CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинические исследования
© Коллектив авторов, 1998
УДК 616.611-002-036.12:1616.633+616.153
А.Ш.Румянцев, А.М.Есаян, Т.М.Бурова, Т.П.Художилова, Л.В.Абдядшюва
КОНЦЕНТРАЦИЯ МИОГЛОБИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
A.Sh. Rumyantsev, А. М. Essaian, Т. М. Burova, Т. P. Khudozhilova, L.V.Abdyadilova
CONCENTRATION OF MYOGLOBIN IN SERUM AND URINE IN CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
У 113 больных с обострением ХГН без нарушения функции почек определяли концентрацию миоглобина (МГ) в сыворотке крови и моче. Использовали метод пассивной гемагглютинации. Выявили повышение уровня МГ в крови и увеличение его экскреции с мочой у всех пациентов. Экскреция МГ была прямо пропорциональна его концентрации в крови, а также степени протеинурии и обратно пропорциональна индексу Кетле,
Обсуждаются механизмы влияния миоглобинемии на развитие артериальной гипертензии и п рогрес с и ров ан ие ХП H.
Ключевые слова: миоглобин, хронический гломерулонефрит. ABSTRACT
The concentration ot myoglobin (MG) in serum and urine was determined in 113 patients with chronic glomerulonephritis activity without chronic renal failure. The method of passive hemagglutination was used. Higher levels of MG in the blood and urine and its greater excretion with urine were detected in all the patients. The MG excretion was directly proportional to its concentration in the blood and to the proteinuria degree and is inversely proportional to the Ketle index. Key words: myoglobin, chronic glomerulonephritis.
ВВЕДЕНИЕ
Миоглобин (МГ) является белком с молекулярной массой около 17 ООО дальтон и относится к хромопротеидам. Он, как и гемоглобин, состоит из гема и глобина, но отличается гиперболической формой кривой диссоциации, в шесть раз более высоким сродством к кислороду, высокой растворимостью в воде, более высоким значением изоэлектрической точки, устойчивостью к шелочной денатурации, содержит в своей молекуле больше глицина, лизина, изолейцина, триптофана, глута ми новой кислоты, метионина [1. 9}.
МГ выполняет дыхательную функцию, способствуя поглощению кислорода из крови и его использованию в окислительных процессах, протекающих в мышечной ткани, а также играет роль кратковременного резервного депо кислорода и является частью системы его транс-
порта в миоците [6, 9]. Больше всего МГ содержится в поперечно-полосатой мускулатуре — ло 2,5—3 г на 100 г высушенной ткани. В миокарде его существенно меньше — всего лишь до 1,5 г на 100 г высушенной ткани, однако, в сердечной мышце сосредоточено не менее 1,5% от общего пула МГ в организме [1]. У здоровых лиц не прослежена связь концентрации МГ в крови с полом. Связь с возрастом довольно слабая и постепенно снижается после 50 лет [10]. Главным стимулом, вызывающим повышение МГ в миопите, является физическая нагрузка, причем основное значение имеет не вид тренировок, а их регулярность и количество [8].
В доступной литературе нам не встретилось публикаций о миоглобинемии при хроническом гломерулонефрите с достаточной функцией почек, в связи с чем и предпринята настоящая работа.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовали 114 больных с хроническим гломерулонефритом, из них 66 мужчин и 48 женщин в возрасте 32±4 года, их клиническая характеристика представлена в табл. 1. У всех пациентов регистрировали фазу обострения основного заболевания. Контрольной группой служили 20 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 24 лет.
Уровень МГ в сыворотке крови определяли при помощи эритроцитарного диагностикума (Горьковский НИИ эпидемиологии и микробиологии) в реакции пассивной гемагглютина-ции, что дает результаты, сопоставимые с твердофазным иммунохимическим анализом [5]. Параметры обмена железа определяли при помощи наборов фирмы 1^асИета (Чехия). Гапто-глобин определяли по [2].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, корреляционного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациентов распределили на 4 группы (см. табл. 1) в зависимости от особенностей клинической картины болезни: 1-я группа — 18 больных с изолированным мочевым синдромом (ИМС), 2-я группа — 40 больных, у которых имелось сочетание мочевого синдрома и артериальной гипертензии (АГ), 3-я группа — 24 больных с нефротическим синдромом (НС) и 4-я группа — 32 больных, у которых имелось сочетание НС и АГ. В исследование были включены только пациенты с длительностью заболевания не более трех лет и с впервые возникшим обострением. Курсов патогенетической терапии не проводилось.
У пациентов 1-й и 2-й группы различий по суточной потере белка не отмечалось: 1,17±0,13 и 1,23±0,11 г/сут соответственно, р>0,1. То же можно сказать и о пациентах 3-й и 4-й группы: 7,23+1,16 и 8,01 ±1,15 г/сут, р>0,1. Также не было различий и по величине артериальной гипертензии у пациентов 2-й и 4-й группы: систолическое артериальное давление 162±13 и 169+11 мм рт. ст. соответственно, р>0,1; диа-столическое артериальное давление — 94±3 и 96±4 мм рт. ст. соответственно, р>0,1. Между больными с ИМС и НС имелись различия по величине клубочковой фильтрации: 81 ±4 и 63±5 мл/мин соответственно, р<0,05.
