CC BY
56
Орипнальш досл1дження
Original Researches
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив^ноТ системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
УДК 616.36-002-08+616-082+615
и
Л АЛ
КЛЕН1НА 1.А..
СТЕПАНОВ Ю.М., ГАЙДАР Ю.А., ЯГМУР В.Б, КОНЕНКО 1.С., ОШМЯНСЬКА Н.Ю., МАРТИНОВА Л.О. ДУ «1нститутгастроентерологн НАМН Украни», м. Дн1пропетровськ
ОРЛОВСЬКИЙ Д.В.,
ЕСЕНЦАЛЬЫ ФОСФОЛОДИ В ТЕРАПП НЕАЛКОГОЛЬНО1 ЖИРОВО1 ХВОРОБИ ПЕЧНКИ
Резюме. Неалкогольна жирова хвороба печiнки (НЖХП) — метабол'чночндуковане захворювання, що виникае внаслдок 1нсул'1норезистентност'1 i характеризуемся жировою дистроф'ею печiнки разного сту-пеня за в'щсутност Нших чинниюв ураження печiнки. lнсулiнорезистентнiсть призводить до посиленого л'пол'зужирово! тканини з надмiрним вивльненням жирних кислот та накопиченням !х у печiнцi. Клiнiчне значення НЖХП полягае у можливост прогресування простого стеатозу до цирозу печiнки. Проведено досл^ення впливу л^кувального комплексу, що включае препарат есен^альних фосфолiпiдiв Енерлiв, на показники цитолiзу, спектр лiпiдiв кров/ та морфоструктурн змiни печiнки у хворих на НЖХП. Обсте-ження па^енлв п'юля лiкування виявило зниження активност трансамiназ, пщвищення вм'юту фракци фосфолiпiдiв кров\ та зниження коефiцiента атерогенносл. За даними контрольного сонографiчного до-сл^ення спостер^галось зменшення розмiрiв л<во! частки печiнки.
Ключовi слова: неалкогольна жирова хвороба печiнки, iнсулiнорезистентнiсть, стеатогепатит, есен-цiальнi фосфолiпiди.
Неалкогольна жирова хвороба печшки (НЖХП) е набутим метаболiчнo-iндукованим захворюванням, для якого характерна жирова дистрофiя печшки рiз-ного ступеня. Вона розвиваеться на тш шсулшорезис-тентност (1Р) при вщсутносл шших чинниюв ураження печшки. Визначення «неалкогольна» вщображае той факт, що пстолопчна картина НЖХП идентична такш при алкогольнш жировш хворобi печшки, але при цьому вщсутне суттеве вживання алкоголю. Осно-вним чинником НЖХП вважаеться 1Р, що веде до посиленого лiполiзу в жировш тканиш та надмiрного вивтьнення жирних кислот. Печшкова 1Р, ^м того, призводить до посилення синтезу та накопичення ль пщв самою печшкою [1].
НЖХП мае цтий спектр морфолопчних особли-востей — вщ простого стеатозу та стеатогепатиту до фiброзу рiзного ступеня. Кшшчне значення НЖХП полягае у можливост прогресування стеатозу через низку окислювальних процешв та процесiв, що запус-кають надмiрний синтез сполучно! тканини, до цирозу
печiнки. Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) вщзна-чаеться у чверт пацiентiв з НЖХП, у 41 % хворих на НАСГ запускаються процеси фiброгенезу, а при його прогресуванш можливий розвиток цирозу [2].
Поширенють НАСГ зростае разом iз збiльшенням числа випадкiв 1Р i залежить вiд поширеностi ожиршня та дiабету 2-го типу. На сьогодш вважаеться, що НАСГ охоплюе понад 1 % популяци бвропи й Швшчно! Америки [3].
