CC BY
138
Том 19, № 6 / 2013 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
гипертензия
Кабинет профилактики артериальной гипертензии: возможности и перспективы в первичном здравоохранении
Н.А. Паскарь
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Паскарь Н.А. — кандидат медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией организации медицинской помощи ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России.
Контактная информация: ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, Россия, 197341. E-mail: [email protected] (Паскарь Надежда Андреевна).
Резюме
цель исследования — анализ работы кабинетов профилактики артериальной гипертензии (АГ) с целью изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и проведения профилактических мероприятий. Материалы и методы. В исследование включено 2049 лиц (1549 женщин и 500 мужчин), обследованных в 10 кабинетах профилактики АГ Санкт-Петербурга. Использован комплекс для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы «Кардиометр-МТ» ЗАО «МИКАРД-ЛАНА» (Россия). Программное обеспечение комплекса разработано при непосредственном участии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России и адаптировано к условиям работы кабинета профилактики АГ. Результаты. Оценен риск летальных исходов от ССЗ по шкале SCORE: очень высокий риск наблюдался в 33,7 % случаев, высокий риск — в 31,1 %, умеренный риск — в 12,4 %, низкий риск — в 19,7 % случаев. Выводы. В кабинете профилактики АГ примененная нами методика позволяет формировать базу данных и планировать проведение мероприятий первичной профилактики у лиц с факторами риска ССЗ.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, кабинет профилактики артериальной гипертензии, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Hypertension office: opportunities and prospects for primary health care
N.A. Paskar
Federal Almazov Medical Research Centre, St Petersburg, Russia
Corresponding author: Federal Almazov Medical Research Centre, 2 Akkuratov st., St Petersburg, Russia, 197341. E-mail: [email protected] (Nadezhda A. Paskar, MD, PhD, the Head of the Research Laboratory of Health Care at Federal Almazov Medical Research Centre).
Abstract
Objective. To analyze the work of the Hypertension office to explore the risk factors of cardiovascular disease and prevention opportunities. Design and methods. The study included 2049 subjects (1549 women and 500 men) surveyed in 10 Hypertension offices. The special software «Cardiometer-MТ» JSC «MICARD-LANA» (Russia) was used for the automated integral estimation of the functional state of the cardiovascular system. Results. The fatal cardiovascular risk by the SCORE scale was estimated: very high risk was observed in 33,7 % cases, high risk — in 31,1 %, moderate risk — in 12,4 %, low risk — in 19,7 % cases. Conclusions. The methods applied in this work contribute to the development of the database and to the primary prevention in people with cardiovascular risk factors.
Key words: hypertension, study of hypertension prevention, cardiovascular risk factors.
Статья поступила в редакцию: 04.10.13. и принята к печати: 15.12.13.
УДК.616.12-008.331.1:614
пениальная
А
гипертензия
Введение
Совершенствование первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одной из ключевых задач системы здравоохранения, направленных на усиление охраны здоровья населения [1, 2]. Благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям сформулирована научная концепция профилактики ССЗ — концепция факторов риска [3, 4]. Проведено большое число исследовательских программ, доказавших возможность коррекции факторов риска и снижения смертности от ССЗ [5, 6]. Мероприятия, направленные на профилактику ССЗ среди населения Российской Федерации, начали активно проводиться в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 года № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», Приложением № 5 «Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией». В 2005 году в соответствии с Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 199-р от 1 июня 2005 года «Об организации кабинетов профилактики артериальной гипертонии» в 27 городских поликлиниках организованы кабинеты профилактики артериальной гипертензии (АГ) и Школы здоровья для больных АГ. Основные задачи кабинета профилактики АГ: раннее выявление факторов риска ССЗ, проведение первичной профилактики; осуществление мероприятий по гигиеническому воспитанию населения возложено на Школы здоровья [7]. Организованная таким образом лечебная и профилактическая работа с развитием обучающих технологий и активного участия самого пациента по данным исследователей [8, 9], несомненно, повышает не только информированность, но и приверженность пациентов к выполнению врачебных назначений, что является основой успешного контроля АГ и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Цель исследования — анализ работы кабинетов профилактики АГ для изучения факторов риска ССЗ и проведения профилактических мероприятий.