На рис. I представлена динамика МГ в зависимости от выраженности активности ХГН. Даже при изолированном мочевом синдроме уровень МГ в крови повышен. Повышение АД у больных с мочевым синдромом сопровожда-
Таблица 1
Клинико-морфологическая характеристика больных
Форма ХГН ИМС ИМС+АГ НС НС+АГ Всего
МЗПГН 13 29 5 3 50
МПГН 2 5 10 15 32
МГН 3 5 7 5 20
ФГС - 1 2 9 12
Всего 18 40 24 32 114
Примечание. МЗПГН — мезангиально-пролифератив-ный гломерулонефрит; МПГН — мембранозно-пролифера-тивный гломерулонефрит; МГН — мембранозный гломерулонефрит; ФГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз.
ется дополнительным приростом уровня МГ в крови. Наиболее высокая концентрация МГ в крови отмечена при сочетании НС и АГ.
У лиц контрольной группы концентрация МГ в моче (рис. 2) была на пределе чувствительности метода. При мочевом синдроме в сочетании с артериальной гипертензией концентрация МГ в моче была выше, чем при ИМС: 21 ±3 и 14±3 нг/мл соответственно, р<0,05. При
600-
500-
400-
5 300
ю
о
Е
§ 200-
100-0
К
I
Контроль ИМС МС + АГ
НС
НС + АГ
Рис. 1. Концентрация миоглобина в сыворотке крови при ХГН.
350 300
с;
250
I
| 200 ю
§ 150 4 о
| 100 50 0
I
Контроль ИМС МС + АГ НС НС + АГ Рис. 2. Концентрация миоглобина в моче при ХГН.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Нефрология • 1998
НС присоединение артериальной гипертензии также приводило к увеличению экскреции МГ: 355±21 и 294±19 нг/мл соответственно, р<0,05.
Поскольку МГ является гем содержащим белком, то на его концентрацию в крови могут влиять параметры обмена железа. Еще один возможный фактор влияния — гаптоглобин крови, так как он способен связывать молекулы МГ. Результаты определения параметров обмена железа и концентрации гаптоглобина в сыворотке крови приведены в табл. 2. Очевидно, что существенного влияния на уровень МГ в крови они не оказывают.
Статистическая обработка данных подтвердила отсутствие влияния параметров обмена железа и концентрации гаптоглобина крови на уровень МГ. Выявлены прямые связи между концентрацией в крови МГ и креатинина (т=+0,43, р<0,01), мочевины (т=+0,40, р<0,05), кальция (т=+0,39, р<0,05), а также возрастом (т=+0,36, р<0,05) и выраженностью артериальной гипертензии (т=+0,41, р<0,05), концентрацией МГ в моче (т=+0,45, р<0,01).
Выявлены также прямые связи между концентрацией в моче МГ и калия (1=+0,36, р<0,05), кальция (т=+0,35, р<0,05), суточной потерей белка (т=+0,42, р<0,01), а также отрицательные связи с концентрацией креатинина (т=—0,37, р<0,05), мочевины (т=—0,36, р<0,05) и индексом Кетле (т=—0,39, р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Одной из ключевых лабораторных особенностей ХГН является протеинурия. Развитие при НС неселективной протеинурии свидетельствует о том, что с мочой могут быть потеряны вещества с молекулярной массой, превышающей 100 килодальтон. Однако, наряду с крупными белками, экскретируются и факторы ан-тиоксидантной защиты — токоферол и БН-группы. Это приводит к снижению их концентрации в крови, усилению перекисного окисления липидов и, как следствие, к повышению проницаемости клеточных мембран [31. С этих позиций можно понять, почему у больных с ХГН повышается уровень МГ в сыворотке кро-
ви. Как расценивать этот факт? Нам представляется, что это факт прогностически неблагоприятный.
Мочевая экскреция МГ прямо пропорциональна концентрации МГ в крови. Благодаря различию в молекулярной массе степень потери МГ с мочой превышает степень потери гаптоглобина и трансферрина. Это обстоятельство может обуславливать отсутствие при ХГН традиционно регистрируемой связи перечисленных показателей. Следовательно, протеинурия усугубляет нарушение регуляции обмена МГ.
Существует точка зрения, согласно которой прогрессирование ХПН возможно за счет ка-нальцевого и интерстициального фиброза [71. Обычно это объясняют за счет протеинурии в целом и активизации лизосомального аппарата эпителиальных клеток проксимальных канальцев [4]. Нами показано, что чем выше протеинурия, тем выше миоглобинурия. Наиболее высокая концентрация МГ в моче — при НС, в сотни раз превышает значения в группе контроля. Потенциально повреждающее воздействие высоких концентраций МГ на эпителий проксимальных канальцев хорошо известно, так что миоглобинурия может служить дополнительным фактором прогрессирования ХПН.
