CC BY
21
УДК 616.858-06-089.11
ЧИ е М1СЦЕ ПАЛ1ДОТОМ11 У СУЧАСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРОБИ
ПАРК1НСОНА?
В.1. ЦИМБАЛЮК1, А.О. ПОПОВ1, К.Р. КОСТЮК1,
Я.П. З1НЬКЕВИЧ2
1 ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMern акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Ки'в 2 Клiнiчна лшарня «Феофашя», ДУС, м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 25.08.17 *Date of acceptance — 13.09.17
*Дата подачi рукопису — 25.08.17 *Дата ухвалення — 13.09.17 *Дата подачи рукописи — 25.08.17 *Дата одобрения к печати — 13.09.17
Мета роботи — визначити клШчне значения одноб1чно1 стереотаксичног радючастот-ног пал1дотомИ (ОСРП) у пащентгв 1з хворобою Парюнсона (ХП), ускладненою леводопа4нду-кованими диск1нез1ями (Л1Д) та моторними флуктуащями (МФ) через 1 тиж та 1 р1к тсля операцИ
Mamepia^u та методи. За перюд з 2008 до 2016р. ОСРП було виконано 16 пащентам (7 чоловтам та 9 ж1нкам в1ком в1д 48 до 73 рок1в, середнш в1к — 56 рок1в) 1з ХП, ускладненою Л1Д та МФ. Динамжу симптом1в захворювання iнтерпретували за допомогою окремих розд1-л1в та nунктiв ушфтованог рейтинговог шкали оцтки тяжкостi парюнсошзму UPDRS.
Результаты. Середня виражешсть Л1Д на контралатеральному боц через 1 тиж тсля ОСРП знизилася на 87,8 %, а через 1 рт рiзниця iз дооперацшним статусом становила 85,4 %. Вiдповiднi показники акЫальних дисюнезш дорiвнювали 65,3 та 42,0 %. Виражешсть Л1Д на тсилатеральному боц тсля ОСРП знизилася на 25,0 %, а через 1 рт — збыьшилася на 10,0 % порiвняно iз дооперацшним рiвнем. Через тиждень тсля палiдотомiг констатовано зниження вираженостi МФ на 32,2 %, через 1 рж цей показник становив 12 %. Виражешсть тремору спокою на контралатеральному боц знизилася через 1 тиж на 70,0 %, через 1 рш рiзниця iз дооперацшним статусом дорiвнювала 60,0 %. Показники контралатеральног гто-ктези становили вiдповiдно 28,6 i 14,3 %. Контралатеральна ригiднiсть зменшилася через 1 тиж на 71,4 %, а через 1 рт — суттево не змтилася. Тремор, ригiднiсть та гiпокiнезiя на тсилатеральному боц не змтилися через 1 тиж тсля втручання, а за результатами контрольного огляду — несуттево прогресували, що можна пояснити загальним прогресуванням
захворювання. Позитивного або негативного впливу ОСРП на постуральн порушення не ви-явлено. Минущ1 мовн1 порушення в1дзначено у 2 (12,5 %) випадках. У 2 (12,5 %) пащентгв спо-стер1гали транзиторний парез лицьовог мускулатури на контралатеральному боц1.
Висновки. Найбыьш наочним ефектом ОСРП при ХП е контроль Л1Д на контралатеральному боц1, що спостер1гаеться протягом щонайменше року тсля операцИ Позитивн ефекти щодо акЫальних диск1нез1й через 1 р1к тсля операцИ частково виснажуються, тод1 як вплив на Л1Д на тсилатеральному боц е незначним I нетривалим. Ефекти операцИ щодо МФ по-м1рно знижуються протягом року. В1дчутним та сталим е вплив ОСРП на контралатеральш тремор, риг1дшсть та г1пок1нез1ю. Явища неврологгчного дефщиту тсля ОСРП е транзитор-ними.
