CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2020, №5, с. 30-38
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005130
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №5, pp. 30-38 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005130
Экстракорпоральная гемокоррекция в практике врача-анестезиолога-реаниматолога: нормативно-правовые и финансовые аспекты
© А.А. СОКОЛОВ1, О.Ю. АЛЕКСАНДРОВА3, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ1' 2
'ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия; 3ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» Минобрнауки России, Москва, Россия;
4Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия
В основе применения любого метода лечения в клинической практике лежит его эффективность. Однако широкое использование метода невозможно без адекватного нормативно-правового регулирования и финансирования. В статье проанализированы существующие нормативно-правовые акты, касающиеся применения методов экстракорпоральной гемокор-рекции в практике врача-анестезиолога-реаниматолога.
Ключевые слова: нормативно-правовое регулирование, здравоохранение, экстракорпоральная гемокоррекция, диализ, плазмообмен, гемосорбция, профессиональные стандарты, порядки оказания медицинской помощи, номенклатура медицинских услуг, клинические рекомендации, высокотехнологичная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, тарифы, оплата лечения, обязательное медицинское страхование.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Соколов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7004-0903e-mail: [email protected] Александрова О.Ю. — https://orcid.org/ 0000-0002-0761-1838; e-mail: [email protected] Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Соколов А.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Соколов А.А., Александрова О.Ю., Лебединский К.М. Экстракорпоральная гемокоррекция в практике врача-анестезиолога-реаниматолога: нормативно-правовые и финансовые аспекты. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:30-38. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005130
Blood purification methods in practice of intensive care specialists: legal and financial aspects
© A.A. SOKOLOV1, O.YU. ALEKSANDROVA3, K.M. LEBEDINSKII1-2
'Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia;
2Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia;
3Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia;
4Territorial Compulsory Health Insurance Fund of St. Petersburg, St. Petersburg, Russia
Efficiency underlies application of any method of treatment in clinical practice. However, its wide use is impossible without adequate legal regulation and financing. The existing regulatory legal acts concerning blood purification methods in practice of intensive care specialists are analyzed in the article.
Keywords: legal regulation, healthcare, blood purification, extracorporeal, dialysis, plasmapheresis, plasma exchange, hemoper-fusion, professional standards, orders of medical care, medical services, clinical guidelines, high-technology medical care, specialized medical care, tariffs, payment of treatment, obligatory medical insurance.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Sokolov A.A. — https://orcid.org/0000-0001-7004-0903e-mail: [email protected] Aleksandrova O.Yu. — https://orcid.org/ 0000-0002-0761-1838; e-mail: [email protected] Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected] Corresponding author: Sokolov A.A. — e-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
TO CITE THIS ARTICLE:
Sokolov AA, Aleksandrova OYu, Lebedinskii KM. Blood purification methods in practice of intensive care specialists: legal and financial aspects. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;5:30-38. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005130
В основе применения любого метода лечения в клинической практике, несомненно, лежит его эффективность. Однако каким бы эффективным ни был метод, его широкое использование невозможно без адекватного нормативно-правового регулирования и финансирования. Это утверждение особенно актуально и справедливо для сложных, дорогостоящих, мультидисциплинарных1, инновационных методов, к которым в полной мере относятся и современные методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК).
Настоящая статья посвящена анализу существующей нормативно-правовой базы, касающейся применения ЭГК. Современная ЭГК — это высокотехнологичный раздел медицины, использующий достижения в области нано- и биотехнологий. Возможно избирательное извлечение из крови патогенных молекул, играющих важную роль в патогенезе многих заболеваний: метаболических и аутоиммунных болезней, сепсиса, печеночной и почечной недостаточности, других патологических состояний. Следствием является улучшение результатов лечения, снижение инвалидизации и смертности пациентов, повышение качества их жизни. Данные технологии становятся важным дополнением к традиционному лечению, а в ряде случаев и основным его методом, позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить дозы лекарственных средств, снизить число их побочных эффектов.
