CC BY
38
ЛЕКЦИИ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ИНКУБИРОВАНИЕ ЦИТОСТАТИКОВ В ЕСТЕСТВЕННЫХ СРЕДАХ ОРГАНИЗМА - НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕКТИВНОЙ И ЩАДЯЩЕЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА
Ю.С. Сидоренко
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
В последние годы все больше исследований посвящается экстракорпоральной фармакотерапии как одном)' из наиболее перспективных направлений в лекарственном лечении, альтернативе традиционным способам введения лекарственных препаратов. Метод предусматривает реинфузию клеток крови после их инкубации с лекарственными средствами с целью изменения свойств клеток или направленного транспорта препаратов к органам-мишеням и представляет собой своеобразный вариант цитофереза (Кос-тюченко А.Л., 2000).
Нами установлено, что инкубация цитостатика с аутокрОБью приводит к образованию качественно новых противоопухолевых соединений: химиопрепарат - форменный элемент, химиопрепарат - белок. Фиксация большей части цитостатика на естественном носителе приводит к увеличению в несколько раз времени циркуляции химиопрепарата в крови, дополнительной его активизации на поверхности клетки, усиливает биотрансформацию препарата, и данные явления объясняют низкую дозозависимую токсичность и выраженную противоопухолевую эффективность аутогемохимиотерапии (АГХТ) по сравнению с полихимиотерапией (ПХТ) на традиционных растворителях. Кроме того, при экстракорпоральной инкубации аутокрови с лекарственным препаратом происходит качественное функциональное изменение свойств реинфузирован-ных клеток, биологически активных белковых молекул, что проявляется в иммунопротективном действии АГХТ, активации антистрессорных адап-
тационных реакций, повышении общей неспецифической резистентности организма.
Методика аутогемохимиотерапии заключается в следующем: у больного, находящегося в процедурном кабинете, производится пункция периферической вены с подключением стандартной системы для переливания крови и флакона с 50,0 мл глюгицира. Удостоверившись в надежном для дальнейших манипуляций положении иглы в просвете вены, производят забор 200250 мл крови. Каждый химиопрепарат растворяется в 10 мл физиологического раствора и вводится во флакон с аутокровью. Содержимое флакона инкубируется при температуре 37-37,5°С не менее 30 мин. Затем производится внутривенная капельная реинфузия аутокрови с цитостатиками по известным правилам трансфу-зиологии с частотой 30—40 капель в мин.
Высокая эффективность методики АГХТ показана при местнораспространенных солидных опухолях (молочная железа, придатки матки, желудок, толстая кишка), саркомах мягких тканей и системных злокачественных заболеваниях. Аутогемохимиотерапия — уникальный метод, объединяющий одновременно химитерапию и биотерапию.
Методика аутоэритротромболейкохимио-терапии (АЭТЛХТ) заключается в заборе 200 мл крови больного в стерильный флакон с 50 мл глюгиоира, которую затем центрифугируют в течение 30—40 мин при 1500 об/мин и эвакуируют плазму. Далее в аутоэритротромбо-лейкомассу добавляют растворенные в физрастворе химиопрепараты, после экспозиции в термо-
стате в течение 60 мин при температуре 37,0-37,5°С проводят ее внутривенную капельную реинфузию. Далее для восполнения объема циркулирующей крови больному реинфузируют и его плазму. Из описания проведения АЭТЛХТ очевидно, что она проста, не требует специальной дорогостоящей аппаратуры и может быть использована в условиях любого онкологического отделения.
Методика использована в лечении больных лимфогранулематозом. Курсы АЭТЛХТ оказались эффективными у 85% (34 из 40) больных, Объективно наблюдалась синхронная регрессия периферических, медиасгинальных, забрюшин-ных лимфоузлов. Сравнительно медленный и постепенный регресс (от курса к курсу) объективных проявлений ЛГМ имел место у 12 больных с длительным анамнезом заболевания (более 12 мес).
Методика плазмохимиотерапии
(ПХТ). Одним из вариантов
аутогемохимиотерапии является инкубация цитостатиков с плазмой ауток-рови или донорской., совместимой по АВОЭ RH-фактору. Технически эта методика включает несколько этапов. Плазмоферез проводится одним из способов: дискретным или непрерывным аппаратным. Производят забор аутокрови в количестве 200-250 мл в стерильный флакон с гемоконсервантом "Глюгицир", затем центрифугируют при частоте 1500 об/мин в течение 30 мин, отбирают надосадочную плазму в другой стерильный флакон с гемоконсервантом, клеточный осадок реинфузируют. При проведении аппаратного плазмафереза использовали монитор ADM/ABM 08, фильтр PIS, стандартные системы магистралей. Сосудистый доступ -путем катетеризации центральных или периферических вен.
