CC BY
56
6 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
УДК 617.7 ББК 56.7
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИТРЕАЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ В ХИРУРГИИ ОБШИРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СКЛЕРЫ
Е.Б. АЛАДИНСКИЙ, ГБОУВПО УГМУМинздрава России, г. Екатеринбург, Россия, МАУЦГКБ
№ 23. г. Екатеринбург, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
В статье рассмотрены отдалённые результаты использования предложенного метода хирургической обработки обширных повреждений склеры с использованием эндовитреальных материалов, приведены данные остроты зрения у пациентов в контрольной и исследуемых группах, выполнено сравнение результатов в обеих группах в отдалённые сроки после операции.
Ключевые слова: обширное повреждение склеры, эндовитреальное введение, вискомет, октофлюоропропан, субатрофия, острота зрения, гипотония.
Актуальность. Частота глазного
травматизма в России по данным последних лет, составляет 114,5 на 100000 населения. До 32% коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаз. Этим объясняется повышенный интерес широкого круга офтальмологов к проблеме диагностики, лечения, профилактики травматических повреждений органа зрения и их последствий [1].
Последние 40-50 лет акценты проблемы травм органа зрения диктовались временем и социальными заказами, которые выполнялись последовательно, с использованием новых технологий каждого периода. После Второй Мировой Войны основные исследования были направлены на реабилитацию пострадавших с военным, сельскохозяйственным и боевым травматизмом.
В 60-70-е годы прошлого столетия совершенствовалась обработка прободных ранений глаза за счёт использования рассасывающихся материалов (биологические швы). В те годы использовалась рутинная техника вмешательства на стекловидном теле (витрэктомия). В дальнейшем широкое распространение получило тотальное
замещение стекловидного тела при его патологии.
В 70-80-е годы развивалась микрохирургическая техника, разработаны и рекомендованы реконструктивные
вмешательства при первичной хирургической обработке (ПХО) проникающих ранений глаза с одновременной экстракцией катаракты,
иридопластикой, витрэктомией, а иногда и удалением инородного тела.
В 80-х годах развивалось направление, связанное с сохранением глаза как
анатомического органа после тяжёлой травмы -профилактика и борьба с субатрофией глазного яблока, разработка методик и схем лечения, введение заменителей, в частности, гиалона и силикона при начинающейся субатрофии глаза. Посттравматическая субатрофия - это
осложнение посттравматического периода, имеющее определённую клиническую картину, закономерную динамику и исход при
отсутствии лечения в виде функциональной, а затем анатомической гибели глаза. Основными клиническими проявлениями субатрофии являются посттравматический увеит, гипотония, значительное снижение зрительных функций или их отсутствие, деформация и уменьшение размеров глазного яблока. Удельный вес посттравматической субатрофии, в структуре посттравматических осложнений, составляет 10-32,9% [2].
Установлено, что прогноз и исход раневого процесса в глазу зависят от:
а) характера и тяжести травмы;
б) развития ранних и поздних осложнений;
в) сроков, объёма и квалификации ПХО;
г) патогенетически обоснованной
консервативной терапии;
д) эффективности диспансеризации;
е) наличия сопутствующих факторов, влияющих на процессы регенерации и иммунный статус больного [3].
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 7
При оценке клинического течения раневого процесса выявлены основные патогенетические механизмы, лежащие в основе посттравматической субатрофии, на основании которых больных следует относить к группе риска:
1. Обширные раны с выпадением и
размозжением содержимого глаза, раны, уходящие под экстраокулярные мышцы к заднему полюсу, что затрудняет их
хирургическую обработку и полную адаптацию краёв.
2. Повреждение хрусталика в виде
разрушения, выпадения масс в переднюю и заднюю камеры, вывиха хрусталика в стекловидное тело, травматической афакии и др. Наличие этих осложнений обуславливает развитие факогенного увеита, нарушение процессов гидродинамики в повреждённом глазу.
3. Осколочные ранения,
сопровождающиеся увеитом, отслойкой
внутренних оболочек, металлозом.
