CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №2, с. 67-73
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102167
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 2, pp. 67-73 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102167
Эффективность лидокаина как адъюванта опиоидной анальгезии у пациентов после плановых кардиохирургических вмешательств
© М.В. ЗОЗУЛЯ1, А.И. ЛЕНЬКИН1, И.С. КУРАПЕЕВ1, С.А. САЙГАНОВ1, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ1' 2
'ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия
Цель исследования. Сравнить эффективность двух методов — адъювантного использования лидокаина и стандартной схемы обезболивания на основе фентанила и парацетамола у пациентов кардиохирургического профиля. Материал и методы. У 90 пациентов после плановых кардиохирургических операций оценивали интенсивность боли немедленно и спустя 2 ч, 6 ч, 12 ч, 18 ч и 24 ч после экстубации. Пациентов рандомизировали между тремя группами: постоянного внутривенного введения лидокаина 0,5 мг на 1 кг массы тела в час на фоне стандартной анальгезии внутривенным введением фентанила 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час и парацетамола 1 г каждые 6 ч (1-я группа, п=30); внутриплев-рального введения лидокаина 200 мг каждые 6 ч на фоне стандартной анальгезии (2-я группа, п=30); только стандартной анальгезии (3-я группа, контрольная, п=30).
Результаты. За время наблюдения показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) между группами статистически значимо не различались ^>0,05). После экстубации и через 2 ч показатели ВАШ составили в среднем 4—5 баллов, через 6 ч и 12 ч — 3—4 балла, через 18 ч и 24 ч — 2—2,5 балла. У 23% пациентов 2-й группы развитие артериальной гипотензии стало показанием к прекращению введения лидокаина, при этом частота послеоперационной тошноты и рвоты была ниже, чем у пациентов контрольной группы (p=0,007) и отмечалась тенденция к меньшей частоте седации по сравнению с исследуемыми других групп (p=0,094). При сравнении групп по продолжительности искусственной вентиляции легких, частоте назначения вазопрессоров и длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии различия не выявлены. Выводы. Внутривенная инфузия лидокаина 0,5 мг на 1 кг массы тела в час в послеоперационном периоде не вызывает дополнительного анальгетического и опиоидсберегающего эффектов у пациентов после плановых кардиохирургических вмешательств, а также не влияет на показатели артериального давления, продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Внутриплевральное введение лидокаина 200 мг каждые 6 ч уменьшало общую частоту опиоидобусловленных осложнений, вместе с тем часто возникала необходимость в прекращении введения препарата.
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, лидокаин, кардиохирургия, мультимодальная анальгезия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Зозуля М.В. — https://orcid.org/0000-0002-3498-4023; e-mail: [email protected]
Ленькин А.И. — https://orcid.org/0000-0003-3099-9276
Курапеев И.С. — https://orcid.org/0000-0002-2341-4658
Сайганов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Автор, ответственный за переписку: Зозуля М.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Зозуля М.В., Ленькин А.И., Курапеев И.С., Сайганов С.А., Лебединский К.М. Эффективность лидокаина как адъюванта опиоидной анальгезии у пациентов после плановых кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2021;2:67-73. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102167
Effectiveness of lidocaine as an adjuvant to opioid analgesia after elective cardiac surgery
© M.V. ZOZULYA1, A.I. LENKIN1, I.S. KURAPEEV1, S.A. SAIGANOV1, K.M. LEBEDINSKII1- 2
'North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia;
2Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russia
Objective. To compare adjuvant use of lidocaine and standard anesthesia mode based on fentanyl and paracetamol after cardiac surgery.
Material and methods. There were 90 patients after elective cardiac surgery. Pain intensity was assessed immediately after weaning from ventilator, 2, 6, 12, 18 and 24 hours later. Patients were randomized into 3 groups: continuous intravenous administration of lidocaine 0.5 mgxkg-1xh-1 on the background of standard analgesia with intravenous administration of fentanyl 0.5 ^gxkg-1xh-1 and paracetamol 1 g every 8 hours (the 1st group, n=30); intrapleural administration of lidocaine 200 mg every 6 hours on the background of standard analgesia (the 2nd group, n=30); standard analgesia alone (the 3rd (control) group, n=30).
