CC BY
52
шением их секреторной активности [13]. Снижение ин- шается уровень гликемии, а как следствие и глюкозоток-сулинорезистентности тканей под влиянием криоафереза сичность.
связано с повышением чувствительности рецепторов пе- Использование КА в терапии больных СД типа 2 и ДН в
риферических тканей к инсулину за счёт улучшения их значительной мере позволяет стабилизировать течение СД,
микроциркуляции, в результате чего глюкоза легче про- а значит, и уменьшить прогрессирование ДН и отдалить сро-
никает в клетку и активнее там окисляется, поэтому умень- ки наступления заместительной почечной терапии.
Литература
1. Аксенов B. A. Научная обоснованность применения эфферентных методов // Терапевтический архив. - 1998. - №12.- С. 66-70.
2. Балаболкин М. И. Инсулинорезистентность и её значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2 // Сахарный диабет. - 2002. - № 1. - С. 12-20.
3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете// Сахарный диабет. - 1999. -№1. - С.2-8.
4. Вербовая Н. И., Лебедева Е. А. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета //Проблемы эндокринологии. - 1997. - № 1. - С. 43-46.
5. Диабетическая нефропатия. Монография /Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 240с.
6. Диабетология. Учебная литераптура / Под ред. М. И. Балаболкина. - М.: Медицина, 2000.- 672 с.
7. Сахарный диабет: Руководство для врачей / Под ред. И. И. Дедова. - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с.
8. Эндокринология: Учебник / Под ред. И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 632 с.
9. Эфферентная терапия (в комплексе лечения внутренних болезней) / Под ред. А. Л. Костюченко. - СПб: ООО "Издательство Фолиант", 2003. - 432 с.
10.Mogensen C. E. Epidemiology of albuminuria // Sutellite conga to the XIV International Congress of Nephrology. - Sudney,1997. - 12 p.
11.Cerasi E. Type 2 Diabetes: to stimulate or not to stimulate the -cell // Metabolism Clinical and Experimental. - 2000. - Vol. 49.-P. 1-3.
12.Deferroni G., Ropetto M., Calvi C. Diabetic nephropathy: from micro- to macroalbuminuria //Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol.1. -P. 11-15.
13.Nielsen F. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability. European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR) //Drugs 1999. - 1999. - Vol. 58. - P. 7-10.
14.Parving H.H.,Gall M.A.,Scott P. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients // Kidney Int.-1998.-Vol. 45.-P. 758-762.
© Е.Э. Круткина 2004 УДК 616.611-002: 616.61-004
Е.Э. Круткина
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ НЕФРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и ВПТ (зав. кафедрой - профессор В.В. Трусов) Ижевской государственной медицинской академии
Цель настоящего исследования состояла в изучении содержания общих и сулъфатированных гликозаминоглика-нов (ГАГ) в крови и моче больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) на разных стадиях патологического процесса. Обнаружено значительное повышение ГАГ в крови и моче у больных ХГН. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) количество ГАГ в крови и моче еще более нарастает с утяжелением стадии ХПН. Полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях обмена ГАГ-содержащих протеоглика-нов у больных ХГН и позволяют предполагать вклад этих нарушений в развитие нефросклероза.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, гликозаминогликаны, хроническая почечная недостаточность, нефросклероз.
E.E. Krutkina
THE EXPERT'S ESTIMATION OF EVOLUTION OF NEPHROSCLEROSIS ON PATIENTS WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Izhevsk
The blood and the urine content of general and sulfated glycosaminoglycanes (GAG) were studied in patients with chronic glomerulonephritis (CG) with different stages of chronic renal failure (CRF). A marked increase (2 times) of GAG production was revealed in CG. Serum and urinary GAG levels were the highest in the patients with CRF. GAG levels depended on the stage of CRF and the patients with terminal CRF had the highest levels of GAG. These results indicate essential disorders in GAG-containingproteoglycane metabolism in CG and suggest that these disorders contribute the development ofneph-rosclerosis.
Key words: chronic glomerulonephritis, glycosaminoglycanes, chronic renal failure, nephrosclerosis.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - заболевание с лиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиаль-
прогрессирующим течением, которое является одной из ос- ного матрикса и поражение стенки капилляров клубочка, в
новных причин терминальной почечной недостаточности, первую очередь эндотелия и базальной мембраны, приводя-
связанной с ухудшением качества жизни больных, развити- щие через активацию основных медиаторов - трансформи-
ем многочисленных осложнений и требующей проведения рующегофЕктораростабега(ТС^) , интерлейкина-1 и ряда
дорогостоящей заместительной почечной терапии. других - к склерозу интерстиция и гломерулосклерозу [4,8].