Ключов1 слова: хвороба Паркшсона, леводопа-шдуковаш дискшезп, моторш флуктуацп, палiдотомiя.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-3(21)-24-33
У сучаснш невролопчнш практищ актуальною залишаеться проблема ускладнень леводопа-терапп хвороби Паркшсона (ХП). Особливо це стосуеться моторних флуктуа-цш (МФ) та леводопа-шдукованих дискше-зш (Л1Д). Ид МФ розум^ть коливання про-типаркшсошчного ефекту леводопавмюних препара^в упродовж доби у зв'язку i3 уко-роченням або випадшням дп ix разово'1 дози, що спричиняе «оголення» екстратрамщно'1' симптоматики [1, 12-14]. Л1Д клiнiчно мань фестують хорееформними, хореобалiчними i дистонiчними гiперкiнезами, часто — амп-лiтудними та виснажливими, поступово пе-ретворюючись на самостiйний чинник, який швалщизуе. Найчастiше — це дискшезп тка дози, або ON-перюду, пов'язанi з найвищою концентрацiею леводопи у плазм^ якi мань фестують одночасно iз пiковою протипар-кшсошчною дiею [1, 12-14, 17]. У генезi цих явищ провiдну роль ввдграють прогресуюча дегенерацiя нiгрострiальних нейрошв, змiни функцiонального стану дофамiнових рецеп-торiв, а також видозмiнена реакщя нейронiв i рецепторiв на надходження леводопи з плаз-ми кровi [1, 6, 12]. Ц специфiчнi ускладнен-ня леводопа-терапп неминуче розвиваються у 50 % хворих уже тсля перших п'яти рокiв лшування, надалi цей показник збiльшуеться [13]. Широко застосовують методи ix медика-
Попов Андрт Олександрович
лiкар-нейрохiрург
ДУ «1нститут нейрохiрургii iMeHi
акад. А.П. Ромоданова НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32
Тел.: (044) 483-81-83
E-mail: [email protected]
ментозно'1 корекцп, але, незважаючи на устхи консервативно! терапп, залишаеться значна група пащенпв, у яких не вдаеться досягти задовшьного результату [1, 6]. Формування нових фармаколопчно зумовлених фенотипiв захворювання iз резистентною симптоматикою е причиною вщновлення штересу до хь рурпчно'1 корекцп переб^у ХП.
1з впровадженням нейромодуляцп у хiрурrii екстратрамщно'1 патологи деструктивш втру-чання впродовж десятилiття втратили передовi позици. Регульованiсть, зворотнiсть ефекпв, можливiсть двобiчного впливу на пiдкiрковi ядра сприяли тому, що глибинна мозкова сти-муляцiя (ГМС) поста чшьне мiсце в сучаснiй неврологи та нейрохiрургii. Неможливо нинi уявити без ГМС ведення хворих iз генералiзо-ваними дистонiями. ГМС включено в клЫчш протоколи надання допомоги при зазначених ускладненнях леводопа-терапи ХП. Безпере-чним е вплив стимуляци на основнi паркш-сонiчнi симптоми в OFF-перiодi (перiод поза дiею протипаркiнсонiчних препаратiв).
В останньому переглядi даних на засадах доказово'1 медицини Всесв^нього товари-ства хвороби Паркшсона та рухових розла-дiв (2015) двобiчна ГМС субталамiчних ядер та внутрiшнiх сегментiв блщо'1 куш ^Р^ визнано ефективними та клЫчно ко-рисними у параграфах «методи, ад'ювантш до леводопа-терапп», «лшування моторних флуктуацш», «лшування дискшезш» [8]. Ць каво, що единою деструктивною операщею такого самого доказового статусу в цих параграфах залишаеться однобiчна стереотаксич-на радючастотна палiдотомiя (ОСРП) [8].
J.L. Укек та ствавт. порiвняли палщото-мiю iз медикаментозною терапieю та довели статистично значуще полiпшення пiсля ОСРП як щодо дискiнезiй, так i щодо МФ [15]. Ц данi було тдтверджено результатами до-слiдженнями R.A. Esselink та спiвавт. у 2006 та 2009 рр. (ОСРП порiвнювалася iз двобiч-ною ГМС STN). Продемонстровано перевагу в ефективносп двобiчноi ГМС STN перед ОСРП при оцшюванш паркiнсонiзму OFF-перiодy Однак, як у груш ГМС STN, так i у групi ОСРП спостер^али значне зниження вираженостi Л1Д без статистично значущо'1 мiжгруповоi вщмшносп [7, 18].
Ранiше окремо оцшювали безпечнiсть деструктивного втручання на GPi щодо когштив-них та загальних нейропсихологiчних функ-цiй, яю зазвичай залишаються iнтактними при ОСРП, особливо на недомшантнш гемiсферi [4, 9].
При стимуляцп STN антидискшетичний ефект констатують у зв'язку iз досягненням можливостi зниження леводопа-е^валент-но'1 дози фармакологiчних препаратiв, тодi як стимулящя GPi напряму контролюе Л1Д. Де-струкцiя GPi, вiдповiдно, також чинить пря-мий антидискiнетичний ефект.
На думку J. Guridi, Л1Д е наслiдком патоло-гiчного патерну активносп, який походить вiд базальних ганглпв, поширюючись через тала-мус до кiркового моторного представництва. Така дезоргашзащя призводить до виникнення мимовшьних рухiв, а також до зниження час-тоти iмпульсацii в GPi. Л1Д також вважають фiзiологiчно асоцшованими зi змiнами характеристик iмпульсного патерну, а саме з рiвнем синхрошзаци iмпульсацii серед нейрональних популяцш, тривалостi мiжспайкового штер-валу та iмпульсних спалахiв. Деструкцп GPi i палiдарних проекцiй у таламусi запоб^ають поширенню патологiчних патернiв або «непра-вильних сигналiв» до кори, пригшчуючи гене-рацiю Л1Д та нормалiзуючи таламо-кортикаль-ну активнiсть [5].