Проведение ЭГК входит в настоящее время в профессиональный стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога (при экзо- и эндотоксикозах в рамках искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента — трудовая функция В/02.8) [1], врача-нефролога (заместительная почечная терапия (диализ) у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек — трудовая функция А/03.8) [2], врача-токсиколога (методы детоксикационной терапии в рамках лечения пациентов с острыми химическими отравлениями — трудовая функция А/02.8) [3]).
В соответствии с пп. 2), 3), 4) ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 29.05.19) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется на основе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи [4]. Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям. Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) может быть утверждено не более одного варианта клинических рекомендаций (КР). КР пересматриваются не реже одного раза в три года.
1 Под термином «мультидисциплинарный» мы понимаем случаи, когда в выполнении метода участвуют специалисты разных специальностей или когда один и тот же метод может входить в компетенцию специалистов разных специальностей.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе КР.
В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» [5] оборудование для ЭГК — аппарат экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии (1) и аппарат для заместительной печеночной терапии (1), а также дополнительные штаты среднего медицинского персонала (медицинская сестра — анестезист — 5,14 ставки для обеспечения работы аппаратов экстракорпоральной оксигена-ции, экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии...) указаны лишь для центра анестезиологии и реанимации для взрослого населения. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, в отделении реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения «аппараты экстракорпоральной оксигенации, экстракорпоральной детоксикации, фильтрации» предусматриваются в зависимости от потребности в них, без увеличения штатов.
В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» [6] сказано, что «бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с нефрологическими заболеваниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю «нефрология» и «анестезиология и реанимация», причем в отделения нефрологического профиля (нефрологи-ческое отделение, отделение диализа) — после устранения угрожающего жизни состояния. «При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации».
В медицинской организации (МО), в которой создано нефрологическое отделение, должно в экстренной форме (круглосуточно) в отделении анестезиологии-реанимации для взрослого населения обеспечиваться «проведение сеанса гемодиализа, ультрафильтрации, гемодиа-фильтрации или процедур перитонеального диализа». Отделение анестезиологии и реанимации должно иметь аппарат для проведения гемодиализа (1) и аппарат для проведения гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1) (Приложение 16).
К функциям отделения диализа относится «лечение методами гемо- и перитонеального диализа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии», независимо от остроты повреждения почек. Стандарт оснащения (Приложение 9) включает лишь аппараты «искусственная почка». Аппараты для продолжительных процедур (продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации и т.д.) не предусмотрены.
В стандарте оснащения нефрологического центра (Приложение 12) указаны аппараты «для заместительной почечной терапии», т.е. могут быть аппараты как для ин-термиттирующих («искусственная почка»), так и для продолжительных диализных процедур.
В Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями [7] предусмотрено «оказание медицинской помощи с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемо-сорбция и другое).
В структуре центра (отделения) острых отравлений рекомендуется предусматривать отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации, включающей экстракорпоральную детоксикацию. В этих структурных подразделениях имеют право работать врачи, соответствующие Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. №415н, по специальности «анестезиология и реаниматология», прошедшие подготовку по специальности «токсикология». Рекомендуемые штатные нормативы (Приложение 2) включают 5,14 ставки (на 6 коек) врача-анестезиолога-реаниматолога. Стандарт оснащения (Приложение 3) включает аппарат для гемодиализа «искусственная почка» (не менее 2), гемодиализаторы и кровопроводящие магистрали к ним, систему очистки воды (1), аппарат для ге-мосорбции (не менее 1), аппарат для плазмафереза (1), аппарат для постоянной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1), аппарат для перитонеального диализа с принадлежностями (1), аппарат для ультрафиолетовой гемотерапии с набором кювет (2), аппарат для лазерной гемотерапии (1), аппарат для получения лекарственных растворов гипохлорита натрия (2), перфузионный роликовый насос (2).
ЭГК упоминается также в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [8]. В перинатальном центре в акушерском стационаре рекомендовано создание «отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции». Отделение возглавляет врач-анестезиолог-реаниматолог (врач-акушер-гинеколог) (Приложение 10). Стандарт оснащения (Приложение 11) включает аппарат для плазмафереза, аппарат для ультрафиолетового облучения крови, аппарат для внутривенного лазерного облучения крови.