4. Травма сосудистой оболочки в виде
деформации, размозжения, разрывов. Аниридия и множественный иридодиализ,
сопровождающиеся коллапсом сосудов или разрывом задних длинных цилиарных артерий с последующим их тромбозом, усугубляющим гипотонией; разрыв сосудистой оболочки в заднем полюсе, ведущий к массивному кровотечению в полость глаза с последующим швартообразованием.
5. Внутриглазная инфекция, которая развивается после проникающего ранения в 4,550% случаев, завершаясь слепотой у 43,2-60% больных, субатрофией - у 25-35% и удалением глаза у 20-41,5% пациентов.
6. Посттравматический увеит,
наблюдающийся в ранние сроки (при осложнённых ранениях) у 60-70% больных и переходящий в хроническую форму в 30-40% случаев. При иммунологических исследованиях выявляется сенсибилизация к тканевым антигенам глаза в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, что свидетельствует о неблагоприятном течении процесса, риске развития не только субатрофии глаза, но и симпатического воспаления.
7. Гипотония как один из наиболее важных клинических и прогностических критериев в ранние сроки может быть обусловлена тяжестью травмы глаза с потерей
его содержимого, а также избыточной фильтрацией влаги, цилиохориоидальной отслойкой, паретической вазодилатацией. Затем наступает атрофия цилиарного тела, уменьшение секреции водянистой влаги, присоединение тракционного механизма при формировании рубцов, шварт, исходящих из раны за счёт организации продуктов некроза, тканевого распада на фоне асептического воспаления. Эти патологические изменения приводят к рубцовой деформации глазного яблока и его субатрофии [4].
Многолетний опыт диспансерного наблюдения за больными с посттравматической субатрофией глазного яблока позволяет сделать некоторые обобщения и рекомендации по профилактике и лечению этого осложнения. Установлено, что в наиболее ранние сроки субатрофия развивается при травмах, характеризующихся большой площадью поражения, локализацией её в области цилиарного тела, особенно при обширных повреждениях склеры с повреждением задних коротких цилиарных артерий. При этом нарушение кровообращения в цилиарном теле при его травме, ишемии и воспалении ведёт к уменьшению секреции водянистой влаги и гипотонии. Гипотония, в свою очередь, приводит к нарушению кровоснабжения в сетчатке и зрительном нерве.
После открытой травмы глаза определены факторы риска, предшествующие субатрофии, к которым следует отнести несвоевременную хирургическую и медикаментозную коррекцию осложнений в ранние сроки после травмы, что приводит к необходимости проведения отсроченной хирургической обработки, восстановления передней камеры, вымывания гифемы, удаления внутриглазного инородного тела.
Исходя из изложенного, считаем, что основным этапом профилактики
посттравматической субатрофии глазного яблока является активная ПХО раны (разрыва) с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа.
Использование разработанных ранее методик позволило сохранить глазное яблоко как анатомическое образование в 50% случаев тяжелейшей травмы, ранее заканчивающихся энуклеацией. Эти же исследования послужили рекомендацией по протезированию глаз с субатрофией.
8 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
Цель работы: показать эффективность
модифицированного способа хирургической обработки обширных повреждений склеры на примере анализа отдалённых результатов лечения.
