CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2020, №5, с. 39-46
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005139
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №5, pp. 39-46 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005139
Экстракорпоральная гемокоррекция в практике врача-анестезиолога-реаниматолога: опыт обоснования и использования тарифов
© О.Ю. АЛЕКСАНДРОВА3, А.А. СОКОЛОВ1, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ1' 2
'ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия; 3ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» Минобрнауки России, Москва, Россия;
4Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия
В статье представлен опыт использования отдельных тарифов на экстракорпоральные методы лечения пациентов с сепсисом в Санкт-Петербурге. С использованием баз данных, полученных в органах исполнительной власти Санкт-Петербурга, на примере нескольких диагнозов (печеночная недостаточность, острый панкреатит, парапротеинемические гемобласто-зы, аутоиммунные заболевания и др.) оценено число потенциальных пациентов, имеющих показания к экстракорпоральной гемокоррекции.
Ключевые слова: экстракорпоральная гемокоррекция, диализ, плазмообмен, гемосорбция, специализированная медицинская помощь, тарифы, оплата лечения, обязательное медицинское страхование, сепсис, печеночная недостаточность, панкреатит, аутоиммунные заболевания.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Александрова О.Ю. — https://orcid.org/ 0000-0002-0761-1838; e-mail: [email protected] Соколов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7004-0903e-mail: [email protected] Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Соколов А.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Александрова О.Ю., Соколов А.А., Лебединский К.М. Экстракорпоральная гемокоррекция в практике врача-анестезиолога-реаниматолога: опыт обоснования и использования тарифов. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:39-46. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005139
Blood purification methods in practice of intensive care specialists: substantiation and use of tariffs
© O.YU. ALEKSANDROVA3, A.A. SOKOLOV1, K.M. LEBEDINSKII1-2
'Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia;
2Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia;
3Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia;
4erritorial Compulsory Health Insurance Fund of St. Petersburg, St. Petersburg, Russia
An experience of use of some tariffs for extracorporeal methods in the treatment of sepsis in St.-Petersburg is presented. The number of potential patients with indications for extracorporeal blood purification was estimated using executive authority databases in St.-Petersburg. Several diagnoses (liver failure, acute pancreatitis, paraproteinemic hemoblastoses, autoimmune diseases, etc.) were considered.
Keywords: extracorporeal blood purification, dialysis, plasmapheresis, plasma exchange, medical services, specialized medical aid, tariffs, payment of treatment, obligatory medical insurance, sepsis, liver failure, pancreatitis, autoimmune diseases.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Aleksandrova O.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-0761-1838; e-mail: [email protected] Sokolov A.A. — https://orcid.org/0000-0001-7004-0903e-mail: [email protected] Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected] Corresponding author: Sokolov A.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Aleksandrova OYu, Sokolov AA, Lebedinskii KM. Blood purification methods in practice of intensive care specialists: substantiation and use of tariffs. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;5:39-46. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005139
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Появление новых селективных и более эффективных экстракорпоральных технологий кроме повышения качества и безопасности лечения имеет два менее заметных последствия, важных для их внедрения в клиническую практику. Во-первых, конкретизирован круг показаний, повысились требования к отбору больных. Во-вторых, за счет увеличения стоимости производства увеличилась стоимость экстракорпоральных процедур.
В современных, более эффективных и дорогостоящих экстракорпоральных методах нуждается только небольшая часть пациентов с определенным диагнозом (группой диагнозов, клинико-статистической группой — КСГ), как правило самая тяжелая. Стоимость их лечения значительно превосходит среднюю стоимость лечения.
Поэтому оптимальной возможностью финансово обеспечить такое лечение для нуждающегося в нем пациента является выделение методов экстракорпоральной гемо-коррекции (ЭГК) в качестве отдельных услуг с расчетом тарифов на эти услуги и осуществлением оплаты данных услуг дополнительно к оплате законченного случая лечения, включенного в соответствующую КСГ.
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), регулярно выпускаемые Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС (последние рекомендации, на 2020 г., вышли 12 декабря 2019 г. [1]) допускают такую возможность. Они содержат раздел 4.4. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа», в котором указано: «При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата ... осуществляется ... в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации».
Кроме этого, методические рекомендации разрешают (с 2018 г.) субъектам РФ, «если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, остръх отравлениях, остром некротическом панкреатите, остромрабдомиолизе и других миоглобинуриче-ских синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жиз-неугрожающих обострениях аутоиммуннъх заболеваний.», устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ: A18.05.001.001 — Плазмообмен (с 2019 г.); A18.05.001.003 — Плазмодиафильтрация; A18.05.001.004 — Плазмофиль-трация каскадная; 18.05.001.005 — Плазмофильтрация селективная; A18.05.002.004 — Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией1; A18.05.003.001 — Ге-мофильтрация крови продленная; 18.05.006.001 — Селективная гемосорбция липополисахаридов; A18.05.007 — Им-муносорбция (с 2020 г.); A18.05.020.001 — Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией2; A18.05.021.001 — Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина3.
Первым субъектом РФ, который полностью реализовал данную возможность уже в 2018 г., была Москва. В настоящее время к Москве присоединились Амурская (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калужская (A18.05.001.001,
1 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией — система экстракорпоральной поддержки печени FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption) Prometheus.
