CC BY
37
Эффективность различных схем бронхолитической терапии при обострениях бронхиальной астмы
В.П. Середа, А.С. Свистов
Ингаляции быстродействующих бронхолитиков через небулайзер являются важнейшим компонентом лечебных программ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы (БА) [1]. К бронхолитикам I линии относят быстродействующие р2-аго-нисты - сальбутамол и фенотерол [1-4]. Однако монотерапия р2-агонис-тами не во всех случаях обеспечивает быстрое и эффективное купирование бронхоспазма [4, 5]. Развитие резистентности к начальной терапии р2-аго-нистами отражает тяжесть обострения БА и может быть ассоциировано с различными факторами. К их числу относят выраженность бронхообструкции [4, 6], медленное развитие обострения и позднее начало лечения [7], вирусную инфекцию, приводящую к повреждению и десенситизации р2-адреноре-цепторов бронхов [5], обсуждается также роль передозировки р2-агонис-тов больными БА на догоспитальном этапе и другие факторы.
Отсутствие клинического эффекта от терапевтических мероприятий I линии является показанием к назначению в дополнение к р2-агонистам бронхолитиков II линии - М-холино-литика (М-ХЛ) ипратропия бромида [1-4]. Предпосылкой для использования М-ХЛ при обострении БА является повышение вагусного тонуса гладкой
Кафедра военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Виталий Петрович Середа - докт. мед. наук, старший преподаватель кафедры.
Александр Сергеевич Свистов -
профессор, начальник кафедры.
мускулатуры дыхательных путей, которое не может быть купировано р2-аго-нистами [1, 3, 8]. Дополнительными предпосылками для эффективного применения М-ХЛ могут служить сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пожилой возраст, а также высокая безопасность этих препаратов [8, 9].
Считается, что комбинация в2-агонистов с М-ХЛ приводит к более выраженному и более длительному бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией р2-агонис-тами [1, 3, 4, 8, 10, 11]. Однако на сегодняшний день существуют определенные расхождения во мнениях по вопросу о том, обладает ли преимуществом комбинированная терапия при обострении БА [8]. Отчасти это связано с отсутствием четких клинических критериев, определяющих необходимость применения М-ХЛ в дополнение к р2-агонистам.
Преимущества комбинации р2-аго-нистов с М-ХЛ выявлены при наиболее тяжелых обострениях БА [10-12]. Наибольшие преимущества комбинации ипратропия с сальбутамолом выявлены у больных БА с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <30% от должного и продолжительностью обострения более 24 ч [11]. Признаки вирусной инфекции дыхательных путей также относятся к числу факторов, определяющих эффективность применения ипратропия бромида в дополнение к р2-агонистам [10]. Однако в большинстве метаанализов, подтвердивших эффективность комбинированной терапии, авторы указывают, что ее преимущества перед мо-
нотерапией р2-агонистами незначительны [8, 12].
В то же время в ряде исследований преимущества комбинированной терапии в сравнении с монотерапией р2-агонистами не показаны [13-15], а другие авторы связывают ее преимущества только с увеличением продолжительности бронхолитического эффекта, а не его выраженности [16].
Указанные противоречия, по-видимому, связаны с включением в исследования больных с различной тяжестью обострения БА и различной выраженностью обструктивных нарушений, а также различиями во времени мониторирования лечебных эффектов исследуемых бронхолитиков. Однако данное обстоятельство отражает реальное состояние проблемы отсутствия строгих рекомендаций по дозированию бронхолитиков и их эмпирическому применению при обострениях БА [1].
Цель нашего исследования - оценить эффективность включения М-хо-линолитика в традиционную схему бронхолитической терапии р2-агонис-тами при обострениях БА и определить клинико-функциональные критерии для преимущественного назначения фиксированной комбинации р2-агони-ста с М-ХЛ.
Материал и методы
Обследовано 148 больных БА (89 женщин и 59 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42 ± ± 1,9 года), поступивших в стационар с некупирующимся приступом удушья и отвечающих критериям включения на момент госпитализации: ОФВ,
<40% от должного и пиковая скорость выдоха (ПСВ) <150 л/мин.