Применение ЭГК в рамках плановой медицинской помощи в настоящее время регламентировано недостаточно. До сих пор продолжают действовать Приказ Министерства здравоохранения СССР от 7 января 1987 г. №34 «О мерах по внедрению в медицинскую практику методов сорбци-онной терапии» [9] и Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 августа 1986 г. №1039 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови» [10]. Кабинеты и отделения гравитационной хирургии крови продолжают работать в медицинских организациях нашей страны.
В настоящее время завершается подготовка Порядка оказания медицинской помощи по профилю «трансфузио-логия». Хочется надеяться, что он будет достойной заменой нормативным актам Советского Союза.
Чтобы методы ЭГК можно было включить в стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, они должны входить в номенклатуру медицинских услуг. Последний раз номенклатура в части ЭГК обновлена в 2017 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [11].
Методы ЭГК относятся к разделу «А» (медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение), типу «18» (экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия), классу «05» (система органов кроветворения и кровь). Далее следуют вид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая конкретную медицинскую услугу, имеющую законченное диагностическое или лечебное значение) и подвид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая медицинские
Таблица 1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в номенклатуре медицинских услуг (Приказ МЗ РФ от 13 октября 2017 г. №804н)
Table 1. Blood purification methods in the nomenclature of medical services (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated October 13, 2017 No. 804n)
Код услуги
Наименование медицинской услуги
A18.05.001 Плазмаферез
A18.05.001.001 Плазмообмен
A18.05.001.002 Липидная фильтрация
A18.05.001.003 Плазмодиафильтрация
A18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная
A18.05.001.005 Плазмофильтрация селективная
A18.05.002 Гемодиализ
A18.05.002.001 Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный
A18.05.002.002 Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный
A18.05.002.003 Гемодиализ интермиттирующий продленный
A18.05.002.004 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией
и адсорбцией
A18.05.002.005 Гемодиализ продолжительный
A18.05.003 Гемофильтрация крови
A18.05.003.001 Гемофильтрация крови продленная
A18.05.003.002 Гемофильтрация крови продолжительная
A18.05.004 Ультрафильтрация крови
A18.05.004.001 Ультрафильтрация крови продленная
A18.05.005 Ультрафиолетовое облучение крови
A18.05.006 Гемосорбция
A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов
A18.05.007 Иммуносорбция
A18.05.008 Низкопоточная оксигенация крови
A18.05.010 Эритроцитоферез
A18.05.011 Гемодиафильтрация
A18.05.011.001 Гемодиафильтрация продленная
A18.05.011.002 Гемодиафильтрация продолжительная
A18.05.012 Гемотрансфузия
A18.05.012.001 Операция заменного переливания крови
A18.05.013 Реинфузия крови
A18.05.014 Непрямое электрохимическое окисление крови
A18.05.015 Процедура искусственного кровообращения
A18.05.016 Получение костномозговой взвеси
A18.05.017 Цитаферез гемопоэтических клеток
A18.05.018 Трансфузия гемопоэтических клеток
A18.05.019 Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови)
A18.05.020 Плазмосорбция
A18.05.020.001 Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией
A18.05.021 Альбуминовый диализ
A18.05.021.001 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина
аз
S
со S г
о §
0 п ь
1 ЕЯ
i со
о
I—
О
0 -<
ь
1
S
ь
3
I—
о о
M о M о
Таблица 2. Методы экстракорпоральной гемокоррекиии, включенные как методы лечения в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помоши в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помоши на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг.