Важливо зазначити, що тiсний патогенетичний зв'язок НЖХП iз 1Р, ожиршням, гiпертензiею та дис-лiпiдемiею дозволяе розглядати неалкогольну жирову дистрофiю як печшкову манiфестацiю метаболiчного синдрому. Бтьше того, на цей час вважаеться, що не
© Степанов Ю.М., Гайдар Ю.А., Ягмур В.Б., Кленша 1.А., Орловський Д.В., Коненко 1.С., Ошмянська Н.Ю., Мартинова Л.О., 2015 © «Гастроентеролопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ттьки IP може призводити до НЖХП, але й сама жи-рова дистрофiя печшки може бути причиною печшко-во1 IP [4]. 1снують докази того, що й пацieнти з простим стеатозом, i хворi на НАСГ мають ризик розвитку повномасштабного метаболiчного синдрому або його компонент, особливо дiабету 2-го типу ^вень дока-зiв II за AISF). На додаток до пдвищення ймовiрностi смертi вiд печiнкових ускладнень щ пацieнти мають схильнiсть до серцево-судинних захворювань, причо-му хворi навпъ середнього вiку мають вiдносно висо-кий ризик ускладнень [5].
Важливють своечасного лiкування НЖХП та корек-ци порушень, що виникають внаслщок ще1 патологи, давно доведена. I якщо змiна способу життя — обме-жувальна дieта та пдвищення фiзичноl активностi — може сприяти зворотному розвитку простого печшко-вого стеатозу, то при наявност стеатогепатиту цих дай може бути недостатньо.
Для л^вання НАЖХП запропоновано багато пре-паратiв — вщ засобiв, що коригують IP, до антиокси-дантiв та численних гепатопротекторiв рослинного й органiчного походження. Нещодавно було показано, що НАСГ характеризуеться зменшенням рiвня фос-фатидилхолшу та порушенням метаболiзму полшена-сичених жирних кислот [6]. Есенцiальнi фосфолшщи, до складу яких входить фосфатидилхолш, давно вико-ристовуються в гепатологи. Iснують дослiдження, що доводять 1х здатнiсть вiдновлювати структуру та функ-ци клiтинних мембран, призводити до редукци перок-сидазних реакцiй, зменшувати цитолiз, покращувати екскреторну, детоксикацiйну та синтетичну функцш печiнки [7]. Нещодавно в дослщженнях iталiйських вчених було показано, що тд впливом тривало'1 ком-бшовано1 терапи, до складу яко1 входять фосфолiпiди, покращувались рiвнi трансамiназ, зменшувалась пс-тологiчна активнють стеатогепатиту в 50 % пащенпв. Спостерiгалось також зниження рiвня шдексу маси тiла (IMT) у 15 % пащентав, у 35 % зменшувався рiвень глюкози кровi та шдекс НОМА — маркер IP [8].
Метою нашого дослщження було вивчення мор-фоструктурних змiн печшки у хворих на НАЖХП та оцшка ефективност препарату Енерлiв у корекци по-казникiв цитолiтичного синдрому, порушень лшщного спектра кровi, структури печшки в цих хворих.
Об'ектом дослщження були 20 хворих на НЖХП — 14 жшок (70,0 %) та 6 чоловтв (30,0 %). Серед-нш вiк пащенпв становив (45,4 ± 4,2) року, IMT — (29,7 ± 4,9). Дiагноз НЖХП встановлювався на основi даних вiзуалiзацil (ультразвукове дослiдження), мор-фологiчного дослiдження та додаткових обстежень для виключення будь-яких iнших чинниыв жирово! дистрофп печiнки.
УЗД виконувалось на ультразвуковому сканерi екс-пертного класу TOSHIBA XARIO SSA-660 A в режимi реального часу в стандартних умовах: зранку, натще, лежачи на спиш та лiвому/правому боць Аналiз струк-турних змiн включав оцшку розмiрiв органiв, !х кон-турiв, акустично! структури й ехогенносп за загально-прийнятим методом [9, 10].