При поступлении больным с обострением БА проводили комплекс терапевтических мероприятий I линии: ингаляции сальбутамола (вентолина) через небулайзер в зависимости от тяжести состояния 2,5-5 мг (в дальнейшем при отсутствии эффекта - по 2,5 мг через 20-40 мин, максимальная суммарная доза 10 мг в течение 2 ч), кислородотерапия (4 л/мин) через носовые канюли, внутривенное введение глюкокортикостероидов (ГКС) -преднизолон 120 мг
На первом этапе исследования в зависимости от ответа клинико-функциональных показателей на первоначальную бронхолитическую терапию р2-агонистом больные были разделены на две группы: группа с хорошим ответом (п = 64) и группа с недостаточным ответом на терапию I линии (п = 84). Критерии включения в группу хорошего ответа: постбронходилата-ционные значения ПСВ и ОФВ1 >50% от должных величин, исчезновение одышки в покое, нормализация насыщения гемоглобина кислородом (8а02). Критерии включения в группу недостаточного ответа: минимальная динамика респираторных симптомов, постбронходилатационные значения ПСВ и ОФВ1 <40% от должных, Эа02 <95% на фоне кислородотерапии (дополнительным критерием служили анамнестические данные о наличии необратимой обструкции).
Внутри каждой из групп пациенты были рандомизированы на две подгруппы, в которых в дополнение к системным ГКС назначалась различная терапия:
1) в группе с хорошим ответом на начальную бронхолитическую терапию:
• группа Сал-1 (п = 42) - сальбутамол (ингаляции через небулайзер по
2,5 мг) в режиме “по потребности”;
• группа Бер-1 (п = 22) - беродуал (ингаляции через небулайзер по
1,5-2 мл) в режиме “по потребности”;
2) в группе с недостаточным ответом на начальную бронхолитическую терапию:
• группа Сал-2 (n = 36) - сальбутамол (ингаляции через небулайзер по
2,5 мг) и кислородотерапия в режиме “по потребности”;
• группа Бер-2 (n = 48) - беродуал (ингаляции через небулайзер по
1,5-2 мл) и кислородотерапия в режиме “по потребности”.
Ингаляции бронхолити-ков проводили через компрессорные небулайзеры. Критериями возникновения потребности в бронхолитиках считали рецидив респираторных симптомов, усиление одышки, возникновение свистящего дыхания и снижение ПСВ до уровня, превышающего исходное значение на 10%. Ингаляции кислорода (2-3 л/мин, фракция O2 в смеси 28-32%) продолжали до стойкого повышения Эа02 более 93%. Системные ГКС перорально и/или внутривенно
2-3 раза в сутки вводили в дозах, эквивалентных 30 мг/сут преднизолона per os. Дозы и режим введения системных ГКС, а также дополнительных терапевтических воздействий (объем инфузий, введение электролитов) в сравниваемых группах были сопоставимы.
Бронхиальную проходимость исследовали путем регистрации кривой “поток-объем” форсированного выдоха. Мониторирование ПСВ проводили вначале каждый час, а в последующем -
4-5 раз в день. Динамику клинических симптомов (дневные симптомы, ночные симптомы, отделение мокроты, одышка) и данных физи-кального исследования (хрипы при аускультации непосредственно после последней ингаляции бронхолитика в соответствующие сутки лечения) в процессе лечения оценивали ежедневно по
5-балльной шкале [17].
Результаты
Обострение БА характеризовалось медленным темпом развития - от 24 до 120 ч, что сопровождалось передозировкой р2-агонистов на догоспитальном этапе. Наиболее частым триггером обострений БА, потребовавших госпитализации, была респираторная
X
с;
о
ш
О
с
Время, ч
Беродуал ------- Сальбутамол
Рис. 1. Динамика ПСВ после ингаляции сальбутамола и беродуала в 1-е сутки лечения у больных БА с хорошим (а - 2-я ингаляция, б -3-я ингаляция) и недостаточным (в - 2-я ингаляция, г - 3-я ингаляция) ответом на терапию I линии.