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Results. VAS scores were similar in all groups throughout the follow-up period (p>0.05). VAS scores were 4-5 points immediately after weaning from ventilator and 2 hours later, 3-4 points after 6 and 12 hours, 2-2.5 points after 18 and 24 hours. In 25% of patients in the second group, arterial hypotension required discontinuation of lidocaine administration, while the incidence of postoperative nausea and vomiting was lower compared to the control group (p=0.007). Moreover, there was a tendency to decrease in the incidence of sedation compared to other groups (p=0.094). Duration of mechanical ventilation, need for vasopressors and ICU-stay were similar in all groups.
Conclusion. Continuous intravenous infusion of lidocaine 0.5 mgxkg-1xh-1 in postoperative period does not have additional analgesic and opioid-saving effects in patients after elective cardiac surgery. Moreover, infusion does not affect blood pressure, duration of postoperative mechanical ventilation and ICU-stay. Intrapleural administration of lidocaine 200 mg every 6 hours reduced the overall incidence of opioid-related complications, but discontinuation of treatment was often required.
Keywords: postoperative analgesia, lidocaine, cardiac surgery, multimodal analgesia. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Zozulya M.V. — https://orcid.org/0000-0002-3498-4023; e-mail: [email protected]
Lenkin A.I. — https://orcid.org/0000-0003-3099-9276
Kurapeev I.S. — https://orcid.org/0000-0002-2341-4658
Saiganov S.A. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Corresponding author: Zozulya M.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Zozulya MV, Lenkin AI, Kurapeev IS, Saiganov SA, Lebedinskii KM. Effectiveness of lidocaine as an adjuvant to opioid analgesia after elective cardiac surgery. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;2:67-73. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102167
Обезболивание является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии у пациентов после кардио-хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Болевой синдром после операций на сердце зависит от множества причин: вида хирургического доступа, установки дренажей в плевральные полости и средостение, ретракции грудины, переломов ребер и реберно-хря-щевых соединений, а также врачебных и сестринских ин-вазивных процедур [1]. Некупированный болевой синдром может повлечь за собой развитие ряда тяжелых осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, интенсивная послеоперационная боль негативно влияет на систему гемостаза, процесс заживления ран, увеличивает частоту инфекционных осложнений, значительно повышает риск развития хронического болевого синдрома [2, 3].
«Золотым стандартом» послеоперационного обезболивания в кардиохирургии является назначение опиоидных анальгетиков [4]. Однако использование опиоидов ассоциировано с такими побочными эффектами, как избыточная седация, депрессия дыхания, тошнота, рвота и парез желудочно-кишечного тракта [5]. Существует риск развития и таких осложнений, как индуцированная опиоидами гипер-альгезия, острая толерантность к опиоидам, иммуносупрес-сия, а также нечувствительность к местным анестетикам [6].
Поэтому на сегодняшний день основу послеоперационного обезболивания составляет концепция мультимодаль-ной анальгезии (ММА), суть которой заключается в уменьшении использования опиоидов за счет назначения нескольких анальгетиков с разными механизмами действия.
Одним из препаратов, используемых с целью такой анальгезии, является короткодействующий местный анестетик амидного типа лидокаин, который вводится внутривенно в виде продленной инфузии. И если в абдоминальной [7, 8] и торакальной хирургии [9] этот препарат уже зарекомендовал себя как хороший адъювант в составе ММА, то в кардиохирургии его эффективность изучена недостаточно. В связи с этим нами сформулирована нулевая ги-
потеза (Н0), заключающаяся в том, что добавление лидо-каина путем постоянной внутривенной инфузии 0,5 мг на 1 кг массы тела в час либо внутриплеврального болюсного введения 200 мг каждые 6 ч после кардиохирургических вмешательств, выполненных через стернотомный доступ, влияет на качество анальгезии и потребность в опиоидах.
Цель исследования — сравнить эффективность двух методов — адъювантного использования лидокаина и стандартной схемы обезболивания на основе фентанила и парацетамола у пациентов кардиохирургического профиля.
