CC BY
59DOI: 10.2б442/2079-5б9б_19.3.81-83
Эндометриоз в постменопаузальном периоде (клинический случай)
И.С.Захаров^1, Л.Н.Петрич2, Т.Н.Демьянова2, Ю.В.Васютинская2, Л.Е.Фетищева2, С.Н.Болотова2, М.С.Рыкова2, Г.Х.Додонова2
1ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А;
2ГАУЗ «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского». 650000, Россия, Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22
В представленном материале описан клинический случай впервые выявленного эндометриоза у женщины, находящейся в постменопаузальном периоде. Распространенность данной патологии у лиц после наступления менопаузы составляет 2-5% с вероятностью малигнизации 0,9%. Однако, несмотря на невысокий риск злокачественности, согласно существующим рекомендациям необходимо проводить оперативное лечение. В представленном случае гистологическое исследование подтвердило наличие эндометриоидной ткани в макропрепарате. Ключевые слова: эндометриоз, постменопаузальный период. ^га@таЦ.т
Для цитирования: Захаров И.С., Петрич Л.Н., Демьянова Т.Н. и др. Эндометриоз в постменопаузальном периоде (клинический случай). Гинекология. 2017; 19 (3): 81-83. Э01: 10.26442/2079-5696_19.3.81-83
Endometriosis in the postmanopasual period (clinical case)
I.S.Zakharov^1, LN.Petrich2, T.N.Demyanova2, Yu.V.Vasyutinskaya2, LE.Fetischeva2, S.N.Bolotova2, M.S.Rykova2, G.H.Dodonova2
'Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova,
d. 22a;
2M.A.Podgorbunsky Regional Clinical Hospital Ambulance. 650000, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
The presented material describes the clinical case of newly diagnosed endometriosis in a woman who is in the postmenopausal period. The prevalence of this pathology in individuals after the onset of menopause is 2-5% with a malignancy probability of 0.9%. However, in spite of the low risk of malignancy, according to existing recommendations it is necessary to conduct operative treatment. In the presented case, a histological study confirmed the presence of endometrioid tissue in the macro preparation. Key words: endometriosis, postmenopausal period. [email protected]
For citation: Zakharov I.S., Petrich L.N., Demyanova T.N. et al. Endometriosis in the postmanopasual period (clinical case). Gynecology. 2017; 19 (3): 81-83. DOI: 10.26442/2079-5696_19.3.81-83
Эндометриоз является заболеванием, которое прежде всего ассоциируется с периодом деторождения. Именно на отрезке менархе-менопауза в большинстве случаев возникают дебют и прогрессирование клинических проявлений данной патологии [1]. Распространенность эндометриоидной болезни у женщин репродуктивного возраста, согласно мнению разных авторов, составляет 2-59% [2-5], другие представляют данные о 80 млн пациенток [6].
Учитывая гормональную обусловленность эндометрио-идных разрастаний, одно из ведущих мест в механизме патологических изменений занимают эстрогены: в репродуктивном периоде - эстрадиол (наиболее активная форма овариального происхождения), в постменопаузе - эстрон (продуцент жировой ткани) [7, 8]. Последний за счет 17р-гидроксилазы типа 1 может трансформироваться в эстрадиол. В то же время в эндометриоидной ткани отсутствует 17р-гидроксистероиддегидрогеназа типа 2, что препятствует обратному превращению [9]. В свою очередь эстрадиол в эндометриоидных очагах способствует выработке простагландина Е2, являющегося стимулятором аро-матазы. Кроме того, продукты биотрансформации эстрогенов, в частности гидроксиметаболиты, могут способствовать прогрессированию эндометриоза [10, 11]. В частности, изоформа цитохрома Р450 - СУР3А4 превращает эстрон в 16-гидроксиэстрон, активность которого в несколько раз превышает таковую у эстрадиола [12]. Возникающая относительная гиперэстрогения может способствовать прогрес-сированию эндометриоидных очагов. Указанные причины могут приводить к отсутствию регрессирования эндомет-риоза после наступления менопаузы. Распространенность эндометриоидной болезни в указанном возрастно-биоло-гическом периоде находится в пределах 2-5%. Публикации, посвященные данному явлению, немногочисленны.
V.Klenov и соавт. (2015 г.) опубликовали случай эндометриоза у 65-летней женщины, при этом ранее в возрасте 43 лет ей была проведена гистерэктомия в связи с указанной патологией [13]. M.Morotti и соавт. (2012 г.) продемонстрировали исследование, в которое вошли 72 пациентки постменопаузального периода, имеющие эндометриоид-ную болезнь. Обращается внимание на то, что у 11 (15,3%) из них не было отмечено данной патологии в анамнезе [14].