Исходные характеристики подгрупп
Ответ на терапию I линии
Параметры хороший (п = 64) недостаточный (п = 84)
группа Сал-1 группа Бер-1 группа Сал-2 группа Бер-2
Число больных 42 22 36 48
Возраст, годы 35 ± 2,8 34 ± 4,7 46 ± 3,4 49 ± 2,7
Пол: мужчины/женщины 15/27 8/14 16/20 20/28
Возраст дебюта БА, годы 23 ± 3,8 25 ± 5,0 38 ± 3,9 40 ± 3,1
Продолжительность БА, годы Течение БА 12 ± 2,1 9 ± 2,9 8 ± 2,2 9 ± 2,3
легкое 5 (12%) 4 (18%) - -
средней тяжести 27 (64%) 12 (55%) 14 (39%) 21 (44%)
тяжелое 10 (24%) 6 (27%) 22 (61%) 27 (56%)
Стероидозависимая БА 4 (10%) 2 (9%) 14 (39%) 17 (35%)
Средняя частота использования р2-агонистов короткого действия до начала обострения, доз в сутки 1,1 ± 0,4 1,4 ± 0,5 2,8 ± 0,5 2,8 ± 0,4
Длительность обострения до момента госпитализации, ч 50 ± 7,7 56 ± 9,6 136 ± 15,1 127 ± 12,5
Число ингаляционных доз р2-агонистов короткого действия, принятых в течение 24 ч до госпитализации 9 ± 1,5 10 ± 2,6 16 ± 2,7 15 ± 2,2
Стартовая доза сальбутамола через небулайзер, мг 3,9 ± 0,49 4,3 ± 0,78 7,2 ± 0,54 7,1 ± 0,41
Время до следующей ингаляции бронхолитика после терапии I линии, ч 5,4 ± 0,37 5,1 ± 0,57 3,7 ± 0,48 3,6 ± 0,40
Частота дыхания* (в 1 мин) 18 ± 0,7 18 ± 1,1 23 ± 0,9 23 ± 0,7
Частота сердечных сокращений* (в 1 мин) 114 ± 8,7 117 ± 10,5 125 ± 10,1 128 ± 10,8
ПСВ*, л/мин 265 ± 17,9 258 ± 28,1 131 ± 15,4 133 ± 10,6
ОФВД л 2,0 ± 0,13 1,9 ± 0,22 0,94 ± 0,11 0,93 ± 0,09
ОФВД % от должного 58 ± 2,9 57 ± 5,7 30 ± 2,9 31 ± 2,2
8а02*, % (на фоне кислородотерапии) 97 ± 0,5 97 ± 0,7 92 ± 0,6 92 ± 0,5
* Значения непосредственно после проведения терапевтических мероприятий I линии.
инфекция (62% случаев). В большинстве случаев имелось сочетание причин, в том числе недостаточное лечение ингаляционными ГКС на догоспитальном этапе. Подгруппы были сравнимы по полу, возрасту, тяжести течения БА и клинико-функциональным показателям (таблица).
У больных с хорошим ответом на терапию I линии в последующем наблюдали сравнимую положительную динамику клинико-функциональных показателей при лечении различными бронхолитиками. В 1-е сутки лечения продолжительность бронхолитичес-кого эффекта сальбутамола составляла после 2-й ингаляции 342 ± 21 мин,
после 3-й ингаляции - 389 ± 21 мин; у беродуала - 323 ± 36 и 381 ± 33 мин (рис. 1). Нами не выявлено значимых различий в частоте применения разных бронхолитиков по потребности как в 1-е сутки терапии, так и в последующем. К 4-му дню лечения потребность в ингаляциях бронхолитиков через не-булайзер в группах Сал-1 и Бер-1 не превышала 2 раз в сутки. Динамика респираторных симптомов и аускультативных данных в результате лечения в группах Сал-1 и Бер-1 также значимо не различалась (рис. 2).
У больных с недостаточным ответом на терапию I линии уменьшались продолжительность и выражен-
ность действия обоих исследуемых бронхолитиков. В начале терапии продолжительность бронхолитиче-ского эффекта сальбутамола не превышала 3 ч, а беродуала - 4 ч. В то же время анализ динамики функциональных показателей и симптомов БА позволил выявить преимущества терапии фиксированной комбинацией р2-аго-ниста с М-ХЛ по сравнению с монотерапией р2-агонистом в первые 48-72 ч лечения. В 1-е сутки лечения продолжительность бронхолитического эффекта (см. рис. 1) после 2-й ингаляции сальбутамола составляла 209 ± 25 мин, беродуала - 257 ± 22 мин (р < 0,05), а после 3-й ингаляции - 237 ± 26 и 296 ± ± 21 мин (р < 0,01). С этим был связан более редкий прием беродуала: в 1-е сутки лечения у большинства больных (58%) - не чаще 5 раз, а во 2-е сутки (у 63%) - не чаще 4 раз (рис. 3). В группе сальбутамола в 1-е сутки ингаляции бронхолитика требовались 75% пациентов не менее 6 раз, а во 2-е сутки -не менее 5 раз половине больных.