Материал и методы
Одноцентровое рандомизированное исследование проведено на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России в период с сентября 2018 г. по апрель 2020 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом университета (протокол от 01.10.18 №7). В проспективном порядке обследованы 90 взрослых пациентов, которым выполнялись плановые кардиохирурги-ческие вмешательства в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце через стернотомный доступ по поводу ишемической болезни и/или приобретенных пороков сердца. Проведена блочная рандомизация методом конвертов по 30 человек. В исследование включены 93 человека, однако в ходе работы данные 3 человек исключены. У одного пациента ранний послеоперационный период осложнился разрывом восходящей части дуги аорты в месте канюляции с летальным исходом, у второго и третьего пациентов в раннем послеоперационном периоде развился делирий и оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оказалась невозможной.
Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие, возраст старше 18 лет, плановое хирургическое вмешательство на сердце из стерно-томного доступа. Критерии исключения: операции на сердце в анамнезе, индекс массы тела более 40 кг/м2, аллергия
на лидокаин и другие местные анестетики амидного типа в анамнезе или во время операции, тяжелые нарушения функции печени, ритма и проводимости сердца. «Ослеплен-ность» в настоящем исследовании технически невозможна, поэтому его проводили открытым способом.
В предоперационном периоде всех пациентов обследовали по стандартному протоколу, включающему общий клинический анализ и биохимическое исследование крови, коагулограмму, высокочувствительный тест на тропо-нин Т, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию. Тяжесть исходной сердечной недостаточности оценивали по функциональным классам классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), риск предстоящего вмешательства — при помощи шкалы EuroScore II. Выраженность болевого синдрома после операции оценивали с помощью десятибалльной ВАШ при глубоком дыхании, а не в покое, так как такой подход более адекватен с точки зрения прогнозирования кардиопульмональных и тромбоэмболиче-ских осложнений [10].
Перед началом анестезии катетеризировали лучевую артерию. Преоксигенацию у всех пациентов проводили 80% кислородом в течение 3—5 мин через герметично наложенную лицевую маску с уровнем положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 7—10 см вод.ст. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным введением 1,5— 2 мкг на 1 кг массы тела фентанила и 4—5 мг на 1 кг массы тела тиопентала натрия. Миорелаксацию для интубации трахеи обеспечивали внутривенным введением 0,5 мг на 1 кг массы тела рокурония бромида, поддержание мио-плегии — болюсным внутривенным введением пипекуро-ния бромида 0,015 мг на 1 кг массы тела каждые 60 мин. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией сево-флурана (1,0—4,0 об.%) и дробным введением фентанила.
Всем пациентам в правую внутреннюю яремную вену устанавливали двухпросветный катетер. Искусственную вентиляцию легких в операционной осуществляли аппаратом Aisys CS2 (GE Healthcare, США) с параметрами: FiO2 40—50% для достижения SpO2>94%, дыхательный объем 6—8 мл на 1 кг идеальной массы тела, ПДКВ 5 см вод.ст., частота дыхания 10—14 в минуту для достижения нормокапнии.
Искусственное кровообращение проводили аппаратом Jostra HL 20 (Maquet AG, Германия) с оксигенатором Affinity (Medtronic Inc, США) в стандартном непульсирующем режиме с экстракорпоральным контуром между правым предсердием и восходящим отделом аорты с индексом перфузии 2,5 л/мин/м2. Температурный режим перфузии — умеренная гипотермия (34°C). Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда осуществляли посредством умеренно гипотермической антероретроградной кровяной кардиоплегии. Искусственное кровообращение прекращали поэтапно. Предоперационная подготовка, индукция и поддержание анестезии при операциях на работающем сердце были такими же, как при вмешательствах, проводимых с использованием искусственного кровообращения.
Протокол послеоперационного обезболивания определяли согласно группе исследования.
1. Группа 1-я — пациентам выполняли анальгезию посредством постоянной внутривенной инфузии лидокаина на фоне стандартной анальгезии. Стандартную анальгезию осуществляли путем постоянной внутривенной инфузии фентанила в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час и внутри-
венного введения парацетамола 1 г каждые 6 ч. В дополнение к стандартной анальгезии пациентам проводили внутривенную инфузию лидокаина 0,5 мг на 1 кг массы тела в час. Инфузию продолжали до удаления дренажей.