Активнють аланiнамiнотрансферази (АЛТ), аспар-татамiнотрансферази (АСТ), лужно! фосфатази (ЛФ), гамма-глутамштранспептидази (ГГТП) сироватки кровi визначали методом ультрафiолетовоl кiнетики, рекомендованим Мiжнародною федерацieю клiнiчноl хiмil (IFCC), зпдно з iнструкцiями до наборiв фiрми EliTech (Францiя). Концентрацiю загального бшрубь ну в сироватцi кровi дослщжували колориметричним дiазометодом за бндрашиком, Клегхорном, Грофом [11], умiст загального бтка сироватки кровi визначали бiуретовим методом, осадова тимолова проба викону-валась унiфiкованим методом з використанням тимо-лово-вероналового розчину [12].
Оцiнку лшдного спектра сироватки кровi проводили шляхом визначення вмюту загального холестерину (ХС), триглщервддв (ТГ), лiпопротеlнiв високо1 щiль-ностi (ЛПВЩ) iз використанням наборiв реактивiв Cormey (Польща) за допомогою бiохiмiчного аналiза-тора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). За формулою Фридвальда розраховували холестерин лшопроте1шв дуже низько1 щтьносп (ХС ЛПДНЩ, ммоль/л = ТГ/2,2); холестерин лiпопротеlнiв низько1 щiльностi (ХС ЛПНЩ, ммоль/л = ХС - ХС ЛПВЩ -ХС ЛПДНЩ) та коефщент атерогенноста (КА). Умют фосфолiпiдiв (ФЛ) у сироватцi кровi визначали за В.С. Камишниковим (2009).
Для морфолопчного дослiдження ступеня стеатозу, активносп стеатогепатиту та стадil фiброзу 10 пацieн-там було проведено черезшырну пункцiйну трепан-бiопсiю печшки. Шд безперервним ультразвуковим контролем п!д мiсцевою анестезieю напiвавтоматич-ною голкою Colt Shot 16 G у кожного пащента взято 3 стовпчики тканини iз VII сегмента право1 частки.
Для пстолопчних дослiджень бюптати фiксували в 10,0% розчинi нейтрального формалшу, зневоднювали в спиртах висх1дно1 концентрацх^' й заливали в парафш. Гiстологiчнi зрiзи товщиною 3-5 мкм забарвлювали ге-матоксилiном та еозином та за Маллорi в модифшаци Слiнченко. Оцiнка ступеня активностi стеатогепатиту та стади вираженостi фiброзу проводилася за класифi-кацieю М. Brunt.
Для потреб свгтловох мiкроскопil з високою роз-дiльною здатнiстю матерiал фiксувався в 1,25% розчинi глютарового альдепду протягом двох годин, далi вiд-мивався у фосфатному буферi Мiллонiга (рН 7,2-7,4), пiсля чого проводилась постфшсащя 1% осмieвою кислотою. Далi матерiал зневоднювався в спиртах ви-схiдноl концентрацх^', ацетонi. Матерiал, залитий в епон-аралдитну сумiш, полiмеризувався при +60 °С. Напiвтонкi зрiзи отримували за допомогою ультратома УМТП-7 з використанням скляних ножiв. Пстолопч-нi зрiзи товщиною 1 мкм забарвлювали толущиновим синiм. Дослiдження натвтонких зрiзiв проводили методом свiтловоl мшроскопи з високою роздiльною здатнiстю ^мерсшне масло, об'ектив х 100), отриман-нi данi доповнювали iнформацiйну картину, отриману при вивченш парафiнових зрiзiв.
Для статистичного аналiзу даних використовували дескриптивну статистику; порiвняння середнiх зна-
чень змшних здшснювали за допомогою параметрич-них методiв (t-критерiй Стьюдента). Для порiвняння розподту часток двох або бiльше змшних використо-вували %2-тест [9].
Результати дослiдження
Морфологiчне дослiдження бiоптатiв печiнки проводилось 10 хворим. У 4 (40,0 %) пащенпв були пстоло-гiчнi ознаки простого стеатозу, як мшровезикулярного, так i макровезикулярного; у 6 (60,0 %) спостериався стеатогепатит рiзного ступеня. 1з них у 4 хворих вияв-лено стеатогепатит мМмального ступеня, у 2 — помiр-ного (за класифшащею M. Brunt). Балонна дистрофiя гепатоципв була наявна у 20 % випадыв, у цих же пащ-ентiв спостерiгалась iнфiльтрацiя третьо!' зони ацинуса полiморфними клiтинами. У вшх випадках стеатогепатиту спостерiгався перисинусощальний вогнищевий фiброз, переважно в перивенулярнш зонi.