В группе Бер-2 наблюдали достоверно более выраженную положительную динамику респираторных симптомов в первые 48 ч терапии (см. рис. 3). Рецидивирующие симптомы БА в значительно меньшей степени ограничивали физическую активность пациентов, и почти половина больных, получавших беродуал, не отмечали пробуждений от симптомов БА в первую ночь после начала терапии. В группе Сал-2 у подавляющего большинства (92%) пациентов регистрировались ночные пробуждения, обусловленные респираторной симптоматикой.
Динамика аускультативной картины характеризовалась постепенным уменьшением числа и звучности разнотональных сухих хрипов. При этом в группе Бер-2 более выраженную редукцию хрипов в легких в сравнении с группой Сал-2 наблюдали лишь на
3-4-е сутки терапии (см. рис. 3). Изменение аускультативных данных и функциональных показателей в обеих группах больных происходило существенно медленнее, чем изменение одышки и симптомов БА. Нами не выявлено
взаимосвязи между количеством хрипов в легких и выраженностью обст-руктивных нарушений.
В процессе купирования тяжелого обострения БА у большинства пациентов групп Сал-2 и Бер-2 улучшалось отхождение мокроты, что сопровождалось уменьшением одышки. При этом у больных, получавших беродуал, на 3-4-е сутки лечения мы наблюдали значимое уменьшение количества мокроты по сравнению с группой сальбу-тамола. Эти данные наряду с уменьшением хрипов в легких и улучшением функциональных показателей подтверждают положительное влияние М-ХЛ на дискринический компонент бронхообструктивного синдрома.
В результате лечения в группах Бер-1 и Сал-1 наблюдали сравнимую положительную динамику ОФВ1, в то время как в группе Бер-2 она была достоверно более выраженной в сравнении с группой Сал-2 (рис. 4). Следует отметить, что корректное проведение спирометрии в 1-е сутки было возможно только у 75% больных с хорошим ответом на терапию I линии и 46% больных с недостаточным ответом. Через сутки от начала лечения в группе Бер-2 произошел более выраженный прирост постбронходилата-ционных значений ОФВ1 в сравнении с группой Сал-2: 41 ± 3,5 и 34 ± 3,9% от должного (р < 0,05). Отсутствие значимых различий в пребронходилата-ционных значениях ОФВ1 в сравниваемых группах в этот период, вероятно, связано с более частым приемом сальбутамола, в том числе ночью накануне исследования. На 2-е сутки терапии беродуалом регистрировали достоверно более выраженное улучшение как постбронходилатационного (48 ± 3,9%), так и пребронходилатаци-онного (35 ± 3,1%) ОФВ1 в сравнении с монотерапией р2-агонистом (39 ± 4,7 и 28 ± 3,6% от должного). К 4-м суткам лечения степень бронходилатацион-ного ответа в сравниваемых группах значимо не различалась, однако были выявлены значимые различия в пре-бронходилатационном ОФВ1. Эти данные свидетельствуют о том, что применение фиксированной комбинации
(а)
св
ю
л
5
О
I-
с
5
О
ф
О
х
Сутки
(в)
Сутки
Сутки
Беродуал - - Сапьбутамол
Рис. 2. Динамика дневных (а) и ночных (б) симптомов БА, данных аускультации (в) и суточной потребности в бронхолитиках (г) у больных с хорошим ответом на терапию I линии.
р2-агониста с М-ХЛ в первые 2-3 сут лечения обеспечивает более выраженную бронходилатацию по сравнению с монотерапией р2-агонистом у больных с тяжелым обострением БА и недостаточным ответом на начальную бронхолитическую терапию.
В группе Бер-2 наблюдали тенденцию к более быстрой положительной динамике SаO2. К исходу первых суток лечения средние значения 8а02 после введения бронхолитика составили в группе Сал-2 93 ± 1,3%, в группе Бер-2
94 ± 1,1%; на вторые сутки - 94 ± 1,0 и
95 ± 0,8%.