2. Группа 2-я — пациентам выполняли анальгезию посредством внутриплеврального введения лидокаина. В дополнение к стандартной анальгезии в асептических условиях в плевральный дренаж вводили 1%-й раствор лидокаина (200 мг) 20 мл с пережатием дренажа на 15 мин и с интервалом 6 ч до удаления дренажей. При наличии дренажей в обеих плевральных полостях 1%-й раствор лидокаина в объеме 20 мл вводили в каждый из дренажей с интервалом 8 ч. В случае выраженных гемодинамических нарушений в ближайшее время после введения лидокаина последующие процедуры отменяли, что отмечалось в протоколе исследования. Такие гемодинамические реакции расценивали как результат системного действия лидокаина.
3. Группа 3-я (контрольная) — пациентам выполняли только стандартную анальгезию.
Первую оценку интенсивности боли проводили непосредственно после экстубации. При оценке по ВАШ более 5 баллов дополнительно вводили фентанил в дозе 50 мкг внутривенно. Если через 15 мин пациент оценивал боль по ВАШ более 5 баллов, вводили еще один такой же болюс фентанила внутривенно. В дальнейшем болевой синдром оценивали через 2 ч, 6 ч, 12 ч, 18 ч и 24 ч. Расход опиоид-ных анальгетиков как в операционной, так и в первые сутки после операции, число болюсов фентанила фиксировали в протоколе исследования. Уровень седации оценивали с помощью шкалы Ramsay: 2—3 балла — адекватная седа-ция, 4 балла и более — избыточная. У всех пациентов фиксировали длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в вазопрессорах, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также послеоперационные осложнения.
Статистический анализ. Планируемый объем выборки рассчитывали на основании данных предыдущих исследований [11, 12]; расчеты проводили по формуле:
N=16/(d/SD)2,
где N — объем выборки при стандартно заданных условиях проверки статистической значимости различий; d — разность эффекта (средних значений ВАШ); SD — среднеквадратичное отклонение.
Статистический анализ проводили при помощи пакета Statistica 12. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Множественный анализ количественных параметрических данных между группами проводили с помощью ANOVA-теста, непараметрических — по критерию Краскела—Уоллеса. Результаты представляли соответственно в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) или медианы (Me) и 25-го и 75-го перцентилей — Me (25; 75). Качественные переменные представляли в процентах и долях, а для межгрупповых сравнений использовали тест c2. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты
Демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в табл. 1. Показатели возраста и индекса массы тела соответствовали критериям нормальности, остальные клинические данные описывали как
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика пациентов Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients
Параметры
1-я группа (лидокаин в/в)
2-я группа (лидокаин в/п)
3-я группа (стандартная анальгезия)
Возраст, годы Пол, женщины, % ИМТ, кг/м2 Еш^соге II, % Сахарный диабет, % ФВ ЛЖ до операции, % ОТНА, ФК ПИКС, % ОНМК, %
АКШ, %
Клапанная коррекция, % Комбинированная, % С ИК, %
Длительность операции, мин
Дренирование одной плевральной полости, %
Длительность п/о ИВЛ, мин
Пребывание в ОРИТ, ч
Потребность в вазопрессорах в ОРИТ, %
Длительность вазопрессорной поддержки, ч
63+10
33 28+4 1,1 (0,9—1,5) 30
69 (68—71) 2 (2—2) 43 3
Вид операции 73 23 3
47
210 (185—255) 67
180 (140—230) 24 (23—43) 53
14 (9—17)
63±11
30 29±4 1,3 (0,7—1,9) 30
68 (59—71) 2 (2—2) 53 7
83 10 7
43
213 (180—265) 63
145 (100—245) 24 (23—42) 47
19 (13—29)
64±8
37 29±4 1,1 (0,8—1,8) 40
69 (61—72) 2 (2—2) 57 7
87 10 3 50
210 (200—280) 77
168 (110—255) 26 (24—48) 47
17 (4—32)
0,86 0,86 0,63 0,94 0,64 0,56 0,22 0,56 0,81
0,39 0,24 0,43 0,87 0,8 0,51 0,63 0,14 0,86 0,192
Примечание. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), медианы, 25-го и 75-го перцентилей и в виде процентного отношения. В/в — внутривенный; в/п — внутриплевральный, п/о — послеоперационный; ИМТ — индекс массы тела; EuroScore II — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Европейская шкала оценки риска при кардиохирургических операциях); ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФК — функциональный класс; NYHA — классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ИК — искусственное кровообращение; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
10
8
4 I
■ Внутривенное введение лидокаина
□ Внугриплевральное введение лидокаина
□ Контрольная
■ ит! м т
-2
Экстубация
2 часа
6 часов 12 часов
Этап
18 часов
24 часа
Рис. Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов исследуемых групп в первые сутки после операции.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Fig. Pain intensity in all groups within the first postoperative day.