2 Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией — система CPFA (Coupled Plasmofiltration Adsorption)
3 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина — система экстракорпоральной поддержки печени MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).
A18.05.001.004), Свердловская (A18.05.021.001), Тверская области (A18.05.006.001), Республики Башкортостан (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калмыкия (A18.05.001.003, A18.05.001.004, A18.05.006.001), Марий Эл (A18.05.003.001).
В Санкт-Петербурге подобные тарифы на отдельные услуги из перечня (A18.05.001.001, A18.05.001.005, A18.05.003.001, A18.05.006.001) существуют с 2012 г., но они касаются только пациентов с сепсисом [2, 3].
В данной статье представлен опыт Санкт-Петербурга по использованию отдельных тарифов на экстракорпоральные методы лечения пациентов с сепсисом. На примере нескольких диагнозов (печеночная недостаточность, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, аутоиммунные заболевания и др.) произведена оценка числа потенциальных пациентов, имеющих показания к перечисленным методам ЭГК (данный вопрос обязательно возникает при планировании внедрения тарифа).
Данные получены путем формализованного запроса главного специалиста в базу данных органа исполнительной власти. Анализируемый период составил 1 год. Анализируемая популяция пациентов — жители Санкт-Петербурга (население 5,39 млн человек), которые получили в течение года стационарное лечение в медицинских организациях Санкт-Петербурга, осуществлявших деятельность в сфере ОМС. Исследуемые диагнозы: сепсис, печеночная недостаточность, острые отравления, острый некротический панкреатит, острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы, парапротеинемические гемобластозы, аутоиммунные заболевания, при которых возможно развитие жизнеугрожающих состояний. Сопоставление кодов тарифа и МКБ-10 представлено в табл. 1. Учитывали диагнозы, фигурирующие в качестве основного или сопутствующего, или осложнения. Анализировали следующие показатели: число пациентов в различных медицинских организациях, исходы лечения (выписан, умер, переведен), число умерших среди пациентов с известным исходом, в ряде случаев длительность лечения, пребывание в реанимации. Результаты представлены в табл. 2.
Сепсис
Методы ЭГК при сепсисе, тарифицированные в виде отдельных услуг, применяются в Санкт-Петербурге с 2012 г. [2, 3]. В настоящее время такая система показала свою целесообразность.
Существуют 4 основных тарифа на оплату медицинской помощи пациентам с сепсисом с кодами: 211184 — Сепсис SOFA >4 для реанимации, 211185 — Сепсис SOFA <4, 211186 — Сепсис S0FA=0, 211187 — Сепсис SOFA <4 для реанимации. Два из них предназначены для отделений реанимации. Показания к лечению в условиях отделения реанимации определяются врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от тяжести полиорганной недостаточности и необходимости проведения заместительной интенсивной терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций организма [2].
Дополнительно к кодам основных тарифов при сепсисе в случае необходимости могут быть применены тарифы на отдельно оплачиваемые услуги: сД003а — «Продленная гемофильтрация, гемодиафильтрация, высокопоточный гемодиализ (8—12 ч)», сД003б — «Продолжительная гемофильтрация, гемодиафильтрация, высокопоточный гемодиализ (20—24 ч.)», сД006а — «Селективная гемосорбция липополисахаридов (ЛПС) на колонке», сД019а — «Плазмообмен, плазмообмен с плазмосорбцией (объем
Таблица 1. Коды тарифов и коды МКБ-10 исследованных заболеваний (состояний)
Table 1. Tariff and ICD-10 codes of the studied diseases (conditions)
Заболевание, коды тарифов Коды МКБ
Сепсис:
(коды 211184 — сепсис тяжелый (SOFA>4) для реанимации, 211187 — сепсис A40.0—A40.3, A40.8, A40.9, A41.0—A41.5, A41.8,
тяжелый (SOFA<4) для реанимации A41.9, B37.7
Печеночная недостаточность:
токсический гепатит (код 311060) K71.0 —K71.2, K71.4—K71.9, K72.1, K72.9, K73.1, K73.2
лептоспироз (код 211300) A27.8, A27.9
хронический гепатит, цирроз печени (код 311070) K70.2, K70.3, K72.1, K72.9, K74.0—K74.6
вирусный гепатит с комой (код 211430) B16.0, B16.2, B19.0
гепаторенальный синдром (код 311140 — другие поражения печени) К76.6
Острые отравления:
(коды 311150, 311151, 311152, 311153, 311154, 311155, 311157) + реанимация Т39.1, Т52, Т53, Т54.0, Т57.1, Т59.2, T62.0, Т62.2,
любой категории сложности Т63, Т64
Острый некротический панкреатит:
(код 311220 — острый панкреатит тяжелой степени тяжести (инфицирован- K85, K85.0—K85.3, K85.8, K85.9
ный, распространенный панкреонекроз)
Острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы:
миоглобинурия (код отсутствует) R82.1
травматическая анурия (код 392410 — комбинированная травма) Т79.5
травматическая ишемия мышцы (код 392410 — комбинированная травма) Т79.6
миоглобинурические синдромы (код 262150 — болезни нервно-мышечного G71.3, G71.8, G71.9, G72.0, G72.4
синапса)
миоглобинурические синдромы (код 261190 — миастения, прогрессирующая G73.6
мышечная дистрофия)
Парапротеинемические гемобластозы:
(миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей) C88.0, C88.1, C88.2, C90.0, C90.1, C90.2, C90.3, D47.2
(коды 241280,241290,501510 — миеломная болезнь...)