Группа больных, подвергшихся АПХТ, достоверно отличалась от пациентов с системной ПХТ по количеству частичных и полных регрессий - 80,6 против 68% (р<0,05).
Методика лимфохимиотерапии включала в себя операцию по дренированию левого грудного протока, которая выполнялась нами по оригинальной методике, исключающей его перевязку. Забор и консервация лимфы производились в стандартных стеклянных флаконах объемом 500 и 250 мл, хранение осуществлялось в холодильной камере при температуре
+4°С, сроки хранения не превышали 6—7 сут. С целью поддержания клеточных элементов во взвешенном в лимфоплазме состоянии дважды в сутки производилось легкое "перемешивание" лимфы путем медленного 8-10-кратного вращения флакона с лимфой вокруг его продольной оси.
Индивидуально рассчитанная разовая доза химиопрепаратов разводилась 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 5—7 мл до полного растворения, затем химиоггрепараты вводились в лимфу. При этом вся комбинация цитостатиков: метотрексат, 5-фторурацил и циклофосфан -вводилась в один флакон. Антрациклиновые антибиотики инкубировали в другом флаконе с лимфой. Инкубацию аутолимфы с разведенными в ней химиопрепаратами производили в термостате в течение 1 ч при температуре 37°С. Проинкубированную с цитостатиками аутолимфу вводили больным внутривенно капельно в течение длительной (2—3-часовой лимфоинфузии.
Методика обеспечивает дозоинтенсивный режим введения, высокоэффективна в отношении первичной опухоли (молочной железы, легкого и др.) и ее регионарных лимфогенных метастазов. Имеется возможность лечения гомолимфоИ в детской онкологической клинике (на лимфе родителей),
Методика пролонгированной эндолимфати-ческой химиотерапии на аутоплазме заключается в катетеризации периферического лимфатического сосуда и дозированного введения цитостатиков в течение нескольких суток с периодическими отключениями инфузионной системы. Данная методика обеспечивает введение курсовой дозы химиопрепаратов в течение нескольких дней при резком сокращении побочных реакций, в первую очередь миелогенных. Показала высокую непосредственную эффективность при раке шейки матки, прямой кишки и перстневидноклеточном раке желудка.
Методика аутомиелохимиотерапии вклю-I чала аспирацию 150-200 мл миеловзвеси, кото-I рую производили одноразовым пластиковым шприцем объемом 20 мл с добавленным стабилизирующим раствором из нескольких мест подвздошной кости. Полученную костномозговую взвесь из шприца через толстую иглу переводили в 2 стеклянных флакона, каждый емкостью 200 мл с фабричным гемоконсервантом
Тлюгицир" в объеме 50 мл. Для исключения значительного повреждения клеток миеловзвесь выдавливали медленно, немного наклонив емкость, чтобы эксфузат стекал по стенке флакона. Каждый раз после аспирации шприц и иглу для перевода миеловзвеси во флакон промывали рабочим раствором гепарина. В конце процедуры содержимое флаконов осторожно перемешивали покачиванием. Использование данной методики обеспечивало адекватную стабилизацию костномозговой взвеси.
Метод характеризуется высокой непосредственной эффективностью, помимо первичного очага, в отношении регрессии лимфогенных регионарных метастазов.
Способ постоянной катетеризации брюшной полости имплантированным катетером (по Ю.С. Сидоренко) включает в себя устройство и варианты его имплантации в брюшную полость пациента. Процесс имплантации катетера состоял в том, что во время ла-паротомии по поводу рака яичников, после окончания основного этапа операции, перед ушиванием передней брюшной стенки, в брюшную полость вводились две ветви П-образного трубчатого катетера, один из концов которого подводился в поддиафрагмальное или подпече-ночное пространство, второй - в полость малого таза. Расположение внутри брюшинных ветвей в наиболее высокой и наиболее низкой областях бргощной полости было обусловлено необходимостью одномоментного максимально
равномерного распределения вводимого при внутрибрюшной химиотерапии цитостатика. Далее производили ушивание брюшины, мышц, апоневроза, подкожной клетчатки, оставляя концы катетера в брюшной полости, а среднюю часть катетера фиксировали непосредственно под кожей при помощи модифицированных
швов по Донати
Метод предотвращает возникновение рецидивов и метастазов по брюшине, а при циторе-дуктивных оперативных вмешательствах обеспечивает продолженную стабилизацию остаточной опухоли (до 2 лет и более).
Методика аутоликворохимиотерапии. Нами была предложена оригинальная методика аутоликворохимиотерапии как вариант приобретающей все большую актуальность так называемой хирургической химиотерапии.