ВАШ — visual analogue scale.
непараметрические. Как видно из таблицы 1, группы пациентов не отличались по основным демографическим и клиническим исходным характеристикам. Средний возраст пациентов составил 63—64 года (р=0,86), женщин в каждой группе было от 30 до 37% ^=0,86). Сахарный диабет отмечен в 30—40% случаев. Кардиохирургические вмешатель-
ства в основном представлены аортокоронарным шунтированием (73—87%), при этом искусственное кровообращение проводилось почти в половине случаев (43—50%). В большинстве случаев дренирована одна плевральная полость: в 1-й группе — у 67% пациентов, во 2-й группе — у 63% пациентов, в контрольной группе — у 77% пациентов ^=0,51).
Таблица 2. Послеоперационное потребление опиоидов и характеристика обусловленных ими осложнений Table 2. Postoperative opioid consumption and characteristics of opioid-induced complications
Параметры 1-я группа (лидокаин в/в) 2-я группа (лидокаин в/п) 3-я группа (стандартная анальгезия) p
Длительность п/о инфузии фентанила, ч 20 [18—20] 19 [17—20] 19 [17—20] 0,474
Потребление фентанила п/о, мкг 396+112 431+136 409+128 0,550
Потребление фентанила п/о, 4,9 [3,6—6,3] 5,0 [3,9—5,7] 4,7 [3,5—5,7] 0,826
мкг на 1 кг массы тела
Болюсы фентанила за 1-е п/о сутки 3 [2—4] 3 [2—4] 3 [2—4] 0,924
Потребление фентанила за анестезию, мкг 852+222 808+188 852+162 0,603
Общее потребление фентанила, мкг 1247+220 1240+181 1261 + 194 0,919
Осложнения1, % (доля) 37 (11/30) 17 (5/30) 53(16/30) 0,012*3
ПОТР, % 23 (7/30) 10 (3/30) 40 (12/30) 0,025*4
Избыточная седация2, % 13 (4/30) 7(2/30) 27 (8/30) 0,094
Прекращение анальгезии, % 3(1/30) 23 (7/30) — 0,023*
Примечание. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), медианы, 25-го и 75-го перцентилей и в виде процентного отношения (количество пациентов от общего числа пациентов в группе). В/в — внутривенный; в/п — внутриплевральный; п/о — послеоперационный; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; 1 опиоидобусловленные, т.е. ПОТР и избыточная седация; 2 4 балла и более по шкале оценки уровня седации Ramsay; 3 статистически значимая разница между группами лидокаина в/в и стандартной анальгезии, p=0,029; 4 статистически значимая разница между группами лидокаина в/п и стандартной анальгезии, p=0,007; * — обозначены случаи p<0,05 при межгрупповом сравнении.
Продолжительность инфузии лидокаина у пациентов 1-й группы в среднем составила 19 (18—20) ч, при этом минимальная продолжительность инфузии составила 12 ч, а максимальная — 28 ч. Средняя общая доза лидокаина у пациентов 1-й группы составила 600 (440—800) мг, при этом минимальная доза — 240 мг, максимальная — 1600 мг. Средняя общая доза лидокаина у пациентов 2-й группы была 600 (600—800) мг, минимальная доза составила 100 мг, максимальная — 1200 мг. При обоих способах введения не превышена максимально допустимая суточная доза ли-докаина (2000 мг).
Оценка интенсивности боли при межгрупповом сравнении не показала статистически значимых различий ни на одном из этапов исследования (см. рисунок). Сразу после экстубации и через 2 ч средний уровень боли оценен пациентами на уровне 4—5 баллов по ВАШ, через 6—12 ч — на уровне 3—4 баллов, через сутки после операции среднее количество баллов по ВАШ составило 2—2,5. Внутриплев-ральное введение лидокаина сопровождалось существенным снижением интенсивности боли, хотя эффект был непродолжительным. Потребление фентанила как в ин-траоперационном, так и в послеоперационном периоде, а также общее потребление фентанила пациентами исследуемых групп не имели различий. В первые сутки после операции среднее потребление фентанила составило 396— 431 мкг, что соответствовало 4,7—5,0 мкг на 1 кг массы тела. Минимальная послеоперационная суточная доза составила около 200 мкг, максимальная — около 800 мкг (среди всех пациентов).
