CC BY
51
У.М. ДЖУМАЛИЕВА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЗИ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
ГККП «Областной перинатальный центр», г Уральск
В статье проанализирована эффективность работы пренатального консилиума и причин пропущенных врожденных пороков развития.
Ключевыеслова: пренатальнаядиагностика, раннее выявление ВПР.
Актуальность. В современном акушерстве возросло количество осложнений беременности, увеличилась общая заболеваемость новорожденных. Значительно ухудшилась статистика по структуре ранней детской заболеваемости и смертности за счетувеличения роли перинатальных факторов. Среди основных причин репродуктивных потерь в перинатальном периоде врожденные пороки развития (ВПР) занимаютстабильнолидирующее место.
По данным Национального центра, по врожденнымдефектам (США) в мире ежегодно рождается от 10 до 20 млндетей с врожденными аномалиями.
Частота ВПР чрезвычайно высока среди живорожденных (1 из 30), мертворожденных (1 из 10), среди умерших (2 из 10) и перинатальных потерь (20,6 %), вструктуре младенческой смертности (20 %), атакже в структуредетскойзаболеваемости.
Длительное и сложное лечение больных с ВПР, необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов и социальная помощьдетям-инвалидам требует значительных экономических затрат Основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождениядетей с ВПР
Врожденные пороки сердца (ВПС) являются самой распространенной аномалией развития и, согласно статистике, встречаются с частотой 7-12 случаев на 1 000 новорожденных. ВПС привлекают пристальное внимание исследователей во всем мире не только в связи с высокой частотой, но и потому, что они являются основной причиной смертидетейдо 1 годажизни. Средидетей, рождающихся с ВПС, 1429 % умирают в первую неделю жизни, 19-42 % - в течение первого месяца, а 40-87 % младенцев не доживают до 1 года. Отмечается неуклонный рост количества впервые выявленных ВПС и в структуре смертности от ВПР почти 50 % приходится на ВПС. Точность пренатальной диагностики ВПС варьирует в широком диапазоне во всем мире, например, в Дании - 11 %, во Франции - 48 % [1]. В нашей Западно-Казахстанской области выявление ВПС остается на низком уровне.
Эхография, являясь обязательным, рутинным, безопасным компонентом пренатального обследования, позволяетобнаружитьмногие ВПР плода. Однакочастьиз нихнедиагностируется [2].
В нашей области ВПР занимаюттакже одно из ведущих мествструктуре перинатальной смертности, в2008,2009и 2010годах-IIIместо.
Цель исследования - анализ эффективности работы пренатального консилиума и причин пропущенныхВПР.
Материалы и методы исследования. Кабинет ультразвуковой диагностики укомплектован аппаратурой: уоюбопч (2008 г), 1_одю-5 (2007 г), М1пСгау-0Р9900 (2006 г). На этой аппаратуре работают 4 врача.
В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения роста детской инвалидности в 2010 г при ОПЦ Западно-Казахстанской области создан пренатальный консилиум. Целью его работы стала не только диагностика ВПР плода, но и выработка плана ведения беременности и тактики родоразрешения. В состав консилиума входят - генетик, специалист по эхографии, детский хирург, врач акушер-гинеколог, заместитель главного врача, педиатр. К работе консилиума привлекались эксперты по кардиологии, детской реанимации и интенсивной терапии, травматологии.
Скрининговое обследование проводится троекратно, по приказу №704 от 9.09.2010 г:
-всрок 10-14 недель (оценкатолщины воротникового пространства плода, длины носовой кости);
- в срок 20-24 недель (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);
- в срок 30-34 недель (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).
Пренатальный скрининг на сывороточные маркеры в первом триместре:
- плазменного протеина, связанного с беременностью (ПАПП-А) и ХГЧ, в сроки 10-14 недель;
Во втором триместре:
102 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (29) 2011 ж. / " "
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- альфо-фетопротеина (АФП), не связанного (свободного) эстриола (НЭ) в сроки 16-19 недель [2].
В Западно-Казахстанской области 14 районов, 10 из нихскрининговое обследование проводятвОПЦ, городские поликлиники проводят в своих кабинетах, остальные 4 района также в своих ЦРБ, т.к. они расположеныдалекоотобластного центра.
Все пороки, выявленные в регионах, городских поликлиниках, частных кабинетах направляются в обязательном порядке в ОПЦдля уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.
Результаты исследования и их обсуждение. Выявлено ВПР - 76, прервано - 43 беременности (56 % от выявленных ВПР). Городских - 40 (52,6 %), сельских - 36 человек. Из приведенной таблицы 1 видно, что охват I скринингом в 10-14 недельостался низким (поданным ВОЗ, скринингомдолжны быть охвачены 85 % беременных), это связано с поздней постановкой на учет, неправильным подсчетом срока беременности, т.к. в некоторых районахотсутствуютврачи-акушеры.
Таблица 1
_Скрининг беременных по Западно-Казахстанской области за 2010 г._
Сроки проведения Обследование беременных Охват беременных скринингом Выявлено ВПР
I триместр 7 681 64 % 5
II триместр 9 247 77 % 38
III триместр 11 162 93 % 33
Диагностированные в ранние сроки гестации ВПР составили 8(10,5 %) от общего числа, выявленных ВПР Из 8 выявленных пороков -6 были прерваны, 2-отказались от прерывания.
Все это показывает высокую значимость скрининговой эхографии в I триместре, когда элиминация плода при наличии несовместимыхсжизньюаномалийявляется наименеетравматичной.
При II скрининге выявлено -38 ВПР, из них-29 прервано по медицинским показаниям, 1 ребенокумер внутриутробно в 17 недель (неиммунная водянка плода), 8 беременных пролонгировали беременность.