Аутоиммунные заболевания с жизнеугрожающими обострениями:
острый диссеминированный энцефалит (код 261050 — энцефалиты, G04.0
миелиты, энцефаломиелиты)
демиелинизирующие заболевания (коды 261140 — рассеянный склероз, G35
262100 — демиелинизирующие болезни ЦНС)
демиелинизирующие заболевания (коды 261080 — церебральные дегенерации) G36.0, G36.8, G36.9, G37.3
миастеноподобные заболевания (код 261190 — миастения, прогрессирую- G70.0, G70.2, G70.8, G71.1, G73.1
щая мышечная дистрофия)
воспалительные полинейропатии (коды 261290 — острый полиневрит, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9,
262140 — полиневропатия и другие поражения нервной системы, 261180 —
периферическая невропатия, острый полиневрит)
гемолитико-уремический синдром (коды 242220, 241080, 241090 — наслед- D59.3
ственный микросфероцитоз...)
приобретенные гемолитические анемии (код 242040) D59.8
аллергическая пурпура, криоглобулинемия (коды 242270 — геморрагический D69.0, D69.3
васкулит. Аллергический васкулит, 381010 — системные васкулиты D89.1
(ангииты, артерииты), 382010 — системные васкулиты)
дилатационная кардиомиопатия (код 291130 — дилатационная кардиомиопатия I42.0
синдром Рейно (коды 421100 — окклюзионные поражения аорты и ее ветвей. I73.0
Синдром Рейно, 322380 — эмболия и тромбоз артерий)
облитерирующий тромбангиит (коды 381010 — системные васкулиты I73.1
(ангииты, артерииты), 382010 — системные васкулиты, 421090 — облитери-
рующий тромбоангиит, аортоартериит)
аутоиммунные болезни печени и желчевыводящих путей (коды 311060 — K73.2, K74.3, K75.4
токсический гепатит, 311070 — хронический гепатит, цирроз печени)
аутоиммунные болезни кожи (коды 371080 — буллезные дерматозы, L10.0—L10.2, L10.4, L10.8, L10.9, L12.0
372080 — буллезные дерматиты и дерматозы)
аутоиммунные болезни кожи (коды 371090, 372090 — эритема многоформ- L51.1, L51.2
ная, 371360 — токсический эпидермальный некролиз [Лайелла])
системная красная волчанка (коды 381040, 382020 — диффузные болезни М32.1
соединительной ткани)
системная склеродермия (коды 381010 — системные васкулиты (ангииты, М34.0, М34.1
артерииты), 381030 — системные заболевания, 382020 — диффузные болезни
соединительной ткани)
васкулиты (коды 381010 — системные васкулиты (ангииты, артерииты), M30.0—M30.3, M30.8, M31.0, M31.1, M31.3—M31.8,
382010 — системные васкулиты) M31.9
быстро прогрессирующий гломерулонефрит (код 341220) N01
Примечание. ЦНС — центральная нервная система.
Таблица 2. Количество больных и исходы в течение анализируемого периода (1 год) Table 2. Number of patients and outcomes throughout the study period (1 year)
Заболевание (коды тарифов, коды МКБ-10)
Количество больных
Известен исход
Летальный исход
всего реан.* Абс. % Абс.
Сепсис 3597 2668 797 22,2 н/д н/д
Печеночная недостаточность 1974 — 1837 93,1 320 17,4
токсический гепатит (код тарифа 311060) 309 54 269 87,1 20 7,4
лептоспироз (код тарифа 211300) 4 4 4 100 1 25,0
хронический гепатит, цирроз печени (код тарифа 311070) 1654 536 1559 94,2 297 19,1
вирусный гепатит с комой (код тарифа 211430) 4 4 3 75 1 33,3
гепаторенальный синдром (код тарифа 311140 + код МКБ-10 К76.6) 3 3 2 75 1 35,0
Острые отравления 1115 1115 889 79,7 85 9,5
Острый некротический панкреатит
(код тарифа 311220 — острый панкреатит тяжелой степени тяжести (инфицирован- 352 352 275 78,1 89 32,4
ный распространенный панкреонекроз))
Острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы 44 — 44 100 1 2,3
миоглобинурия (МКБ-10 R82.1), травматическая анурия (МКБ-10 Т79.5), 0 0 0 0 0 0
травматическая ишемия мышцы (МКБ-10 Т79.6)
миоглобинурические синдромы (МКБ-10 G71.3, G71.8, G71.9,G72.0, G72.4, G73.6) 44 2 44 100 1 2,3
Парапротеинемические гемобластозы
(миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей) (коды 613 82 601 98,0 19 3,2
тарифов 241280, 241290)
Жизнеугрожающие обострения аутоиммунных заболеваний 1900 161 1725 90,8 47 2,6
острый диссеминированный энцефалит (G04.0) 6 6 5 83,3 1 20,0
демиелинизирующие заболевания 628 2 620 98,7 1 0,2
миастеноподобные заболевания 155 27 150 96,8 6 4,0
воспалительные полинейропатии 155 31 140 90,3 8 5,7
болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие 119 3 112 94,1 0 0
иммунный механизм (III класс МКБ-10)
дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 I42.0) 210 28 202 96,2 15 7,4
сиццром Рейно (МКБ-10 I73.0), облитерирующий тромбангиит (МКБ-10 I73.1), 35 2 34 97,1 0 0
аутоиммунные болезни печени и желчевыводящих путей 134 22 131 97,8 6 4,6
аутоиммунные болезни кожи 51 3 46 90,2 2 4,3
системная красная волчанка (МКБ-10 М32.1) 78 4 75 96,2 1 1,3
системная склеродермия (МКБ-10 М34) 41 1 40 97,6 0 0
васкулиты (МКБ-10 М30-31) 285 29 167 58,6 6 3,6
быстро прогрессирующий нефритический синдром (МКБ-10 N01) 3 3 3 100 1 33,3
Примечание. * — количество больных, у которых дополнительно выставлены тарифы «Реанимация...», н/д — нет данных.
