CC BY
12
медицинским совет 2015 | №3
А.И. КРЮКОВ 1 з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА 1 д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА 1 к.м.н., Р.А. РЕЗАКОВ 1 Р.Ф. МАМЕДОВ 1 О.К. ПИМИНИДИ 1 А.П. КРАВЧУК 2, д.м.н., профессор
1 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАЩИЩЕННЫХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ
У ПАЦИЕНТОВ C ПАРАЛИЧОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ЛАРИНГОПЛАСТИКИ
Паралич гортани - состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 3]. В зависимости от уровня повреждения параличи делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.
Ключевые слова:
паралич гортани ларингопластика защищенные пенициллины цефалоспорины
Этиология и патогенез. Причинами паралича гортани могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [2-4]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процес-
Арлет® (ОАО «Синтез») - комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки. Клавулановая кислота обладает высокой тропно-стью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием бета-лактамаз. Препарат может назначаться и при инфекциях, резистентных к действию амоксициллина. Амоксицил-лин в сочетании с клавулановой кислотой активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), анаэробных грамположительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы). Арлет® выпускается в таблетках, содержащих амоксициллин (в форме тригидрата) 500 мг и клавулано-вую кислоту (в форме калиевой соли) 125 мг, и в таблетках, содержащих 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Применяется внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально.
сом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами паралича гортани.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3-4%, при повторном - 9% [1, 5, 6].
Основным методом лечения пациентов с хроническим двусторонним параличом гортани является хирургическое лечение. Пациентам выполняется оперативное вмешательство на складковом отделе гортани - ларинго-пластика, целью которого является восстановление необходимого для дыхания просвета гортани. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде является актуальной задачей лечения параличей гортани, т. к. наличие осложнений значительно ухудшает результаты операции [7].
Целью исследования явилось изучение эффективности применения защищенных пенициллинов и цефалоспори-нов у пациентов с двусторонним параличом гортани после ларингопластики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За 2011-2014 гг. на базе лор-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова нами было пролечено 68 пациентов с двусторонним параличом гортани (средний возраст пациентов составил 46 ± 3,2 года). Всем пациентам была выполнена ларингопластика (49 пациентов), либо она сочеталась с трахео-стомией (19 пациентов).
Все пациенты в послеоперационном периоде были разделены на
медицинский ^^^ совет 2015 | №3
основную и контрольную группы в зависимости от применяемого антибиотика, по 34 человека, с учетом одинакового возрастного состава и длительности заболевания. В основной группе мы применяли защищенные пеницил-лины, в контрольной - цефалоспорины.
Пациентам в послеоперационном периоде выполняли микробиологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки гортани и трахеи, забор материала проводили с помощью стерильного ватника с последующим погружением его в транспортную среду и транспортировкой в лабораторию в течение 4 ч. Затем в лаборатории проводили микробиологический анализ с исследованием чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
При микробиологическом исследовании посевов со слизистой оболочки гортани и трахеи преобладала грам-положительная кокковая флора как при поступлении пациентов в отделение, так и при выписке (36,6 и 37,8% соответственно), также выделялась K. pneumoniae - 9%, P. aeruginosa - 7,4%, A. baumanii - 8%. Исследование спектра антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показало, что грамотрицательные неферментиру-ющие микроорганизмы высоко резистентны к тикарцилли-ну (P. aeruginosa - 98%, A. baumanii - 100%), линкомицину
- 84%, незащищенным цефалоспоринам III-IV поколения
- цефтазидиму (64 и 42%) и цефепиму (74 и 59% соответственно). При этом в отношении защищенных цефалоспо-ринов отмечена существенно более низкая резистентность, например к цефтазидимаклавуланату - около 35%. Резистентность к фторхинолонам относительно низкая -
21 и 33% соответственно для ципрофлоксацина и 26 и 29% для левофлоксацина. Необходимо отметить также низкую резистентность к карбапенемам - 5 и 16% для имипенема и меропенема. S. aureus обладал высокой резистентностью к оксациллину - 66%, тетрациклину - 68%, доксициклину - 64% и эритромицину - 38%. Умеренная резистентность была выявлена к защищенным цефалоспоринам (8-12%), защищенным пенициллинам - 8%, респираторным фторхинолонам - 9% и рифампину - 4%. K. pneumoniae характеризовалась высокой резистентностью к цефалоспоринам: к цефтазидиму - 98%, цефтазидимуклавуланату -54%, низкой резистентностью к левофлоксацину - 16% и ципрофлоксацину - 19%, защищенным пенициллинам -18%, не резистентна к амикацину и карбапенемам. S. pyogenes имел низкую устойчивость к защищенным пенициллинам - 6%, к ампициллину - 38%, к респираторным фторхинолонам - 9%, к цефалоспоринам - 24%.
