CC BY
17
УДК 612.017:615-032.277.3:611.81-006.04
СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЭНДОЛЮМБАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
© 2007 г. Е.Ю. Златник, С.В. Григоров, К.Г. Айрапетов, А.Ю. Романовский, Е.А. Никипелова
In contrast to autoliquorochemotherapy autoliquoroimmunochemotherapy produces favourable effect on immune status of patients with primary brain tumours of low degree of malignancy (increase of the level of CD4+cells, T-lymphocytes and their functional activity) and doesn't cause immunodepression in patients with brain tumours of high degree of malignancy.
Несмотря на комбинированное (комплексное) лечение больных с первичными опухолями головного мозга (ОГМ), включающее удаление опухоли, лучевую и химиотерапию в различных модификациях, результаты его остаются неудовлетворительными, а проблема поиска новых способов терапии при этой патологии по-прежнему актуальной. Отсутствие выраженного клинического эффекта обусловливает поиск новых путей в лечении этих опухолей. Большие надежды в решении проблемы увеличения продолжительности жизни больных ОГМ в настоящее время возлагаются на иммунотерапевтические методы [1, 2]. Положительной чертой иммунотерапевти-ческих подходов является сочетание их с другими традиционными методиками и, более того, способность компенсировать иммунодефицитные состояния, возникающие у онкологических больных [3].
Для вторичного иммунодефицита, возникающего при злокачественных опухолях, характерно снижение количественных и функциональных показателей клеточного иммунитета, затрагивающих Т-лимфоциты, КК-клетки, моноциты/макрофаги, а также другие клетки, значимые для обеспечения эффективной противоопухолевой защиты.
Среди апробированных иммунотерапевтических методик, цитокиновая иммунотерапия с использованием интерлейкина-2 (1Ь-2), показала низкую эффективность, так как введение адекватных доз интерлей-кина сопряжено с осложнениями, в первую очередь, с отеком мозга. Также выявлена невысокая эффективность при клиническом исследовании ЬЛК-терапии. Существенным недостатком длительного применения рекомбинантных интерферонов (ИФН) является формирование антиинтерфероновых антител, появление которых сводит на нет трудоемкую и дорогостоящую терапию [4, 5].
Мы предлагаем использовать индукторы интерферона, направленные на стимуляцию в организме образования собственного эндогенного ИФН. Это высокомолекулярные природные и синтетические полимеры (ларифан, ридостин, полудан) и клинически наиболее перспективные низкомолекулярные препараты - циклоферон и амиксин, которые характеризуют следующие особенности:
- в отличие от наиболее широко используемых в настоящее время рекомбинантных ИФН они не об-
ладают иммуногенностью;
- синтез ИФН при введении индукторов сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировках ИФН;
- даже однократное введение индукторов приводит к длительной продукции ИФН в терапевтических дозах;
- индукторы ИФН вызывают образование про-воспалительных и противовоспалительных цитоки-нов. Это обстоятельство позволяет рассматривать эти препараты как биорегуляторы цитокиновой сети [6]. Циклоферон как низкомолекулярный индуктор интерферона способен преодолевать гематоэнцефа-лический барьер и вызывать образование интерферона в ликворе.
Под воздействием иммунотерапии усиливается проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), в результате субпопуляции лимфоцитов СБ8, СБ 16, СБ25 способны проникать через ГЭБ и лизи-ровать опухолевые клетки [7, 8]. У циклоферона также выявлена способность вызывать сенсибилизацию опухоли к химиопрепаратам.
Метод введения химиопрепаратов на ауто-ликворе - аутоликворохимиотерапия (АЛХТ) - был предложен академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко и разработан в отделении опухолей ЦНС РНИОИ, где с 2002 г. широко применяется в комплексном лечении нейроонкологических больных [9, 10].
Предлагаемый нами метод лечения основан на применении АЛХТ с проведением иммунокорриги-рующей терапии циклофероном - аутоликвороим-мунохимиотерапия (АЛИХТ).
Целью работы было сравнительное исследование иммунологического статуса у больных с первичными ОГМ при различных вариантах эндолюмбальной химиотерапии.
Методика исследования
В работе представлены результаты лечения и обследования 40 больных первичными опухолями полушарий головного мозга, находившихся в отделении нейрохирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период 2005-2006 гг., среди которых 19 (47,5 %) мужчин и 21 (52,5 %) женщина (соотношение 0,9:1), возраст варьировал от 18 до
64 лет (средний - 44 года). Адъювантная АЛИХТ была проведена 18 больным - суммарно 32 курса, составившим основную группу. АЛХТ проводилась 22 больным - всего 41 курс, составившим контрольную группу. Распределение по гистологическим типам опухолей в изучаемых группах было следующим (таблица).