эксфузии — 1 объем циркулирующей плазмы)», сД019б — «Селективная плазмофильтрация, высокопоточный гемодиализ с использованием массообменных устройств с супервысокопоточными мембранами», сД008а — «Экстракорпоральная мембранная оксигенация — начало (первые сутки, 24 ч)», сД008б — «Экстракорпоральная мембранная оксигенация — продолжение (каждые последующие 24 ч)».
Кроме этого, при наличии в качестве основного, сопутствующего диагноза или осложнения почечной недостаточности (коды тарифов 351310, 351320, 351330, 351340, 351350) может быть применен отдельный тариф «ГемДи» — «Гемодиализ, сеанс» [2].
В течение анализируемого года по «септическим тарифам» оказана медицинская помощь 3597 пациентам — жителям Санкт-Петербурга, из них в реанимационных отделениях — 2668 (74%) (рис. 1).
Тяжесть состояния по SOFA >4 имели 1582 (44%) человека. Почечная недостаточность (без разделения на острую и хроническую), требующая интермиттирующего гемодиализа (ИГД) (тариф «ГемДи»), констатирована у 178 (4,9%)
□ Сепсис ЗОРА>4 для реанимации
■ Сепсис ЗОРА<4 для реанимации
□ Сепсис 80РА<4
■ Сепсис 80РА=4
Рис. 1. Использование основных тарифов на оплату медицинской помощи при сепсисе в Санкт-Петербурге в анализируемом году. Fig. 1. Basic tariffs for payment of sepsis management in St. Petersburg in the analyzed year.
человек (табл. 3). Из них 73 (2,0%) пациента лечились вне реанимационных отделений.
Б других экстракорпоральных процедурах нуждались 240 (6,6%) пациентов. Почти все они получали лечение в ус-
Таблица 3. Пациенты с сепсисом, которым проведен интермиттирующий гемодиализ (тариф «ГемДи») или выполнены другие методы экстракорпоральной гемокоррекции
Table 3. Patients with sepsis who underwent intermittent hemodialysis («HemDi» tariff) or other methods of extracorporeal blood purification
Всего «ГемДи» Всего ЭГК
Название и код тарифа Всего больных ---—---—
абс. % абс. %
Сепсис SOFA>4 для реанимации (211184) 1582 8б 5,4 198 12,5
Сепсис SOFA<4 для реанимации (211187) 108б 19 1,7 37 3,4
Сепсис SOFA<4 (211185) 579 58 10 4 0,7
Сепсис SOFA=0 (211186) 350 15 4,3 1 0,3
Всего 3597 178 4,9 240 б,б
Примечание. Э^ — экcтpакоpпоpальная гемокоppекция.
ловиях отделений реанимации. Из них тяжесть по SOFA >4 имели 198 (5,5% всех больных), SOFA <4 — 37 (1% всех больных) человек. Диализные (тарифы «ГемДи», сД003аб, сД003б) и недиализные (тарифы сД006а, сД019а, сД019б) процедуры комбинировались в рамках лечения 40 пациентов.
Рассчитать летальность по случаю госпитализации в целом не представляется возможным в связи с переводом 77% пациентов на койки другого профиля.
Всего выполнено 780 экстракорпоральных процедур, из них 620 — у больных реанимационных отделений. Распределение различных процедур представлено на рис. 2. Доли интермиттирующего гемодиализа (тариф «ГемДи») и продленных диализных процедур (тариф сД003а) были примерно одинаковы (22% и 21% соответственно). Продолжительные диализные процедуры (тариф сД003б) выполнялись реже (18% всех процедур). Согласно рекомендациям СПб РОО «Санкт-Петербургское общество специалистов гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции», дополнительными условиями использования тарифа являются нестабильная гемодинамика и/или декомпенсирован-ные нарушения обмена веществ [4].
Селективная гемосорбция ЛПС (тариф сД006а) составила 11%, плазмообмен или плазмообмен с плазмосорбци-ей (тариф сД019а) — 3%, селективная плазмофильтрация, высокопоточный гемодиализ с использованием массооб-менных устройств с супервысокопоточными мембранами (тариф сД019б) — 9% всех процедур.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) выполнена 4 пациентам (3 из них умерли) и продолжалась суммарно 98 суток.
