CC BY
59
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.11-089.168.1
Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Т. Г. Кравченко
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРО-ЛАЗЕРО-МАГНИТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Волгоградский государственный медицинский университет, Российская Федерация, 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1
Проведено рандомизированное проспективное сравнительное исследование 112 пациенток после геморрагической формы апоплексии яичника в ранний послеоперационный период. В результате применения электро-лазеро-магнитной терапии происходило улучшение кровоснабжения яичниковой ткани, нормокоагуляция в системе гемостаза, устранение воспалительных изменений периферической крови в 95% случаев. Данный метод может быть рекомендован к практическому применению для устранения последствий травм яичника и последующей физиологической реализации репродуктивной функции. Библиогр. 16 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: апоплексия яичника, электро-лазеро-магнитная терапия, профилактика осложнений.
EFFICACY OF ELECTRO-LASER-MAGNETIC THERAPY APPLICATION TO PREVENT COMPLICATIONS AFTER SURGICAL TREATMENT OF OVARIAN APOPLEXY
N. A. Zharkin, N. A. Burova, T. G. Kravchenko
Volgograd State Medical University, 1, pl. Pavshikh Bortsov, Volgograd, 400131, Russian Federation
Random prospective clinical trial of 112 patients after ovarian apoplexy was performed. Electro-laser-magnetic therapy was used since the 1st day of postoperative period. Normalizing hypercoagulation, enhancement of ovarian blood circulation, anti-inflammatory process were detected in 95% of patients as a result of electro-laser-magnetic therapy application. That's why electro-laser-magnetic therapy may be recommended as a method of early postoperative ovarian rehabilitation. Refs 16. Tables 2. Keywords: ovarian apoplexy, electro-laser-magnetic therapy, prevention of complications.
Проблема апоплексии яичника в настоящее время приобретает все большую актуальность. Это связано со снижением среднего возраста пациентки с данным заболеванием и неуклонной тенденцией роста частоты этой патологии. Апоплексия яичника нередко может сопровождаться утратой части или целого органа, что приводит к снижению репродуктивного потенциала молодых женщин [1].
По данным Л. И. Кох, Н. В. Содномовой, после хирургического лечения апоплексии яичника более чем 40% пациенток в дальнейшем страдают от бесплодия, которое обусловлено не только травмой яичника, но и возникновением спаечного процесса в органах малого таза [2]. В связи с этим нами была предпринята попытка
усовершенствовать методы профилактики послеоперационных осложнений у пациенток после апоплексии яичника.
Цель исследования — улучшить результаты послеоперационного лечения пациенток после хирургического вмешательства по поводу апоплексии яичника.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное наблюдение в период стационарного лечения 112 пациенток, которым было выполнено хирургическое лечение в связи с апоплексией яичника в экстренном порядке. Пациентки были разделены на две группы. Рандомизация осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел.
В группу сравнения вошли 30 пациенток, к которым применялся стандартный алгоритм ведения послеоперационного периода (антибактериальная терапия, анальгетики, профилактика тромбоэмболических осложнений).
В основную группу вошли 82 пациентки, в лечении которых вместе со стандартным протоколом ведения послеоперационных больных с первых суток послеоперационного периода применялась также электро-лазеро-магнитная терапия (аппаратно-программный комплекс КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»). Перед проведением процедуры были исключены возможные противопоказания.
Основанием для применения электро-лазеро-магнитной терапии являлось то, что после оперативного лечения апоплексии яичника возникают глубокие нарушения кровообращения в органах малого таза, ухудшается трофика тканей, имеется риск развития спаечного процесса вследствие излития крови в брюшную полость.
Выбор лечебных физических факторов, предлагаемых для сочетанного использования, не случаен. Данное физиотерапевтическое лечение включает взаимопо-тенциирующие физические факторы местного и сегментарного действия (лазерное излучение, постоянное магнитное поле, электростимуляция). Воздействуя на нервно-мышечный аппарат, электроимпульсные процедуры оказывают болеутоляющее действие, способствуют улучшению регионарного кровообращения, развитию кол-латералей, стимулируют трофику тканей, обладают мионейростимулирующим эффектом. Магнитотерапии и лазеротерапии присущи также противовоспалительное, трофотропное, нейротропное, лимфодренирующее, анальгезирующее действия. При этом одновременное применение лазерного излучения и постоянного магнитного поля увеличивает проникающую способность первого, уменьшает коэффициент отражения на границе раздела тканей и обеспечивает максимальное поглощение световой энергии [3-5].