Материалы и методы
В исследование включено 2049 лиц (1549 женщин и 500 мужчин), обследованных в 10 кабинетах профилактики АГ Санкт-Петербурга. Среди них в возрасте от 30 до 55 лет женщин — 549, мужчин — 200, среди лиц старше 55 лет превалировали женщины (n = 1000). Использован комплекс для автоматизированной интегральной оценки
ORIGINAL ARTICLE Том 19, № 6 / 2013
функционального состояния сердечно-сосудистой системы «Кардиометр-МТ» ЗАО «МИКАРД-ЛАНА» (Россия). В состав комплекса входит устройство регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) для предварительной обработки и ввода сигнала в компьютер. Прибор оснащен функцией синдромальной ЭКГ-диагностики в автоматическом режиме, в том числе признаков гипертрофии левого желудочка, с возможностью регистрации ЭКГ-сигнала на электронном носителе, а также по требованию, с распечаткой экранной формы. Для возможного использования системы «Кардиометр-МТ» в кабинете профилактики АГ в соответствии с Российскими рекомендациями «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (четвертый пересмотр, 2010) было разработано программное обеспечение. В разработке программы приняли непосредственное участие научные сотрудники ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России (Паскарь Н.А. с соавторами, «Свидетельство о государственной регистрации программы для электронно-вычислительных машин (ЭВМ)» № 2011611640 от 18 февраля 2011 года). С 2005 года по настоящее время система «Кардиометр-МТ» включена в типовое оснащение кабинета профилактики АГ.
Первичное обследование пациента в кабинете профилактики АГ заключалось в определении факторов риска ССЗ, диагностике поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и стратификации риска у больных АГ. Для лабораторной экспресс-диагностики использовали анализатор «Accutrend GC», а также тест-полоски «Accutrend Glucose» и «Accutrend Cholesterol» производства фирмы Boehringer Mannheim GmbH. Экспресс-диагностика проводилась натощак, показания концентрации глюкозы в плазме крови и общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови выдавали пациенту на руки.
После внесения в электронную базу паспортных, анамнестических, антропометрических данных пациента, результатов экспресс-анализа на ОХС и глюкозу и получения автоматизированного заключения ЭКГ-исследования прибор отображает на экране компьютера имеющиеся факторы риска, степень повышения артериального давления (АД)/ достигнутую степень АГ. По критериям классификации Всемирной организации здравоохранения и Медицинского общества по артериальной гипертензии (1999), Всероссийского научного общества кардиологов (2004) степень АГ заложена в алгоритм программы и в автоматическом режиме в соответствующем поле отображается на экране
546
Том 19, № 6 / 2013 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
компьютера. По системе стратификации риск ССО у больных АГ определяется врачом после завершения полного обследования пациента. В соответствии с Российскими рекомендациями (2010) в зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, ПОМ и АКС больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп дополнительного риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого. Кроме того, программа для ЭВМ позволяет зарегистрировать, обработать и архивировать данные и сформировать индивидуальные рекомендации пациенту. Программа в автоматическом режиме проводит оценку величины кардиоваскулярного риска по модели SCORE, для расчета риска в алгоритме записи учитываются пол, возраст, статус курения, уровень АД и ОХС. Для Российской Федерации следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Оценка суммарного кардиоваскулярного риска по шкале SCORE является ключевым положением «Национальных рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике» 2011 года. Сформулированы основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике в зависимости от определения степени риска.