Печеночная недостаточность
К сожалению, в рамках ретроспективного анализа не удалось разделить острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность (ОПечН) может развиться чаще всего вследствие инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, лептоспироз), отравлений гепатотропными ядами и укусов ядовитых животных (см. «Острые отравления»), других токсических воздействий (токсический гепатит); хроническая печеночная недостаточность (ХПечН) — у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени и гепаторенальным синдромом.
Количество пациентов с лептоспирозом и тяжелым вирусным гепатитом (с комой) было небольшим. Умерли 2 человека из 7 с известным исходом. Все пациенты с инфекционными заболеваниями лечились в медицинских организациях инфекционного профиля.
В состав кода «311060 — токсический гепатит» вошло 13 различных диагнозов МКБ-10. В отделениях реанимации лечились 17,4% пациентов. Летальность среди паци-
□ ИГД (тариф «ГемДи»)
■ ГФ (8-12ч), ГДФ (8-12ч.), hfrfl (8—12 ч.)
п ГФ (20-24ч), ГДФ (20-244.), hfrfl (20-24 ч.)
■ СГС ЛПС (сДООба)
□ ПО(ПО+ПС) (рД019а)
■ СПФ и др. (сД019б)
□ ЭКМО (I сут) (сД008а)
□ ЭКМО (послед, сут) (сД008б)
Рис. 2. Использование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе у реанимационных больных в Санкт-Петербурге в анализируемом году.
ИГД — интермиттирующий гемодиализ; ГФ 8-12ч. — продленная гемофиль-трация; ГДФ 8-12ч. — продленная гемодиафильтрация; Ь£ГД 8—12 ч. — продленный высокопоточный гемодиализ; ГФ 20-24ч. — продолжительная гемофильтрация; ГДФ 20-24ч. — продолжительная гемодиафильтрация; Ь1ГД 20-24 ч. — продолжительный высокопоточный гемодиализ; СГС — селективная гемосорбция; ЛПС — липополисахариды; ПО — плазмообмен; ПС — плазмосорбция; СПФ — селективная плазмофильтрация; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Fig. 2. Extracorporeal blood purification for sepsis in intensive care patients in St. Petersburg in the analyzed year.
ИГД — intermittent hemodialysis; ГФ 8-12ч. — prolonged hemofiltration;
ГДФ 8—12ч. — prolonged hemodiafiltration; hf^ 8—12ч. — prolonged high-flux hemodialysis; ГФ 20—24ч. — continuous hemofiltration; ГДФ 20—24ч. — continuous hemodiafiltration; hfT^ 20-24ч. — continuous high-flux hemodialysis; СГС ЛПС — LPS (lipopolysaccharides) adsorption; ПО — plasma exchange; ПС — plasma perfusion; СПФ — selective plasma exchange; ЭКМО — extracorporeal membrane oxygenation.
4; 4% 6; 7%
1-я неделя
2-я неделя
3-я неделя
4-я неделя
5-8-я недели
Рис. 3. Длительность лечения пациентов с диагнозом острого некротического панкреатита (с летальным исходом). Fig. 3. Duration of treatment of with acute necrotizing pancreatitis (with a fatal outcome).
ентов с известным исходом составила 10%. Можно предположить, что именно у данных пациентов («=31; 10%) развилась ОПечН, требующая применения методов ЭГК. Применение ЭГК при ОПечН позволяет заместить функцию печени до момента ее регенерации.
Наибольшее число пациентов с ХПечН (1654 человека) имели диагноз хронического гепатита, цирроза печени. В отделениях реанимации лечились 32,4% пациентов. Летальность среди больных с известным исходом составила 23,7%. Умершие пациенты могли иметь декомпенсирован-ную ХПечН или ОПечН на фоне хронической (ACLF — acute-on-chronic liver failure). Гепаторенальный синдром является практически обязательным компонентом деком-пенсированной ХПечН, однако в качестве самостоятельного диагноза он применялся крайне редко.
Пациенты с ХПечН распределены между всеми многопрофильными стационарами, преимущественно в крупных многопрофильных стационарах.
Современные технологии экстракорпоральной поддержки печени не позволяют длительное время замещать ее функцию и обычно являются мостом к трансплантации печени [5]. Крайне небольшое число трансплантаций печени в нашей стране [6] является причиной того, что большинство пациентов с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью умирают. Применение методов ЭГК при ОПечН на фоне хронической может способствовать купированию обострения и восстановлению компенсации [7—9].
Ориентировочно среди пациентов с печеночной недостаточностью, находящихся в отделениях реанимации, в проведении ЭГК может нуждаться каждый второй пациент. Однако, учитывая ситуацию с пересадкой печени и ограниченные возможности современных экстракорпоральных методов поддержки печени, можно предположить, что число пациентов, у которых ЭГК позволит существенно увеличить продолжительность жизни, будет гораздо меньшим. Решение о целесообразности проведения ЭГК необходимо принимать, исходя из особенностей прогноза и перспектив конкретного пациента.
Острые отравления
Учитывая большое многообразие острых отравлений и их клинических проявлений, мы анализировали только группу пациентов, лечившихся в отделениях реанимации (1115 человек). Среди пациентов отделений реанимации с известными исходами летальность составила 9,5%. Экстракорпоральная детоксикация в токсикогенную фазу острых отравлений является обязательным компонентом терапии и подлежит оплате по существующим тарифам. Усиление может потребоваться в соматогенную фазу при лечении отравлений гепатотропными ядами. Такие случаи являются единичными (5 случаев в исследованный год) и возникают спорадически, что не исключает необходимости находиться в готовности (не только медицинской, но и организационно-финансовой) для использования у данной категории больных методов экстракорпоральной поддержки печени.