Наиболее чувствительными и активными в плане возбуждения рефлекторного ответа являются боковые влагалищные своды и боковые поверхности влагалищной части шейки матки. Подтверждением этому заключению служила информация о существовании акупунктурных точек, расположенных точно в сагиттальной плоскости боковых сводов влагалища [6]. Таким образом, воздействие преформирован-ными факторами на боковые своды влагалища позволяют говорить о вагинальной рефлексотерапии с присущими ей местными, сегментарными и общими реакциями организма, с одной стороны, и о воздействии на крупные артериальные стволы маточной артерии — с другой, что в случае лазерного излучения соответствует внутри-сосудистому облучению крови [7].
Пассивный пластинчатый электрод располагался горизонтально в надлобковой области, активный внутриполостной излучатель вводился в боковой свод влагали-
ща поочередно слева и справа. Обеспечивалось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне полупроводниковым лазером с суммарной мощностью не менее 7 мВт. Электростимуляция осуществлялась с частотой 10 Гц. Одновременно генерировалось постоянное непрерывное магнитное поле. На полостном зонде магнитная индукция составляла 15 мТл, на наружном индукторе — 40 мТл. Общая продолжительность процедуры составляла 20 мин. Процедура проводилась ежедневно, один раз в день. Курс лечения составил 10 дней.
Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту и тяжести заболевания. В ходе исследования оценивался объем оперативного вмешательства и кровопотери, течение послеоперационного периода.
Для объективизации выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая представляла собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствовало отсутствию боли — «боли нет», а конечная точка на шкале отражала мучительную невыносимую боль — «нестерпимая боль» [8].
В острый период апоплексии яичника до оперативного вмешательства и перед выпиской из стационара пациенткам обеих группы было проведено исследование гемостазиологических показателей: протромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбинового времени, фибриногена, антитромбина III, фактора Виллебранда, активированного частичного тромбопластинового времени, агрегатограммы, стимулированной ристоцетином, АДФ, коллагеном.
На вторые сутки послеоперационного периода и в конце стационарного лечения было проведено допплерометрическое исследование кровотока в яичниковой артерии в воротах яичника с помощью ультразвукового аппарата ALOKA-5000 (Япония). Для обнаружения магистральных сосудов в пораженном яичнике картировали область медиальнее яичника в проекции воронко-тазовой связки [9]. Исследование кровотока у пациенток в послеоперационный период проводилось во вторую фазу менструального цикла на 16-24-й день (22±1,2 день). Для получения достоверных результатов регистрируемые данные сравнивались с данными контрольной группы, состоящей из 30 здоровых женщин с 28-дневным менструальным циклом, не имевших оперативных вмешательств на органы малого таза в анамнезе, на 18-22-й день менструального цикла.
В каждой клинической группе для оценки показателей составлялись вариационные ряды с последующей их статистической обработкой: определялась средняя арифметическая выборки М, среднее квадратичное отклонение а, ошибка репрезентативности т = а/и, где п — число объектов в выборке. Для оценки достоверности различий между показателями применяли ^-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали Р < 0,05 [10].
Результаты. Средний возраст пациенток обеих групп составил 23,6±4,2 года.
Резекция патологически измененного яичника выполнялась в 42,8% случаев, цистэктомия — в 25% случаев, коагуляция места разрыва — в 16,7% случаев, зашивание места разрыва — в 10,7%. Оценка степени тяжести апоплексии яичника проводилась на основании интраоперационной кровопотери [11]. Легкая степень апоплексии яичника (кровопотеря до 150 мл) диагностирована в 13,3% случаев в группе сравнения и в 18,3% случаев в основной группе. У большинства пациенток выявлена
апоплексия яичника средней степени тяжести с кровопотерей до 500 мл (86,7% и в 81,7% случаев в группе сравнения и в основной группе соответственно).
Из полученных данных следует, что в основном пациентки имели умеренную кровопотерю, явившуюся показанием к оперативному вмешательству. В исследовании М. М. Чертовских показано, что даже при меньшей кровопотере (менее 150 мл) также представлялось целесообразным хирургическое лечение и санация брюшной полости, так как это способствовало удалению крови как главного субстрата для развития спаечного процесса органов малого таза [12].
Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в раннем послеоперационном периоде до начала физиотерапевтического лечения не отличалась в группе сравнения и в основной группе и составляла 6,53±0,49 и 6,89±0,36 баллов соответственно (Р > 0,05).
В острый период апоплексии яичника изученные показатели периферической крови обеих групп статистически не отличались, в связи с чем ниже приведены обобщенные данные в этот период заболевания.