Количество больных в исследуемых группах по гистотипу опухоли
Группа Глиомы НСЗ Глиомы ВСЗ Менингиомы
АЛИХТ (n=18) 3 11 4
АЛХТ (n=22) 5 12 5
Всего (n=40) 8 (20 %) 23 (57,5 %) 9 (22,5 %)
По гистологической структуре опухоли были разделены на три группы: 1) глиальные опухоли 1-11 степени анаплазии (низкой степени злокачественности -НСЗ) - 8 чел. (20 %); 2) глиальные опухоли Ш-1У степени анаплазии (высокой степени злокачественности - ВСЗ) - 23 чел. (57,5 %); 3) менингиомы -9 чел. (22,5 %). Верификация диагноза во всех случаях была гистологическая.
План обследования больных включал неврологический осмотр, КТ и/или МРТ головного мозга с контрастным усилением, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, а так же на Я^, ВИЧ, ИВБ-антиген, гепатит С. Морфологический диагноз устанавливается на основании светооптического и (в ряде случаев) гистохимического исследования препаратов, полученных во время «радикального» или ци-торедуктивного хирургического вмешательства.
Субъективная оценка основных симптомов заболевания (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слабость) осуществлялась с использованием прямой и обратной 4-балльной рейтинговой шкалы ВОЗ со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома. После клинического и КТ-диагноза внутримозговой опухоли пациентам обеих групп выполняется циторедуктивная операция.
После выполнения хирургического этапа комплексного лечения все больные распределены на основную и контрольную группы с разделением каждой на 3 подгруппы: больные с глиомами высокой (ВСЗ) и низкой (НСЗ) степени злокачественности и с менин-гиомами. Набор групп для исследования произведен в соответствии с выработанными критериями (возраст, гистотип опухоли, объём оперативного вмешательства, сопутствующая патология).
Через 4 недели после проведения оперативного вмешательства проводился курс лучевой терапии в соответствии с современной тактикой лечения опухолей головного мозга. Адьювантную аутоликворохи-миотерапию осуществляют через 2 недели после окончания курса лучевой терапии посредством введения цисплатина на аутоликворе в разовой дозе 0,2 мг интратекально через эндолюмбальный катетер или путем люмбальной пункции. Второе введение осуществляется через 3-4 дня после стабилизации биохимических показателей ликвора.
В основной группе дополнительно внутривенно один раз в сутки вводили циклоферон по схеме: на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 сут. Иммунотерапию начинали за 4 дня до проведения адьювантной АЛХТ.
При динамичном РТК и МРТ исследованиях обращают внимание на топографические взаимоотношения опухоли со структурами головного мозга, оценивается плотность новообразования, размеры и наличие деформаций желудочковой системы головного мозга и субарахноидальных пространств, базальных цистерн, наличие перифокального отека, степень смещения срединных структур головного мозга.
Иммунологическое обследование проводилось трижды: перед курсом АЛХТ, после 1-го и 2-го введения. В отдельных случаях больные проходили курсы химиотерапии до 5 и более раз при длительном катамнестическом наблюдении.
Иммунный статус больных до и после лечения, а также иммунологическую характеристику ликвора оценивали на градиенте фиккол верографина (плотность 1,077-1,078) с последующим отмыванием средой 199. Лимфоциты из ликвора (10 мл) выделяли центрифугированием при 1000 g в течение 10 мин. Количественное содержание Т- и В-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и мыши (РСРО) с отдельным подсчетом активных (многорецепторных) розеток; функциональную активность оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ). Функциональную активность В-клеток изучали в РБТЛ и ЛПС, аналогом которого является пирогенал, в дозе 50 Ед/мл при тех же условиях, что и с РБТЛ с Т-клеточными митогенами. При постановке спонтанной РБТЛ вместо митогена добавляли такой же объем культуральной среды. Субпопуляционный состав лимфоцитов изучали в непрямом иммунофлюорес-центном тесте с помощью панели моноклональных антител (СБ4+, СБ8+, СБ16+). Обработка результатов иммунологических исследований проведена общепринятым методом с определением средней арифметической (М), средней квадратической ошибки (т). Достоверность отличий оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни-Вилкоксона.
Оценку побочных эффектов химиотерапии проводили в соответствии с критериями ВОЗ. Непосредственные результаты лечения оценивали согласно критериям эффективности по McDonald, основанным на динамике размеров опухоли по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии [11].
