CC BY
45
(22,95%), желудка (11,6%) и кожи (11,0%), у женщин
- опухоли репродуктивной системы (39,14%), новообразования кожи (13,0%) и желудка (7,6%).
3. Установлен рост интенсивных показателей смертности на 33,5%. Структура смертности от злокачественных новообразований населения г. Читы соответствует структуре смертности в РФ.
Литература
1. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1980.
- 293 с.
2. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика.
- Л.: Медицина, 1974. - 384 с.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. - М.: ФГУ МНИОН им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, 2008. - 248 с.
4. Эколого-гигиенические и медико-социальные проблемы онкологических заболеваний / М.Ф. Савченков и др. - Владивосток: Дальнаука, 2007. - 219 с.
Координаты для связи с авторами: Михайлова Лариса Альфредасовна — старший преподаватель кафедры общей гигиены с основами экологии человека, тел.: 8-(3022)-32-30-88; Елизарова Татьяна Васильевна — канд.мед.наук, доцент, зав. кафедрой общей гигиены с основами экологии человека, тел.: 8-(3022)-32-30-88, e-mail: [email protected]
□□□
УДК 616.831 - 006 - 03 : 616 - 082](571.620) М.В. Космачев1, К.Е. Пошатаев1, Н.А. Капитоненко2, В.Н. Кораблев2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ОТДАЛЕННОГО РЕГИОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)
Краевая клиническая больница №2', 680030, ул. Павловича, 1 б,
e-mail: [email protected], тел.: 8-(4212)-23-79-67; Дальневосточный государственный медицинский университет2, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Опухоли головного мозга (далее — ОГМ) — гетерогенная группа новообразований, для которых общим признаком является нахождение или вторичное проникновение в полость черепа, развиваются из вещества головного мозга, его корешков, оболочек, имеют метастатическое происхождение [17].
Многочисленные исследования в разных регионах мира, проведенные за последние годы, отмечают увеличение заболеваемости ОГМ, особенно в индустриально развитых странах [2-4, 7, 11, 18, 21]. Эта тенденция объясняется не только улучшением организации нейроонкологической помощи, широким использованием современных средств нейровизуализации, но и фактическим ростом заболеваемости [5, 21]. По данным зарубежных авторов, исследовавших заболеваемость ОГМ в 33 странах с промежутками в 10 лет, отмечено, что новообразования встречаются с частотой от 5 до 7,5 случая на 100 тыс. населения [20].
Исследования отечественных авторов позволили установить, что среди опухолей различных органов опухоли центральной нервной системы у больных всех возрастов занимают 3-5 места, уступая опухолям желудка, матки, легких и пищевода, у детей — 1-2 места [12, 19].
Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) составляет 0,7-1,5% в структуре новообразований, однако
высокая летальность, инвалидизация, ограниченная продолжительность жизни больных, значительный экономический и социальный ущерб, наносимый обществу, делают приоритетными вопросы организации медицинской помощи таким больным, их реабилитации и социальной адаптации [12, 14, 16, 18].
Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, показали, что распространенность ОГМ составляет 7,2 случая на 100 тыс. населения, а с учетом аутопсий — 13,9 на 100 тыс. населения. Наибольшее число заболевших регистрируется в возрасте от 40 до 70 лет (31,1%), несколько чаще болеют лица женского пола — 57,4% [12]. Распространенность первичных ОГМ среди населения Ленинградской области в среднем составила 6,98 больных из расчета на 100 тыс. населения [14]; в Калининградской области — 6,2 случая [6]; в Республике Татарстан — 5,74 случая [1]; в Ставропольском крае — 4,8 случая [15]; в Ульяновской области — 4,2 случая на 100 тыс. населения [8].
В значительно большей степени наблюдается рост заболеваемости метастатическими опухолями головного мозга. Источником метастатических опухолей головного мозга у мужчин в 80% случаев является рак легких, толстой кишки и почек, а у женщин — рак груди, легких и толстой кишки, меланома [18].
Наибольшее число заболевших ОГМ регистрируется в возрасте от 40 до 70 лет (31,1%), несколько чаще болеют лица женского пола — 57,4% [12]. Соотношение показателей заболеваемости первичными опухолями головного мозга у лиц мужского и женского пола составляет 1,1:1,0 [18]. По данным А. Алексеева и соавт., в Республике Татарстан в структуре больных с первичными ОГМ мужчин было 38,9%, женщин — 61,1% [1]; по данным Г. Ковалева и соавт., в Краснодарском крае — 44,7 и 55,3% соответственно [10]; по данным А.Е. Горенштейна и соавт., в Калининградской области — 43,7 и 56,3% [6]; по данным Р.Ф. Ишматова и соавт., в Ульяновской области — 45,3 и 54,7% [8].
