CC BY
38
Вестник КазНМУ, №1-2015
УДК 340.6(075)
Г.М. ТУЛЕПБЕРГЕНОВА, В.В. СТОИЛОВ, Г.С. ШЕВЧЕНКО
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕКУЩЕГО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО МАТЕРИАЛА ВО ВРЕМЯ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА
В 34 архивных экспертизах по делам о криминальной травме изучены причины необоснованного удлинения срока лечения пострадавших и назначения повторных экспертиз. Причинами оказались - врачебная гипердиагностика, последствия несоответствующего лечения и осложнения хронических заболеваний у пострадавших. Ключевые слова: гипердиагностика, повторные экспертизы, вред здоровью.
При расследовании преступлений, связанных с причинением человеку несмертельных телесных повреждений, перед судебно-медицинской экспертизой (СМЭ) ставится вопрос о степени вреда здоровью. От ответа на данный вопрос в значительной степени зависит жесткость наказания виновных, то есть тех, кто причинил повреждение пострадавшему. В подобных случаях нужна ответственная и квалифицированная оценка травмы в смысле ее морфологических параметров и отрицательных для здоровья последствий. Такая возможность появляется при рассмотрении отдельных экспертиз во время учебного процесса по изучению судебно-медицинской травматологии. Подробность и тщательность изучения порой весьма объемной медицинской документации обеспечивается щепетильностью обучающих и обучающихся, а также неиспользование отработанных стереотипов оценки последствий травм. Экспертиза часто проводится как бы в два этапа. Вначале по направлению следствия проводится освидетельствование пострадавшего, а затем, после амбулаторного или стационарного лечения, экспертиза по медицинским документам. В соответствии с правовыми нормами и положениями инструктивных материалов указанные два этапа экспертных действий определяются как первичная и дополнительная или как первичная и повторная экспертизы. Что касается выводов в смысле степени вреда здоровью, то последние могут остаться прежними или измениться в сторону утяжеления
степени тяжести. Дело в том, что срок лечения - как критерий степени тяжести, согласно «Инструкции по организации и производству судебно-медицинской экспертизы» утвержденной приказом МЗ РК от 20.05.2010 г. № 368 имеет два оценочных варианта: лечение и временная нетрудоспособность до 21 суток - легкий вред здоровью, лечение и временная нетрудоспособность 21 сутки и более -средняя степень вреда здоровью. При этом следует отметить, что как при первичном освидетельствовании, так и при последующем лечении, пострадавшие нередко умышленно или не умышленно завышают свои жалобы, не сообщают о своих ранее имевшихся заболеваниях или последствиях предыдущих травм. Сроки лечения, таким образом, могут не соответствовать тяжести травмы или удлиняться вследствие спровоцированных травмой рецидивов или осложнений хронических заболеваний. По этой причине в амбулаториях и клиниках могут выставляться неточные диагнозы или диагнозы без объективного подтверждения. Судебные медики такие случаи обозначают понятием гипердиагностика. Мы изучили архивные экспертизы амбулаторного отдела АФ ЦСМ, исполненные в 2012 году. По определению степени тяжести вреда нанесенного здоровью за год было проведено 10520 экспертиз. Из них в 530 случаях здоровью нанесен Тяжкий вред, в 1150 случаях вред Средней тяжести и здоровью 8840 освидетельствованных нанесен Легкий вред.
Таблица 1 - Показатели СМЭ по определению степени тяжести вреда здоровью
Степени тяжести вреда здоровью Кол-во СМЭ % содержание
Тяжкий вред 530 5,1%
Вред средней тяжести 1150 10,9%
Легкий вред 8840 84%
Показатели СМЭ по определию степени вреда
здоровью
□ Тяжкий вред
100,00% 50,00% 0,00%
□ Вред средней тяжести
□ Легкий вред
Целью работы было определение соотношения экспертиз с неизменной и измененной степенью вреда здоровью после дополнительной и повторной экспертиз. Всего проанализировано 34 случая, при которых все пострадавшие в результате криминальных травм проходили освидетельствование, после этого определенное время амбулаторно или стационарно лечились и обследовались, а затем по медицинским документам проводилась повторная экспертиза.
В результате проведенного анализа получены следующие результаты. В 20 случаях (60%) согласно выпискам из
www.kaznmu.kz
историй болезни или индивидуальных карт стационарного больного различных клиник, преимущественно неврологической, диагностика например последствий травм головы производилась лишь на основании субъективных жалоб госпитализированных. Как указано в выводах экспертиз объективное подтверждение выставленных диагнозов часто было или неполным, или совершенно отсутствовало.
Так, гр-ка. С. 42-х лет получила травму в момент драки с соседкой. После толчка в грудь упала на землю и ударилась головой. При освидетельствовании в затылочной области
Вестник КазНМУ, №1-2015
головы и правой ягодичной области - по одной ссадине на кровоподтечном фоне размерами соответственно 2 х 2 см. и 4 х 5 см. При освидетельствовании, а так же в момент последующей госпитализации жаловалась на головную боль, тошноту, слабость. В клинике был выставлен диагноз -сотрясение головного мозга. При дальнейшем обследовании неврологической симптоматики, подтверждающий диагноз не выявлено. Несмотря на довольно длительный срок лечения (28 суток) судебно-медицинский эксперт вполне обоснованно степень вреда здоровью определил как легкую, длительность же временной нетрудоспособности во внимание не принял.