Отдельного внимания заслуживает динамика клинико-функциональных показателей у больных БА, у которых отсутствовал ответ на интенсивную терапию в течение 6 ч (сохраняющееся удушье, ПСВ <100 л/мин, прирост ПСВ <5% от исходной, невозможность проведения спирометрии), что трак-
товали как развитие астматического статуса. Таких пациентов в группе Сал-2 было 3, а в группе Бер-2 - 6. Терапия беродуалом позволила добиться редукции симптоматики астматического статуса уже на 2-е сутки, в то время как при применении сальбута-мола требовалось не менее 2 сут лечения.
Мы проанализировали дополнительные факторы, ассоциированные с большей эффективностью применения фиксированной комбинации р2-агониста с М-ХЛ в сравнении с монотерапией р2-агонистом. Преимущества беродуала выявлены у больных БА с анамнестическими данными о наличии необратимого ограничения воздушного потока (вследствие ремоделирования дыхательных путей и/или сопутствующей ХОБЛ) и пациентов, у которых в патогенезе бронхообструк-тивного синдрома доминировал экссу-
(а)
(в)
Сутки
.о
І4
\о
3
Із
о
I-
с
5
° 2 щ £-
Л
X
т
о
X
(б)
12 3 4
Сутки
(г)
Беродуал -- Сапьбутамол
Рис. 3. Динамика дневных (а) и ночных (б) симптомов БА, данных аускультации (в) и суточной потребности в бронхолитиках (г) у больных с недостаточным ответом на терапию I линии. * - различия между группами достоверны, р < 0,05.
дативный компонент (экспекторация большого количества мокроты). Независимым фактором, определяющим преимущества комбинации р2-агонис-та с М-ХЛ, служил возраст пациентов.
Возможно, независимым фактором является также передозировка р2-аго-нистов на догоспитальном этапе, однако применение высоких доз р2-аго-нистов через карманные ингаляторы,
вероятно, отражало также тяжесть обострения БА.
При сравнении частоты нежелательных эффектов (тремор рук, сердцебиение) в группах больных БА, применявших различные бронхолити-ки, различия оказались статистически незначимыми, а описанные нежелательные эффекты не требовали отмены проводимой терапии.
Обсуждение
Преимущества небулайзерной терапии фиксированной комбинацией р2-агониста и М-ХЛ перед монотерапией р2-агонистом выявлены нами только у больных БА с недостаточным ответом на терапию I линии. В таких ситуациях применение беродуала представляется предпочтительным, поскольку позволяет преодолеть резистентность к начальной бронхоли-тической терапии р2-агонистами. Преимущества комбинированной терапии, как правило, обнаруживают при наиболее тяжелых обострениях БА [8, 10, 12]. Однако предлагаемый рядом авторов [10, 11] в качестве функционального предиктора большей эффективности комбинированной терапии уровень ОФВ1 <30% от должного мы считаем целесообразным увеличить до значений ОФВ1 <40% после ингаляции р2-агониста. Частое выявление у госпитализируемых больных БА необратимой (вследствие ремоделирования дыхательных
70 Г о 60-
о
| 50-§ 40-
О
# 30т 206 ° 10-
(а)
І I
70
о 60 о
| 50
§ 40 о
£ 30
т 20 в ° 10
(б)
2 3 4
Сутки
■ Сальбутамол - после бронхолитика
■ Сальбутамол - до бронхолитика
. I
І I
1 2 3
Сутки
■ Беродуал - после бронхолитика
□ Беродуал - до бронхолитика
Рис. 4. Динамика пре- и постбронходилатационных значений ОФВ,: а - у больных с хорошим ответом на терапию I линии; б - у больных с недостаточным ответом. * - различия между группами достоверны, р < 0,05.
* 3*2006
www.atmosphere-ph.ru
путей или сопутствующей ХОБЛ) и подострой (вследствие воспалительного отека и дискринии) бронхообструкции, а также признаков вирусной инфекции определяют целесообразность назначения М-ХЛ [4].