В зависимости от гистологической структуры опухоли головного мозга делятся на глиомы, менингиомы, не-вриномы черепных нервов (главным образом VIII пара), метастатические, врожденные и другие опухоли. Глиомы составляют до 2/3 первичных опухолей мозга, при этом четверть всех опухолей представляют собой наиболее злокачественный и агрессивный вариант — глиобласто-мы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз (средняя продолжительность жизни пациента после верификации заболевания — 50 нед.). Второе место занимают менинги-омы (20% первичных опухолей). Далее следуют аденомы гипофиза (7-10%), невриномы преддверно-улиткового нерва (6-8%). Другие опухоли встречаются значительно реже [9]. Факторами, определяющими рост заболеваемости опухолями головного мозга, являются [18]:
1. Ухудшение экологической обстановки (в индустриально развитых странах злокачественные опухоли выявляются чаще, чем в странах с экологически чистой природной окружающей средой).
2. Увеличение средней продолжительности жизни. ОГМ чаще выявляются у лиц пожилого и старческого возраста, причем в возрасте старше 60 лет с каждыми последующими 10 годами жизни вероятность развития опухоли повышается на несколько порядков.
3. Внедрение в клиническую практику таких современных методов ранней диагностики опухолевого процесса, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).
4. Наличие онконастороженности населения, прохождение профилактических медицинских осмотров.
Материалы исследования
Нами проведен анализ эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность ОГМ среди населения Хабаровского края. Исследования проведены на базе нейрохирургического отделения государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ГУЗ «ККБ №2»).
Установлено, что в течение 2007 г. в отделение поступило 46 больных с ОГМ, проживающих в г.Хабаровске и Хабаровском районе. Распространенность ОГМ на территориальное население составила 6,84 случая на 100 тыс. населения. В структуре больных мужчин было 20 (43,5%), женщин — 26 (56,5%). В возрастной структуре больные распределились следующим образом: 0-17 лет — 8,7%, 18-29 лет — 2,2%, 30-39 лет — 10,9%, 40-49 лет
Резюме
Установлено, что распространенность первичных опухолей головного мозга в Хабаровском крае составляет 6,84 случая на 100 тыс. населения. При этом поражаются преимущественно лица женского пола (56,5%) в возрасте от 50 до 69 лет (63,1%). Авторами предложен комплекс организационных мероприятий по повышению качества нейро-онкологической помощи населению в условиях крупного отдаленного региона Российской Федерации (на примере Хабаровского края).
Ключевые слова: эпидемиология, опухоли головного мозга, организация медицинской помощи.
M.V. Kosmachev, K.E. Poshataev, N.A. Kapitonenko, V.N. Korablev
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATION OF MEDICAL
AID IN PATIENTS WITH TUMORS OF THE BRAIN
UNDER THE CONDITIONS OF A LARGE REMOTE REGION OF THE RUSSIAN FEDERATION (ON THE EXAMPLE OF THE KHABAROVSK TERRITORY)
Far Eastern State Medical University, Summary
It is established, that prevalence of primary tumors of the brain in the Khabarovsk territory makes up 6,84 cases per 100 thousand population. Female persons (56,5%) at the age from 50 till 69 years (63,1%) are mainly affected. Authors offer a complex of organizational measures for improvement of quality of neurooncological help to the population under the conditions of the large remote region of the Russian Federation (on the example of the Khabarovsk territory).
Key words: epidemiology, brain tumors, the medical aid organization.
— 13,0%, 50-59 лет — 34,8%, 60-69 лет — 28,3%, старше 70 лет — 2,2%.
В гистологической структуре преобладали нейро-эпителиальные опухоли — 45,7%, в том числе астроци-томы — 15,2%, анапластические астроцитомы — 15,2%, глиобластомы — 8,7%, а также менингиомы — 28,3%, в единичных случаях диагностировались аденомы гипофиза — 6,5%, невриномы черепных нервов — 6,5%, в 6 случаях гистологическая верификация не проводилась.
Из 46 поступивших больных было прооперировано 43, или 93,5%. Исходы лечения характеризовались улучшением у 47,8% больных, без перемен — у 23,9%, состояние ухудшилось — у 10,9%, наступил летальный исход у 17,4% больных.
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о том, что в Хабаровском крае отмечается высокий уровень распространенности опухолей головного мозга — 6,84 случая на 100 тыс. населения. При этом поражаются преимущественно лица женского пола (56,5%) в возрасте от 50 до 69 лет (63,1%). Отмеченные факторы являются предпосылками развития нейроонко-логической помощи населению Хабаровского края, целью которой является ее максимальное приближение к
Уровень ЛПУ Профильный специалист Профильное нейрохирургическое отд. КТ Административно-территориальные образования Числ. нас. на 01.01. 2009 (тыс. чел.)