У лiтературi останнього десятилiття по-вщомляеться, що деструктивнi методики ви-користовують у випадках вимушеного вилу-чення системи для ГМС (найчаспше — через гншно-шфекцшш ускладнення), за наявносп протипоказань до вживлення нейростимуля-тора (ознаки iмунодефiциту тощо) або у разi
небажання хворого iмплантувати чужорiдне тiло [2, 3, 10, 11, 16]. Iнодi причиною вибору деструктивно! методики е незрiлiсть шститу-ту вiдшкодування державою коштiв за л^-вання. В Укра'1ш склалися традицп та сформу-валася школа стереотаксичних деструктивних втручань при широкому спек^ невролопч-но'1 патологи.
У статт висвiтлено досвiд палщотомш, виконаних пацiентам Í3 ХП у вщдшенш функ-щонально'1 нейрохiрурrii ДУ «1нститут нейро-хiрурrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши». З огляду на хрошчний та проградь ентний переб^ ХП важливе значення мае ро-зумiння катамнестичних даних ii хiрургiчного лiкування.
Мета роботи — визначити кшшчне значення однобiчноi стереотаксично'1 однобiч-но'1 радючастотно'1 палщотомп у пацiентiв iз хворобою Паркшсона, ускладненою леводо-па-iндукованими дискiнезiями та моторними флуктуацiями через 1 тиж та 1 рш тсля опе-рацп.
Матер1али та методи
За перюд з 2008 до 2016 р. ОСРП було ви-конано 16 пащентам iз ХП (7 чоловшам та 9 жшкам вiком вiд 48 до 73 роюв, середнiй вiк — 56 роюв). З них у 12 хворих дiагносто-вано ХП iз клiнiчними проявами у молодому вщ (дебют захворювання — до 50 роюв). Усi пацiенти вiдповiдали кшшчним дiагностич-ним критерiям банку головного мозку Това-риства хвороби Паркшсона Велико'1 Британп. В усiх пащешив констатовано добру вiдповiдь на леводопа-препарати, але в уах випадках вона супроводжувалася вираженими дискше-зiями та МФ у виглядi феноменiв виснаження i випадшня разово'1 дози леводопи. Ус пащ-енти були праворукими. 1з 16 палiдотомiй 11 виконано на домшантнш пiвкулi, решту — на недомшантнш.
Динамшу симптомiв захворювання штер-претували за унiфiкованою рейтинговою шкалою оцiнки тяжкостi паркшсошзму UPDRS. Оскiльки завданням було вивчити ефектив-нiсть хiрургiчного втручання на окремi симп-томи ХП, невролопчний статус пацiентiв оцiнювали за окремими пунктами розд^ III UPDRS: виражешсть тремору визначали вщ-
повщно до пункту 20, ригщносп — п. 22, по-стуральних порушень — п. 30, брадикшезп
1 гшокшезп — п. 31 (симптоми ощнювали лише на верхтх кiнцiвках). Вираженiсть Л1Д штерпретували за допомогою п. 32 та модифь кованого нами п. 33 роздшу IV UPDRS з окре-мим оцiнюванням контралатеральних, шсила-теральних та акаальних дискiнезiй, оскiльки завданням було вивчити ефекти однобiчного хiрургiчного втручання. Моторнi флуктуацп' оцiнювали вщповщно до пiдроздiлу «B» роздшу IV UPDRS. Реестрували данi щодо до-операцiйного статусу хворих та його динам^ через 1 тиж та 1 рш пiсля операцп.
Палiдотомiю виконували контралатераль-но боку iз бiльшою вираженiстю симпто-мiв Л1Д та паркiнсонiчних симптомiв OFF-перiодy За 8-12 год до хiрургiчного втручання всi протипаркiнсонiчнi препарати вщмшяли, щоб запобiгти маскуванню симптоматики на тл медикаментозно'' дп. Пюля мiсцевого знеболювання на головi патента фiксували стереотаксичну рамку Cosman-Roberts-Wells (Radionics, Inc.), в якш виконували мульти-спiральну комп'ютерну томографiю (Philips Brilliance 64 slice) iз товщиною зрiзу 1 мм. За допомогою комп'ютерно'' програми StereoFusion проводили зютавлення отриманих КТ-зображень iз виконаними напередодш маг-нiтно-резонансними зображеннями в акааль-нiй проекцп у режимi Т1 iз товщиною зрiзу
2 мм (Philips Integra, 1,5 Тл). За допомогою програми StereoPlan та електронного атласу пщюркових структур Schaltenbrand & Bailey проводили планування мшеш деструкцп та траекторп введення електрода.