Прогрессирование ХГН после воздействия различных Начальные признаки хронической почечной недоста-
начальных факторов определяют следующие процессы: про- точности (ХПН) возникают, если склеротические измене-
ния захватывают более 75% всей массы нефронов [1]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики не-фросклероза, до развития клинических проявлений ХПН.
К настоящему времени достаточно хорошо изучены морфологические изменения в почках при нефросклерозе [2, 3, 7]. Однако биопсия почки как метод диагностики не всегда доступна и является оперативным вмешательством, предпринимаемым по специальным показателям. Кроме того, изучение биоптатов не во всех случаях объясняет причину хронизации болезни и прогрессирования склеротических изменений. Поэтому представляется важной задача разработки и внедрения в практику неинвазивных методов исследования, характеризующих основной патологический признак склеротического процесса - реакцию соединительной ткани (СТ) почек.
По мнению ряда авторов, обязательным морфологическим признаком соединительно-тканной деструкции является деполимеризация коллагена, гликозаминоглика-нов и гликопротеинов, в значительной мере усугубляющие функциональные нарушения в базальных мембранах и межкапиллярных пространствах клубочков почек.
Цель настоящего исследования состояла в изучении содержания общих и сульфатированных гликозаминоглика-нов (ГАГ) в крови и моче больных хроническим гломерулонефритом на разных стадиях патологического процесса.
Материалы и методы.
Нами обследовано 88 больных ХГН (49 мужчин и 39 женщин, в возрасте от 16 до 58 лет, с давностью заболевания 9,2 2,2 года), находившихся на лечении в нефрологическом отделении медико-санитарной части №1 г. Ижевска.
В зависимости от степени выраженности склеротических изменений почечной ткани, проявившихся развитием почечной недостаточности, с учетом клинического диагноза, уровня креатининемии и скорости клубочковой фильтрации выделены две группы больных: 1-ю составили 40 больных ХГН без проявлений ХПН, 2-ю - 48 больных ХГН с наличиемХПН. Группы обследуемых формировались с учетом важности их максимального сходства по возрасту и полу.
Согласно классификации хронической почечной недостаточности (Рябов С.И., 1982; ТарееваЕ.М., 1982) у больных 2-ой группы были диагностированы следующие стадии ХПН: латентная (фаза Б) - у 22, азотемическая (фаза А и Б) - у 19, уремическая - у 7 пациентов.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей того же возраста.
У всех пациентов проводили комплексную оценку функционального состояния почек, включающую различные методы исследования: биохимическое определение содержания мочевины, креатинина, электролитов крови и мочи, белков, белковых фракций, пробу Реберга и пробу по Зимницкому, суточную протеинурию, клинический анализ крови, общий анализ мочи.
Определение общих ГАГ (мг/л) (оГАГ) в крови и моче проводили осаждением этанолом и гидролизом трихло-руксусной кислотой с последующей фотометрией по ме-тодикеП.Н. Шараева (1987,1990). Сульфатированные ГАГ (мг/л) (сГАГ) определяли по методу E. Gold (1989) в модификации Г.А. Пауль и Т.В. Русовой (1995) с красителем алциановым синим в смеси кислот (15% орто-фосфорная в 2% серной кислоте) [6].
Статистическую обработку проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики с
Таблица 1
Содержание общих и сульфатированных ГАГ в крови и общих ГАГ в моче у здоровых и больных ХГН с различными стадиями ХПН
Г руппы обследуемых N Кровь, мг/л Моча, мг/л
оГАГ сГАГ оГАГ
Здоровые 30 4,2±0,18 2,7±0,10 8,3±0,16
ХГН без ХПН 40 9,2±0,31* 5,2±0,32* 14,2±0,45*
ХГН с ХПН I стадии 22 *11,3±0,52* *6,3±0,4* *16,4±0,78*
ХГН с ХПН II стадии 19 *13,4±0,61* *7,5±0,73* *19,1±0,58*
ХГН с ХПН III стадии 7 14,1±0,93* 9,2±0,61* *16,8±0,86*
Знак *справа - достоверность различий с показателями группы здоровых (р<0,05), знак *слева - достоверность различий с предыдущей группой. оГАГ - общие гликозаминоглика-ны, сГАГ - сульфатированные гликозаминогликаны.