На рис. 1—4 наведеш мiкроскопiчнi ознаки НАСГ. Осередок макровезикулярного стеатозу та часточкове
Рисунок 1 — Бюпс1я печ1нки. НАСГ. Макровезику-лярний стеатоз, балонна дистроф1я гепатоцитв, фокальне внутршньочасточкове запалення, у тому числi еозинофльне. H + E * 400
Рисунок 3 — Б1опс1я печ1нки. НАСГ. Фокальний макровезикулярний стеатоз. Помiрний набряк цитоплазми гепатоцитв та глкогенован ядра. H + E* 400
запалення найбтьш помине на рис. 1, а рис. 2 пока-зуе дифузш змши гепатоцитав, асоцшоваш iз бтко-вою дистрофiею (до балонно! дистрофи) та фокальним часточковим запаленням. Осередки вогнищевого запалення також добре видно в цен^ першо! мшрофо-тографи, де окрiм лiмфоцитiв та плазматичних клiтин зустрiчаються поодинокi еозинофти та гепатоцити з внутрiшньоклiтинним холестазом. Набряк у цитоплаз-мi гепатоцитав, що формуе балонну дистрофiю, добре простежуеться на рис. 3 та 4, а незначш мшроскошчш змши, наведеш на цих рисунках, свщчать про мшро-везикулярний стеатоз.
Усi пацiенти одержували лшувальний комплекс, що включав препарати для корекци печшково! недостат-ность Як гепатопротектор використовувався Енерлiв.
Предметом оцшки були динамiка бiохiмiчних по-казникiв кровi, лiпiдограми, показник1в сонографiч-ного дослiдження через 9—12 тижшв лiкування.
У табл. 1 наведеш даш бiохiмiчного дослщження кровi хворих до та шсля застосування лшувального комплексу.
Рисунок 2 — Б1опс1я печнки. НАСГ. Поширена блкова дистроф1я гепатоцит'в, балонна дистро-ф 'я, фокальне внутршньочасточкове запалення. Поодинок апоптотичн1 тльця. H + E * 400
Рисунок 4 — Б1опс1я печ1нки. НАСГ. Фокальний макровезикулярний стеатоз, локуси мкровезику-лярного стеатозу. Помiрний набряк цитоплазми гепатоцит'в та збльшен ядра
З наведених даних видно в1рог1дне зниження активност1 трансамшаз i показника запалення жовчних проток гам-ма-глутамттранспептидази у пац1ент1в i3 НЖХП.
Дан1 табл. 2 демонструють динам1ку розм1р1в печш-ки, селезшки, селезшково! та портально! вен у результат! л1кування. При вщсугносп в1рог1дних зм1н спосте-р1гаеться тенденщя до зменшення розм1р1в л1во! частки печ1нки.
У результат1 л1кування в1ропдно п1двищувався рь вень фосфол1п1д1в i в1дзначалася тенденц1я до зниження вмюту ЛПНП, що е позитивним у контекста зни-ження ризику судинних ускладнень.
Шсля л1кування хворих на НЖХП спостер1гала-ся тенденщя до шдвищення в сироватщ кров1 хворих
Таблиця 1
вмюту ЛПВЩ в 1,2 раза — (1,36 ± 0,10) ммоль/л проти (1,15 ± 0,08) ммоль/л та зменшення КА в 1,5 рази — (2,84 ± 0,23) проти (3,47 ± 0,26) до лкування (рис. 5).
Наведенi на рис. 6 даш демонструють пiдвищення вмюту ФЛ у сироватщ кровi хворих тсля лiкування в 1,5 раза — (3,14 ± 0,20) ммоль/л проти (2,04 ± 0,27) ммоль/л до лшування (р < 0,05).