Втручання виконували за стандартними стереотаксичними координатами GPi: 2 мм допереду вщ серединно-комюурально'' точки, 4-6 мм нижче та 20-22 мм латеральшше за мiжкомiсуральну лiнiю. Крiзь фрезовий отвiр у точцi Кохера у ядро-мшень вводили елек-трод дiаметром 2,1 мм з робочим кшцем 2 мм. 1з застосуванням техшки «wake-up» анестезп проводили штраоперацшну макростимуляцiю iз частотою 2 та 100 Гц, шириною хвилi 0,1 мс та ампштудою до 3-4 В для нейрофiзiоло-гiчного контролю положення електрода. Зни-ження вираженосп ригiдностi, арешт тремору в контралатеральних кшщвках розцiнювали як прогностично сприятливi феномени. У разi
виникнення дизартрп, T0Hi4H0r0 напружен-ня м'язiв обличчя та кштвок, фосфенiв при стимуляцп амплiтудою нижче за 1,5 В, що свщчило про занадто близьке розташування робочого кiнця електрода до заднього стегна внутршньо!' капсули або tractus opticus вщповщно, коригували положення електрода. Як штраоперацшну макростимулящю, так i радючастотну деструкцiю виконували за допомогою генератора Radionics RFG-3C plus. З огляду на анатомiчнi особливосп GPi фор-мували конусоподiбне вогнище деструкцп iз вершиною, спрямованою вентрально. Та-raï конф^рацп досягали шляхом виконання трьох поетапних деструкцш, починаючи iз вентральной кроком у 2 мм iз збшьшенням тривалостi кожноï наступноï (30, 60 i 90 с). Спочатку виконували попередню деструкщю за температури 60 °C протягом 30 с, що забез-печувало зворотнiсть неврологiчних ефекпв. У разi вiдсутностi паретичних явищ та зоро-вих порушень тсля попередньоï деструкцп виконували основну деструкщю за температури 80 °C.
Радючастотна деструкцiя базальних ган-глпв супроводжуеться коагуляцiйним некро-тичним ураженням та гострим запальним набряком, що призводить до астрогiльноï ре-акцп. Через декiлька тижнiв або мюятв при магнiтно-резонансному дослiдженнi вiзуа-лiзуеться некротична ретракцiя, а ефект деструкцп стае постшним (рис. 1).
Результати
На контралатеральному боцi виражетсть Л1Д через 1 тиж тсля операцп у середньому знизилася на 87,8 %, а через 1 рк — на 85,4 % щодо дооперацшного значення (рис. 2), вира-женiсть аксiальних дискiнезiй — вщповщно на 65,3 та 42,0 %, що свщчило про помiрне вiдновлення ïx вираженостi впродовж року тсля операцп. Виражетсть Л1Д на шсилате-ральному боцi пiсля ОСРП знизилася на 25 %, а через 1 рш — збшьшилася на 10 % порiвня-но iз дооперацiйним показником.
Через 1 тиж тсля ОСРП констатовано зниження вираженосп МФ на 32,2 % (див. рис. 2). Кшшчно це виявлялося подовженням ON-перiоду та зниженням явищ феномену випадшня разовоï' дози леводопи. Однак тд
Рис. 1. Магнтно-резонансне зображення одноб1чно1 пал1дотомИ через 1 р1к тсля
х1рург1чного втручання
час контрольних оглядiв через 1 рш виявлено ознаки помiрного виснаження цих ефекпв — полшшення лише на 12,0 % порiвняно iз до-операцшним статусом.
Вираженiсть тремору спокою на контр-алатеральному боцi знизилася через 1 тиж на 70,0 %, через 1 рш рiзниця iз передоперацш-ним статусом дорiвнювала 60,0 %, гшокше-зп — вщповщно на 28,6 i 14,3 % порiвняно iз дооперацiйним показником (рис. 3). Конт-ралатеральна ригiднiсть зменшилася через 1 тиж на 71,4 %, а через 1 рш — суттево не змiнилася. На шсилатеральному боцi тремор, ригiднiсть та гiпокiнезiя не змiнилися через 1 тиж тсля втручання, а за результатами контрольного огляду — несуттево прогресували,
що можна пояснити загальним прогресуван-ням захворювання.
Позитивний або негативний вплив ОСРП на постуральн порушення не виявлено.