Вагус-опосредованный бронхоспазм у таких пациентов не может быть эффективно купирован при монотерапии р2-агонистами [1, 3, 4, 8, 14]. Комбинированный препарат беродуал действует на два механизма бронхообструкции, что усиливает его брон-холитический эффект. Холинолитиче-ским действием ипратропия, видимо, можно объяснить и более выраженную положительную динамику симптомов гиперкринии и дискринии у больных с обострением БА, а также выявленный нами дополнительный клинический предиктор эффективности беродуала - экспекторацию большого количества мокроты.
Хороший ответ клинико-функциональных показателей на терапию I линии свидетельствует о доминировании в генезе бронхообструкции бронхоспазма, который эффективно разрешается р2-агонистами. Сравнительный анализ эффективности различных бронхолитиков в режиме “по требованию” у таких больных не выявил преимуществ беродуала перед сальбута-молом. Эти результаты отчасти объясняют противоречивость литературных данных относительно эффективности комбинаций р2-агонистов с М-ХЛ при обострении БА. Во многих исследованиях, не показавших преимущества
комбинированной терапии при обострении БА [13-15], использовались менее жесткие функциональные критерии включения.
Заключение
Преимущества ингаляций М-холи-нолитика в сочетании с р2-агонистами перед монотерапией р2-агонистами выявлены при тяжелых обострениях БА в случае недостаточного ответа на терапию I линии (минимальная динамика респираторных симптомов после ингаляции р2-агонистов через не-булайзер, постбронходилатационные значения ПСВ и ОФВ1 <40% от должных, отсутствие стойкой нормализации 8а02 на фоне кислородотерапии). Комбинированная бронхолитическая терапия у таких пациентов обеспечивает более быструю редукцию симптомов обострения БА и улучшение функциональных показателей на протяжении первых 3 сут лечения.
Дополнительными предикторами большей эффективности фиксированных комбинаций р2-агонистов и М-ХЛ являются наличие необратимой обструкции у больных БА, доминирование экссудативного компонента в генезе бронхообструктивного синдрома, пожилой возраст и, вероятно, передозировка р2-агонистов на догоспитальном этапе.
При менее тяжелых обострениях БА, в случае хорошего ответа клиникофункциональных показателей на начальную бронхолитическую терапию последующее применение беродуала
и сальбутамола демонстрирует сравнимую клиническую эффективность.
Список литературы
1. Авдеев С.Н. // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. С. 113.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2002.
3. Lipworth B.J. // Lancet. 1997. V. 50. Suppl. 2. P 18.
4. Rodrigo G.J. et al. // Chest. 2004. V. 125. № 3. P. 1081.
5. Nakano Y. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003. V. 90. № 3. P 331.
6. Gaga M. // Eur. Respir. J. 2004. V. 24. № 1. P 8.
7. Picado C. // Eur. Respir. J. 1996. V. 9. № 9. P. 1775.
8. Rodrigo G.J., Rodrigo C. // Chest. 2002. V. 121. № 6. P 1977.
9. Newnham D.M. // Drug Saf. 2001. V. 24. № 14. P 1065.
10. Lanes S.F. et al. // Chest. 1998. V. 114. № 2. P 365.
11. Rodrigo G.J., Rodrigo C. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. № 6. P 1862.
12. Stoodley R.G. et al. // Ann. Emerg. Med. 1999. V. 34. № 1. P 8.
13. FitzGerald J.M. et al. // Chest. 1997. V. 111. № 2. P 311.
14. McFadden E.R. Jr. et al. // Amer. J. Med. 1997. V. 102. № 1. P. 7.
15. Weber E.J. et al. // Chest. 1999. V. 115. № 4. P 937.
16. Higgins R.M. et al. // Chest. 1988. V. 94. № 4. P. 718.
17. Середа В.П. Обоснование выбора оптимальной тактики ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой в условиях стационара: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб. 2005.
Книги Издательского дома “АТМОСФЕР
■
Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия /
Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского
В монографии суммированы современные представления о строении и функционировании мукоцилиарного клиренса, его нарушениях при различных заболеваниях органов дыхания, методах исследования; рассматриваются основные лекарственные и нелекарственные способы коррекции мукоцилиарного клиренса при бронхолегочной патологии. 128 с., ил.
Для врачей широкого профиля, терапевтов, пульмонологов, студентов медицинских вузов.
j 3*2006
www.atmosphere-ph.ru