Результаты
Оценка иммунного статуса у больных с ОГМ НСЗ и ВСЗ до и после проведения химиотерапии продемонстрировала, что при ОГМ НСЗ АЛХТ вызывает статистически достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов крови (с 51,0±4,3 до 61,05±1,5 %; р<0,05), а АЛИХТ приводит к увеличению содержания CD4+ и CD16+ клеток (с 24,1±1,09 до 31,0±3,3 %; р<0,05 и 14,5±3,3 до 18,2±2,9 %; р<0,05) и стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА (с 28,0±0,85 до 34,0±2,3 %; р<0,05).
Динамика иммунологических показателей при обоих изученных методах лечения по сравнению с исходным фоном является положительной.
У больных с ОГМ ВСЗ отмечены менее значительные иммунологические изменения: проведение АЛИХТ сопровождалось повышением функциональной активности нейтрофилов (индекс активации НСТ-теста возрастал с 1,15±0,13 до 1,5±0,12, не достигая нормальных значений) и уровня ^М (0,86±0,05 до 1,17±0,05 г/л). АЛХТ вызывает повышение уровня IgM в сыворотке крови таких больных с 7,5±0,43 до 9,38 ±0,31 г/л (р<0,05).
Положительный клинический эффект подтверждался динамикой иммунологических показателей. Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса больных с глиальными опухолями 1-11 степени ана-плазии до и после лечения свидетельствует о стабилизации показателей Т-клеточного и В-клеточного звеньев, повышении содержания субпопуляции хелперов-индукторов и увеличении КК-клеток после проведения АЛИХТ, что является выражением ответной реакции на патологический процесс со стороны клеточного звена иммунитета.
Изучение динамики иммунологических показателей в группе больных с глиальными опухолями Ш-1У степени анаплазии показывает стабильное содержание общего количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих СБ2+-рецептор, и общего количества В-лимфоцитов, экспрессирующих СБ 19+-рецептор. Также регистрируется постепенное увеличение содержания в крови СБ3+-лимфоцитов и снижение содержания СБ21+-лимфоцитов, В-лимфоцитов, экспрессирующих IgЛ, IgM, на мембране клеток. Следует отметить субпо-пуляционный дисбаланс Т-клеточного звена, а также увеличение содержания КК-клеток после лечения. Исследование гуморального звена выявляет снижение содержания IgЛ в сыворотке, постепенное снижение содержания ЦИК и количества комплемента, что является свидетельством стабилизации воспалительного процесса.
Таким образом изученные методы эндолюмбальной химиотерапии оказывают благоприятное действие на иммунный статус больных с опухолями головного мозга НСЗ (повышение уровня СБ4+-клеток, Т-лимфоцитов и
их функциональной активности) и не вызывают имму-нодепрессии у больных с ОГМ ВСЗ. Проведение АЛИХТ приводит к наиболее позитивным иммунологическим изменениям, регистрируемым в периферической крови при ОГМ НСЗ, и способствует более эффективному восстановлению гематоэнцефалического барьера при ОГМ ВСЗ по сравнению с АЛХТ.
Полученные положительные клинико-иммуно-логические изменения при АЛИХТ свидетельствуют о меньшей нейротоксичности по сравнению с АЛХТ. Подтверждением этому является достоверное улучшение после АЛИХТ объективных и субъективных клинических проявлений, определенных по прямой и обратной 4-балльной рейтинговой шкале ВОЗ.
Литература
1. Голанов А.В. Глиобластомы больших полушарий головного мозга: результаты комбинированного лечения и факторы, влияющие на прогноз: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
2. Голанов А.В. Совершенствование методов диагностики и лечения злокачественных супратенториальных глиом: // Докл. на отчетной науч. конф. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. М., 1997.
3. Сидоренко Ю.С. Аутомиело- и аутоликворохимиотера-пия новообразований ЦНС и других злокачественных опухолей. Ростов н/Д, 2004.
4. Городецкий В.М. // Гематология и трансфузиология. 1998. Т. 43. № 1. С. 52-58.
5. Короткевич Е.А. и др. Локальная химиотерапия циспла-тином в лечении супратенториальных глиальных опухолей: III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 116.
6. Лисяный Н.И. и др. Глиомы и иммунная ситема организма: III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 122.
7. Абрамов В.В. и др. Нервная и иммунная системы в канцерогенезе. Новосибирск, 1998. С. 102.
8. Лисяный Н.И. и др. Коррекция иммунных нарушений индукторами интерферона при комбинированном лечении глиом 3-4 степени анаплазии: III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 123.
9. Григоров С.В. Аутоликворохимиотерапия в комплексном лечении опухолей головного мозга: Автореф. дисс... . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2004.
10. Олюшин В.Е. и др. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. мед. науч. тр. Ростов н/Д, 2002.
11. Гайдар Б.В. и др. // Практическая нейрохирургия. СПб., 2002. С. 647.
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт_18 декабря 2006 г