Table 2. Blood purification methods included into the List of high-tech medical care in the Program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2020-2022
Профиль
Группа ВМП
Коды диагнозов по МКБ-10
Модель пациента
Метод(ы) ЭГК в составе комплексного лечения
Раздел I. Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС
бюджетам территориальных фондов ОМС 6 Б69.0 Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбоза-
ми или тромбоэмболиями
МЗ1.1 Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбоза-
¡3 ми или тромбоэмболиями, анемическим, тромбоцитопеническим синдромом
о Б68.8 Патология гемостаза, в том числе с катастрофическим антифосфолипидным синдромом, резистентным
§ к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями
Цитопенический синдром, перегрузка железом, цинком и медью Прогрессирующее течение острых печеночных порфирий, осложненное развитием бульбарного синдрома, апноэ, нарушениями функций тазовых органов, торпидное к стандартной терапии, с тяжелой фотосенсибилизацией и обширными поражениями кожных покровов, с явлениями системного гемохроматоза (гемосидероза) тканей — эритропоэтической порфирией, поздней кожной порфирией Тяжелые распространенные формы псориаза без поражения суставов при отсутствии эффективности
ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения Пустулезные формы псориаза при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного
и физиотерапевтического лечения Тяжелые распространенные формы атопического дерматита при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения 10 Т20, Т21, Т22, Т23, Т24, Термические, химические и электрические ожога I—II—III степени от 30 до 49% поверхности тела,
в том числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) П 131.4, 132.3, 132.4, 158, Термические, химические и электрические ожоги I—II—III степени более 50% поверхности тела, в том
числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис)
§ I
¡-ч с
S ч
s Я а °<
о
Комбу-стиология
Г83.0, Г83.1, Г83.2 Г80.0, Г80.1, Г80.2
Г40.0 Г40.1, Г40.3 Г20
Т20, Т21, Т22, Т23, Т24, Т25, Т27, Т29, ТЗО, Т31.3, Т31.4, Т32.3, Т32.4, Т58, Т59, Т75.4
Плазмаферез
Массивные плазмообмены
Эфферентные методы лечения. Массивный обменный плазмаферез Эфферентные методы лечения Эфферентные методы лечения
Плазмаферез
Экстракорпоральное воздействие на кровь с применением аппаратов ультрагемофильтрации и плазмафереза
Окончание таблицы см. на след. странице
и> и>
Ь I
Я
СО
S §
0
1
s
S ï i
I
0
1
Таблица 2. Методы экстракорпоральной гемокоррекиии, включенные как методы лечения в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помоши в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помоши на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг. (Окончание)
Table 2. Blood purification methods included into the List of high-tech medical care in the Program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2020-2022
Профиль
Группа ВМП
Коды диагнозов по МКБ-10
Модель пациента
Метод(ы) ЭГК в составе комплексного лечения
Раздел II. Перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам РФ ВМП, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ
D60
Педиатрия
Парциальная красноклеточная аплазия (пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, пациенты с почечным трансплантатом) Пациенты с наследственным и приобретенным дефицитом VIII, IX факторов, фактора Виллебранда и других факторов свертывания крови (в том числе с наличием ингибиторов к факторам свертывания)
с кровотечениями, с острой травмой и деформацией и (или) повреждением конечностей Пациенты с болезнью Гоше со специфическим поражением внутренних органов (печени, селезенки), деструкцией костей с патологическими переломами и поражением суставов
36 В18.0, В 18.1, В18.2, Хронический вирусный гепатит с умеренной и высокой степенью активности и (или) формированием
фиброза печени и резистентностью к проводимой лекарственной терапии. Аутоиммунный гепатит
Цирроз печени, активное течение с развитием коллатерального кровообращения
Дерматополимиозит, системный склероз с высокой степенью активности воспалительного процесса
и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению Системная красная волчанка, узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизиру-ющие васкулопатии с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению
37 012.0, 031.8, С35, ОЗб, Врожденные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы с тяжелыми двигательными
нарушениями, включая перинатальное поражение центральной нервной системы и его последствия. Ремиттирующий с частыми обострениями или прогрессирующий рассеянный склероз. Оптикомиелит Девика. Нервно-мышечные заболевания с тяжелыми двигательными нарушениями. Митохондриаль-
ные энцефаломиопатии с очаговыми поражениями центральной нервной системы. Спастические формы детского церебрального паралича и другие паралитические синдромы с двигательными нарушениями, соответствующими 3—5 уровню по шкале (/ М 1(4
Примечание. ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь.