Материалы и методы: работа основана на результатах клинического обследования 40 пациентов (13 женщин и 27 мужчин) с обширными повреждениями склеры (более 10мм), проходивших лечение в глазном отделении МАУ ЦГКБ №23 в 2012-2014 годах. Все пациенты были разделены на исследуемую и контрольную группы (по 20 чел.). Преобладала криминальная травма - 23
больных, бытовая - в 12 случаях и в 5 -производственная. Сроки от момента получения травмы до поступления пациента в стационар варьировали от 30 минут до 8 суток. Всем больным было проведено стандартное обследование, включающее: визометрию,
биомикроскопию, тонометрию,
офтальмоскопию, рентгенографию орбит, ультразвуковое (УЗ) В-сканирование и, по показаниям, компьютерную томографию (КТ). При госпитализации в обеих группах отмечалась низкая острота зрения:равная 0 - в 10 случаях, светоощущение с неправильной проекцией света - в 21, светоощущение с правильной проекцией - в 7, в двух - 0,03 и 0,04 соответственно. В контрольной группе острота зрения равная 0 выявлена в 5 случаях, в 10 - светоощущение с неправильной
проекцией, в 4 случаях - светоощущение с правильной проекцией, ещё в одном- острота зрения 0,04.В исследуемой группе острота зрения равная 0 выявлена в 5 случаях, в 11 -светоощущение с неправильной проекцией, в 3-светоощущение с правильной проекцией, ещё в одном - острота зрения 0,03 (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по остроте зрения при поступлении
Группа больных Абс. число больных Острота зрения при поступлении
0 1/да pr.l.inc. 1/да pr.l.certae 0,03-0,04
Исследуемая 20 5 11 3 1
% 100 25 55 15 5
Контрольная 20 5 10 4 1
% 100 25 50 20 5
Следует отметить, что на определение правильности проекции светоощущения оказывали влияние такие факторы, как: стрессовое состояние, алкогольное опьянение пациента, боль и светобоязнь. У всех пострадавших в обеих группах отмечались выраженная гипотония глазного яблока, гифема различной степени, массивный гемофтальм.
Пациентам в экстренном порядке была произведена ПХО обширной раны (разрыва) склеры, трудность обработки которой была обусловлена выраженной гипотонией глаза (особенно при её распространении к заднему полюсу). В исследуемой группе дополнительно к стандартной ПХО, после наложения нескольких швов, в стекловидное тело вводилось 0,2 мл офтальмологического раствора "Вискомет". Благодаря своей эластичности, "Вискомет" частично
восстанавливал внутриглазное давление (ВГД) и шарообразную форму глаза, что облегчало дальнейшую шовную герметизацию раны. Затем, интравитреально вводилось 0,2 мл перфторорганического соединения
(октофлюоропропана) C3F8 в 20% смеси с воздухом. Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. После герметизации раны выполнялось
экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере "П" или "Z''-образными швами 8:0 (патент № 2479292 от 20.04.2013 г.). При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы. Удаление "Вискомета" и газа C3F8 из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность. В контрольной группе проводилась традиционная ПХО без использования эндовитреальных материалов.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 9
В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную антибактериальную, противовоспалительную и гемостатическую терапию. Средняя продолжительность пребывания больных обеих групп в стационаре составила 12 суток. При выписке у всех пациентов отмечалось стихание
воспалительного процесса, отсутствие болевого синдрома и светобоязни. Случаев инфекционных осложнений и аллергических реакций на вводимые препараты не было.
Результаты и обсуждение: оценка
состояния органа зрения при выписке и в дальнейшем проводилась по данным визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗ В-сканирования и тонометрии. В послеоперационном периоде острота зрения в исследуемой группе равная 0 была выявлена у 4 пациентов, светоощущение с неправильной проекцией света - у 6, светоощущение с правильной проекцией - у 5, острота зрения с коррекцией от 0,05 до 0,4 - у 5 человек (табл.2).
Таблица 2
Распределение пациентов по остроте зрения при выписке
Группа больных Абс. число больных Острота зрения при выписке
0 1/да pr.l.inc. 1/да pr.l.certae 0,01-0,4
Исследуемая 20 4 6 5 5
% 100 20 30 25 25
Контрольная 20 5 12 2 1
% 100 25 60 10 5
ВГД в пределах нормы отмечалось у 16 пациентов, незначительная гипотония (13-17 мм рт.ст.) - у 3, выраженная (ниже 12 мм) - у одного. С помощью УЗ АВ-сканирования оценивали длину переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока, состояние сетчатки и стекловидного тела. ПЗО в пределах нормы (2024 мм) наблюдалась у 17 пациентов, 17-20 мм -
у 3
В контрольной группе острота зрения 0 отмечалась в 5 случаях, светоощущение с неправильной проекцией света - у 12 пациентов, светоощущение с правильной проекцией - у 2, острота зрения 0,01- у одного. ВГД в пределах нормы отмечалось у 6 пациентов, незначительная гипотония (13-17 мм рт.ст.) - у 10 и выраженная гипотония (ниже 12 мм) - у 4. ПЗО в пределах нормы (20-24 мм) наблюдалась у 11 пациентов, 17-20 мм - у 9. У всех травмированных обеих групп выявлен гемофтальм разной степени: от плавающих помутнений до грубого швартообразования.