Отже, в результат використання лкувального комплексу, що включае гепатопротекторний препарат Енерлiв, знижуеться активнiсть показникiв цитолiзу, вiдбуваеться пiдвищення вмiсту фосфолiпiдiв в сироватщ кровi (р < 0,05), спостертаеться тенденцiя до зниження атерогенно! фракцй' лiпопротеïнiв дуже низько! щiльностi та зменшення коефщента атерогенностi.
— Показники функцюнального стану печнки та маркери запального синдрому в пац1ент1в ¡з неалкогольною жировою хворобою печiнки
Показник Контроль (n = 20) До л '1кування (n = 20) Псля л'1кування (n = 20)
Загальний бшок, г/л 74,8 ± 1,8 76,4 ± 8,3 75,8 ± 9,7
Загальний 6Lnipy6iH, мкмоль/л 13,2 ± 1,2 8,6 ± 2,2 12,3 ± 5,2
Альбумин, г/л 59,74 ± 0,84 46,3 ± 4,3 47,8 ± 8,2
АЛТ, од/л 29,8 ± 8,7 57,0 ± 5,8 18,8 ± 3,9*
АСТ, од/л 23,4 ± 9,1 47,0 ± 8,8 21,1 ± 5,7*
ЛФ, ммоль/л 98,2 ± 29,8 80,4 ± 12,2 77,9 ± 18,1
ГГТП, од/л 29,5 ± 10,3 78,5 ± 12,7 25,0 ± 5,9*
Тимолова проба, од. 2,0 ± 0,4 2,0 ± 0,3 1,9 ± 0,2
Примтка. * — Р < 0,05 — в1рогщна р1зниця м'ж показниками до та тсля лкування.
Таблиця 2 — Розм'ри печ1нки, селезШки, вен портальноi системи за даними сонограф1чного дослдження в пац1ент1в з неалкогольною жировою хворобою печнки (мм)
До л'1кування (n = 20) Псля л1кування (n = 20)
M ± m M ± m
Печшка Права частка 172,7 ± 15,4* 136,1 ± 13,9
Лiва частка 75,4 ± 9,7 57,5 ± 13,9
Селезшка Довжина 100,2 ± 19,9 96,8 ± 21,9
Ширина 39,9 ± 6,6 42,9 ± 7,7
Вени портально! системи V. portae 11,3 ± 0,9 10,0 ± 1,6
V. lienalis 6,1 ± 0,7 6,4 ± 1,3
Примтка. * — Р < 0,05 — в1рогщна р1зниця м 'ж показниками до та псля лкування.
ЛПВЩ
1,80 1,60 1,40 1,20 1,000,80 0,60 0,400,20 0,00
-н
—Г"
—1—
1 1
Контроль До лкування Псля лкування
КА
4,00 3,50 3,00 2,50 2,001,50 1,000,50 0,00
1---1---1
Контроль До лкування Поя лкування
Рисунок 5 — Динамка вмстулШопроте'ш'в високоi щльност та коеф^ента атерогенност в пац1ент1в
iз неалкогольною жировою хворобою печiнки
ФЛ, ммоль/л
□ Контроль ИДолкування □ Пюлялкування
Рисунок 6 — Динамка зм'т вмсту фосфол 'т'1д '1в у сироватц кровi до та псля ткування у пац 'снт'т iз неалкогольною жировою хворобою печнки
Розм1ри печшки в результат! лшування зменшуються, про що свщчать даш сонограф1чного дослщження. Ви-падк1в в1дм1ни препарату внаслщок розвитку поб1чних д1й не було. Для бтьш повного визначення л1кувально! ди препарату бажане подальше спостереження.
Список лператури
1. Papagianni M. Non-invasive methods for the diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease / M. Papagianni, A. Sofogianni, K. Tzio-malos //World J. Hepatol. - 2015. - № 8, 7(4). - P. 638-648.
2. Adams L.A. Non-alcoholic fatty liver disease / L.A. Adams, K.D. Lindor//Ann. Epidemiol. - 2007. - № 17(11). - P. 863-869.