D66, D67, D68
Г75.2
В18.0, В18.1, В18.2, В18.8, В18.9, К73.2, К73.9 К74.6
МЗЗ, М34.9 МЗО, М31, M32
G12.0, G31.8, G35, G36, G60, G70, G71, G80, G80.1, G80.2, G80.8, G81.1, G82.4
Эфферентные методы
Эфферентные методы лечения
Методы экстракорпоральной детоксикации
Экстракорпоральные методы очищения крови
Методы экстракорпорального воздействия на кровь
о о
услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения. Часть медицинских услуг может не содержать подвиды услуг (табл. 1).
Включение в перечень медицинских услуг является основанием для включения метода в клинические рекомендации. В соответствии с ч. 3 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ клинические рекомендации разрабатываются с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг [4].
Новый порядок разработки и требования к клиническим рекомендациям регламентируется Приказом МЗ РФ от 28.02.19 №103н [12]. Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до 01.01.19, применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31 декабря 2021 г. [13].
Процедуры ЭГК у пациентов реанимационного профиля могут проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи (СМП) в стационарных условиях и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов ВМП в рамках ежегодно утверждаемой Программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В ПГГ на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. №1610 [14], методы ЭГК как элемент комплексного лечения присутствуют в 4 профилях (Гематология, Дерматовенерология, Комбустиология, Педиатрия), 7 группах ВМП (6, 7, 9, 10, 11, 36, 37) для 18 моделей пациентов (табл. 2). ЭГК в рамках ВМП входит в норматив финансовых затрат на единицу объема предоставляемой медицинской помощи и ограничивается этим нормативом. Из 18 моделей пациентов 10 моделей относятся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС (раздел I), 8 моделей — к видам ВМП, не включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ (раздел II).
При оплате СМП, оказанной в стационарных условиях, в ПГГ установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний — КСГ), а также за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
Объем оказываемой медицинской помощи связан со средними нормативами финансовых затрат на единицу объема, устанавливаемыми ПГГ (в 2020 г. на 1 случай госпитализации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов — 78 432,1 рубля, за счет средств ОМС — 34 713,7 рубля, на 1 случай госпитализации по профилю «онкология» за счет средств ОМС — 100 848,9 рубля).
Поэтому в стационарных условиях возможности для проведения методов ЭГК существенно ограниченны. Это приводит к тому, что методы ЭГК не применяются или применяются простые, дешевые варианты экстракорпоральных процедур, часто имеющие существенно меньшую эффективность.
Проблема может решаться двумя путями: (а) установлением отдельных КСГ, включающих выполнение экстракорпоральных процедур; (б) тарификацией методов ЭГК в качестве отдельных услуг с осуществлением дополнительной оплаты к стоимости КСГ. Примером первого подхода является КСГ «Лечение наследственных атерогенных нарушений липидного обмена с применением методов афе-реза...» [15]. В этом случае методы ЭГК обязательно выполняются при каждой госпитализации.
Поскольку в ЭГК обычно нуждаются не все пациенты с определенным диагнозом (группами диагнозов, КСГ), а только их небольшое количество, как правило в наиболее тяжелом состоянии, чаще используется второй подход, примером которого является оплата случаев лечения при оказании услуг диализа [15]. Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС регулярно издает методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Последние рекомендации, на 2020 г., вышли 12 декабря 2019 г. [15].
Методические рекомендации содержат раздел 4.4. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа», в котором указано: «При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата... осуществляется... в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации».
В тарифном соглашении субъекта РФ «устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 «Гемодиализ»). Для «расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта РФ, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости» (табл. 3).
Таким образом, существует механизм расчета тарифов практически на все экстракорпоральные диализные процедуры.
Кроме этого, методические рекомендации разрешают (с 2018 г.) субъектам РФ, «если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических ге-мобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний...», устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ:
— A18.05.001.001 Плазмообмен (с 2019 г.);
— A18.05.001.003 Плазмодиафильтрация;
— A18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная;
— A18.05.001.005 Плазмофильтрация селективная;
— A18.05.002.004 Гемодиализ с селективной плазмо-
фильтрацией и адсорбцией2;
— A18.05.003.001 Гемофильтрация крови продленная;
2 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией — система экстракорпоральной поддержки печени FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption) Prometheus.