Сукупн ефекти ОСРП вплинули на полшшення показниюв щоденно'1 активностi та якостi життя. Пацiенти вiдзначали бiльшу самостiйнiсть у виконанш повсякденних за-вдань (гшешчш процедури, годування, одя-гання, побутовi необхiдностi). У бiльшостi пацiентiв констатовано збшьшення маси тiла, що мае важливе значення, з огляду на те, що ампштудш та енергоемш гiперкiнези призво-дять до виснаження i схуднення.
Неврологiчнi ускладнення було розпо-дiлено на стiйкi (персистували через 1 рiк) i
До палщотоми
Рис. 2. Шсляоперацтна динамта леводопа-1ндукованих диск1нез1й та моторних флуктуацт
Рис. 3. Шсляоперацтна динамта основних симптом1в OFF-перiоду
транзиторш (регресували через 1 рк). Ми-нущi мовнi порушення виявлено у 2 (12,5 %) випадках. У 2 (12,5 %) пащенпв спостеркали транзиторний контралатеральний парез ли-цьово'1 мускулатури. Мовш порушення вини-кали при втручаннях на домшантнш пiвкулi. В одше'1 хворо! пiсля палщотоми почастшали явища феномену випадiння разово! дози ле-водопи, в одного пащента в тсляоперацшно-му перiодi збшьшилася загальна гiпокiнезiя OFF-перiодy На жаль, цих хворих не вдалося залучити до катамнестичного спостережен-ня.Геморапчних i запальних ускладнень не було.
Шд час штраоперацшно'].' макростимуляцп у 5 випадках iз 16 (31,2 %) виконано корек-цiю положення електрода через капсулярш ефекти у виглядi напруження м'язiв кiнцiвок i обличчя на контралатеральному боцi та/або дизартрп, що свiдчило про невщповщшсть стереотаксичних координат фiзiологiчнiй ло-калiзацii ядра-мiшенi.
Обговорення
Паркiнсонологiя нерiдко стикаеться iз гордiевим вузлом побiчних ефекпв леводо-па-терапп, якi посилюють стутнь швалщи-зацп хворих. «Розрубати» ж його е тд силу нейрохiрургу. Функцiональнi операцп не е
альтернативним методом лiкування ХП, од-нак дають змогу зменшити вираженiсть основних симптомiв захворювання, позитивно впливають на побiчнi ефекти фармакотерапп та розширюють 11 дiапазон. Цього досягають селективним i дозованим впливом на ядерш структури головного мозку. Такий вплив не вилшовуе захворювання, але змшюе функцiо-нування уражених хворобою систем головного мозку, що полшшуе якiсть життя хворого.
Наявшсть виражених, особливо асиме-тричних, Л1Д е основним клiнiчним показан-ням до проведення ОСРП, якщо нейромодуля-цiя е неможливою, недоступною або у випадку небажання хворого iмплантувати чужорiдне тiло. Зменшення вираженостi МФ тсля операцп забезпечуе тривалший контроль леводо-павмiсними препаратами основних симптомiв захворювання протягом доби, а у перюди поза 1х дiею е корисними ефекти ОСРП щодо тремору, ригiдностi i певною мiрою ппокшезп на контралатеральному бощ. Однак надiйнiшi протитреморнi ефекти демонструе вентрош-термедiальна таламотомiя, тому ш вiддають перевагу при тремор-домiнуючих формах ХП.
З часом вiдбуваеться закономiрне прогре-сування захворювання, яке машфестуе на-ростанням вираженостi тремору, рипдносп та Л1Д в iпсилатеральних кшщвках, а також явищ ппокшезп та акаальних симптомiв.
Можливо, прогресуюча дегенерацiя тгро-стрiальних нейронiв i змiни функцюнального стану дофамiнових рецепторiв, видозмiнена реактя нейронiв та рецепторiв на флуктуацп надходження леводопи з плазми призводять до поступового рецидивування МФ.
Цшаво, що пацieнти, якi перенесли паль дотомiю, не вважаються скомпрометованими при розглядi ix як кандидатiв до глибинно! мозково! стимуляцп субталамiчниx ядер як наступного етапу сучасного комплексного ль кування ХП.
Висновки
Найбшьш наочним ефектом одно6Гчно! стереотаксично! радючастотно! палщотомп при xворобi Паркiнсона е контроль леводопа-iндукованиx дискiнезiй на контралатерально-му боцi, який спостертаеться протягом що-найменше 1 року тсля операцп. Позитивнi ефекти щодо аксiальниx дискiнезiй через 1 рш
Список лiтератури
1. Ahlskog J.E. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature / J.E. Ahlskog, M.D. Muenter // Mov. Disord. — 2001. — Vol. 16. — P. 448-458.
2. Blomstedt P. Rescue pallidotomy for dystonia through implanted deep brain stimulation electrode / P. Blomstedt, T. Taira, M. Hariz // Surg. Neurol. Int. — 2016. — Vol. 7(Suppl. 35). — P. S815-S817.