В 6 случаях (17 %) вполне обоснованные сроки лечения - от 21 до 30 суток были связаны с развитием у пострадавших после травм осложнений хронических заболеваний. Пострадавшие этой категории имели возраст 60-72 года. О наличии заболеваний они сообщили эксперту. В 5 случаях (15 %) ухудшение состояния - нарушение определенных функций у пострадавших были связанны также с имеющимися у них хроническими заболеваниями, но ни эксперту, ни лечащим врачам сообщения дано не было. Например, гр. Т. 68 лет получил травму при ДТП. При освидетельствовании в тот же день на его теле было обнаружено лишь три ограниченных ссадин и один кровоподтек. Сознание в момент травмы и после нее не терял, жалоб неврологического характера не предъявлял. Госпитализирован в неврологическое отделение больницы по настоянию родственников. Предъявленные в клинике жалобы на функциональные расстройства зрения и слуха оказались не следствием травмы, а хронических заболеваний этих органов, которые были выявлены следствием по архивным медицинским документам, запрошенным из другого города. Эксперт и в этом случае длительный срок лечения во внимание не принял и легкую степень вреда здоровью оставил без изменений. В другом типичном случае гр-ка. С. 35 лет после происшествия лечилась в неврологической клинике с диагнозом -закрытая черепно-мозговая травма, перелом затылочной кости, ушиб головного мозга. Как показали данные тщательного стационарного обследования, а так же данные следствия гр-ка. С. скрыла сведения о травме месячной давности, при которой она и получила перелом затылочной кости.
В 3 случаях (8%) пострадавшие так же лечились в неврологической клинике и имела место вышеупомянутая, гипердиагностика. Здесь после травм головы на основании субъективных жалоб был выставлен диагноз - сотрясение головного мозга. Изучение затребованных от следователя амбулаторных карт раскрыло наличие подобных жалоб у пострадавших и ранее. В одном случае из вышеупомянутых 3-х гипердиагностика выражалась в такой форме: «Склероз сосудов головного мозга, осложненный ушибом головы». В 2-х случаях гипердиагностика была следствием явной симуляции посттравматических изменений здоровья. В отдельных случаях удлинение сроков лечения может быть обусловлено не -соответствующим лечением. Именно последнее может стать причиной ухудшения течения вызванного травмой патологического процесса, либо функционального расстройства. Например, гр-ка. К. 18 лет в результате наезда велосипеда упала на землю и получила при этом две ссадины на лице, кровоподтек в левой скуловой области, кровотечение из носа. Сознание гр-ка. К. не теряла. Повреждение экспертом оценено как легкое. Однако через два дня после травмы пострадавшая была госпитализирована ввиду появившихся головной боли и головокружения. Дегидратационная терапия, которая проводилась в клинике спровоцировала 2-кратную кратковременную потерю сознания в клинике при попытке пострадавшей принять вертикальное положение. Выписка пострадавшей из стационара произведена на 28-й день после госпитализации. По критерию продолжительности расстройства здоровья травма, казалось, могла быть отнесена к повреждениям, причинившим вред здоровью средней степени тяжести. Однако и в этом случае судебно-медицинский эксперт четко усмотрел причину длительного срока лечения, как связанную с несоответствующим лечением.
Таким образом, следует отметить, что при оценке травм экспертиза должна принимать во внимание возможную симуляцию пострадавших, необоснованность сроков лечения, неточности клинического диагноза, погрешности оказания медицинской помощи, сходность некоторых патологических процессов с последствиями травмы. Всестороннее изучение конкретных случаев даст возможность избежать экспертных ошибок и правильно определить степень вреда здоровью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Приказ №368 МЗ РК от 20.05.2010 г. об утверждении «Инструкции по организации и производству судебно-медицинской экспертизы».
2 Закон РК от 20.01.2010 №240-IV ЗРК «О судебно-экспертной деятельности в РК».
3 Хабова З.С., Фетисов В.А. О судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью в случаях травм голеностопного сустава. //Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. - 2012. -№4. - С. 14-17.
4 Пашинян Г.А., Ивлин И.В., Попова Т.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве. //Журнал: Судебно-медицинский эксперт. - 2008. - №2. - С. 31-34.
5 Ковалев А.В., Козлова Т.П. Особенности определения тяжести вреда здоровью при несмертельных травмах у детей. //Журнал: Судебно-медицинский эксперт. - 2011. - №5. - С. 50-53.
6 Клевко В.А., Богомолов И.Н. Определение степени тяжести вреда здоровью. //Монография. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 135 с.
tywh: Экспертизаныц мурагатынан 34 ;ужат ;арастырылды. Ол ;ужаттарда криминалды жагдайда жара;ат алгандардыц емдеу мерзiмшщ непсйз узартылып, екiншi рет экспертиза тагайындалу себебi зерттелд. Емдеу мерзiмшщ непсйз узартылуы -дэр^ердщ гипердиагностикасынан, жара;ат алушылардыц созылмалы ауруларыныц ас;ынуынан жэне емдш тэйлдщ сэйкес келмеушен болган.
ТYЙiндi сездер: гипердиагностика, ;айталама экспертиза, денсаулывда зиян кел^ру.
G.M. TULEPBERGENOVA, V.V. STOILOV, G.S. SHEVCHENKO
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
USING OF FORENSIC MEDICAL MATERIAL IN THE LEARNING PROCESS
Resume: The reasons of unfounded extension the time of injured people's treatment and assignment of re-examination were observed at 34 archived expert examinations of criminal traumas' cases. The reasons emerged medical overdiagnosis, aftermath of discordant treatment and complications of chronic illnesses of injured people. Keywords: overdiagnosis, re-examinations, personal injury.
www.kaznmu.kz