Таблица 3. Рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты гемодиализа [15] Table 3. Recommended relative cost coefficients to the basic tariffs for paying for hemodialysis [15]
№п/п Код услуги Наименование услуги Условия оказания Единица оплаты Коэффициент относительной затратоемкости
1 A18.05.002 Гемодиализ Стационарно, дневной стационар, Услуга 1,00
амбулаторно
2 A18.05.002.002 Гемодиализ интермиттирующий Стационарно, дневной стационар, Услуга 1,00
низкопоточный амбулаторно
3 A18.05.002.001 Гемодиализ интермиттирующий Стационарно, дневной стационар, Услуга 1,05
высокопоточный амбулаторно
4 A18.05.011 Гемодиафильтрация Стационарно, дневной стационар, Услуга 1,08
амбулаторно
5 A18.05.004 Ультрафильтрация крови Стационарно Услуга 0,92
6 A18.05.002.003 Гемодиализ интермиттирующий Стационарно Услуга 2,76
продленный
7 A18.05.003 Гемофильтрация крови Стационарно Услуга 2,88
8 A18.05.004.001 Ультрафильтрация продленная Стационарно Услуга 2,51
9 A18.05.011.001 Гемодиафильтрация продленная Стационарно Услуга 3,01
10 A18.05.002.005 Гемодиализ продолжительный Стационарно Услуга 5,23
11 A18.05.003.002 Гемофильтрация продолжительная Стационарно Услуга 5,48
12 A18.05.011.002 Гемодиафильтрация продолжительная Стационарно Услуга 5,73
— A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополи-
сахаридов;
— A18.05.007 Иммуносорбция (с 2020 г.);
— A18.05.020.001 Плазмосорбция, сочетанная с гемо-
фильтрацией3;
— A18.05.021.001 Альбуминовый диализ с регенераци-
ей альбумина4.
Первым субъектом РФ, который полностью реализовал данную возможность уже в 2018 г., была Москва [16, 17]. В настоящее время к Москве присоединились Амурская (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калужская (A18.05.001.001, A18.05.001.004), Свердловская (A18.05.021.001), Тверская области (A18.05.006.001), Республики Башкортостан (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калмыкия (A18.05.001.003, A18.05.001.004, A18.05.006.001), Марий Эл (A18.05.003.001) [18—24]. В Санкт-Петербурге подобные тарифы на отдельные услуги из перечня (A18.05.001.001, A18.05.001.005,
3 Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией — система CPFA (Coupled Plasmofiltration Adsorption).
4 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина — система экстракорпоральной поддержки печени MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).
A18.05.003.001, A18.05.006.001) существуют с 2012 г., но они касаются только пациентов с сепсисом [25, 26].
Заключение
Подводя итог, можно констатировать следующее: в настоящее время в Российской Федерации создан минимальный нормативно-правовой и экономический базис для внедрения и использования современных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Многое зависит от активной позиции специалистов в конкретных субъектах Российской Федерации, их способности обосновать перед организаторами здравоохранения необходимость развития данного направления. В настоящее время в законодательстве повышен статус клинических рекомендаций. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в разрабатываемые по новым правилам клинические рекомендации является важнейшей задачей специалистов в области гема-фереза и экстракорпоральной гемокоррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2018 г. №554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-анестезиолог-реаниматолог». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva truda i sotsial'noj zashchity Rossijskoj Federatsii ot 27 av-gusta 2018 g. №554n «Ob utverzhdeniiprofessional'nogo standarta «Vrach-anesteziolog-reanimatolog». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_306918
2. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 ноября 2018 г. №712н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-нефролог». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva truda i sotsial'noj zashchity Rossijskoj Federatsii ot 20 noyabrya 2018 g. №712n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-nefrolog». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_313082 3. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 г. №141н «Обутверждении профессионального стандарта «Врач-токсиколог». Ссылка активна на 30.05.20. Prikaz Ministerstva truda i sotsial'noj zashchity Rossijskoj Federatsii ot 11 marta 2019 g. № 141n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-toksikolog». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_322170
4. Федеральный закон от 21.11.11 г. №323-Ф3 «Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.05.19). Ссылка активна на 30.05.20.