Результаты и их обсуждение
При мониторинге здоровья населения анализировались данные как по результатам работы 10 выборочно взятых кабинетов профилактики АГ при городских поликлиниках, где был к настоящему времени накоплен опыт ведения пациентов в кабинетах профилактики АГ и Школ здоровья больных АГ, так и в целом, по всем 27 кабинетам за период 2009-2011 годов. Функционирующая система комплекса «Кардиометр-МТ» ЗАО «МИКАРД-ЛАНА» в кабинете профилактики АГ показала возмож-
1Я
гипертензия
ность регистрации факторов сердечно-сосудистого риска, позволяла определить дополнительный риск ССО по четырем группам и величину фатального сердечно-сосудистого риска по модели SCORE. Использовались критерии стратификации дополнительного риска у пациентов с АГ: возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет); семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет); ОХС > 5,0 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак — 5,6-6,9 ммоль/л; курение; абдоминальное ожирение (АО) при окружности талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин, при отсутствии метаболического синдрома. Индекс массы тела (ИМТ) заложен в алгоритм программы и рассчитывался в автоматическом режиме по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2 [11]. Избыточная масса тела устанавливалась при ИМТ > 25 кг/ м2, ожирение — ИМТ > 30 кг/м2. Оказалось, что из факторов сердечно-сосудистого риска у 2049 лиц (1549 женщин и 500 мужчин) наиболее часто встречались следующие факторы: АО — у 1038 (50,7 %) лиц, гиперхолестеринемия — у 1122 (54,8 %), гипергликемия — у 357 (17,4 %), избыточная масса тела — у 752 (36,7 %), курение — у 425 (20,7 %) лиц (рис. 1).
В соответствии с порядком выявления и динамического наблюдения за больными АГ, выявление пациентов с АГ и факторами риска проводилось путем измерения АД в кабинете профилактики при первом обращении больного в текущем году. Однако в кабинет профилактики АГ также были направлены пациенты с верифицированными ССЗ и сахарным диабетом. Так, перенесенный инфаркт миокарда имел место у 133 (6 %) лиц, стенокардия напряжения — у 153 (7 %), инсульт — у 188 (9 %), хроническая сердечная недостаточность
Рисунок 1. Распространенность факторов риска среди обследуемых в кабинетах профилактики артериальной гипертензии в 10 поликлиниках Санкт-Петербурга
547
Артериальная
гипертензия original article Том 19, № 6 / 2013
Рисунок 2. Распределение по уровню риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE
Примечание: очень высокий риск — > 10 %; высокий риск — 5-10 %; умеренный риск — > 1 % и < 5 %; низкий риск — < 1 % [13].
встречалась у 95 (5 %) лиц. Сахарный диабет имел место у 475 (23 %) обследуемых лиц. По литературным данным, тяжелые ССО при сочетании АГ и сахарного диабета наблюдаются в 5 раз чаще, и показатель смертности от ССО в 2,5-7,2 раза выше [12]. Следует отметить, что врачом кабинета профилактики (как правило, это врач-кардиолог) при первичном обследовании степень повышения АД установлена у 489 пациентов с впервые диагностированной АГ. При обследовании в кабинете АГ у 404 (19,7 %) пациентов повышение АД не отмечалось, у остальных регистрировалась достигнутая степень АГ. Длительность заболевания АГ (по данным опроса пациента) до года на момент обследования была лишь у 187 (9,1 %) пациентов. Гипертонические кризы у 1006 пациентов были отмечены при анамнезе заболевания. Среди 2049 пациентов оценен фатальный риск ССЗ по шкале SCORE. Распределение по уровню риска было следующим: очень высокий риск наблюдался в 33,7 % случаев, высокий риск — в 31,1 %, умеренный риск — в 12,4 %, низкий риск — в 19,7 % случаев (рис. 2). С низким риском ССЗ оказалось 404 (19,7 %) пациента по данным обследования в кабинете профилактики АГ при первом обращении в поликлинику в текущем году. Для этой категории больных даны рекомендации по здоровому образу жизни. Пациентам с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском, ССЗ, особенно с осложнениями ССЗ (перенесенным инфарктом миокарда, с хронической сердечной недостаточностью), наряду с немедикаментозной коррекцией факторов риска, необходимо проведение лекарственной терапии с достижением целевых уровней АД и
липидов. Достижение целевых уровней последних является суррогатным показателем эффективности мероприятий, направленных на вторичную профилактику.