В своих исследованиях Davson (1967) установил, что в мозге для большинства веществ не существует барьера между ликвором и межклеточной жидкостью. Таким образом, введение анти-бластомных веществ непосредственно в ликвор позволяет совершить фармакологический маневр: минуя гематоэнцефалический барьер, мес-тно создать высокую концентрацию препарата при незначительной общей токсичности. На наш взгляд, снижению последней способствует также разведение цитостатика в собственной биологической среде (аутоликворе) с инкубацией в термостате и биотерапевтическая составляющая аутоликворохимиотерапии. Осуществляется своеобразная индивидуализация химиотерапии.
Наибольшее распространение получило эн-долгомбальное введение метотрексата как одного из активных метаболитов (Ромоданов А. П., Соснов Ю.Д., 1975). В настоящем разделе представлены результаты лечения интратекальным введением метотрексата 20 больных с опухолями головного мозга. Гистологически опухоли распределялись следующим образом: глиобла-стома — 4; анапластическая астроцитома — 3; фибриллярная астроцитома — 2; олиголендрог-лиома — 4; метастазы в головной мозг (меланома, рак легкого, рак молочной железы) — 4; ме-нингосаркома — 2; злокачественная эпендимо-ма IV желудочка — 1.
С первичными опухолями было 16 больных, с редицивами — 4. Возраст от 18 до 58 лет (средний — 45 лет). Состояние по шкале Карновского от 50 до 70 баллов, по шкале ECOG—ВОЗ — от 1 до 3 баллов. Все больные подписывали форму "Информированное согласие" на участие в протоколе.
Нами предложен способ многократного введения цитостатика с последующими контрольными заборами ликвора для биохимического и иммунологического контроля. Больному осуществляли люмбальную пункцию иглой Туохи, катетеризировали субарахноидальное пространство. Забирали ликвор (10 мл), инкубировали его с химиопрепаратом в терапевтической дозе in vitro при t 38°C в течение 30 мин и вводили эндолюмбально. Режим введения определялся чувствительностью больного к препарату, биохимическими и иммунологическими показателями, динамикой саногенеза.
Метотрексат вводили интратекально через эндолюмбальный катетер — в 14 наблюдениях; путем люмбальной пункции — в 3 случаях; вент-рикулярно - 3 больным; 10 пациентам цитостатик вводился на аутоликворе, 10 больным - на физиологическом растворе. Первое введение осуществлялось не ранее 10-го дня после операции. Это время необходимо для заживления раны, так как введение в более ранние сроки приводит к несостоятельности швов вследствие угнетения метотрексатом репаративных процессов.
Критерием возможности проведения интра-текальной химиотерапии было отсутствие значительной дислокации срединных структур мозга на КТ, МРТ (< 0,5 см) и выраженных застойных явлений на глазном дне (ЗС < 2 ст.).
Базовой терапией являлось сочетание препаратов магния, гормонов и диуретиков. Контроль ликвора осуществляется каждые 3 дня, что при наличии катетера не являлось обременительным для больного. При прохождении ликвора рядом с катетером (2 больных) осуществлялся разгрузочный сброс спинномозговой жидкости.
Мы пришли к выводу, что при проведении аутоликвор о химиотерапии нецелесообразно применение общих методик расчета дозы препарата, принятых в нейроонкологии. Следует исходить не из учета веса или поверхности тела пациента, а из предполагаемых химиочувствительности и объема новообразования. Такую информацию дает динамика изменения уровней белка и кальция в ликворе до введения тест-дозы и после.
Нами достоверно установлено, что после эн-долюмбалъного введения цитостатика повышается уровень белка в ликворе в 2 и более раз (до 30 раз!). Это явление можно расценить как признак цитолиза злокачественных клеток, так как лизис нормальных нейронов сопровождался бы отрицательной клинической динамикой и соответствующими изменениями на КТ головного мозга, что у наших больных отсутствовало. Кроме того, известно, что цитостатики действуют в первую очередь на быстроделящиеся клетки, к которым относятся злокачественные клеточные элементы, в отличие от нормальных нейронов.
Г.Н. Кассиль (1963) установил, что при возбуждении (раздражении) головного мозга содержание кальция в его ткани (и в ликворе) уменьшается.
В наших наблюдениях после интратекального введения цитостатика уровень кальция в ликворе больных снижался, т.е. динамика этого процесса позволяет судить о степени раздражения мозга продуктами распада опухоли и имеет прогностическую перспективу.
Повторное введение цитостатика осуществлялось после стабилизации биохимических показателей ликвора, в частности возврата содержания белка и кальция к начальному уровню. Фоновый уровень белка в спинномозговой жидкости у всех больных превышал норму, уровень кальция находился в пределах нормы. Нами замечено, что чем злокачественнее опухоль, тем чувствительнее она к метотрексату и тем меньше должна быть доза, так как высокий уровень белка в ликворе приводит, как правило, к пито-логическому эффекту.