помощью программы Бюз1а1. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Данные представлены как средние и ошибки их репрезентативности (М±ш).
Результаты и обсуждение.
Результаты исследования показателей обмена общих и сульфатированных ГАГ в сыворотке крови и моче больных ХГН представлены в таблице № 1. Уровень общих и сульфа-тированных ГАГ в сыворотке крови и моче обследованных нами практически здоровых лиц мало отличался от аналогичных данных из литературных источников [6].
Наши исследования показали, что хронический гломерулонефрит сопровождается существенными изменениями в обмене биополимеров соединительной ткани, направленность и степень выраженности которых меняется с утяжелением стадии ХПН.
У всех больных ХГН с сохраненной функцией почек, по сравнению со здоровыми лицами, выявлено повышение уровня оГАГ в сыворотке крови и моче на 119% и на 71% соответственно (р<0,05). Показатели сульфатированных ГАГ в крови у этой же группы больных ХГН, были на 108% выше уровня здоровых лиц (р<0,05), что характеризует высокую степень поражения гломерулярной мембраны, морфологическую основу, которой формируют преимущественно сульфатированная фракция ГАГ, а именно гепарансульфат. С развитием ХПН I стадии у больных ХГН эти сдвиги стали еще более выраженными и по сравнению со здоровыми лицами и больными ХГН с сохранной функцией почек имели достоверную разницу во всех исследуемых жидкостях. Уровень оГАГ заметно возрос в крови до 11,3±0,52 мг/л (на 169%) и в моче до 16,4±0,78 мг/л (на 98%), наблюдалось значимое повышение сГАГ до 6,3±0,48 мг/л (на 152%) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05). В группе больных ХГН с ХПН II стадии уровень общих ГАГ продолжал активно возрастать во всех биологических секретах и содержание оГАГ было достоверно повышено на 45% в крови и на 35% в моче в сравне-ниисбольнымиХГНбезХПН,ина219%вкровиина 130% в моче по сравнению со здоровыми людьми (р<0,05). Уровень сГАГ в крови у больных ХГН со II стадией ХПН превышал на 200% значения здоровых лиц и был на 44% выше показателей сГАГ у больных ХГН с сохраненной функцией почек (р<0,05).У больных с уремической стадией ХПН отмечено незначительное увеличение в содержании оГАГ и сГАГ в крови по сравнению с предыдущей группой (р>0,05), но по сравнению со значениями у здоровых лиц эти изменения были статистически достоверными и ос-
тавались на достаточно высоком уровне (р<0,05). Анализ содержания оГАГ в моче у больных с III стадией ХПН выявил явную тенденцию к снижению оГАГ по сравнению со значениями при II стадии ХПН (р<0,05), хотя показатели оставались достаточно высокими на уровне 16,8±0,86 мг/л, по сравнению с показателями при ХГН без ХПН (р<0,05) и группой здоровых лиц (р<0,01).
Повышение ГАГ, наблюдавшееся у обследованных нами больных, может быть обусловлено активацией фиб-робластов почек в ходе воспалительного и склеротического процессов. Длительный воспалительный процесс в почке вызывает деструкцию почечной ткани: разрывы базальной мембраны канальцев, капсулы клубочков с последующим формированием грубых рубцов, деструкцию гемокапилляров почечных телец и эпителиоцитов канальцев. Ведущую роль в тканевой деструкции играют проте-олитические ферменты полиморфноядерных лейкоцитов, под действием которых происходит распад макромолеку-лярных комплексов, содержащих ГАГ.
У больных с почечной недостаточностью количество гликозаминогликанов в крови и моче еще более нарастает с утяжелением стадии ХПН. Но если взглянуть на всю картину динамики ГАГ по мере развития ХПН в целом, то можно заметить, что нарушение метаболизма ГАГ у больных ХГН возникает уже на ранних стадиях нефросклеро-за, задолго до развития почечной недостаточности и проявляется резким повышением ГАГ в крови и моче (примерно в 2 раза). Нарушение обмена ГАГ и гликопротеидов является первичным в патологическом процессе, коллаген вовлекается вторично вследствие изменения состава и свойств биополимеров, участвующих в его синтезе и в фибриллогенезе. Известно, что накопление ГАГ (вначале гиалуроновой кислоты, а затем хондроитинсульфатов) происходит там, где идет активный фибриллогенез (фиброз, заживление ран и т. д.), причем синтез полисахаридов опережает активный биосинтез коллагена [5]. Накопление ГАГ в ткани почек наблюдается на ранних стадиях нефросклероза, а по мере созревания СТ их содержание уменьшается, вероятно, за счет расходования ГАГ в процессе формирования коллагеновых волокон [2].