3. Dystonic storm due to Batten's disease treated with pallidotomy and deep brain stimulation / M. Elkay, K. Silver, R.D. Penn, A. Dalvi // Mov. Disord. — 2009. — Vol. 24(7). — P. 1048-1053.
4. Gironell A. Effects of pallidotomy and bilateral sub-thalamic stimulation on cognitive function in Parkinson's disease / A. Gironell, J. Kulisevsky, L. Rami // J. Neurol. 2003. - Vol. 250. - P. 917-923.
5. L-dopa-indused dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease / J. Guridi, J.A. Obeso, M.C. Rodriguez-Oroz [et al.] // Neurosurg. — 2008. — Vol. 62(2). — P. 311-323; discussion 323-5.
6. Levodopa-induced dyskinesias / G. Fabbrini, J.M. Brot-chie, F. Grandas [et al.] // Mov. Disord. — 2007. — Vol. 22. - P. 1379-1389; quiz 1523.
7. Long-term superiority of subthalamic nucleus stimulation over pallidotomy in Parkinson disease / R.A. Esselink, R.M. de Bie, R.J. de Haan [et al.] // Neurol. — 2009. — Vol. 73. — P. 151-153.
8. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease / S.H. Fox, R. Katzenschlager, S.Y. Lim [et al.] // Mov. Disord. — 2011. — Vol. 26, Suppl. 3. — P. S2-S41.
тсля операцп частково виснажуються, тодГ як вплив на леводопа-шдуковаш дискшезп на ш-силатеральному бот е незначним i нетрива-лим.
Ефекти операцп щодо моторних флуктуа-цш помГрно знижуються протягом 1 року спо-стереження.
Вщчутним i сталим е вплив палщотомп на основн симптоми паркшсошзму в OFF-перюд, таю як тремор, ригщшсть та ппокше-зГя на контралатеральному бот.
Сукупн ефекти втручання на внутршньо-му сегмент блщо! куш сприяють полшшенню щоденно! активност та якост життя.
Метод спецiалiзованого мотторингу, та-кий як дiагностична штраоперацшна стиму-лятя, дае змогу уточнити ФГзГологГчну ло-калiзацiю ядра-мiшенi, полiпшуе результати лшування та запобiгае неврологiчним усклад-ненням.
Явища неврологiчного дефiциту пГсля операцп е транзиторними.
9. Neuropsychological and psychiatric sequelae of palli-dotomy for PD / J. Green, W.M. McDonald, J.L. Vitek [et al.] // Neurol. — 2002. — Vol. 58. — P. 858-865.
10. Pallidotomy after chronic deep brain stimulation / K.J. Bulluss, E.A. Pereira, C. Joint, T.Z. Aziz // Neurosurg. Focus. — 2013. — Vol. 35(5). — E5.
11. Pallidotomy for medically refractory status dystonicus in childhood / C.E. Marras, M. Rizzi, L. Cantonet-ti [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. — 2014. — Vol. 56(7). — P. 649-656.
12. Pathophysiology of levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: Problems with the current model / J.A. Obeso, M.C. Rodriguez-Oroz, M. Rodriguez [et al.] // Ann. Neurol. — 2000. - Vol. 47 [Suppl. 1]. — P. S22-S34.
13. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations / C. Marras, A. Lang, M. Krahn [et al.] // Mov. Disord. — 2004. — Vol. 19. — P. 22-28.
14. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries / M.C. Hechtner, T. Vogt, Y. Zöllner [et al.] // Parkinsonism Relat Disord. — 2014. — Vol. 20. — P. 969-974.
15. Randomized trial of pallidotomy versus medical therapy for Parkinson's disease / J.L. Vitek, R.A. Bakay, A. Freeman [et al.] // Ann. Neurol. — 2003. — Vol. 53. — P. 558-569.
16. Status dystonicus and Hallervorden-Spatz disease: treatment with intrathecal baclofen and pallidotomy / M. Kyriagis, P. Grattan-Smith, A. Scheinberg [et al.] // J. Paediatr Child. Health. — 2004. — Vol. 40(5-6). — P. 322-325.
17. The relationship between the phenotype of Parkinson's disease and levodopa-induced dyskinesia / Y. Zhang, B. Tang, C. Song [et al.] // Neurosci Lett. — 2013. — Vol. 556. — P. 109-112.
18. Unilateral pallidotomy versus bilateral subthalamic
References
1. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodo-pa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov. Disord. 2001;16:448-458. doi: 10.1002/mds.1090
2. Blomstedt P, Taira T, Hariz M. Rescue pallidotomy for dystonia through implanted deep brain stimulation electrode. Surg. Neurol. Int. 2016;7(Suppl 35):S815-S817.