I Нейрохирург-невролог + КТ Городской округ г. Хабаровск 578,6
II Нейрохирург-невролог КТ Городской округ г. Комсомольск-на-Амуре, Амурский, Верхнебуреинский, Вяземский, Бикинские муниципальные районы*, а также Ванинский, Николаевский-на-Амуре, Нанайский муниципальные районы 523,1
III Невролог-терапевт - - Охотский, Аяно-Майский, Тугуро-Чумиканский, Ульчс-кий, им. Полины Осипенко, Хабаровский, им. Лазо, Советско-Гаванский, Комсомольский, Солнечный муниципальные районы 300,2
Итого 1401,9
Примечание. в Амурском, Верхнебуреинском, Вяземском и Бикинском муниципальных районах края находятся государственные учреждения здравоохранения, имеющие в соответствии с действующим федеральным законодательством государственные полномочия по оказанию специализированной нейрохирургической помощи.
жителям края, повышение доступности и качества медицинской помощи за счет формирования эффективной инфраструктуры, развития ресурсной и технологической базы, разработки научно-методического инструментария при повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Перспективная организационная структура нейро-онкологической помощи жителям Хабаровского края сформирована нами в соответствии с действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, определяющими полномочия по оказанию специализированной медицинской помощи населению, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. №633 «Об организации медицинской помощи», рекомендациями по формированию специализированных служб здравоохранения региона [13].
Общий подход к планированию организационной структуры нейроонкологической помощи на уровне субъекта Федерации включал в себя наличие в учреждениях здравоохранения края специалистов (нейрохирурга, невролога, терапевта), профильного (нейрохирургического) отделения, компьютерного томографа, учитывал территориальную удаленность (таблица). Из таблицы следует, что 1 уровень учреждений здравоохранения включает в себя государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения края.
Целью деятельности ГУЗ «ККБ №2» при организации нейроонкологической помощи населению края является оказание специализированной высокотехнологичной нейрохирургической помощи больным с ОГМ.
В этом направлении ГУЗ «ККБ №2» решает следующие основные задачи:
1. Осуществляет мониторинг заболеваемости нейро-опухолями в крае.
2. Ведет канцерорегистр больных Хабаровского края, страдающих ОГМ.
3. Разрабатывает и внедряет новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения больных, страдающих ОГМ.
4. Разрабатывает и внедряет новые организационные формы работы и научно-методический инструментарий повышения качества и доступности медицинской помощи больным с ОГМ, проживающим в Хабаровском крае.
II уровень включает в себя следующие государственные и муниципальные учреждения здравоохранения (таблица):
• ГУЗ «Амурский центр организации специализированных видов медицинской помощи» министерства здравоохранения края;
• ГУЗ «Бикинский центр организации специализированных видов медицинской помощи» министерства здравоохранения края;
• ГУЗ «Верхнебуреинский центр организации специализированных видов медицинской помощи» министерства здравоохранения края;
• ГУЗ «Вяземский центр организации специализированных видов медицинской помощи» министерства здравоохранения края;
• МУЗ «Городская больница №7» городского округа г. Комсомольска-на-Амуре;
• МУЗ «Центральная районная больница» Ванинского и Николаевского-на-Амуре муниципальных районов;
• МУЗ «Центральная районная больница» Нанайского муниципального района.
По состоянию на 01.01.2009 г. численность населения в районах обслуживания колеблется от 20,1 до 271,5 тыс. чел. и в целом составляет 523,1 тыс. жителей, или 37,3%.
Целью деятельности учреждений здравоохранения II уровня является обеспечение ранней диагностики ОГМ и своевременное направление больных с ОГМ или подозрением на ОГМ в ГУЗ «ККБ №2».
В этом направлении учреждения здравоохранения II уровня решают следующие основные задачи:
1. Организуют работу соответствующих учреждений здравоохранения для выявления больных с подозрением на ОГМ.
2. Организуют подготовку специалистов (нейрохирурги, неврологи) для выявления больных с подозрением на ОГМ.
3. Организуют направление больных в ГУЗ «ККБ №2».
4. Осуществляют диспансеризацию, проводят реабилитационные мероприятия для больных, страдающих ОГМ и их последствиями.
5. Внедряют новые организационные формы работы и научно-методический инструментарий повышения ка-
чества и доступности медицинской помощи больным с ОГМ, проживающим в Хабаровском крае, разработанные в ГУЗ «ККБ №2» и других учреждениях.