Вероятно, ГАГ являются индукторами фиброза и увеличение их количества опережает изменения других показателей, характеризующих функциональное состояние СТ. Этими обстоятельствами во многом объясняется диагностическая ценность определения ГАГ у больных ХГН с целью выявления склеротических изменений на ранних стадиях развития патологического процесса.
У больных с ХПН надалеко зашедшей стадии нефросклероза, когда разрушено более 70% всей массы нефронов, повышение ГАГ в крови и моче определяется не только прогрессированием склеротических изменений в почках, но в значительной мере общими нарушениями метаболизма, де-
генеративными и склеротическими изменениями во многих органах и тканях организма. Данный показатель может быть использован для оценки метаболизма СТ почек у больных ХГН с целью ранней диагностики нефросклероза.
Обнаруженное нами высокое содержание сульфатированных ГАГ в крови больных ХГН может быть следствием повышенного распада ГАГ-содержащих комплексов базальных мембран. Снижение содержания гепарансульфата в составе базальных мембран и повышение его в крови в составе сульфатированной фракции ГАГ может указывать на наличие скрытой дисфункции гломерулярного аппарата.
Достоверное повышение содержания сГАГ в крови при всех стадиях ХПН и сохранение на достаточно высоком уровне, свидетельствует, вероятно, о накоплении сГАГ в крови за счет уменьшения количества функционирующих нефронов и снижения уровня фильтрации, а также "вымывания" сГАГ с базальных мембран почек.
Таким образом, именно уровень общих ГАГ достаточно точно и в более ранние сроки, в сравнении с другими клиническими показателями, отражает прогрессирование заболевания и формирование ХПН.
Динамика общих ГАГ в моче менее выражена, чем в крови. Это связано с рядом причин, во-первых, преимущественно в почках осуществляется распад ГАГ лизосомальными ферментами, во-вторых величина диуреза изменяет секрецию ГАГ.
Проведенный нами анализ выявил корреляцию общих и сульфатированных ГАГ с некоторыми клинико-лабораторными показателями, характеризующими степень нарушения функционального состояния почек у больныххроническим гломерулонефритом. Так, установлена сильнаяположительная корреляционная связь содержания общих ГАГ в крови с показателями креатинина при ХПН (г=0,82; р<0,01) и показателями мочевины (г=0,76;р<0,01), средней силы обратная взаимосвязьс клубочковой фильтрацией (г=-0,63; р<0,01).
Выводы. Проведенные нами исследования показали, что определение общих и сульфатированных ГАГ в крови и моче позволяет выявить и оценить степень поражения соединительнотканных структур почки, когда стандартные клиниколабораторные показатели практически не изменены. Сравнение уровней общих и сульфатированных ГАГ с другими лабораторными показателями (креатинин, мочевина, КФ) выявило большую чувствительность исследуемого показателя. Уровень общих ГАГ достаточно точно и в более ранние сроки, в сравнении с другими показателями, отражает склеротические изменения почечной ткани в целом.
Выявление почечной недостаточности в латентной стадии процесса крайне важно, особенно в экспертной практике, когда необходимо решать вопрос о возможных профессиональных перегрузках. Раннее выявление начальных элементов почечной недостаточности позволяет создать более адекватные для больного условия а, следовательно, и замедлить прогрессирование процесса.
Литература
1. Виктор 3. Клиническая нефрология. - Варшава, 1986.
2. Киселева А.Ф., Зозуляк В.И. Нефросклероз. -Киев, 1984.
3. Клиническая морфология в урологии и нефрологии /Под ред. А.М. Романенко. - Киев, 1990.
4. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности /И.Е. Тареева, И.М. Кутырина, А.Ю. Николаев и др.// Тер.арх.- 2000.-№6.-С.9-14.
5. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань: (Функциональная морфология и общая патология). - М., 1981.
6. Шараев П.Н. и соавт. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани. - Ижевск: Мет. рекомендации М3 РФ.- 1990.
7. Bohle A., Bartner H. The Kidney: Structure and Function. - New York, 1989.
8. Mackenzie H.S., Brenner B.M. Current strategies for retarding progression of renal disease // Am. J. Kidney Dis. -1998.-Vol.31.-№1.-P.161-170.