Учитывая данные микробиологического исследования, а также основной спектр действия антибиотиков пени-циллинового ряда, в качестве антибиотика для послеоперационного лечения у пациентов основной группы был выбран амоксициллина клавуланат в дозировке 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Препарат пациенты принимали 2 раза в день в течение 7 дней, в группе контроля применялись цефалоспорины 3-го поколения - цефотаксим 1,0 г три раза в день внутримышечно в течение 7 дней.
Всем пациентам с двусторонним параличом гортани была произведена ларингопластика - односторонняя
медицинским совет 2015 | №3
Рисунок 1. Динамика течения заживления и послеоперационных осложнений у пациентов основной подгруппы
3-е сут.
5-е сут.
7-е сут.
9-е сут.
11-е сут.
□ Одышка
□ Боль
□ Температура
□ Гиперемия, отек слизистой оболочки гортани
□ Воспалительные явления кожи вокруг трахеостомы
миоаритеноидхордэктомия. Операция заключалась в подслизистом удалении черпаловидного хряща с одной стороны из суставной сумки, последующем иссечении голосовой мышцы. После этого в просвет гортани устанавливали тампон-обтуратор, пропитанный антисептиками. Просвет гортани ушивали на тампоне, который фиксировали к трахеостомической трубке лигатурами.
Тампон-обтуратор оставался в просвете гортани на 3 дня, при этом проводили ежедневный туалет трахеостомической трубки, тампон-обтуратор меняли через трое суток на новый, при замене проводили эндоскопический осмотр сформированного просвета гортани, далее тампон-обтуратор меняли и устанавливали на 3 сут., затем он либо удалялся, либо на 1-2 сут. устанавливали новый, по необходимости.
Во время перевязки после удаления тампона-обтуратора осматривали сформированный просвет с помощью эндоскопа. Если сформированный просвет был удовлетворительным, не отмечалось реактивных воспалительных явлений, начинали проводить период подготовки к дека-нюляции больных. В течение раннего послеоперационного периода (10-12 дней) в качестве критериев эффективности проводимого лечения мы принимали субъективные данные: одышку при дыхании через естественные дыхательные пути, дискомфорт, боль в области операции - и объективные данные: гиперемию, отек слизистой в области оперативного вмешательства, ширину голосовой щели, воспалительные явления в области трахеостомы, повышение температуры тела (в баллах визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10).
Оценку эффективности мы проводили со дня первой замены тампона-обтуратора и далее через 2 сут. при каждой смене тампона.
При оценке течения раннего послеоперационного периода в основной группе мы видим, что регресс всех реактивных явлений в области оперативного вмешательства - при их наличии - происходил в среднем на 6-7-е сут. после оперативного вмешательства, что позволяло в среднем на 6-7-е сут. удалять тампон-обтуратор (рис. 1,2).
Рисунок 2. Динамика течения заживления и послеоперационных осложнений у пациентов контрольной подгруппы
□ Одышка
□ Боль
□ Температура
□ Гиперемия, отек слизистой оболочки гортани
□ Воспалительные явления кожи вокруг трахеостомы
Из рисунка 2 следует, что в контрольной подгруппе отмечался более долгий период реактивного воспаления в послеоперационном периоде, более выраженные болевые ощущения, заметная воспалительная реакция слизистой оболочки гортани на тампон-обтуратор. Уменьшение реактивных явлений происходило в среднем на 8-9-е сут. Таким образом, период протезирования с помощью тампона-обтуратора увеличивался на 2-3 сут., соответственно, увеличивался срок госпитализации больных.
Также у пациентов основной группы в два раза меньшим было количество воспалительных осложнений и разрастаний грануляционной ткани в послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
У пациентов с двусторонним параличом гортани в послеоперационном периоде рекомендовано применять в качестве антибиотика выбора защищенные пенициллины.
Рациональная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество осложнений, срок госпитализации и улучшить результат операции.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008: 760-766.
2. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15-17 ноября 1988 г., Кишинев: 314-315.
3. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: дис.... док. мед. наук. М., 2004.
4. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? M.L. Robertson et al. Otolaryngol Head Neck Surg., 2004, 131(5): 596-600.
5. Procaccianteetal F. Palpatorymethodusedto identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. World J Surg., 2001, 25(2): 252-253.
6. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006: 368.
7. Чекан В.Л. Оптимизация лечения хронических стенозов гортани: дис. ... канд. мед. наук. Минск, 2004.
