CC BY
44DOI: 10.26442/2075-1753_2018.6.57-59
Эндометриоз послеоперационного рубца (клинический случай)
И.С.Захаров^1, В.Г.Мозес1, С.И.Елгина1, Е.В.Рудаева1, А.Ю.Беглова1, Т.Н.Демьянова2, Г.Х.Додонова2
1ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а; 2ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского». 650029, Россия, Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22 [email protected]
Эндометриоз послеоперационного рубца (ЭПР) представляет собой достаточно редкую патологию, частота которой находится в пределах 0,42-4,0% в общей структуре эндометриоидной болезни. Ключевую роль в патогенезе ЭПР играет распространение ткани эндометрия в участок операционной раны во время проведения хирургического вмешательства, при котором происходит вскрытие полости матки. Зачастую диагностика ЭПР сопряжена с определенными трудностями. Данная патология может скрываться под «маской» грыжи послеоперационного рубца, воспалительного инфильтрата, а правильный диагноз формируется лишь после хирургического удаления возникшего патологического участка. В представленной статье приводится описание клинического случая экстрагенитального эндометриоза у женщины, которая ранее перенесла операцию кесарева сечения. Заслуживает внимания тот факт, что с момента проведения оперативного родоразрешения до ярких клинических проявлений ЭПР прошло около 8 лет. Учитывая особенности патологического образования, эндометриоидный очаг был удален. Последующее патолого-гисто-логическое исследование подтвердило наличие эндометриоидной ткани в макропрепарате. Ключевые слова: эндометриоз послеоперационного рубца, клинический случай.
Для цитирования: Захаров И.С., Мозес В.Г., Елгина С.И. и др. Эндометриоз послеоперационного рубца (клинический случай). Consilium Medicum. 2018; 20 (6): 57-59. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.6.57-59
Case reports
Endometriosis of the postoperative scar (clinical case)
I.S.Zakharov^1, V.G.Mozes1, S.I.Elgina1, E.V.Rudaeva1, A.Yu.Beglova1, TN.Demyanova2, G.Kh.Dodonova2
1Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a; 2M.A.Podgorbunsky Regional Clinical Hospital Ambulance. 650000, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22 [email protected]
Abstract
Endometriosis of postoperative scar is a fairly rare pathology, the frequency of which, according to various authors, ranges from 0.42 to 4.0% in the overall structure of endometriosis. The leading role in the pathogenetic concept of endometriosis of postoperative scar is the transfer of endometrial tissue to the site of the surgical wound during the surgical intervention associated with the opening of the uterus. Often, the diagnosis of endometriosis of postoperative scar has certain difficulties. The presented article describes the clinical case of extragenital endometriosis in a woman who previously had a caesarean section. It is worth noting that about 8 years have passed since the operation to clinical manifestations of endometriosis of the postoperative scar. Taking into account the peculiarities of pathological formation, the endometriotic focus was removed. A subsequent pathological-histological study confirmed the presence of endomet-rioid tissue in the macro preparation.
Key words: endometriosis of the postoperative scar, clinical case.
For citation: Zaharov I.S., Mozes V.G., Elgina S.I. et al. Endometriosis of the postoperative scar (clinical case). Consilium Medicum. 2018; 20 (6): 57-59. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.6.57-59
Эндометриоидная болезнь является патологией, распространенность которой у женщин репродуктивного возраста находится в пределах 5-59% [1-3]. Кроме того, в литературе имеются публикации, описывающие течение эн-дометриоидного процесса у пациенток в постменопаузаль-ном периоде [4-7]. В основном эндометриоидная болезнь представлена генитальными формами, в то время как экс-трагенитальная локализация встречается реже. В связи с увеличением частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения представляют интерес случаи эндометриоза послеоперационных рубцов (ЭПР).
Частота возникновения ЭПР, по данным разных авторов, составляет 0,42-4,0% в общей структуре эндометриоидной болезни. При этом публикации, касающиеся проблемы ЭПР, как в зарубежной, так и в отечественной литературе немногочисленны [8-11].