Острый некротический панкреатит
Диагноз острого панкреатита тяжелой степени был у 352 пациентов. Все лечились в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом составила 32,4%. Анализ длительности лечения умерших больных с острым некротическим панкреатитом показал,
что 63% пациентов умерли в первые две недели от момента госпитализации (рис. 3). Причем в медицинских организациях (как правило, это крупные медицинские организации), в которых отмечалась подобная ситуация, лечился 141 (63,6%) пациент из 275 с данным диагнозом.
Таким образом, большинство пациентов умерли в ферментативной и реактивной фазе заболевания, когда от применения методов ЭГК можно получить максимальный результат за счет эффективного удаления факторов повреждения (протеолитических ферментов) и воспаления [10—12].
Рабдомиолиз
Острый рабдомиолиз, чаще всего, является проявлением синдрома длительного сдавления. Однако выявить его частоту не удалось, так как диагнозы МКБ-10 миогло-бинурия (К82.1), травматическая анурия (Т79.5), травматическая ишемия мышцы (Т79.6) отдельно не выставлялись и кодировались под другими диагнозами, наиболее вероятно — с кодом «392410 — комбинированная травма». Другие заболевания, сопровождающиеся миоглобинури-ей (миоглобинурическим синдромом), встречаются редко. Летальность составляет около 2%. Потребность в методах ЭГК незначительная.
Парапротеинемические гемобластозы
Пациентов с парапротеинемическими гемобластоза-ми чаще всего госпитализировали в медицинские организации, имеющие круглосуточный стационар гематологического профиля. За исследуемый год пролечены 613 пациентов, из них 82 (13,4%) — в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом составила 3,2%. Острый гемодиализ (тариф «ГемДи») потребовался 23 (3,8%) пациентам, так как у них развилась миеломная нефропатия. Из них только у 4 пациентов была первичная госпитализация, связанная с миеломной болезнью (МБ). По данным зарубежных исследователей, около 9% пациентов с МБ нуждаются в программном гемодиализе. Ранняя летальность (в течение первых 3 месяцев) у пациентов с МБ, осложненной почечной недостаточностью, составляет около 30% [13]. Применение современных методов ЭГК (плазмо-диафильтрация, селективная плазмофильтрация [14] и др.) при парапротеинемических гемобластозах может улучшить выживаемость пациентов, а также более длительное время сохранять функцию почек, т.е. уменьшить потребность в хронической заместительной терапии функции почек.
Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания, при которых возможно развитие жизнеугрожающих обострений, отличаются большим разнообразием и встречаются практически во всех классах МКБ-10. Заболеваний много, а число пациентов с каждым заболеванием небольшое. Больные достаточно равномерно распределены между медицинскими организациями города, за исключением больных с системными заболеваниями соединительной ткани, которые концентрировались в нескольких медицинских организациях.
За год пролечены 1900 пациентов с такими заболеваниями (944 — с болезнями нервной системы, 404 — с системными заболеваниями соединительной ткани), из них 161 (8,5%) — в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом находилась в диапазоне от 0 до 33% и составляла в среднем 2,6%.
Применение у данной категории больных современных селективных методов ЭГК (каскадной плазмофильтрации,
иммуносорбции), а в ряде случаев и обычного плазмооб-мена позволяет сохранить им жизнь и трудоспособность, отодвинуть период инвалидности [15—25].
Сложность организации проведения ЭГК у этой категории больных связана с «распыленностью» пациентов между разными медицинскими организациями, многопрофильно-стью данных заболеваний и наблюдением пациентов разными специалистами, спорадическим характером их появления, отсутствием настороженности у врачей, поздней диагностикой и несвоевременным выполнением лечебных мероприятий.
Большинство врачей-анестезиологов-реаниматологов редко встречаются с такими заболеваниями и имеют недостаточные знания об их особенностях. Синдромальный подход без учета патогенеза заболевания (есть дыхательная недостаточность — компенсируем дыхательную недостаточность, есть почечная недостаточность — компенсируем почечную недостаточность и т.д.), который широко применяется при лечении пациентов хирургического профиля, не является оптимальным. Необходимо обязательно учитывать особенности механизма развития болезни.
Одной из особенностей, в частности, является несоответствие клинической картины лабораторным и инструментальным показателям. Лабораторные и инструментальные показатели начинают прогрессивно ухудшаться за несколько дней до появления клинических симптомов. При этом внешне может не быть никаких клинических проявлений (пациент может свободно разговаривать, не предъявляет дополнительных жалоб и т.д.). Затем резко наступает ухудшение и ситуация очень часто становится необратимой.