В литературе приводятся клинические случаи эндомет-риоидных гетеротопий в постменопаузе различной локализации, включая экстрагенитальную. S.Choi и соавт. (1999 г.) описали случай эндометриоидного поражения кожи [15], также встречаются публикации о эндометриоидной обструкции кишечника, мочеточника и печени у женщин постменопаузального периода [16-20].
Интересно то, что нет четкого мнения относительно влияния менопаузальной гормональной терапии на течение эн-дометриоза у женщин в постменопаузе. Ряд авторов считают, что назначение монотерапии эстрогенами может приводить к реактивации и даже образованию эндометриоидных очагов de novo [21]. В то же время опубликованный в 2017 г. метаанализ не дал четкого ответа на вопрос о роли менопау-зальной гормональной терапии в прогрессировании эндо-метриоза и связи с малигнизацией процесса [22]. Несмотря на то что частота малигнизации эндометриоидных образований находится в пределах 0,9%, необходимо проявлять онкологическую настороженность [21].
Учитывая перечисленное, заслуживает внимания клинический случай эндометриоза у женщины, который был впервые выявлен в постменопаузе.
Клинический случай
6 июня 2017 г. в гинекологическое отделение Областной клинической больницы скорой медицинской помощи
GYNECOLOGY 2017 | Vol. 19 | No. 3 gl
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Рис. 1. Внешний вид объемного образования при выполнении лапароскопии.
Рис. 2. Макропрепарат (полости с эндометриоидным содержимым).
им. МА.Подгорбунского г. Кемерово поступила женщина Т., 58 лет. В апреле 2017 г. при проведении ультразвукового исследования высказано подозрение на наличие опухоли правого яичника.
В анамнезе - гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3, компенсация. Паритет: 4 беременности, из которых 2 завершились срочными родами, а 2 - медицинскими абортами. В настоящее время - постменопауза длительностью 5 лет. В связи с подозрением на опухоль у женщины в постменопаузальном периоде принято решение об оперативном лечении.
7 июня 2017 г. при лапароскопическом доступе обнаружено следующее: в брюшной полости выпота нет; матка нормальных размеров, мышечной консистенции; яичники нормальных размеров с обеих сторон, визуально не изменены; обе маточные трубы нормальных размеров, несколько извиты, ампулярные отделы свободные, фимбрии розовые, отделяемого из маточных труб нет; справа от матки забрюшинно располагалось объемное образование размером 8x8 см, мягкоэластической консистенции, с плотной соединительнотканной капсулой; на брюшине, покрывающей образование, - эндометриоидные очаги
82 ГИНЕКОЛОГИЯ 2017 | ТОМ 19 | №3
(рис. 1). Органы брюшной полости визуально не изменены. Брюшина над образованием вскрыта, опухоль тупо вылущена из подлежащих тканей; плотная, фиброзная ножка, соединяющая опухоль с ребром матки справа, пересечена после биполярной коагуляции. Из брюшной полости опухоль извлечена в контейнер и отправлена на патолого-ги-стологическое исследование. Брюшная полость промыта 0,9% раствором хлорида натрия. В малый таз через левое троакарное отверстие введен контрольный трубчатый ПВХ-дренаж. Наложены швы на кожу. Асептическая повязка. Моча по катетеру - светлая, 100 мл.
Макропрепарат представлял опухоль из плотной фиброзной ткани и содержал три полости размером до 2-3 см, заполненные густым содержимым шоколадного цвета (рис. 2).
После выполнения операции был сформирован следующий диагноз - забрюшинная эндометриома малого таза. Обращает на себя внимание, что в течение жизни (включая репродуктивный период) данных об эндометриозе не выявлялось.
При выполнении патолого-гистологического исследования диагноз эндометриоза был подтвержден.
Послеоперационный период каких-либо особенностей не имел, и женщина в удовлетворительном состоянии 15 июня была выписана из стационара для амбулаторного наблюдения.
Литература/References
1. Адамян ЛВ, Кулаков ВИ, Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006. /Adamyan L.V., Kulakov VI, Andreyeva YeN. Endometriozy. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: Med-itsina, 2006. [inRussian]
2. Гинекология. Под. ред. ВЕРадзинского, АМ.Фукса. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. / Ginekologya. Pod. red. VYeRadzinskogo, AMFuksa. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29 (3): 400-12.
4. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A Diagnostic delay for endometrisis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod 2012; 27 (12): 3412-6.
5. Лапина НА, Доброхотова Ю.Э., Гаврилов М.В. и др. Современные возможности лечения эндометриоидных кист яичников. Гинекология. 2017; 19 (1): 42-5. / Lapina IA, Dobrokhotova Yu.E, Gavrilov M.V. et al. Modern possibilities of ovarian endometrioid cyst treatment. Gynecology. 2017; 19 (1): 42-5. [in Russian]
6. Inceboz U. Endometriosis after menopause. Womens Health (Lond)
2015; 11 (5): 711-57. Streuli I, Gaitzsch H, Wenger JM, Petignat P. Endometriosis after menopause:physiopathology and management of an uncommon condition. Climacteric 2017; 20 (2): 138-43.
8. Matsushima T, jAsakura H. Huge ovarian endometrioma that grew after menopause: Case report. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42 (3): 350-2.
9. Bulun SE, Gurates B, Fang Z. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis. J Reprod Immunol 202; 55 (1-2): 21-33.
10. Hadfield RM, Manek S, Weeks DE et al. Linkage and association studies of the relationship between endometriosis and genes encoding the detoxification enzymes GSTM1, GSTT1 and CYP1A1. Mol Hum Reprod 2001; 7 (11): 1073-8.
11. Daly AK. Polymorphic Variants of Cytochrome P450: Relevance to Cancer and Other Diseases. AdvPharmacol 2015; 74: 85-111.
12. Черняк ЮИ, Колесников СИ., Черняк ЕВ. Цитохром Р450: основные представления, методы исследования, значение для практической медицины. Иркутск, 2014./ Cherniak Iul, Kolesnikov SI, Cherniak E.V. Tsitokhrom R450: osnovnyye predstavleniya, metody issledovaniya, znacheniye dlyaprakticheskoy meditsiny. Irkutsk, 2014. [in Russian]
13. Klenov VE, Potretzke TA, Sehn JK, Thaker PH. Postmenopausal Invasive Endometriosis Requiring Supralevator Pelvic Exenteration. Obstet Gy-necol 2015; 126 (6): 1215-8.
14. Morotti M, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Endometriosis in menopause: a single institution experience. Arch Gynecol Obstet 2012; 286 (6): 1571-515. Choi SW, Lee HN, Kang SJ, Kim HO. A case of cutaneous endometriosis
developed in postmenopausal woman receiving hormonal replace-mentJ Am Acad Dermatol 1999; 41 (2 Pt. 2): 327-9-
16. Deval B, Rafii A, Dachez Felce M et al. Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet Gynecol 2002; 187 (6): 1723-5.
17. Popoutchi P, dos Reis Lemos CR, Silva JC et al. Postmenopausal intestinal obstructive endometriosis: case report and review of the literature. Sao PauloMedJ2008; 126 (3): 190-3.
18. Beuke M, Dahlem R, Fisch M. Distal stenosis of the ureter due to extrinsic endometriosis in a postmenopausal woman. Aktuelle Urol 2006; 37 (2): 143-4.
19.Pugliese JM, Peterson AC, Philbrick JHJr, Allen RCJr. Ureteral en-dometriosis in patients after total abdominal hysterectomy: presentation and diagnosis: a case series. Urology 2006; 67 (3): 622.
20. Goldsmith PJ, Ahmad N, Dasgupta D et al. Case hepatic endometriosis: a continuing diagnostic dilemma. HPB Surg 2009; 407206.
21. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М, 2013. / Endometrioz: diagnostika, lecheniye i reabilitatsiya. Feder-al'nyye klinicheskiye rekomendatsiipo vedeniyu bol'nykh. M, 2013. [in Russian]
22. GemmellLC, WebsterKE, Kirtley S et al. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update 2017; 11:1-20.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Захаров Игорь Сергеевич - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ. E-mail: [email protected] Петрич Любовь Никитична - врач отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А.Подгорбунского» Демьянова Тамара Николаевна - зав. отд-нием гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. М.АПодгорбунского»
Васютинская Юлия Валерьевна - зам. глав. врача по акушерско-гинекологической помощи ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А.Подгорбунского»
Фетищева Лариса Егоровна - врач отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. МА.Подгорбунского»
Болотова С.Н. - врач гинекологического отд-ния ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А Подгорбунского»
Рыкова Марина Сергеевна - врач отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А.Подгорбунского»
Додонова Гульнара Хайрулловна - врач отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. МА.Подгорбунского»