Ключевую роль в патогенезе ЭПР играет процесс заноса ткани эндометрия в участок операционной раны во время проведения хирургического вмешательства при вскрытии матки [12]. При этом важное значение имеет ятрогенный фактор - занос ткани в атипичное место инструментарием и руками хирурга. Ряд авторов не исключают возможность
гематогенного и лимфогенного распространения ткани эндометрия в область послеоперационного шва.
По данным литературы, возраст пациенток с ЭПР, как правило, находится в интервале 30-40 лет [13]. Обычно клинические проявления данной патологии манифестируют в среднем через 3-4 года после проведенного оперативного вмешательства. В то же время I.Djakovic (2017 г.) описал случай ЭПР, который был диагностирован спустя 11 лет после выполненного кесарева сечения [14].
Среди симптомов преобладают периодические боли в области послеоперационного рубца. В ряде случаев отмечаются выделения кровянистого либо темно-коричневого цвета из области образования в период менструальных выделений. При этом характер болей может быть различным, и очень важно, что после окончания менструации болевой синдром нередко купируется самостоятельно. В литературе описаны узловые конгломераты эндометриоид-ных очагов в области послеоперационных рубцов, размеры которых иногда достигают 8 см. Анатомически эндо-метриоидные образования локализуются в толще брюшной стенки на различной глубине и обычно имеют достаточно четкие границы.
Рис. 1. Очаг эндометриоза, извлеченный во время операции.
Несмотря на достаточно яркую клиническую картину, нередко диагностика ЭПР имеет определенные трудности. В ряде случаев ЭПР скрывается под «маской» грыжи послеоперационного рубца, воспалительного инфильтрата, а правильный диагноз формируется лишь после хирургического удаления возникшего патологического очага.
Учитывая научно-практическую значимость и малую освещенность в литературе, проблема ЭПР является актуальной. В связи с этим ниже представлен клинический случай данной патологии.
Клинический случай
Пациентка Н., 34 года, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на наличие объемного образования в области послеоперационного рубца. В указанной области
в период менструаций отмечаются болевые ощущения. В 2009 г. проведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
При объективном осмотре: на передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец, расположенный в поперечном направлении; в левой части рубца пальпируется плотное образование, подвижное, размером 5x6 см, при пальпации незначительно болезненное.
Учитывая наличие объемного образования в области послеоперационного рубца, было проведено оперативное удаление патологического участка. В процессе операции иссечена левая часть послеоперационного рубца на протяжении 8 см. Интраоперационно обнаружено плотное образование размером 3x4 см, округлой формы, спаянное с окружающими тканями, в том числе с левой прямой мышцей живота. Патологический участок иссечен в пределах здоровых тканей от левого края прямой мышцы живота до предбрюшинной клетчатки. Затем выполнено послойное ушивание раны (рис. 1).
Макропрепарат был представлен опухолевидным образованием плотной консистенции - отправлен на гистологическое исследование (рис. 2).
После выполнения операции был сформулирован диагноз ЭПР.
Течение послеоперационного периода носило правильный характер. Заживление раны произошло первичным натяжением. Женщина в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара для амбулаторного наблюдения. При динамическом осмотре данных рецидивирова-ния эндометриоидного процесса не выявлено.
При выполнении патолого-гистологического исследования диагноз эндометриоза был подтвержден.
Заключение
Несмотря на то что ЭПР является достаточно редкой патологией, необходимо учитывать высокий риск формирования данного осложнения при проведении операций, сопровождающихся вскрытием полости матки. Механизм распространения ткани эндометрия носит не только гематогенный и лимфогенный характер, но и может быть связан с ятрогенным заносом ткани эндометрия за пределы матки инструментарием и руками хирурга. Обращают на себя внимание определенные трудности в своевременной диагностике ЭПР, так как клиническая картина данной патологии может быть сходна с другими послеоперационными осложнениями, такими как грыжа послеоперационного рубца, воспалительный инфильтрат и др. В случае выявления ЭПР целесообразно использовать хирургическое удаление патологического участка, при этом обычно вероятность рецидивов невысока.
Литература/References
1. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29 (3): 400-12.
2. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A. Diagnostic delay for endometrisis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod 2012; 27 (12): 3412-6.
3. Лапина И.А., Доброхотова Ю.Э., Гаврилов М.В. и др. Современные возможности лечения эндометриоидных кист яичников. Гинекология. 2017; 19 (1): 42-5. / Lapina I.A., Dobrohotova Yu.E., Gavrilov M.V. i dr. Sovremennye vozmozhnosti lecheniya endometrioid-nyh kist yaichnikov. Ginekologiya. 2017; 19 (1): 42-5. [in Russian]
4. Klenov VE, Potretzke TA, Sehn JK, Thaker PH. Postmenopausal Invasive Endometriosis Requiring Supralevator Pelvic Exenteration. Obstet Gynecol 2015; 126 (6): 1215-8.
5. Inceboz U. Endometriosis after menopause. Womens Health (Lond) 2015; 11 (5): 711-5.
6. Izuishi K, Sano T, Shiota A et al. Small bowel obstruction caused by endometriosis in a postmenopausal woman. Asian J Endosc Surg 2015; 8 (2): 205-8.
7. Захаров И.С., Петрич Л.Н., Демьянова Т.Н. и др. Эндометриоз в постменопаузаль-ном периоде (клинический случай). Гинекология. 2017; 19 (3): 81-3. / Zaharov I.S., Petrich L.N., Demyanova T.N. i dr. Endometrioz v postmenopauzalnom periode (kliniche-skij sluchaj). Ginekologiya. 2017; 19 (3): 81-3. [in Russian]
8. Francica G. Reliable clinical and sonographic findings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis near cesarean section scar. World J Radiol 2012; 4 (4): 135-40.
9. Ozel L, Sagiroglu J, Unal A et al. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38 (3): 526-30.
10. Мишина A.E., Гладун C.E., Заставницкий Г.М., Мишин И.В. Эндометриоз послеоперационного рубца. Новости хирургии. 2013; 21 (3): 116-9. / Mishina A.E., Gladun S.E., Zastavnickij G.M., Mishin I.V. Endometrioz posleoperacionnogo rubca. Novosti hirurgii. 2013; 21 (3): 116-9. [in Russian]
11. Aytac HO, Aytac PC, Parlakgumus HA. Scar endometriosis is a gynecological complication that general surgeons have to deal with. Clin Exp Obstet Gynecol 2015; 42 (3): 292-4.
12. Петухов A.A., Флоренсов B.B., Рудая В.В. Эндометриоз послеоперационного рубца. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН.
2016; 108 (2): 20-4. / Petuhov A.A., Florensov V.V., Rudaya V.V. Endometrioz posleoperacionnogo rubca. Byulleten Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdele-niya RAMN. 2016; 108 (2): 20-4. [in Russian]
13. Печеникова В.А., Костючек Д.Ф. Экстрагенитальный эндометриоз: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ 45 наблюдений различной органной локализации. Журн. акушерства и женских болезней. 2010; LIX (2): 69-77. / Pechenikova V.A., Kostyuchek D.F. Ekstragenitalnyj endometrioz: kli-niko-morfologicheskij i immunogistohimicheskij analiz 45 nablyudenij razlichnoj or-gannoj lokalizacii. Zhurn. akusherstva i zhenskih boleznej. 2010; LIX (2): 69-77. [in Russian]
14. Djakovic I, Vukovic A, Bolanca I et al. Abdominal Wall Endometriosis Eleven Years After Cesarean Section: Case Report. Acta Clin Croat 2017; 56 (1): 162-5.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Захаров Игорь Сергеевич - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ. E-mail: [email protected]
Мозес Вадим Гельевич - д-р мед. наук, зав. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ
Елгина Светлана Ивановна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ
Рудаева Елена Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ
Беглова Анжелика Юрьевна - ассистент каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО КемГМУ
Демьянова Тамара Николаевна - зав. отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А.Подгорбунского»
Додонова Гульнара Хайрулловна - врач отд-ния гинекологии ГАУЗ «ОКБСМП им. М.А.Подгорбунского»