До оперативного лечения у обследованных пациенток выявлены изменения показателей периферической крови в острый период заболевания, характерные для воспалительного ответа. Отмечался лейкоцитоз до 12,5х109/л (9,92±3,25х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных нейтрофильных лейкоцитов, ней-трофилез до 78% клеток с относительной лимфопенией в 25,9% случаев. Кроме того, были диагностированы анемия легкой степени в 64,2% случаев, анемия средней степени тяжести — в 12,5% случаев. В референтном интервале показатели гемоглобина были в 23,3% случаев.
В острый период апоплексии яичника в параметрах коагулограммы обеих групп выявлено удлинение тромбинового времени (22,63±0,72 сек), гиперфибриногенемия (7,36±0,59 г/л), увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (0,18±0,01 г/л) в 66% случаев, что свидетельствовало о нарушениях в плазменном компоненте гемостаза, а именно в его 3-й фазе — образование фибрина. Произошло снижение фактора Виллебранда до 38% (52,1±4,2%), в 6,7% случаев как маркера состояния эндотелия сосудов. Агрегационная способность тромбоцитов, стимулированная ристоцетином, была повышена до 80% (74,3±3,8%) более чем у трети пациентов — в 37,5 % случаев.
На вторые сутки после оперативного лечения при цветовом картировании сосудистый рисунок был крайне обеднен вследствие травмы и отека яичника, что объясняется хирургическим вмешательством. В связи с этим зарегистрировать такие показатели, как индекс резистентности, пульсационный индекс, максимальную систолическую скорость, не представлялось возможным. На третьи сутки послеоперационного периода наблюдались расстройства овариального кровоснабжения: повышение индекса резистентности (0,61±0,04 в обеих группах), пульсационного индекса (0,81±0,04 и 0,85±0,05 в группе сравнения и в основной группе соответственно) и снижение максимальной систолической скорости (20,1±0,44 и 19,46±0,44 в группе сравнения и в основной группе соответственно) относительно показателей контрольной группы (Р > 0,05).
Оценка боли по ВАШ на пятые сутки послеоперационного периода в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения: 2,41±0,48 против 4,1±0,72 бал-
лов соответственно (Р < 0,001). Это позволило отменить анальгетики пациенткам основной группы с третьих суток послеоперационного периода.
В конце стационарного лечения снижение количества лейкоцитов до референтных значений (8,63±2,2х109/л и 5,46±1,3х109/л в группе сравнения и в основной группе соответственно) и нормализация лейкоцитарной формулы происходили в 80% случаев в группе сравнения и в 92,8% случаев в основной группе (Р < 0,05). Кроме того, отмечалось повышение гемоглобина на 6±0,85 г/л в группе сравнения и на 15±3,97 г/л в основной группе (Р > 0,05).
Ниже приведены данные о состоянии свертывающей системы крови в период стационарного лечения в двух группах в динамике (табл. 1).
Таблица 1. Анализ показателей свертывающей системы крови у пациенток группы сравнения
и основной группы
Показатель свертывающей системы крови Референтные значения (В. М. Лифшиц, В. И. Сидельникова, 2007) Частота встречаемости показателя крови (до лечения) Частота встречаемости показателя крови (после лечения)
группа сравнения, п = 30, % основная группа, п = 82, % группа сравнения, п = 30, % основная группа, п = 82, %
Удлинение протромбиново-го времени до 22 сек 15-20 сек 13,3* 3,7* 6,7 1,2
Увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов до 0,18 г/л 0,03-0,04 г/л 73,3 63,1 60 13,4
Удлинение тромбинового времени до 25 сек 14-20 сек 96,7* 86,6* 86,7* 10,9*
Гиперфибриногенемия до 9,6 г/л 2-4 г/л 86,7 75,6 60* 10,9*
Снижение антитромбина III до 72% 80-120% 13,3 10,9 10 4,9
Снижение фактора Вилле-бранда 38% 50-150% 6,7 4,9 6,7 1,2
Удлинение активированного частичного тромбопла-стинового времени до 49 сек 24-34 сек 6,7 6,1 3,3 4,9
Усиление агрегационной способности тромбоцитов, стимулированной ристоце-тином, до 80% 50-75% 40 36,6 33,3* 4,9*
Усиление агрегационной способности тромбоцитов, стимулированной АДФ, до 72% 50-70% 6,7 9,8 6,7 8,5
Усиление агрегационной способности тромбоцитов, стимулированной коллагеном, до 73% 50-70% 3,3 4,9 3,3 3,7
Примечание: * — при Р < 0,05 различия между показателями достоверны.