Для решения поставленных задач, с целью оптимизации нейрохирургической помощи населению, государственные учреждения здравоохранения II уровня (Амурский, Бикинский, Верхнебуреинский и Вяземский центры организации специализированных видов медицинской помощи министерства здравоохранения края) должны иметь в штатном расписании врачей-нейрохирургов и неврологов, в них дополнительно рекомендуется, с учетом климатогеографических особенностей районов, перспектив их социально-экономического развития, установить КТ.
В муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница №7» городского округа г. Комсомольск-на-Амуре имеются в штатном расписании врачи-нейрохирурги и неврологи, в больнице функционирует КТ.
В муниципальных учреждениях здравоохранения Ванинского, Николаевского-на-Амуре и Нанайского муниципального районов имеются в штатном расписании неврологи. В данных больницах также дополнительно рекомендуется, с учетом удаленности районов и перспектив социально-экономического развития отдельных территорий края, сантранспортной доступности, установить КТ.
Кроме того, планируется, что МУЗ «Городская больница №7» городского округа г. Комсомольск-на-Амуре будет дополнительно обслуживать пациентов с нейроопухолями из Комсомольского и Солнечного муниципальных районов; МУЗ «Центральная районная больница» Ванинского муниципального района будет дополнительно обслуживать пациентов с нейроопухо-лями из Советско-Гаванского муниципального района; МУЗ «Центральная районная больница» Николаевского-на-Амуре муниципального района будет дополнительно обслуживать пациентов с нейроопухолями из Охотского, Аяно-Майского, Тугуро-Чумиканского и Ульчского муниципальных районов.
III уровень включает в себя МУЗ «Центральная районная больница» Охотского, Аяно-Майского, Тугуро-Чуми-канского, Ульчского, им. Полины Осипенко, Хабаровского, им. Лазо, Советско-Гаванского, Комсомольского и Солнечного муниципальных районов. Указанные учреждения в структуре укомплектованы неврологами и терапевтами. Численность населения в районах обслуживания колеблется от 2,4 до 93,9 тыс. чел. и в целом составляет 300,2 тыс. жителей, или 20,4%.
Целью деятельности учреждений здравоохранения III уровня является обеспечение ранней диагностики ОГМ и своевременное направление больных с ОГМ или подозрением на ОГМ в ГУЗ «ККБ №2» или вышестоящее территориальное учреждение.
В этом направлении учреждения здравоохранения III уровня решают следующие основные задачи:
1. Организуют работу учреждений здравоохранения для выявления больных с подозрением на ОГМ.
2. Организуют подготовку специалистов (неврологи, терапевты) для выявления больных с подозрением на ОГМ.
3. Организуют направление больных в ГУЗ «ККБ №2», другие вышестоящие территориальные учреждения.
4. Оказывают квалифицированную медицинскую помощь при неотложных состояниях у больных с ОГМ и их последствиями.
5. Осуществляют диспансеризацию, проводят реабилитационные мероприятия для больных, страдающих ОГМ и их последствиями.
6. Внедряют новые организационные формы работы и научно- методический инструментарий для повышения качества и доступности медицинской помощи больным с ОГМ, проживающим в Хабаровском крае, разработанные в ГУЗ «ККБ №2» и других учреждениях.
С целью совершенствования организации нейроон-кологической помощи жителям края специалистами ГУЗ «ККБ №2» разработаны и внедрены в учреждения здравоохранения края регламент деятельности, а также порядок направления и госпитализации больных с ОГМ в ГУЗ «ККБ №2», примерные квалификационные требования к врачам-нейрохирургам, оказывающим медицинскую помощь больным с ОГМ, примерный табель оснащения медицинским оборудованием нейрохирургического отделения, в котором оказывается медицинская помощь больным с ОГМ, минимальный перечень обследования больного с подозрением на ОГМ и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня, в которых проводятся лечебно-диагностические мероприятия больным с подозрением на ОГМ. Региональные стандарты оказания нейрохирургической помощи больным при ОГМ утверждены Приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от 17.07.2007 №242 и 243 «Об утверждении региональных стандартов медицинской помощи больным по нейрохирургии» (ч. 1 и 2).
Таким образом, мы считаем, что предлагаемая организационная структура нейроонкологической помощи жителям края, ее ресурсное и технологическое развитие (регламент деятельности, а также порядок оказания медицинской помощи больным с ОГМ, примерные табели оснащения медицинским оборудованием нейрохирургического отделения ГУЗ «ККБ №2» и муниципальных учреждений здравоохранения, примерные квалификационные требования к врачам-нейрохирургам нейрохирургического отделения, минимальный перечень обследования больного с подозрением на ОГМ в муниципальных учреждениях здравоохранения, стандарты медицинской помощи) позволят обеспечить многоуровневую доступную, качественную специализированную медицинскую помощь больным с ОГМ в Хабаровском крае.