3. Ekstedt M. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes/M. Ekstedt, L.E. Franzen, U.L. Mathiesen, L. Thorelius [et al.J//Hepatol. - 2006. - № 44(4). - P. 865-873.
4. Postreceptor insulin resistance contributes to human dyslipid-emia and hepatic steatosis/R.K. Semple, A. Sleigh, PR. Murqatroyd, C.A. Adams// J. Clin. Invest. - 2009. - 119(2). - P. 315-322.
5. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A Decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. P. Loria, L.E. Adinolfi, S. Bellentani [et al.] / NAFLD Expert Committee of the Associazione Italiana per lo studio del Fegato // Dig. Liver Dis. - 2010. - Vol. 42, № 4. - P. 272-82.
6. Serum Oxidative Stress Markers andLipidomic Profile to Detect NASH Patients Responsive to an Antioxidant Treatment: A Pilot Study/P. Stiuso, I. Scognamiglio [et al.]// Oxidative Medicine and Cellular Longevity. — Vol. 2014. [Electronic Resource]. — Mode of access. — ID 169216, http://dx.doi.org/10.1155/2014/169216
7. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases/Karl-Josef Gundermann, Ann Kuenker//Pharmacological Reports. - 2011. - № 63. - P. 643-659.
8. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial/ C. Loguercio, P. Andreone, C. Brisc [et al.] // Free Radical Biology and Medicine. - 2012. - Vol. 52, № 9. - P. 1658-1665.
9. бнюков 1.С. Методи, алгоритми, програми багатомiр-ного статистичного aHMi3y / 1.С. Енюков // Фтанси i статистика. — 1986. — 86 с.
Отримано 15.09.15 ■
Степанов Ю.М., Гайдар Ю.А., Ягмур В.Б., Кленина И.А., Орловский Д.В., Коненко И.С., Ошмянська Н.Ю., МартыноваЛ.О. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ В ТЕРАПИИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Резюме. Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) — метаболически-индуцированное заболевание, которое развивается вследствие инсулинорезистентности и характеризуется жировой дистрофией печени разной степени при отсутствии других причин поражения печени. Инсулинорезистентность вызывает усиленный липолиз жировой ткани с избыточным высвобождением жирных кислот и накоплением их в печени. Клиническое значение НЖБП состоит в возможности прогрес-сирования простого стеатоза в цирроз печени. Проведено исследование влияния лечебного комплекса, содержащего препарат
эссенциальных фосфолипидов Энерлив, на показатели цитолиза, спектр липидов крови и морфоструктурные изменения печени у пациентов с НЖБП. Обследование пациентов после лечения выявило снижение активности трансаминаз, повышение фракции фосфолипидов крови и снижение коэффициента атерогенности. По данным сонографического исследования наблюдалось уменьшение размеров левой доли печени.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, инсулинорезистентность, стеатогепатит, эссенциальные фос-фолипиды.
Stepanov Yu.M., Haidar Yu.A., Yahmur V.B., Klenina I.A., OrlovskyiD.V., Konenko I.S., Oshmianska N.Yu., Martynova L.O. State Institution «Institute of Gastroenterology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine ESSENTIAL PHOSPHOLIPIDS IN THE TREATMENT OF NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Summary. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) — a metabolic-related disease resulting from insulin resistance, which is characterized by fatty liver degeneration of varying degrees in the absence of other factors of liver injury. Insulin resistance leads to enhanced lipolysis of adipose tissue with excessive release of fatty acids and their accumulation in the liver. The clinical significance of NAFLD consists in the possibility of simple steatosis progression to liver cirrhosis. There was studied the influence of individual care containing preparation of essential phospholipids
enerliv on cytolysis indicators, blood lipids and morphostructural changes of the liver in patients with NAFLD. Examination of patients after the treatment showed reduced activity of trans-aminases, increased blood content of phospholipids fraction and decreased atherogenic factor. According to the findings of control sonographic studies, a reduction in the size of the left lobe of the liver was observed.
Key words: nonalcoholic fatty liver disease, insulin resistance, ste-atohepatitis, essential phospholipids.