Как видно из таблицы 1, у пациенток основной группы наблюдалась тенденция к нормокоагуляции, в то время как в группе сравнения сохранялись гиперкоагуля-ционные сдвиги в системе гемостаза, которые имели место и при выписке из стационара.
В таблице 2 приведены результаты допплерометрического исследования кровотока в яичниковой артерии, демонстрирующие динамику овариальной перфузии под влиянием различных вариантов лечения.
Табпица 2. Показатели допплерометрического исследования кровотока в яичниковой артерии
Показатель допплерометрического исследования 3-и сутки послеоперационного периода 6-е сутки послеоперационного периода 9-е сутки послеоперационного периода 11-е сутки послеоперационного периода Контрольная группа, п = 30
Индекс резистентности Основная группа, п = 82 0,6±0,04 0,55±0,04 0,53±0,03 0,5±0,02* 0,41±0,03*
Группа сравнения, п = 30 0,61±0,04 0,63±0,04 0,62±0,04 0,62±0,04*
Пульсационный индекс Основная группа, п = 82 0,85±0,05 0,8±0,06 0,75±0,04 0,71±0,05 0,57±0,04
Группа сравнения, п = 30 0,81±0,04 0,8±0,03 0,78±0,04 0,77±0,05
Максимальная систолическая скорость кровотока Основная группа, п = 82 19,46±0,44 19,51±0,6 20,46±0,9 20,86±0,38* 22,97±0,5*
Группа сравнения, п = 30 20,1±0,42 20±0,82 20±0,64 19,93±0,34*
Примечание: * — при Р < 0,05 различия между показателями достоверны.
Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что после применения общепринятого протокола лечения послеоперационных больных у пациенток группы сравнения сохранялись нарушения кровообращения в поврежденном яичнике: индекс резистентности и пульсационный индекс оставались стабильно высокими, а максимальная систолическая скорость кровотока была низкой. В основной группе после применения преформированных факторов наблюдалось улучшение показателей кровотока в яичниковой артерии в виде снижения индекса резистентности на 24% и повышение максимальной систолической скорости кровотока на 10% относительно показателей группы сравнения (Р < 0,05).
Обсуждение полученных результатов. В результате динамического наблюдения пациенток группы сравнения в течение стационарного периода были выявлены глубокие нарушения овариального кровоснабжения, склонность к тромбофилии, воспалительные изменения периферической крови.
В острый период апоплексии яичника у всех пациенток выявлены изменения в 3-й фазе плазменного компонента гемостаза — образование фибрина — в виде удлинения тромбинового времени, гиперфибриногенемии, увеличения количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Повышенная концентрация РФМК в острый период заболевания практически у каждой второй пациентки может свидетельствовать о процессах интенсивного местного тромбообразования
в поврежденном яичнике с последующим лизисом образовавшихся фибриновых сгустков [13]. После проведения электро-лазеро-магнитной терапии показатели системы гемостаза свидетельствовали о более быстрой нормализации гиперкоагу-ляционного сдвига периферической крови у пациенток основной группы: значения тромбинового времени, фибриногена, РФМК находились в референтном интервале в 5 раз чаще, чем в группе сравнения (Р < 0,05). Вероятно, активация локального кровотока и усиление кровоснабжения органа происходили за счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови при применении магнитотерапии, а восстановление этого процесса составляло основу клинической эффективности данного фактора [14].
Снижение уровня фактора Виллебранда у пациенток обеих групп в острый период апоплексии яичника являлось маркером эндотелиальной дисфункции — склерозирование сосудов инфекционного генеза. По мнению М. М. Чертовских, инфекционный фактор и воспалительный ответ на него является основным в запуске механизма апоплексии яичника [12]. Данная интерпретация этиопатогенеза заболевания нашла подтверждение и в нашем исследовании. В острый период апоплексии яичника у пациенток обеих групп были выявлены снижение концентрации фактора Виллебранда и патологические изменения крови воспалительного характера в виде лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилеза с относительной лимфопенией. После применения электро-лазеро-магнитной терапии более чем у 2/3 пациенток основной группы происходило купирование воспалительных изменений периферической крови (нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы) в отличие от группы сравнения, где данный процесс происходил лишь у каждой десятой пациентки (Р < 0,05). Противовоспалительное действие достигалось благодаря лазеротерапии путем усиления деятельности иммунокомпе-тентных органов, что приводило к активизации клеточного и гуморального иммунитета. Активизированные лазерным излучением факторы регуляции локального кровотока индуцировали регенерацию тканей и различные факторы иммунитета. Кроме того, магнитотерапия приводила к активации клеточного дыхания и ферментативной активности клеток, стимулировала нарастание Т-лимфоцитов и клона В-лимфоцитов [14].