3. Elkay M, Silver K, Penn RD, Dalvi A. Dystonic storm due to Batten's disease treated with pallidotomy and deep brain stimulation. Mov. Disord. 2009;24(7):1048-53. doi: 10.1002/mds.22515
4. Gironell A, Kulisevsky J, Rami L. Effects of pal-lidotomy and bilateral subthalamic stimulation on cognitive function in Parkinson's disease. J. Neurol. 2003;250:917-23.
5. Guridi J, Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Lozano AA, Manrique M. L-dopa-indused dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease. Neurosurg. 2008 Feb;62(2):311-23; discussion 323-5. doi: 10.1227/01. neu.0000315998.58022.55.
6. Fabbrini G, Brotchie JM, Grandas F, Nomoto M, Goetz CG. Levodopa-induced dyskinesias. Mov. Disord. 2007;22:1379-89; quiz 1523.
7. Esselink RA, de Bie RM, de Haan RJ et al. Long-term superiority of subthalamic nucleus stimulation over pallidotomy in Parkinson disease. Neurol. 2009;73:151-3. doi:10.1212/WNL.
8. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY et al. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov. Disord. 2011;26, Suppl 3:S2-S41. doi: 10.1002/mds.23829.
9. Green J, McDonald WM, Vitek JL et al. Neuropsychological and psychiatric sequelae of pallidotomy for PD. Neurol. 2002;58:858-65.
nucleus stimulation in Parkinson's disease: one year follow-up of a randomised observer-blind multi centre trial / R.A. Esselink, R.M. de Bie, R.J. de Haan [et al.] // Acta Neurochir (Wien). — 2006. — Vol. 148. — P. 1247-1255; discussion 1255.
10. Bulluss KJ, Pereira EA, Joint C, Aziz TZ. Pallidotomy after chronic deep brain stimulation. Neurosurg. Focus. 2013;35(5):E5. doi: 10.3171/2013.8.F0CUS13293.
11. Marras CE, Rizzi M, Cantonetti L et al. Pallidotomy for medically refractory status dystonicus in childhood. Dev. Med. Child Neurol. 2014;56(7):649-56.
12. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Rodriguez M, De-Long MR, Olanow CW. Pathophysiology of levodo-pa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: Problems with the current model. Ann. Neurol. 2000;47 [Suppl. 1]:S22-S34. doi: 10.1111/dmcn.12420.
13. Marras C, Lang A, Krahn M, Tomlinson G, Naglie G. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov. Disord. 2004; 19:22-8.
14. Hechtner MC, Vogt T, Zöllner Y et al. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries. Parkinsonism Relat. Disord. 2014;20:969-74. doi: 10.1016/j. parkreldis.
15. Vitek JL, Bakay RA, Freeman A et al. Randomized trial of pallidotomy versus medical therapy for Parkinson's disease. Ann. Neurol. 2003;53:558-69.
16. Kyriagis M, Grattan-Smith P, Scheinberg A et al. Status dystonicus and Hallervorden-Spatz disease: treatment with intrathecal baclofen and pallidotomy. J. Paediatr Child Health. 2004;40(5-6):322-25.
17. Zhang Y, Tang B, Song C et al. The relationship between the phenotype of Parkinson's disease and levodopa-induced dyskinesia. Neurosci Lett. 2013;556:109-12. doi: 10.1016/j.neulet.2013.10.018. Epub 2013 Oct 14.
18. Esselink RA, de Bie RM, de Haan RJ et al. Unilateral pallidotomy versus bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease: one year follow-up of a randomised observer-blind multi centre trial. Acta Neurochir (Wien). 2006;148:1247-55; discussion 1255.
ЕСТЬ ЛИ МЕСТО ПАЛЛИДОТОМИИ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА?
В.И. ЦЫМБАЛЮК1, А.А. ПОПОВ1, К.Р. КОСТЮК1, Я П. ЗИНЬКЕВИЧ2
1 ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
2 Клиническая больница «Феофания», ДУС, г. Киев
Цель работы — определить клиническое значение односторонней стереотаксической радиочастотной паллидотомии (ОСРП) у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), осложненной леводопа-индуцированными дискинезиями (ЛИД) и моторными флуктуациями (МФ) через 1 нед и 1 год после операции.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2016 гг. ОСРП была выполнена 16 пациентам (7 мужчин и 9 женщин в возрасте от 48 до 73 лет, средний возраст — 56 лет) с БП, осложненной
ЛИД и МФ. Динамику симптомов заболевания интерпретировали на основании отдельных разделов и пунктов унифицированной рейтинговой шкалы оценки тяжести паркинсонизма UPDRS.