Federal'nyj zakon ot 21.11.11 g. №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federatsii» (red. ot 29.05.19). Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
https://base.garant.ru/12191967
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изм. на 14 сентября 2018 г.). Ссылка активна на 30.05.20. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 15 noyabrya 2012 g. №919n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoj pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «anesteziologiya i reanimatologiya» (s izm. na
14 sentyabrya 2018 g.). Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141958
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2012 г. №17н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (с изм. на 31 октября 2018 г.). Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 18 yanvarya 2012 g. №17n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoj pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «nefrologiya» (s izm. na 31 oktyabrya 2018 g.). Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_127224
7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
15 ноября 2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 15 noyabrya 2012 g. №925n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoj pomoshchi bol'nym s ostrymi khimicheskimi otravleniyami». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141878
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изм. на
12 января 2016 г.). Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 1 noyabrya 2012 g. №572n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoj pomoshchi po profilyu akusherstvo i ginekologiya (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologij)» (s izm. na 12 yanvarya
2016 g.). Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_144927
9. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 7 января 1987 г. №34 «О мерах по внедрению в медицинскую практику методов сорбци-онной терапии». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya SSSR ot 7 yanvarya 1987 g.
№34 «O merakh po vnedreniyu v meditsinskuyu praktiku metodov sorbtsionnoj terapii». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://docs.cntd.ru/document/42035034
10. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 августа 1986 г. №1039 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya SSSR ot 6 avgusta 1986 g. №1039 «O merakh po vnedreniyu v praktiku metoda gravitatsionnoj khirurgii krovi». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://docs.cntd.ru/document/456085450
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 13 oktyabrya
2017 g. №804n «Ob utverzhdenii nomenklatury meditsinskikh uslug». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_282466
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Ссылка активна на 30.05.20.
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii ot 28.02.19 № 103n «Ob utverzhdenii poryadka i srokov razrabotki klinicheskikh rekomendatsij, ikh peresmotra, tipovoj formy klinicheskikh rekomendatsij i trebovanij k ikh strukture, sostavu i nauchnoj obosnovannosti vklyuchaemoj v klinicheskie rekomendatsii informatsii». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324276
13. Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Обобязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Ссылка активна на 30.05.20.
Federal'nyj zakon ot 25 dekabrya 2018 g. №489-FZ «O vnesenii izmenenij v stat'yu 40 Federal'nogo zakona «Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossijskoj Federatsii» i Federal'nyj zakon «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federatsii» po voprosam klinicheskikh rekomendatsij». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_314269
14. Постановление Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг.». Ссылка активна на 30.05.20.
Postanovlenie Pravitel'stva Rossijskoj Federatsii ot 7 dekabrya 2019 g. №1610 «O programme gosudarstvennykh garanti besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoj pomoshchi na 2020 g. i na planovyj period 2021 i 2022gg.». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_339883/a9280b-
6143453b042594f2460e1bdc77efd9da56
15. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/И/2-11779 от 12.12.19, Федерального фонда обязательного медицинского страхования №17033/26-2/и от 12.12.19 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 30.05.20. Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii №11-7/1/2-11779 ot 12.12.19, Federal'nogo fonda obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya №17033/26-2/i ot 12.12.19 «O metodicheskikh rekomendatsiyakh po sposobam oplaty meditsinskoj pomoshchi za schet sredstv obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_340431/1ffda3e72f0 6a25d137136602ed8d4b5f61b9864