Представляется целесообразным совершенствовать систему маршрутизации, концентрировать и наблюдать та-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/И/2-11779 от 12.12.19, Федерального фонда обязательного медицинского страхования №17033/26-2/и от 12.12.19. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 30.05.20. Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii №11-7/1/2-11779 ot 12.12.19, Federal'nogo fonda obyazatel'nogo meditsin-skogo strakhovaniya №17033/26-2/i ot 12.12.19 «O metodicheskikh rekomen-daciyakh po sposobam oplaty meditsinskoj pomoshchi za schet sredstv obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_340431/1ffda3e72f0 6a25d137136602ed8d4b5f61b9864
2. Протокол №5 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного страхования в Санкт-Петербурге от 28.03.12. Пункт 16 «Ораспространении с 01.04.12 тарифов в соответствии с МЭСлечения тяжелого сепсиса в соответствии с п. 4.4. протокола заседания Комиссии от 22.02.12».
Protokol №5 zasedaniya komissii po razrabotke territorial'noj programmy obyazatel'nogo strakhovaniya v Sankt-Peterburge ot 28.03.12. Punkt 16 «O ras-prostranenii s 01.04.12 tarifov v sootvetstvii s MES lecheniya tyazhelogo sepsi-sa v sootvetstvii s p. 4.4. protokola zasedaniya Komissii ot 22.02.12». (In Russ.).
3. Приложение №10 (раздел 2) к «Генеральному тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга на 2020 год от 30.12.2019». Ссылка активна на 30.05.20. Prilozhenie №10 (razdel 2) k «General'nomu tarifnomu soglasheniyu na opla-tu meditsinskoj pomoshchi, okazyvaemoj po territorial'noj programme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya goroda Sankt-Peterburga na 2020god ot 30.12.2019». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). https://spboms.ru/page/docs
4. СПб РОО «Санкт-Петербургское общество специалистов гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции». Клинические рекомендации «Протоколы лечения с использованием экстракорпоральных перфузион-
ких пациентов в одной или нескольких медицинских организациях, имеющих специализированные подразделения.
Заключение
Представленный нами пример анализа, несомненно, не является максимально детальным и имеет определенные недостатки. Но такой подход часто берется за основу при принятии управленческих решений.
Выявлены определенные проблемы как клинического (неприменение методов экстракорпоральной гемокоррекции в ферментативной и реактивной фазе острого некротического панкреатита), так и медико-организацинного характера (невозможность оценить исход при переводе на койки другого профиля, несовершенство кодирования диагнозов, недостатки системы маршрутизации пациентов). При лечении жизнеугрожающих заболеваний и состояний современные экстракорпоральные методы должны быть финансово доступны для пациента и медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования. Доступность обеспечивается путем выделения методов экстракорпоральной гемокоррекции в определенный вид услуг и установления отдельных тарифов на эти услуги.
Аргументированное обоснование необходимости такого подхода в каждом субъекте Российской Федерации является залогом успешного внедрения современных экстракорпоральных методов, следствием которого будет улучшение результатов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ных операций при сепсисе. Противопоказания к использованию экстракорпоральных перфузионных операций у пациентов реаниматологического профиля». СПб; 2016. Ссылка активна на 20.06.20. SPb ROO «Sankt-Peterburgskoe obshchestvo spetsialistov gemafereza i ekstrakorporal'noj gemokorrektsii». Klinicheskie rekomendatsii «Protokoly lecheniya s ispol'zovaniem ekstrakorporal'nykh perfuzionnykh operatsijpri sep-sise. Protivopokazaniya k ispol'zovaniyu ekstrakorporal'nykh perfuzionnykh operatsij upatsientov reanimatologicheskogoprofilya». SPb; 2016. Accessed June 20, 2020. (In Russ.)
http://www.hemapheres.ru/index.php?option=com_content&view=article &id=107&Itemid=102&lang=ru
5. Wiesmann T, Hoenl D, Wulf H, Irqsusi M. Extracorporeal liver support tending epidemiology and mortality — a nationwide database analysis 20072015. BMC Gastroenterology. 2019;19(1):160. https://doi.org/10.1186/s12876-019-1077-y
6. RusTransplant. Статистика по пересадке печени в России. Ссылка активна на 20.06.20.
Statistikapoperesadkepecheni v Rossii. Accessed June 20, 2020. (In Russ.). https://rustransplant.com/statistika-po-peresadke-pecheni
7. Yang L, Wu T, Li J, Xin J, Shi D, Jiang J, Liang X, Lu Y, Yao H, Zhang H, Sun S, Li T, Mohamed Hassan Mohamed H, Li J, Ren K, Guo B, Zhou X, Chen J, Hao S, Chen J, Xin S, Pan C, Han T, Chen Y, Lin S, Duan Z, Xu X, Huang J, Chen X, Li L, Li J; Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B (COSSH). Artificial liver treatment improves survival in patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure: A case-control matched analysis. Hepatology Research: the Official Journal of the Japan Society of Hepatology. 2020;50(6):656-670. https://doi.org/10.1111/hepr.13497
8. Tan EX, Wang M, Pang J, LeeG. Plasma exchange in patients with acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. World Journal of Gastro-enterology. 2020;26(2):219-245. https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i2.219
9. Bañares R, Ibáñez-Samaniego L, Tomer JM. Meta-analysis of individual patient data of albumin dialysis in acute-on-chronic liver failure: focus on treatment intensity. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2019;12:1-12. https://doi.org/10.1177/1756284819879565
10. Красногоров В.Б., Мосягин В.Б., Смелянский А.И., Ростовский АБ. Методические рекомендации «Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита». СПб: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе; 1998. Krasnogorov VB, Mosyagin VB, Smelyansky AI, Rostovsky AB. Metodi-cheskie rekomendatsii «Uprezhdayushchaya taktika lecheniya tyazhelykh form ostrogopankreatita». SPb: SPb NII SP im. I.I. Dzhanelidze; 1998. (In Russ.).
11. Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. Предупреждение развития синдрома полиорганной недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2014;9(1):58-62. Khoroshilov SE, Nikulin AV, Marukhov AV. Prevention of the development of multiple organ failure syndrome in the enzymatic phase of severe acute pancreatitis. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra ime-ni N.I. Pirogova. 2014;9(1):58-62. (In Russ.).
12. Gao N, Yan C, Zhang G. Changes of serum procalcitonin, C-reactive protein, interleukin-17, interleukin-6, high mobility group protein-b1 and D-di-mer in patients with severe acute pancreatitis treated with continuous renal replacement therapy and its clinical significance. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2018;24:5881-5886.
https://doi.org/10.12659/MSM.910099
13. Adam Z, Krejcí M, Tichy M, Stepánková S, Pour L, Hájek R. The treatment of renal failure in multiple myeloma. VnitrniLekarstvi. 2009;55(6):570-582.
14. Зудерман Н.Е., Ушакова Н.Д., Лысенко И.Б., Николаева Н.В., Капу-за Е.А. Опыт применения селективного плазмообмена у больных с первично выявленной секретирующей множественной миеломой. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:98-104. Zuderman NE, Ushakova ND, Lysenko IB, Nikolaeva NV, Kapuza EA. Experience with the use of selective plasma exchange in patients with newly detected secreting multiple myeloma. Vestnik intensivnoj terapii imeni A.I. Sal-tanova. 2019;2:98-104. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-2-98-104
15. Abe Y, Yamaji K, Endo Y, Kusaoi M, Nakano S, Yang KS, Tada K, Tsu-da H, Tamura N. Plasma Exchange Therapy to Reduce Mortality in Japanese Patients with Diffuse Alveolar Hemorrhage and Microscopic Polyan-giitis. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2019;24(2):208-214. https://doi.org/10.1111/1744-9987.12939
16. Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillian Barré syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2:CD001789. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001798.pub2
17. Gregersen JW, Kristensen T, Krag SR, Birn H, Ivarsen P. Early plasma exchange improves outcome in PR3-ANCA-positive renal vasculitis. Clinical and Experimental Rheumatology. 2012;30(70):39-47.
18. Heine J, Ly LT, Lieker I, Slowinski T, Finke C, Prüss H, Harms L. Immunoadsorption or plasma exchange in the treatment of autoimmune encephalitis: a pilot study. Journal of Neurology. 2016;263(12):2395-2402. https://doi.org/10.1007/s00415-016-8277-y
19. Hessel FP, Wegner C, Müller J, Glaveris C, Wasem J. Economic evaluation and survival analysis of immunoglobulin adsorption in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. The European Journal of Health Economics: HEPAC: Health Economics in Prevention and Care. 2004;5(1):58-63. https://doi.org/10.1007/s10198-003-0202-5
20. Köhler W, Bucka C, Klingel R. A randomized and controlled study comparing immunoadsorption and plasma exchange in myasthenic crisis. Journal oof Clinical Apheresis. 2011;26(6):347-355. https://doi.org/10.1002/jca.20317
21. Lipphardt M, Mühlhausen J, Kitze B, Heigl F, Mauch E, Helms HJ, Müller GA, Koziolek MJ. Immunoadsorption or plasma exchange in steroid-refractory multiple sclerosis and neuromyelitis optica. Journal of Clinical Apher-esis. 2019;34(4):381-391.
https://doi.org/10.1002/jca.21686
22. Liu JF, Wang WX, Xue J, Zhao CB, You HZ, Lu JH, Gu Y. Comparing the autoantibody levels and clinical efficacy of double filtration plasmapheresis, immunoadsorption, and intravenous immunoglobulin for the treatment of late-onset myasthenia gravis. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2010; 14(2):153-160.
https://doi.org/10.1111/j.1744-9987.2009.00751.x
23. Rodríguez-Pintó I, Espinosa G, Erkan D, Shoenfeld Y, Cervera R; CAPS Registry Project Group. CAPS Registry Project Group. The effect of triple therapy on the mortality of catastrophic anti-phospholipid syndrome patients. Rheumatology (Oxford, England). 2018;57(7):1264-1270. https://doi.org/10.1093/rheumatology/key082
24. Stegmayr BG, Almroth G, Berlin G, Fehrman I, Kurkus J, Norda R, Olan-der R, Sterner G, Thysell H, Wikström B, Wirén JE. Plasma exchange or immunoadsorption in patients with rapidly progressive crescentic glomerulo-nephritis. A Swedish multi-center study. The International Journal of Artificial Organs. 1999;22(2):81-87.
25. Walsh M, Catapano F, Szpirt W, Thorlund K, Bruchfeld A, Guillevin L, Haubitz M, Merkel PA, Peh CA, Pusey C, Jayne D. Plasma exchange for renal vasculitis and idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis: a metaanalysis. American Journal of Kidney Diseases. 2011;1(57):566-574. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.10.049
Поступила 20.04.2020 Received 20.04.2020 Принята к печати 18.05.2020 Accepted 18.05.2020