Работая с программой, можно получать сведения о пациентах, используя так называемые фильтры, например, по возрасту, полу, социальному положению, диагнозу направления по данным страховых медицинских компаний. Стратификация дополнительного сердечно-сосудистого риска согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (российские рекомендации, четвертый пересмотр, 2010) является необходимым условием для регистрации, динамического учета больных АГ, а также позволяет контролировать адекватность терапии с учетом клинического статуса, достижения целевого уровня АД. Вместе с тем при анализе контроля АГ более половины (59,1 %) из них имели целевой уровень АД на момент проведенного исследования, что объясняется антигипертензивной комбинированной терапией. Однако в целом по всем кабинетам профилактики АГ 10 поликлиник оказалось, что монотерапия назначалась лишь 553 (27 %) больным.
К настоящему времени в Санкт-Петербурге в лечебно-профилактических учреждениях развернуты 27 кабинетов профилактики АГ, расширяется сеть отделений профилактики (n = 24) и Школ здоровья для больных АГ. Количество функционирующих школ в 27 кабинетах АГ представлено на рисунке 3.
Увеличивается количество направленных и обученных лиц в Школах здоровья, созданных
548
Том 19, № 6 / 2013 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ш
непиальная
гипертензия
Рисунок 3. Динамика создания и функционирования Школ здоровья при кабинетах профилактики артериальной гипертензии (абс. число)
при кабинетах профилактики АГ. Так, по данным городского Центра профилактики, в 2010 году направлен и обучен в Школах здоровья 4921 пациент с факторами риска, в 2011 году — 5909 лиц. Среди пациентов, прошедших обучение в Школах здоровья за период с 2009 по 2011 год, наблюдалось увеличение числа лиц, достигших целевого значения АД. Так, если в 2009 году целевой уровень АД регистрировался в течение года у 17 % пациентов, то в 2011 году — у 32 % всех слушателей. Кроме того, отмечалась тенденция к уменьшению распространенности некоторых факторов риска (число лиц с избыточной массой тела уменьшилось на 5 %, курящих на 4 %). Таким образом, мониторинг здоровья неорганизованного населения в кабинетах профилактики АГ позволяет формировать при первичном обследовании электронную базу данных, своевременно осуществлять индивидуальный комплекс превентивных мероприятий у лиц с АГ и факторами сердечно-сосудистого риска. Организованная таким образом технология дает возможность оптимизировать работу участковых терапевтов и врачей общей практики по динамическому диспансерному наблюдению пациентов и своевременно оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Опыт работы отделений профилактики и функционирования кабинетов профилактики АГ может быть шире использован в практическом здравоохранении.
Выводы
1. Деятельность кабинетов профилактики и Школ здоровья вносит значимый вклад в профилактику ССЗ, осуществление мероприятий по гигиеническому воспитанию населения (Школы для больных АГ) способствует повышению мо-
тивации пациентов к сохранению и укреплению своего здоровья.
2. Представленная методология первичного обследования населения в кабинете профилактики АГ может быть распространена на другие лечебнопрофилактические учреждения, так как является одной из наиболее доступных в оценке факторов риска ССЗ.
3. Сформированная электронная персонифицированная база данных на лиц с факторами риска ССЗ и АГ позволяет проводить первичную профилактику, динамическое наблюдение, а также своевременно принимать эффективные управленческие решения, направленные на совершенствование медицинской помощи лицам с социально-значимыми болезнями.
Конфликт интересов. Автор заявляет
об отсутствии потенциального конфликта
интересов.
Литература
1. Оганов А.Г. Факторы риска и профилактика сердечнососудистых заболеваний // Качество жизни. Медицина. — 2003. — № 2. — С. 10-15. / Oganov R.G. Risk factors and prevention of cardiovascular diseases // Quality of Life. Medicine. [Kachestvo Zhizni. Meditsina]. — 2003. — № 2. — P. 10-15 [Russian].
2. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (второй пересмотр). — М., 2004. — 19 с. / Prevention, diagnosis and treatment of hypertension. Recommendations of Russian experts of the Russian scientific society of Cardiology (second revision). — Moscow, 2004. — 19 p. [Russian].
3. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24, № 17. — P. 1601-1619.
549
пениальная
А
гипертензия
4. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 1232 с. / Cardiology: national guidelines / Ed. by Y.N. Belenkov, R.G. Oganov. — Moscow: GEOTAR Media, 2010. — 1232 р. [Russian].
5. Шальнова С.А., Деев А.Д. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскуляр. тер. профилакт. — 2005. — Т 4, № 1. — С. 4-6. / Schalnova S.A., Deyev A.D. Factors influencing mortality from cardiovascular diseases in the population of Russia // Cardiovascular Therapy and Prevention [Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika]. — 2005. — Vol. 4, № 1. — P 4-6 [Russian].
6. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Балыгин М.М. и др. Мониторинг мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии и ее осложнений // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2011. — № 6. — С. 7-11 / Oshchepkova E.V., Lazareva N.V, Balygin M.M. et al. Monitoring of activities on the prevention and treatment of arterial hypertension and its complications // Health Care in Russian Federation [Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii]. — 2011. — № 6. — P. 7-11 [Russian].
7. Паскарь Н.А., Паскарь С.С., Дровнина С.П., Швецова Т.П. Профилактические аспекты деятельности кабинетов профилактики и школ здоровья // Card^^Mn^^ (Кардио-Соматика) / Материалы IX Рос. науч. конф. с междунар. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 18-19 мая 2011, Москва. — 2011. — Прил. 1. — 94 c. / Paskar N.A., Paskar S.S., Drovnina S.P, Schvetsova T.P. Preventive aspects of prevention and school health offices // Cardiosomatics [CardioSомаtika] / Proceedings of the IX. Rus. researcher. conf. with the international participation the «Rehabilitation and secondary prevention in Cardiology», 18-19 May 2011, Moscow. — 2011. — Suppl. 1. — 94 p. [Russian].
8. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова П.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания // Артериальная гипертензия. — 2002. — Т 6, № 8. — С. 217-220. / Konradi A.O., Soboleva A.V, Maksimova PA. et al. Training of patients with essential hypertension — a mindless waste of time or a real tool to enhance quality control of disease // Arterial Hypertension [Arterialnaya Giperten-ziya]. — 2002. — Vol. 6, № 8. — P. 217-220 [Russian].
9. Калинина А.М. Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии // Трудный пациент. — 2006. — Т. 4, № 8. — С. 21-23. / Kalinina A.M. Health education for patients as a factor for increasing the effectiveness of monitoring of arterial hypertension // The Difficult Patient [Trudniy Patsient]. — 2006. — Vol. 4, № 8. — P. 21-23 [Russian].
10. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. — 2-е изд. — М.: Изд-во «Силицей-Полиграф», 2009, — 528 с. National clinical guidelines. Compilation / R.G. Oganov. — 2nd Edition. — Moscow: «Silicej-poligraf»,
2009. — 528 p. [Russian].
11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 5-26. / Diagnosis and treatment of hypertension. Recommendations of Russian // Systemic Hypertension [Systemniye Gipertenzii]. — Moscow,
2010. — Р 5-26 [Russian].
12. Евсиков Е.М., Шарипов РА., Обруч В.С., Котова Т.В., Лаврова Т. П. Особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертензии у больных с нарушением толерантности к глюкозе // Рос. кардиол. журн. — 2011. — Vol. 5, № 91. — С. 17-23 / Evsikov E.M, Sharipov R.A, Obruch V.S., Kotova T. V, Lavrova T.P. Clinical course and pathogenesis of arterial hypertension in patients with impaired glucose tolerance // Russian
ORIGINAL ARTICLE Том 19, № 6 / 2013
Journal of Cardiology [Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal]. —
2011. — Vol. 5, № 91. — P. 17-23 [Russian].
13. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2011. — 64 с. / Cardiovascular prevention. National guidelines for cardiovascular disease prevention, developed by the Committee of experts of the all-Russian scientific society of cardiology. — Moscow, 2011. — 64 p. [Russian].
550