16. Приложение №8.2 к «Дополнительному соглашению №1 от 31.01.18 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2018 г. от 27.12.17». Ссылка активна на 30.05.20. Prilozhenie №8.2 k «Dopolnitel'nomu soglasheniyu №1 ot 31.01.18 k Tarifnomu soglasheniyu na oplatu meditsinskoj pomoshchi, okazyvaemoj po territorial'noj programme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya goroda Moskvy na 2018g. ot 27.12.17». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?rnd=845F31AC9D495E09 F2327E1D1B81C3DB&req=doc&base=MLAW&n=184406&dst=123104 &fld=134&REFFIELD=134&REFDST=100032&REFD0C=184248&R EFBASE=MLAW&stat=refcode%3D10677%3Bdstident%3D123104%3Bi ndex%3D81#21h9kidirtj
17. Приложение №8.2 к «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 г. от 30.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №8.2 k «Tarifnomu soglasheniyu na oplatu meditsinskoj pomoshchi, okazyvaemoj po territorial'noj programme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya goroda Moskvy na 2020g. ot 30.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?from=201500-0&rnd=845F 31AC9D495E09F2327E1D1B81C3DB&req=doc&base=MLAW&n=2035 61&REFD0C=201500&REFBASE=MLAW#prwqfuwbk
18. Приложение №46 к «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2020 г. от 28.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №46 k «Tarifnomu soglasheniyu v sfere obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya Amurskoj oblasti na 2020 g. ot 28.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
https://amurzdrav.ru/ministry/programs/tpgg
19. Приложение №13 к «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области на 2020 г. от 27.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №13 k «Tarifnomu soglasheniyu v sfere obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya v Kaluzhskoj oblasti na 2020 g. ot 27.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
https://oms-kaluga.ru/documents/normativnye-dokumenty-kaluzhskoy-oblasti/tarifnye-soglasheniya
20. Приложение №16 к «Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 г. от 28.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №16 k «Tarifnomu soglasheniyu po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu na territorii Sverdlovskoj oblasti na 2020 g. ot 28.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.tfoms.e-burg.ru/documents/7236
21. Приложение №6 к «Тарифному соглашению по реализации Территориальной программы ОМС Тверской области на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг. от 26.12.19». Ссылка активна на 30.05.20. Prilozhenie №6 k «Tarifnomu soglasheniyu po realizatsii Territorial'nojpro-grammy OMS Tverskoj oblasti na 2020g. i na planovyjperiod 2021 i 2022 gg. ot 26.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.).
https://минздрав.тверскаяобласть.рф/np-baza/territorialnaya-program-ma-gosudarstvennykh-garantiy/2019-god
22. Приложение №25 к «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2020 г. от 27.12.19». Ссылка активна на 30.05.20. Prilozhenie №25 k «Tarifnomu soglasheniyu na oplatu meditsinskojpomoshchi po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu v Respublike Marij El na 2020g. ot 27.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://www.rfoms.mari-el.ru/normdoc/normdoc_rme/tarifagr
23. Приложение №4 к «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2020 г. от 09.01.20». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №4 k «Tarifnomu soglasheniyu v sfere obyazatel'nogo meditsin-skogo strakhovaniya Respubliki Kalmykiya na 2020g. ot 09.01.20». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). http://kalmfoms.ru/TarifSogl.html
24. Приложение №27 к «Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2020 г. от 30.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №27 k «Tarifnomu soglasheniyu po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu na territorii Respubliki Bashkortostan na 2020 g. ot 30.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). https://tfoms-rb.ru/ru/node/6536
25. Протокол №5 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного страхования в Санкт-Петербурге от 28.03.12. Пункт 16 «Ораспространении с 01.04.12 тарифов в соответствии с МЭСлечения тяжелого сепсиса в соответствии с п. 4.4. протокола заседания Комиссии от 22.02.12».
Protokol №5 zasedaniya komissii po razrabotke territorial'noj programmy obyazatel'nogo strakhovaniya v Sankt-Peterburge ot 28.03.12. Punkt 16 «O ras-prostranenii s 01.04.12 tarifov v sootvetstvii s MES lecheniya tyazhelogo sepsi-sa v sootvetstvii s p. 4.4. protokola zasedaniya Komissii ot 22.02.12». (In Russ.).
26. Приложение №10 (раздел 2) к «Генеральному тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2020 г. от 30.12.19». Ссылка активна на 30.05.20.
Prilozhenie №10 (razdel 2) k «General'nomu tarifnomu soglasheniyu na oplatu meditsinskoj pomoshchi, okazyvaemoj po territorial'noj programme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya goroda Sankt-Peterburga na 2020g. ot 30.12.19». Accessed May 30, 2020. (In Russ.). https://spboms.ru/page/docs
Поступила 10.05.2020 Received 10.05.2020 Принята к печати 20.06.2020 Accepted 20.06.2020