Пациенты в обеих группах регулярно наблюдались в кабинете реабилитации глазного отделения. При наблюдении через 1 год после выписки: во всех случаях исследуемой группы не выявлено грубой деформации или выраженной субатрофии глаза, глазное яблоко было сохранено, причём, у 8 из них отмечалось предметное зрение (0,1-0,5 с коррекцией). Острота зрения 0 зарегистрирована у 4 пациентов, по 4 пациента имели правильную и неправильную проекцию светоощущения. ВГД в пределах нормы было у 17 пациентов, у 3 -умеренная или незначительная гипотония. У 17 пациентов отмечались нормальные значения величины ПЗО, у 3 - ПЗО 17-20 мм и субатрофия глазного яблока 1 степени. За истекший год в исследуемой группе зарегистрирован один случай
посттравматического вялотекущего увеита, потребовавший проведения курса
противовоспалительной терапии в условиях стационара.
Таблица 3
Распределение пациентов по остроте зрения при осмотре через 1 год после выписки
Группа больных Абс. число больных Острота зрения через 1 год после выписки
0 1/да pr.l.inc. 1/да pr.l.certae 0,1-0,5
Исследуемая 20 4 4 4 8
% 100 20 20 20 40
Контрольная 20 7 11 2 -
% 100 35 55 10 -
10 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
В контрольной группе у 7 пациентов отмечалась острота зрения 0, у 11-неправильная проекция светоощущения, у 2 - правильная проекция светоощущения, предметного зрения среди больных контрольной группы не наблюдали (табл.3). У 15 пациентов отмечалась гипотония (от умеренной до выраженной), субатрофия глазного яблока различной степени (по данным УЗИ), массивный витреофиброз с отслойкой сетчатки. У 5 пациентов показатели ВГД и ПЗО были в пределах нормы. За истекший год в контрольной группе 7 пациентов проходили лечение в стационаре по поводу посттравматического увеита, троим рекомендована энуклеация травмированного глазного яблока.
Таким образом, анализируя полученные в отдалённом периоде данные, обнаруживается тенденция к явному преобладанию пациентов с сохранёнными зрительными функциями
Список литературы
именно в исследуемой группе (в сравнении с контролем). Учитывая одинаковые исходные данные (острота зрения, характер повреждений глаза при поступлении и др.) обеих групп, преимущество предложенного метода ПХО очевидно.
Выводы: данные нашего исследования
свидетельствуют, что модифицированный метод хирургической обработки обширных повреждений склеры с использованием эндовитреальных материалов является более эффективным по сравнению со стандартной методикой и позволяет снизить риск развития субатрофии глазного яблока в отдалённом послеоперационном периоде, обеспечивает максимальное сохранение зрительных функций и может применяться в любом специализированном
офтальмотравматологическом отделении.
1. Гундорова, Р.А. Травмы глаза / Р.Ф. Гундорова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. с. 8-11.
2. Волков, В.В. О перспективах борьбы с глазным травматизмом /В.В. Волков.- М.: Медицина, Вестн. офтальмол.-1987.-№5.-с. 12-14.
3. Алексеева, И.Б. Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока/И.Б. Алексеева. -Автореф. дис....канд.мед.наук.-М.: 1985.-с. 23.
4. Вериго, Е.Н. Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях/Е.Н. Вериго.- М.: Медицина, 2004.-с. 40-42.
EFFECIENCY OF USING ENDOVITREAL MATERIALS IN SURGERY OF HUGE SCLERAL
WOUNDS
E.B. ALADINSKII, USMU, Ekaterinburg, Russia, CCCH № 23, Ekaterinburg, Russia
e-mail: [email protected]
Abstract
This article is devoted to the theme of benefits of our new method of huge scleral wounds surgery. Results of treatment in studied and control group are included.
Keywords: huge scleral trauma, endovitreal injection, viscomet, octophluoropropan, vision acute, subatrophy, hypotonia.