В целом различия между группами по частоте опиоид-обусловленных осложнений были статистически значимыми (р=0,012), в основном это коснулось частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) ^=0,028). При попарном сравнении групп ПОТР чаще наблюдалась у пациентов контрольной группы — 40%; в 1-й группе этот показатель составил 23%, во 2-й — 10% ^=0,025). При попарном сравнении показателей 2-й и 3-й групп статистически значимая разница сохранялась ^=0,007), а 1-й и 2-й групп и 1-й и 3-й групп — нет. Во 2-й группе в 23% случаев в связи с гемодинамическими реакциями возникла необходимость прекратить внутриплевральное введе-
ние лидокаина, в то время как в 1-й группе — лишь в 3% (1 пациент), различия статистически значимые ^=0,023). В послеоперационном периоде между группами пациентов также не отмечено статистически значимых различий по основным клиническим показателям (см. табл. 1). Длительность послеоперационной ИВЛ составила 145— 180 мин ^=0,63), потребность в вазопрессорах отмечена у 46,7—53,3% пациентов ^=0,86), пребывание пациентов в ОРИТ составило в среднем одни сутки ^=0,14).
Обсуждение
В нашем исследовании у всех пациентов средняя интенсивность болевого синдрома составила от 4—5 баллов сразу после экстубации до 2—3 баллов к концу первых суток пребывания в ОРИТ. Эти показатели согласуются с данными других исследований [13, 14]. Выраженность болевого синдрома у пациентов после кардиохирургиче-ских вмешательств в исследовании С. Меуег^пеВеш и со-авт. (2019) составила 4,0+2,4 балла в 1-е сутки после операции и 3,0+2,1 балла на 2-е сутки [13]. В нашей работе среднее потребление фентанила в послеоперационном периоде составило 396—431 мкг. Среднесуточная доза фентанила также соответствует этому показателю в других исследованиях (0,2—0,6 мг) [11, 15]. Внедрение протоколов мультимодальной анальгезии должно способствовать снижению используемых доз опиоидов в послеоперационном периоде и улучшению качества послеоперационной анальгезии.
Данные литературы говорят о том, что доза лидокаи-на при постоянной внутривенной инфузии рассчитывается следующим образом: болюс — 1—1,5 мг на 1 кг массы тела, затем постоянная инфузия со скоростью 0,5—3 мг на 1 кг массы тела в час [6, 15, 16]. В нашем протоколе не использовали болюсное введение, а доза лидокаина составила 0,5 мг на 1 кг массы тела в час. Отказ от болюсного внутривенного введения лидокаина обусловлен высоким риском развития гемодинамических реакций, а ограничение дозы в целом связано в первую очередь с отсутствием возможности контроля концентрации лидокаина во время постоянной инфузии, так как при превышении допустимых
концентраций возникает опасность проявления системной токсичности местного анестетика.
В нашем исследовании не получены статистически значимые различия интенсивности боли в послеоперационном периоде между группами, что может свидетельствовать об отсутствии влияния внутривенной инфузии лидокаина на выраженность болевого синдрома. В группе внутриплеврального введения лидокаина в 23% случаев возникла необходимость прекратить его дальнейшее введение в связи с развитием артериальной гипотензии, поэтому достоверно оценить эффективность данного метода оказалось невозможным. Наше предположение базировалось на том, что одномоментное внутриплевральное введение лидокаина 200 мг могло привести к резкому увеличению его плазменной концентрации, превысившей 5—7 мкг/мл, что стало причиной развития артериальной гипотензии [17]. При внутриплевральном введении лидокаина в нашем исследовании замечен хороший немедленный анальгетический эффект, однако он оказался непродолжительным. Другие авторы утверждают, что внутриплевральное введение лидо-каина сопровождается улучшением респираторной функции в первые двое суток после операции [12].
Потребность в фентаниле в послеоперационном периоде не различалась между группами: общая доза, а также число болюсных введений были сопоставимы. Эти данные свидетельствуют об отсутствии опиоидсберегающего эффекта при постоянной внутривенной инфузии лидокаина. Схожие результаты получены и другими авторами [11]. В исследовании 8. 1ш1ег и соавт. (1995) потребление фен-танила после аортокоронарного шунтирования в группах внутривенного введения лидокаина или плацебо составило 620+815 и 689+693 мкг ^=0,244) соответственно [11].