У 3 больных с субтотальным удалением опухолей после аутоликворохимиотерапии и И.ХТ имел место выраженный цитолитический эффект, вследствие некроза участков остаточной опухоли. На КТ головного мозга спустя 2 нед после аутоликворохимиотерапии и ИХТ мы наблюдали признаки некроза, кровоизлияния, распада опухолевой ткани и отек нормальной, пограничной с новообразованием, Клинически он проявлялся нарастанием общемозгового , синдрома, очаговой симтоматики, явлениями интоксикации, значительной гиперпродукцией ликвора и пролапсом кожного лоскута. Спустя 3—4 нед после лечения больным были выполне-яы повторные хирургические операции по удалению некротизировапных участков опухолевых новообразований. После операций состояние больных стабилизировалось.
Выраженный цитолитический эффект, вероятнО) был связан с прямым действием метотрексата в больших дозах (0,25 мг/кг) и токсическим действием продуктов цитолиза. Учитывая данное обстоятельство, наша методика предполагает начальное введение всем больным минимальной тест-дозы (5 мг метотрексата) под контролем содержания белка в ликворе и данных : КТ головного мозга. Время между введениями должно быть не менее 3 дней. Общая доза цитостатика достигает в среднем 30-40 мг.
Субъективная оценка основных симптомов заболевания (головная боль, головокружение, тош-
нота, рвота, слабость) осуществлялась с использованием 4-балльной рейтинговой шкалы со стандартизованными критериями оценки выраженности каждого симятома (0 - нет нарушений; 1 - легкие проявления; 2 — умеренные; 3 — выраженные проявления). Исследование неврологического статуса с оценкой двигательных, вести-
булярно-мозжечковых, экстрапирамидных, чувствительных и речевых нарушений осуществлялась также по 4-балльной шкале от "О" (нет нарушений) до "3" (грубые нарушения). Неспецифические адаптационные реакции организма больного изучали по леикограммам периферической крови (Гаркави Л.Х, и соавт,, 1998).
Клинико-лабораторные показатели у больных злокачественными новообразованиями головного мозга в зависимости от вида ивтратекальиой химиотерапии
Симптомы Основная группа Химиотерапия на аутоликворе {п=105 Контрольная группа Химиотерапии на фнз,растворе (п=10)
Головные боли, головокружения, тошнота, ргюта, обшал слабость — 0,1 балл + 0,8 балла
Двигательная, вес шбуло-мозжечковые ШграггирамиАНме, чувствительные и речевые нарушения - 0,9 балла + 1,0 балл
Белок + 2,5 т/л + 1,6 г/л
Лсикограмш: лейкоциты нейтрофилы лимфоциты + 2,5-10’л -1- 0,3% + 1% 4- 2,4*10’л + 2,0% -2%
Кальций 0,9 ммоль/а 0,8 ммоль/ л
Переносимость эндолюмбальной химиотерапии и клиническая динамика лучше у больных, которым цитостатик вводился на аутолик-воре (таблица). Двум больным введение метотрексата осуществлялось поочередно разными способами. Обе пациентки отметили, что ауто-ликворохимиотерапию они переносят гораздо лучше, чем стандартную и нтратскальную химиотерапию. По изменениям в лейкограмме можно сказать, что происходит улучшение структуры неспецифических адаптационных реакций организма больных, которым проводилась химиотерапия на аутоликворе. Более значительное повышение уровня белка в ликворе основной группы свидетельствует, по нашему мнению, о большей доле распада злокачественных клеток, что наряду с позитивностью этого процесса чревато развитием цитолитического синдрома с отеком мозга и ухудшением состояния больного. Поэтому дозы цитостатика у таких
больных должны быть уменьшены, а промежутки между введениями — увеличены.
Оценка клинических и лабораторных данных позволяет сделать вывод о выраженном, но относительно кратковременном воздействии метотрексата при эндолюмбальном применении. Поэтому в- настоящее время но описанной методике апробируготся пролонгированные цитостатики (нидран, цисплатин).
Сроки наблюдения после лечения эндолюм-бальпым введением метотрексата не превышают 1 года. У одного больного (злокачественная эпергдимома IV желудочка) спустя 2 мес имел место продолженный рост. Один больной (глиоб-ластома) наблюдается 12 мес с полной ремиссией. Остальные больные в сроки от 2 до 4 мес также не имеют признаков продолженного роста.
Таким образом, предварительные данные о применении аутоликворохимиотерапии в нейроонкологии свидетельствуют о его перспективности в комплексном лечении больных с опухолями головного мозга.
Поступила 21.04.04