Результаты. Средняя выраженность ЛИД на контралатеральной стороне через 1 нед после ОСРП снизилась на 87,8 %, а через 1 год разница с дооперационным статусом составила 85,4 %. При оценке аксиальных дискинезий соответствующие показатели составляли 65,3 и 42,0 %. Выраженность ЛИД на ипсилатеральной стороне после ОСРП снизилась на 25 %, а через 1 год — увеличилась на 10 % по сравнению с дооперационным показателем. Через 1 нед после палли-дотомии констатировано снижение выраженности МФ на 32,2 %, через 1 год этот показатель составлял 12,0 %. Выраженность тремора покоя на контралатеральной стороне снизилась на 70,0 %, через 1 год разница с дооперационным статусом составляла 60,0 %. Показатели контралатеральной гипокинезии составляли соответственно 28,6 и 14,3 %. Контралатеральная ригидность уменьшилась через 1 нед на 71,4 %, а через 1 год — существенно не изменилась. Тремор, ригидность и гипокинезия на ипсилатеральной стороне не изменились через 1 нед после вмешательства, а по результатам контрольного осмотра — несущественно прогрессировали, что можно объяснить общим прогрессированием заболевания. Положительного или отрицательного влияния ОСРП на постуральные нарушения не выявлено. Преходящие речевые нарушения отмечены в 2 (12,5 %) случаях. У 2 (12,5 %) пациентов наблюдали преходящий парез лицевой мускулатуры на контралатеральной стороне.
Выводы. Наиболее наглядным эффектом ОСРП при БП является контроль ЛИД на контра-латеральной стороне, который наблюдается в течение не менее 1 года после операции. Положительные эффекты относительно аксиальных дискинезий через 1 год после операции частично истощаются, а влияние на ЛИД на ипсилатеральной стороне является незначительным и непродолжительным. Эффекты операции относительно МФ умеренно исчерпываются в течение 1 года. Ощутимым и устойчивым является влияние ОСРП на тремор, ригидность и гипокинезию на контралатеральной стороне. Явления неврологического дефицита после ОСРП преходящие.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, леводопа-индуцированные дискинезии, моторные флуктуации, паллидотомия.
IS THERE A PLACE FOR PALLIDOTOMY IN THE MODERN TREATMENT OF PARKINSONS DISEASE?
VI. TSYMBALIUK \ AO. POPOV 1, K.R. KOSTIUK \ YA.P. ZINKEVYCH 2
1 The SI Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv
2 Feofaniya Clinical Hospital, Kyiv
Objective — to determine the clinical significance of unilateral stereotactic radiofrequency pallidotomy (USRP) in patients with Parkinson's disease (PD) complicated by levodopa-induced dyskinesias (LID) and motor fluctuations (MF) one week and then one year after surgery.
Materials and methods. From 2008 to 2016 USRP was performed in 16 patients (7 men and 9 women from 48 to 73 years old, average — 56 years) with PD complicated by LID and MF. The dynamics of the disease symptoms was interpreted on the basis of separate sections and points of the UPDRS.
Results. The overall severity of contralateral LIDs decreased by 87.8 % one week after USRP, and after 1 year the difference compared with preoperative status was 85.4 %. According the assessment of axial dyskinesia, the values of the relevant indicators were 65.3 % and 42.0 %. Ipsilateral LIDs after USRP decreased by 25.0 %, but at the time of the control over the year, their severity even increased by 10.0 % compared to the preoperative level. A week after pallidotomy, a decrease in the expression of motor fluctuations was noted at 32.2 %, however, after a year this figure was 12.0 %. In assessing the effect of USRP on the separate symptoms of the OFF period of the PD, the contralateral
rest tremor decreased by 70.0 % after week, and 60 % after a year of follow up. The decrease in the severity of contralateral rigidity the week after operation was noted at 71.4 %, and after a year of observation, this figure did not change significantly. The severity of contralateral hypokinesia decreased by 28.6 % in one week and 14.3 % in one year after pallidotomy. Ipsilateral tremor, rigidity and hypokinesia did not respond to intervention in any way, and, based on the results of the control, progressed insignificantly, which can be explained by the general progression of the disease. There was no positive or negative effect of USRP on postural instability. Transient speech disorders were found in 2 (12.5 %) cases. In 2 (12.5 %) patients contralateral paresis of facial muscle was observed.
Conclusions. The control of contralateral LID, which has been observed for at least one year after surgery is the most prominent effect of USRP for PD. Positive effects on axial dyskinesias are partly depleted one year after the operation, while the effects on the ipsilateral LID are negligible and impermanent. The effects on motor fluctuations are moderately expiring during the year. The perceptible and persistent effects of USRP on contralateral tremor, rigidity and hypokinesia was observed. The symptoms of neurological deficitis after USRP are transient.
Key words: Parkinson's disease, levodopa-induced dyskinesias, motor fluctuations, pallidotomy.