Частота ПОТР была статистически значимо выше в контрольной группе. Можно предположить, что лидока-ин снижает частоту развития этого осложнения, хотя статистически значимая разница отмечена только у пациентов группы внутриплеврального введения лидокаина. Исследования других авторов подтверждают это предположение, однако это относится к лапароскопическим вмешательствам [18]. Механизмы, объясняющие антиэметическое действие лидокаина, неизвестны. Авторы представленного выше исследования ссылаются на более стабильные показатели гемодинамики у пациентов, получавших постоянную инфу-зию лидокаина в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, его седативный и анальгетический эффекты, что и приводит к снижению частоты ПОТР [18]. В нашей работе не получены статистически значимые различия между группами по частоте и длительности использования вазопрессоров в послеоперационном периоде. По-
казатели частоты развития избыточной седации не различались между группами, хотя в контрольной группе имелась тенденция к более частому ее проявлению (27% по сравнению с 13% в 1-й группе и 7% во 2-й группе). Не исключено, что эти различия могут быть обусловлены ошибками наблюдения, поскольку и оценка седации, и оценка выраженности болевого синдрома являются крайне субъективными, что неизбежно сказывается на результатах измерения этих показателей.
В заключение отметим, что добавление лидокаина в схемы ММА не оказало существенного влияния на такие важные клинические показатели, как продолжительность послеоперационной ИВЛ и длительность пребывания пациентов в ОРИТ.
Ограничения исследования
Мы не определяли плазменную концентрацию лидокаина для контроля целевой адекватности вводимой дозы. Гетерогенность групп обусловлена включением одновременно пациентов с ИК и без ИК, что, вероятно, повлияло на результаты. Оценка таких показателей, как интенсивность боли и уровень седации, является субъективной, что сказывается на результатах и возможностях их дальнейшей статистической обработки. Следует отметить, что мы использовали дренажи, установленные в конце операции, с целью контроля отделяемого в послеоперационном периоде, поэтому с их помощью было невозможно осуществлять постоянную внутриплевральную инфузию. От дополнительного дренажа мы отказались, так как он мог служить дополнительными воротами для инфекции.
Заключение
Внутривенное введение лидокаина в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в час у пациентов кардиохирургического профиля не оказывает статистически значимого влияния на выраженность болевого синдрома и потребление опиоид-ных анальгетиков в послеоперационном периоде. Лидо-каин в указанной дозе не влияет на показатели гемодинамики и не увеличивает потребность в вазопрессорной поддержке. Внутриплевральное введение лидокаина (200 мг болюсно) имело выраженный кратковременный обезболивающий эффект, реже возникала послеоперационная тошнота и рвота, однако у 23% пациентов появилась необходимость в прекращении анальгезии в связи с развитием артериальной гипотензии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kaplan JA, Augoustides JGT, Manecke GR Jr, Maus T, Reich DL, eds. Kaplan's Cardiac Anesthesia: for Cardiac and Noncardiac Surgery. 7th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.
2. Zubrzycki M, Liebold A, Skrabal C, Reinelt H, Ziegler M, Perdas E, Zubrzycka M. Assessment and pathophysiology of pain in cardiac surgery. Journal of Pain Research. 2018;11:1599-1611. https://doi.org/10.2147/JPR.S162067
3. Еременко А.А., Сорокина Л.С. Послеоперационное обезболивание у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2016;61(5S):13-26.
Eremenko AA, Sorokina LS. Postoperative analgesia in cardiac surgery patients. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2016;61(5S):13-26. (In Russ.). 4. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А., Заболотский Д.В., Заболотских И.Б., Карелов А.Е., Корячкин В.А., Спа-сова А.П., Хороненко В.Э., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шадрин Р.В. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;4:9-33. Ovechkin AM, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, Eremenko AA, Zabolotsky DV, Zabolotskikh IB, Karelov AE, Koryachkin VA, Spasova AP, Khoronenko VE,
Uvarov DN, Ulrikh GE, Shadrin RY Postoperative pain relief. Clinical recommendations. Vestnikintensivnojterapiiim. A.I. Saltanova. 2019;4:9-33. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-4-9-3
5. Wheeler M, Oderda GM, Ashburn MA, Lipman AG. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: a systemic review. The Journal of Pain. 2002;3(3):159-180. https://doi.org/10.1054/jpai.2002.123652
6. Овечкин А.М., Сокологорский С.В., Политов М.Е. Безопиоидная анестезия и анальгезия — дань моде или веление времени? Новости хирургии. 2019;27(6):700-715.