Повышение концентрации МГ в крови ассоциируется со снижением мышечной массы. Однако антропометрические исследования у больных с обострением ХГН затруднены по техническим причинам, в частности, из-за наличия отечного синдрома. Нами выявлена отрицательная связь между выраженностью мио-глобину-рии и индексом Кетле (частное от деления величины массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную во вторую степень). Данный индекс широко используется в связи с простотой расчета, а также в связи с тем, что он позволяет стандартизировать массу тела пациентов. Важно, что не столько уровень МГ в крови, сколько мочевая экскреция МГ определяют снижение этого показателя.
Выявлен еще один интересный факт о взаимосвязи миоглобинемии и артериальной гипертензии. Что здесь первично? Вопрос сложный, однако, нам представляется, что возможна следующая логическая
Таблица 2
Параметры обмена железа и концентрация^гаптоглобина в сыворотке крови больных ХГН, X ± т
Показатель Контроль имс МС+АГ НС НС+АГ
Железо, мкмоль/л: мужчины женщины Трансферрин, мкмоль/л Гаптоглобин, мг% 19,1 ±1,7 15,4±2,1 69,0+2,3 201±11 17,9±2,3 16,7±2,1 74,3+2,1 189± 12,2 17,1+3,1 16,3±2,8 71,5±2,5 193±11,7 16,8+2,4 15,2±2,5 77,2±2,4 168±17,2 16,9±2,6 15,5±2,4 75,0±2,2 165+16,2
цепочка. МГ теряют миоциты гладкой и скелетной мускулатуры. Увеличение проницаемости мембран миоцитов миокарда может способствовать развитию миокардио-дистрофии. Аналогичный процесс в
мышечной стенке артериол чреват нарушением регуляции сосудистого тонуса на уровне периферического звена. Оба процесса участвуют в становлении артериальной гипертензии при ХГН, которая способствует повреждению эндотелия и более легкому выходу МГ в кровяное русло. Следовательно, миоглобинемия может служить одним из факторов, усугубляющих расстройства сердечно-сосудистой системы при ХГН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ХГН поражает молодых, трудоспособных людей. Следовательно, практически важной является задача поиска факторов, способствующих быстрому прогрессированию заболевания, так как это ведет к инвалидизации пациентов, а также требует увеличения затрат на развитие центров гемодиализа и трансплантации почки. Хорошо известно, что среди клинических проявлений заболевания весьма неблагоприятно сочетание артериальной гипертензии и нефро-тического синдрома. Мы продемонстрировали один из механизмов их реализации.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что повышение проницаемости клеточных мембран миоцитов прогностически неблагоприятно для больных с ХГН. Одной из основных причин этого неблагополучия является потеря с мочой факторов антиоксидантной защиты. Таким образом, целесообразность антиок-
сидантной терапии становится очевидной. Однако тактика такого лечения — тема отдельного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верболович П.А. Миоглобин и его роль в физиологии и патологии животных и человека,—М., 1961.
2. Геронимус Л.Д. Количественное определение гапто-глобина в сыворотке крови риваноловым методом // Лаб. дело.—1968,—№ 4.—С. 206—208.
3. Куликова А.И., Тугушева Ф.А., Зубина И.М. Система перекисного окисления липидов // Лечение хронической почечной недостаточности / С.И.Рябов.—СПб.: ИКФ Фолиант, 1997.—С. 387-408.
4. Плоткин В.Я. Механизмы протеинурии при нефроти-ческом синдроме // Нефротический синдром / С.И.Рябов.— СПб.: Гиппократ, 1992,—С. 56—73.
5. Ротт Г.М., Лапшина Г.М., Рожинская И.В. и др. Разработка и сопоставление информационной значимости методов определения миоглобина: твердофазный иммунофер-ментный анализ и гемагглютинационный тест // Вопр. мед. химии,—1988.—'Т. 34, № 5.—С. 124—129.
6. Черняев А.Л. Миоглобин миокарда и скелетной мускулатуры//Арх. пат,—1988,—№ 1.—С. 82—87.
7. Bohle A., Grund К.Е., Mackencen, Tolon М. Correlation between renal interstitium and level of serum creatinine // Virch. Arch. Abt. A. Path. Anat. Histol.—1977,—Vol. 373.—P. 15—22.
8. Hickson R.C., Foster C., Pollock M.L Reduced training and loss of aerobic power endurance and cardiac growth // J. appl. Physiol.—1985,—Vol. 58, № 2,—P. 492—499.
9. Kagen L.G. Myoglobin: Biochemical, physiological and clinical aspects.—New York, 1973.—471 p.
10. Lundin L., Hallgren R., Lidell C. Ethanol reduces myoglobin release during isokinetic muscle exercise // Acta med. Scand.—1986,—Vol. 219, № 4—P. 415—419.