Все прерванные беременности подвергались патолого-анатомическому исследованию, диагнозы подтверждены. В г Астану на родоразрешение направили 8 человек, диагнозы ВПР также подтвердились, хотя направлялись 16 человек, остальные 8 отказались. Из 8 - 3 детей умерли после родов (2 от диафрагмальной грыжи, 1 - от ВПС), прооперирован 1 ребенок с атрезией 12-ти перстной кишки с положительным результатом и 4 выписаны под наблюдение (3 - с гидронефрозом почек и 1 - с кистозно-аденоматозным порокомлегких).
Родовв2010 годувЗападно-Казахстанской области -11 990, из нихродилисьсВПР -117. В 2009 году родилось 138 детейсВПР
В структуре выявленных ВПР лидируют пороки ЦНС - 20, пороки желудочно-кишечного тракта - 11, пороки мочевыделительной системы -9, полиэмбриопатии -7.
В 2008 г выявлено ВПР 44 (22,4 % выявления от всех ВПР), прервано -17.
В 2009 г выявлено ВПР 48(25,8 %выявленияотвсехВПР), прервано -24.
В 2010 г выявлено ВПР 76(39,3 %выявленияотвсехВПР), прервано -43.
По приведенным данным можно увидеть, что выявление ВПР улучшилось, но остается низким.
По данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель их выявляемости в среднем составляет 45 %. Российское мультицентровое исследование продемонстрировало аналогичный результат-55 % [3].
Умерших детей в доношенном сроке от ВПР - 16, среди них лидируют врожденные пороки сердца (ВПС) - у 10 детей, у 4 детей - ВПР пищеварительной системы (атрезия подвздошной кишки, атрезия пищеводастрахеопищеводным свищом, нарушение ротации кишечника с перекрутом и некроз кишечника, атрезия 12-перстной кишки).
Из 76 выявленных пороков развития в 2010 году ВПС -5, а 4 из них были выявлены после 30 недель, т.е. в позднихсроках. Атакойтяжелый пороксердца какТетрадоФалло пренатально не выявлен ниводном случае.
Поэтому ВПС остается на I месте в структуре перинатальной смертности умерших новорожденных по причине ВПР
Причинами плохой диагностики ВПС, очевидно, является плохая подготовка кадров по эхокардиографии плода. В нашей области поликлиники и кабинеты УЗ диагностики во многих районах оснащены аппаратами МтСгау- ОР 9 900, производства КНР, 2006 года выпуска. Нередко комплектация аппаратов осуществляется без учета основной сферы использования (для исследования плода). Например, отсутствие датчика с частотой 5 МГц существенно влияет на качество получаемого изображения. Изучение сердца во II триместре продемонстрировало, что получение качественного
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №1 (29)2011 ж. 103
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г. \ ____
изображения четырехкамерного сердца с помощью датчика с частотой 5 МГц достигается в 93,5 % случаев, тогда как применениедатчика 3,5 МГц - в 73,3% наблюдений [3].
Большое влияние на выявление ВПС оказывает применение современных технологий: допплерографии, цветовогодопплеровского картирования, режима кинопетли.
В связи с этим необходимо улучшать выявление ВПР. Среди причин неадекватной УЗ диагностики ВПР плодалидируют:
- морально и технически устаревший паркультразвуковой аппаратуры;
- недостаточная квалификацияврачей, проводящихэхографию;
- нарушение методологических основ пренатальной эхографии;
- несоблюдение сроков проведения скрининговой эхографии;
- отказ отпрерывания беременности по религиознымидругим мотивам.
Заключение. Таким образом, резервом для качественного снижения перинатальных потерь являются следующие мероприятия:
- обязательное сертифицирование врачей, проводящих УЗ диагностику в акушерстве - допуск к проведению эхографии в акушерстве врачей, прошедших специальную подготовку по перинатальной эхографии;
- проведение тематического усовершенствования по эхокардиографии плода;
- улучшить оснащение кабинетов аппаратами высокого и экспертного класса для проведения перинатальной эхографии;
- широкое внедрение в регионе современных технологий (допплерографии, цветового допплеровского картирования) и инвазивных пренатальныхтехнологий;
- подготовка квалифицированных кадров для службы пренатальной диагностики (обучение специалистов II уровня).
Списоклитературы:
1. Медведева М.В. Пренатальнаяэхография.-Москва.-2005.-С. 11-371.
2. Волков А.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 815.
3. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Основы ультразвукового скрининга в 11-14 недель беременности. -Москва.-2006.-С. 3-5.
TYWH
У.М. ДЖУМАЛИЕВА ТУМЫСЫНАН ЕРТЕ Б1Л1НГЕН ДАМУ А^АУЫНА УЗИ-ДЩ ТИ1МД1Л1Г1
МКДМ «Облыстьщ перинатальдьщ ортальщ», Орал каласы
Макалада дэр^ерфч езшдк ультрадыбыстьщ диагностикасыньщ KepceTK^Tepi талданган жэне перинатальды жогалтуды темендетуге сапалы багдар бертген.
Негiзгiсвздер: пренатальддиагностика, туа б^кен даму акауыньщерте 6rnrnyi.
SUMMARY
U.M. DJUMALIYEVA
EFFICIENCY OF US ATAN EARLY STAGE OF CONGENITAL MALFORMATION DETECTION
SRME «Regional perinatal center», Uralsk city
The doctor's own indices of US (ultra-sound) are analyzed and landmarkfor qualitative decrease of perinatal losses are given inthe article.
Keywords: prenatal diagnostics, earlydetection ofcongenital heartdisease.
104 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (29) 2011 ж. / " "
__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г.