Ovechkin AM, Sokologorskiy SV, Politov ME. Opioid anesthesia and analgesia — a tribute to fashion or the dictates of the times? Novosti khirurgii. 2019;27(6):700-715. (In Russ.). https://doi.org/10.18484/2305-0047.2019.6.700
7. Овечкин А.М., Сокологорский С.В., Политов М.Е. Анестезия и анал-гезия при лапароскопических операциях — есть ли особенности? Анестезиология и реаниматология. 2019;3:34-42.
Ovechkin AM, Sokologorskiy SV, Politov ME. Anesthesia and analgesia in laparoscopic operations — are there any special features? Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;3:34-42. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201903134
8. Васильев Я.И., Марова Н.Г., Карелов А.Е., Гриб П.А., Тимофеев Н.А. Системное введение лидокаина в профилактике хронической боли. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:92-97. Vasiliev YaI, Marova NG, Karelov AE, Grib PA, Timofeev NA. Systemic administration of lidocaine in the prevention of chronic pain. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2019;2:92-97. (In Russ.).
9. Cui W, Li Y, Li S, Wang R, Li J. Systemic administration of lidocaine reduces morphine requirements and postoperative pain of patients undergoing thoracic surgery after propofol-remifentanil-based anesthesia. European Journal of Anaesthesiology. 2010;27(1):41-46. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32832d5426
10. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug A. Assessment of Pain. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(1):17-24. https://doi.org/10.1093/bja/aen103
11. Insler SR, O'Connor M, Samonte AF, Bazaral MG. Lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronary artery bypass patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 1995;9(5):541-546. https://doi.org/10.1016/s1053-0770(05)80138-7
12. Mashaqi B, Ismail I, Siemeni TT, Ruemke S, Fleissner F, Zhang R, Wiegmann B, Filitz J, Gottlieb J, Haverich A. Local Anesthetics Delivered through Pleural Drainages improve Pain and Lung Function after Cardiac Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2018;66(2):198-202. https://doi.org/10.1055/s-0035-1558994
13. Meyer-FrieBem CH, Szalaty P, Zahn PK, Pogatzki-Zahn EM. A prospective study of patients' pain intensity after cardiac surgery and a qualitative review: effects of examiners' gender on patient reporting. Scandinavian Journal of Pain. 2019;19(1):39-51. https://doi.org/10.1515/sjpain-2018-0111
14. Ogut S, Sucu Dag G. Pain Characteristics and Pain Interference Among Patients Undergoing Open Cardiac Surgery. Journal of Perianesthesia Nursing. 2019;34(4):757-766.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2018.10.009
15. Еременко А.А., Сорокина Л.С. Обезболивание взрослых пациентов в раннем периоде после кардиохирургических операций. Российский журнал боли. 2018;55(1):21-27.
Eremenko AA, Sorokina LS. Anesthesia of adult patients in the early period after cardiac surgery. Russian Journal of Pain. 2018;55(1):21-27. (In Russ.).
16. Masic D, Liang E, Long C, Sterk EJ, Barbas B, Rech MA. Intravenous Lidocaine for Acute Pain: A Systematic Review. Pharmacotherapy. 2018; 38(12):1250-1259.
https://doi.org/10.1002/phar.2189
17. Mehra P, Caiazzo A, Maloney P. Lidocaine Toxicity. Anesthesia Progress. 1998;45(1):38-41.
18. Wang T, Liu H, Sun JH, Wang L, Zhang JY. Efficacy of intravenous lido-caine in improving post-operative nausea, vomiting and early recovery after laparoscopic gynecological surgery. Experimental and Therapeutic Medicine. 2019;17(6):4723-4729. https://doi.org/10.3892/etm.2019.7497
Поступила 25.07.2020 Received 25.07.2020 Принята к печати 30.11.2020 Accepted 30.11.2020