Проведенное допплерометрическое исследование на вторые сутки послеоперационного периода выявило у пациенток глубокие расстройства кровообращения в яичниках: регистрация единичных сосудов по данным цветового картирования. По мнению Е. А. Калининой, C. Bottomley, T. Bourne, это приобретенное нарушение кровообращения в яичниковой ткани ведет к перераспределению циркулирующих гонадотропинов из-за ослабления микроциркуляции вокруг доминантного фолликула, что может стать причиной дисфункциональных нарушений гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы [15, 16].
Полученные результаты продемонстрировали, что электро-лазеро-магнитная терапия способствовала достоверному улучшению кровотока в яичниковой артерии. В конце стационарного лечения у пациенток основной группы происходило снижение индекса резистентности на 24% и повышение максимальной скорости кровотока на 10% в отличие от группы сравнения, где по-прежнему регистрировались расстройства кровообращения в яичниковой ткани.
Безусловно, после применения электро-лазеро-магнитной терапии кровоток в яичниках после хирургического вмешательства не может быть восстановлен полностью в ранний послеоперационный период. Однако, несмотря на утрату части яичниковой ткани, допплерометрические показатели пациенток основной группы, в отличие от группы сравнения, приближались к данным здоровых женщин.
Таким образом, электро-лазеро-магнитная терапия является эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника. Этот метод способствует улучшению кровоснабжения яичниковой ткани, нормокоагуляции в системе гемостаза, обладает противовоспалительным действием. Электро-лазеро-магнитная терапия может быть рекомендована к практическому применению для устранения последствий травм яичника и последующей физиологической реализации репродуктивной функции.
Литература
1. Гаспаров А. С., Тер-Овакимян А. Э., Хилькевич Е. Г. и др. Апоплексия яичника и разрывы кист яичников. М.: МИА, 2009. 176 с.
2. Кох Л. И., Содномова Н. В. Клинико-морфологические особенности различных форм апоплексии яичника // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Т. 7, № 1. С. 76-79.
3. Адамян Л. В., Арсланян К. Н., Чупрынин В. Д., Борисов С. Н. Современные возможности восстановительного лечения после гинекологических операций: применение комплекса аппартно-про-граммного КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в клинике оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 6. С. 5-7.
4. Федорова Т. А., Москвин С. В., Аполихина И. А. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. М.: Триада, 2009. 352 с.
5. Kozlov V. I., Tumanov V. P., Baibekov I. V., Teman O. A. Structural and functional aspects of laser irradiation and magnetic field influence on biological objects // Biomedical Optics, SPIE. 2009. Vol. 2180. P. 49-59.
6. Жаркин Н. А., Гончаренко В. П., Бурова Н. А. и др. Вагинальная рефлексотерапия: методическое пособие. Волгоград: Волгогр. гос. мед. ун-т, 2007. 22 с.
7. Ковалев М. И. Низкоинтенсивное и высокоэнергетическое лазерное излучение в акушерстве и гинекологии. М.: Техника, 2009. 173 с.
8. Breivik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M. et al. Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. 2008. Vol. 101 (1). P. 17-24.
9. Озерская И. А. Эхография в гинекологии. М.: Видар, 2013. 564 с.
10. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.
11. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1088 с.
12. Чертовских М. М. Клинико-морфологические подходы к сохранению репродуктивной функции при болезнях овуляции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2012. 23 с.
13. Сирота О. М. Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника: автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 2008. 24 с.
14. Жаркин Н. А., Антонов Ю. В., Кен-Амоа С. Возможности вагинальной рефлексотерапии в комплексной профилактике и лечении эндометритов после операции кесарева сечения // Сибирский медицинский журнал. 2007. Т. 22, № 2. С. 40-43.
15. Калинина Е. А. Резервы повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 45 с.
16. Bottomley C., Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. N 23(5). Р. 711-724.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Жаркин Николай Александрович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии; [email protected]
Бурова Наталья Александровна — кандидат, доцент; [email protected] Кравченко Тамара Геннадьевна — аспирант; [email protected]
Zharkin Nikolay A. — Doctor of Medicine, Professor, зав. кафедрой акушерства и гинекологии; [email protected]
Burova Natalia A. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected] Kravchenko Tamara G. — post graduate student; [email protected]
