотношения с врачом)
Какой тип взаимоотношений между врачом и пациентом Вам наиболее близок? Пациенты Врачи
А) Врач контактирует с пациентом строго в рамках лечебно-диагностического процесса, избегая эмоционального контакта и настаивая на четком исполнении всех предписанных им назначений 41 (19,5%) 7 (10,9%)
Б) Пациент признает высокий авторитет врача, полностью полагаясь на его знания и умения, признавая собственную некомпетентность в вопросах медицины. Ценит душевное отношение доктора к нему, чувствует отеческое понимание и заботу 74 (35,2%) 22 (34,4%)
В) Пациент полагается на врачебный опыт и знания, готов принимать активное, конструктивное участие в лечебно-диагностическом процессе. При уверенности в своей правоте, пытается корректно отстаивать свою точку зрения; сопоставляет мнение врача со своим. Пациент является союзником врача в борьбе с болезнью 84 (40%) 26 (40,6%)
Г) При оказании медицинской помощи необходимо юридическое закрепление взаимоотношений пациента с врачом и организацией здравоохранения 11 (5,3%) 9 (14,1%)
Вопросы анкеты (действия при поступлении в стационар)
При поступлении в стационар Вы осуществляли следующие действия Абс. (%)
А) Подписывал все предлагаемые мне документы, не стараясь вникнуть в их суть 73 (34,8%)
Б) Подписывал все предлагаемые документы, прибегая к помощи медицинского персонала (врача или медицинской сестры), полностью полагаясь на их компетентность и уверенность в их желании максимально помочь мне 74 (35,2%)
В) Внимательно изучал предлагаемую к подписанию медицинскую документацию, советовался с медицинским персоналом, старался вникнуть в суть и необходимость совершаемых действий. Врач или медицинская сестра относились к этому с пониманием и одобрением 34 (16,2%)
Г) Все совершаемые мною действия в отношении оказания медицинских услуг находились в юридической плоскости и ограничивались рамками заключенного контракта 29 (13,8%)
Вопросы анкеты (степень участия пациента)
При поступлении пациента в стационар ему предлагается совершить ряд юридически важных действий (определить круг лиц, которым может быть представлена информация о пациенте; зафиксировать согласие или несогласие в отношении простых и сложных медицинских вмешательств и т.д.). Какова Ваша степень участия в данном процессе? Абс. (%)
А) Ставлю пациента перед фактом обязательного оформления соответствующей документации 12 (18,8%)
Б) Отдаю «на откуп» среднего медицинского персонала заполнение пациентом необходимой документации 7 (10,9%)
В) Понимая значимость совершаемых пациентом действий, активно участвую в данном процессе, объясняя пациенту непонятные для него вопросы 31 (48,4%)
Г) Лично контролирую процесс, вместе с пациентом обсуждаю каждый пункт, требующий подписания. Предупреждаю пациента о юридической важности подписываемых им документов 14 (21,9%)
Однако это противоречит результатам опросов самих пациентов, которые в таком же проценте случаев указали на собственное невнимательное отношение к данному вопросу, а также на косвенное одобрение такого поведения со стороны медицинского персонала. Только 7 из 64 докторов (10,9%) честно ответили, что не считают обязательным личное участие в данном процессе. И 12 из 64 - 18,8% лично указали пациенту на обязательность оформления юридически важных документов.
Заключение
Результаты исследования показали, что в системе взаимоотношений «врач - пациент» отмечается устойчивая тенденция к партнерским взаимоотноше-
ниям, сотрудничеству. Пациенты хотят принимать активное участие в лечебно-диагностическом процессе. Наибольшую активность и одобрение, стремление к развитию таких отношений проявляют молодые люди (до 40 лет) и доктора со стажем работы до 10 лет.
Патернализм во взаимоотношениях между основными участниками современного лечебно-диагностического процесса имеет тенденцию к ослаблению. Приверженцами модели «сакрального типа» являются пациенты старших возрастных групп и доктора с опытом работы более 10 лет.
Анкетирование отчетливо продемонстрировало активное стремление пациентов и врачей к взаимному про-
дуктивному диалогу, обсуждению всех этапов лечебно-диагностического процесса, высказыванию мнений и принятию совместных решений. Основой конструктивных взаимоотношений в системе «медицинский работник -пациент» является эффективная коммуникация. Современный лечебно-диагностический процесс приобретает пациентоориентированный характер и предполагает активное вовлечение в него пациента и/или его законных представителей.
Результаты опроса также показали, что большая часть пациентов демонстрирует правовой нигилизм в отношении важности внимательного оформления юридически значимой информации. Противоречивость в результатах анкетирования по данному вопросу пациентов и врачей только усиливает вышеуказанное. Пациенты четко отметили, что медицинский персонал в лучшем случае не препятствует, но даже поощряет подобную настроенность пациентов.
В связи с вышеуказанным остаются актуальными вопросы обучения и контроля знаний врачей по вопросам этики, деонтологии и медицинских аспектов юриспруденции. Также требуется разработка этических рекомендаций и правовых стандартов оформления согласия и отказа пациента и/или его законных представителей в отношении медицинского вмешательства. Важность этой необходимости продиктована тем, что добровольное согласие информированного пациента является его основополагающим правом.
Вопрос выбора модели взаимоотношений должен решаться каждым специалистом индивидуально, с учетом психофизиологических и иных особенностей пациента, а также срочности выполнения лечебно-диагностических мероприятий. Допустимо и приветствуется сочетание моделей взаимоотношений в зависимости от каждой конкретной ситуации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Veatch R.M., Guidry-Grimes L.K. The Basics of Bioethics. -4th Edition. - London, 2019. - 324 p.
Поступила 08.08.2023 г.