Литература
1. Алексеев А. Социально-гигиенические характеристики заболеваемости первичными опухолями ЦНС в Республике Татарстан // Ассоциация нейрохирургов России: мат-лы IV съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 141.
2. Берснев В. П., Земская А. Г., Кондаков Е. Н. К истокам преподавания нейрохирургии в Санкт-Петербурге // Проблемы нейрохирургии. - СПб., 2000. - С. 4-12.
3. Берснев В.П., Таюшев К.Г., Кондаков Е.Н. Отечественные приоритеты в научных разработках по проблеме «Нейрохирургия» (25 лет деятельности Диссертационного совета в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова). - СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2002. - 272 с.
4. Гайдар Б.В. Очерк развития кафедры и клиники нейрохирургии Российской военно-медицинской академии // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-2. - С. 52-58.
5. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Руденко В.Н. История кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии и нейрохирургической службы Вооруженных сил Российской Федерации. - СПб., 2001. - 120 с.
6. Горенштейн А.Е., Краснов Д.Б., Ларютин Н.В. и др. Эпидемиологические аспекты новообразований ЦНС в Калининградской области: мат-лы науч.-практ. конф. [под ред. проф. В.П. Берснева]; ФГУ «Российский науч.-исслед. нейрохирургический ин-т им. проф. А. Л. Поленова Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 194.
7. Гузева В.И. История кафедры нервных болезней и нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2003. - №1. - С. 3-10.
8. Ишматов Р.Ф., Медленко А.И., Мидленко М.А. и др. Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга взрослого населения Ульяновской области за период 1996-2005 гг. // Поленовские чтения: мат-лы науч.-практ. конф. [под ред. проф. В.П. Берснева]; ФГУ «Российский науч.-исслед. нейрохирургический ин-т им. проф. А. Л. Поленова Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 203.
9. Карахан В. Б. Первичные и метастатические опухоли центральной нервной системы. - Режим доступа: http: // www.ronc.ru/3833.
10. Ковалев Г., Музлаев Г. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга на территории Краснодарского края // Ассоциация нейрохирургов России: мат-лы IV съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.) - М., 2006. - С. 178-179.
11. Кондаков Е.Н., Симонова И. А. Некоторые показатели работы нейрохирургической службы в 2002 г. // Современные технологии в нейрохирургии: труды науч.-практ. конф. Северно-Западного МОНХЦ. - Ярославль, 2002. - С. 143-147.
12. Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д. Нейрохирургия Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд-во «Десятка», 2003. - 278 с.
13. Кораблев В.Н. Использование инновационных технологий управления для повышения эффективности здравоохранения региона. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 199 с.
14. Лосев Ю.А., Берснев В.П., Поляков И.В. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в сельской местности (на модели Ленинградской области). - Режим доступа: http://www.neuro.neva.ru.
15. Можейко Р., Шеховцов В., Штейн Е., Павлов Р. Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае в период 19912000 гг. // Ассоциация нейрохирургов России: мат-лы IV съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.) - М., 2006. - С. 197-198.
16. Никифоров Б.М., Мацко Д.Е. Опухоли головного мозга. - СПб.: Питер, 2003.- 320 с.
17. Опухоли головного мозга [Электронный ресурс].
- Режим доступа: http://www.mma.ru /article/id35198.
18. Розуменко В. Д. Эпидемиология опухолей головного мозга и факторы риска их развития. - 2008. - Режим доступа: http://www.health-ua.com.
19. Смирнов Л.И. Опухоли головного и спинного мозга. - М.: Медгиз, 1962. - 188 с.
20. Inskip, Т.Б. Etiology of brain tumors in adults // Epidemiology Rev. - 1995. - Vol. 17. - P. 382-412.
21. Preston-Martin, S. Epidemiology of primary CNS neoplasms // Neuroepidemiology. - 1996. - Vol. 14. - P. 273-290.
Координаты для связи с авторами: Космачев Михаил Васильевич — ГУЗ «ККБ №2», нейрохирургическое отделение №1, врач-нейрохирург, тел.: 8-914-776-14-66; Пошатаев Кирилл Евгеньевич — канд. мед. наук, главный врач «ККБ №2»; Капитоненко Николай Алексеевич
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения; Кораблев Владимир Николаевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой организации управления сестринским делом.
□□□
